Quemados

Recibe el nombre generico de quemadura toda lesion producida en el tejido vivo por agentes fisicos, quimicos o biologicos
que varia desde una vasodilatacion hasta la destruccion tisular completa.
Dentro de la denominacion general de quemadura, se distinguen con nombre especifico diferentes lesiones, segun el
agente etiologico. Ellas son las congeladuras producidas por frio, escaldaduras causadas por liquidos calientes,
quemaduras igneas por accion directa del fuego, quemaduras electricas y quemaduras corrosivas debidas a la accion de
alcalis o acidos.

Factores etiologicos
Agentes fisicos: pueden ser termicos (liquidos solidos o gaseosos), electricos (industrial, atmosferico) o radiantes (sol,
radiacion terapeutica, explosiones atomicas).
Agentes quimicos: elementos causticos acidos o alcalinos.
Agentes biologicos: seres vivos como insectos, medusas, peces, batracios, etc.

Clasificacion de la lesion
Las quemaduras se clasifican teniendo en cuenta tres factores: profundidad, extension y localizacion.

Profundidad
Los diferentes agentes etiologicos produciran lesiones que varian desde una simple vasodilatacion hasta la destruccion
completa de todas las capas de la piel y tejidos subyacentes. Se propusieron diferentes nomenclaturas y clasificaciones a lo
largo de los años y aun no hay concenso mundial alrespecto.
 Fabricius Hildanus (1607) las clasifico en tres grados: enrojecimiento, desecacion y carbonizacion.
 Dupuytren(1832) propuso seis grados
1. Eritema superficial sin formacion de flictenas
2. Inflamacion cutanea con levantamiento de epidermis y vesiculas serosas
3. Destruccion parcial del cuerpo papilar (dermis papilar)
4. Desorganizacion de la dermis hasta el tejido celular subcutaneo
5. Formacion de escara en piel y musculo hasta una distancia considerable del hueso
6. Carbonizacion de la totalidad de los tejidos hasta el hueso
 Boyer (1893) las designo en tres grados
1. Eritema
2. Formacion de flictenas o ampollas
3. Formacion de escaras
 Converse las dividio en epidermicas, dermicas o totales.
Lo importante del reconocimiento de la profundidad es determinar que elementos han quedado indemnes y seran capaces
de regenerar la cubierta tegumentaria. Por lo tanto lo que interesa al cirujano es si la quemadura es superficial o profunda.
En el primer caso la curacion se producira por epidermizacion y en el segundo caso (profunda) la curacion se realizara por
seguinda intencion. En base a esto se propuso la clasificacion de Benaim en tipo A y tipo B

Quemadura Tipo A o Superficial

Afecta solamente la epidermis y/o parte de la dermis papilar. La conservación total o parcial de la capa germinativa asegura
que en un lapso de 7 a 10 días haya una reproducción de células epidérmicas suficientes para reemplazar las destruidas
Eritematosas. La única alteración local es la del plexo vascular superficial, cuya congestión da el color rojo característico
que ha originado su nombre. Como consecuencia de esta congestión local hay una irritación de las terminaciones nerviosas
que producen ardor, prurito y dolor. La destrucción es mínima y se reduce a una descamación de la capa córnea de la
epidermis, el resto de los elementos cutáneos no sufre alteración alguna.
Flictenulares. Se caracterizan por la aparición de flictenas que se deben a la salida del plasma a través de la pared de los
capilares del plexo superficial.
Su permeabilidad ha sido alterada por efecto de la noxa activante cuya intensidad y tiempo de acción determinan en
primera instancia la vasodilatación y luego la mortificación de la estructura de la pared capilar.
El plasma que escapa de los vasos con su pared alterada, se acumula también en los tejidos de la vecindad infiltrándolos y
aumentando su consistencia (edema).
La irritación y comprensión de las terminaciones nerviosas hacen que estas quemaduras sean muy dolorosas

Quemadura tipo AB o intermedia

En este tipo de quemaduras el plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis está totalmente destruida así como
el cuerpo papilar. Por lo tanto, no hay posibilidad alguna de regeneración epitelial tomando como punto de partida el estrato
germinativo, y la regeneración se efectúa en base a elementos epiteliales remanentes pertenecientes a folículos pilosos,
glándulas sebáceas y sudoríparas. Este tipo de quemaduras tiene dos alternativas de evolución:
Curar espontáneamente gracias a un tratamiento bien dirigido, que evite la infección local y/o la asfixia de las células vivas
remanentes.
Profundizarse por razones específicas, destruyéndose los elementos epiteliales remanentes que potencialmente estaban
capacitados para una reproducción activa y desapareciendo por tanto, toda posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial
espontáneo.

Quemadura tipo B o profunda

Se caracteriza por una necrosis completa de todos los elementos de la piel incluyendo epidermis y dermis lo que da origen
a la llamada escara. La zona aparece de un color castaño negruzco o blanco acartonado, dura al tacto. Hay analgesia por
destrucción completa de los elementos nerviosos
El tejido destruido se va eliminando con el correr de los días y si se espera una evolución espontánea, entre la tercera y
cuarta semana aparece en el fondo, el tejido de granulación que va rellenando la pérdida de sustancia.
La epitelización se produce sólo por avance convergente de la periferia quedando siempre una cicatriz hipertrófica que se
hace retráctil y determina secuelas funcionales y/o estéticas muy serias. Una quemadura tipo B debe escarectomizarse e
injertarse lo más precozmente posible, esto significa que el ideal es que no sea después de los 10 a 12 días de evolución.

Extension
Se puede medir en cm2 de piel afectada o en porcentaje de superficie corporal.
Regla de los nueve de Pulansky y Tenisson: asigna valores de 9 o multiplos de 9 a los diferentes segmentos corporales:
Cabeza y cuello = 9
Cada miembro superior = 9
Tronco anterior = 18
Tronco posterior = 18
Cada extremidad inferior = 9
Genitales y perine = 1
Esta regla se aplica en mayores de 15 años. En niños se utiliza la tabla de Lund y Browder en la cual los valores de tronco y
miembros superiores permanecen estables, disminuyen los de muslos y piernas y aumentan los de la cabeza.
Tambien se calcula utilizando la medida de la palma del paciente asignandole el 1%.

Localizacion
Es de gran importancia para el pronostico y tratamiento, ya que puede originar secuelas funcionales y esteticas muy serias.
Las zonas de particular importancia son cara, cuello, axila, pliegue del codo, manos, hueco popliteo, planta del pie,
genitales. Son areas de gran movilidad en las cuales una cicatriz retractil puede impedir la funcion.

Clasificacion de los pacientes

A la clasificacion de la lesion por profundidad, extension y localizacion se le deben agregar factores propios del paciente
para conocer la gravedad del cuadro. Estos son: edad, estado previo de salud y calidad del tratamiento inicial.
Extension y profundidad en conjunto determinan la posibilidad de supervivencia. La profundidad y la localizacion nos diran
cuales seran las secuelas.

Gravedad por pronostico vital

Clasicamente se divide a los pacientes en pequeños y grandes quemados tomando como limite el 15% de superfifie
corporal lesionada. Pero para que la vision sea correcta hay que tener en cuenta la profundidad de la lesion. A raiz de esto
se crea la tabla de Grupos de Gravedad:
Grupo I (leves)
 Tipo A hasta 10%
 Tipo AB hasta 5%
 Tipo B hasta 1%
Grupo II (moderados)
 Tipo A 10% a 30%
 Tipo AB 5% a 15%
 Tipo B 1% a 5%
Grupo III (graves)
 Tipo A 30% a 60%
 Tipo AB 15% a a45%
 Tipo B 5% a 30%
Grupo IV (criticos)
 Tipo A mas del 60%
 Tipo AB mas del 45%
 Tipo B mas del 30%

Gravedad por secuelas

Puede ir desde una simple alteracion en la pigmentacion hasta la mutilacion parcial o total de estructuras importantes.
Cuando la localizacion es en cara, manos, pliegues de flexion o areas periorificiales, las secuelas por las cicatrices cobran
mayor importancia que en zonas planas, sin articulaciones o menos expuestas a la vista.

Fisiopatologia local
Corto tiempo e intensidad de accion de la noxa: vasodilatacion del plexo vascular superficial que produce edema y dolor
(eritematosa).
Aumento de tiempo e intensidad: mayor vasodilatacion con aumento de la permeabilidad capilar que produce dolor y
flictenas (flictenular).
Aumento de tiempo o intensidad: coagulacion de plexo vascular superficial, vasodilatacion de plexo profundo que produce
escara superficial y edema profundo (AB).
Mayor tiempo o intensidad: escara profunda que necesitara injerto y provocara cicatriz retractil.

Fisiopatologia general
Las quemaduras de los grupos de gravedad I y II no ocasionan trastornos significativos en el estado general.
Las quemaduras del grupo II pueden ocasionar hemoconcentracion, oliguria y deshidratacion, todos factores que se
corrigen con las medidas terapeuticas adecuadas, sin poner en riesgo la vida del paciente.
Tratamiento en ambulatorio
1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene mediante el lavado y aplicación de antibióticos
tópicos.
2. Cobertura de la herida para protección.
3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de movilidad.

Tratamiento en internacion
Escarotomías: Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en
quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los
pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva
suprayacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la
pared, mejorando la mecánica ventilatoria.
Escara se define como: área dañada que tiene forma de cuero, se hace comparación que si se tiene una quemadura en el
miembro superior, es como si tuviera contacto con el manguito del tensiómetro permanentemente, lo cual nos va a dar un
bloqueo de la circulación, tanto de llegada como de retorno y eso va a producir hipoxia y luego necrosis; por lo que se debe
tener en cuenta la posición de las escaras para tratarlas a tiempo.

Preparacion del lecho

Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirúrgico que difieren en el tiempo posquemadura con que se ejecuta el
procedimiento quirúrgico. El abordaje conservador espera la separación espontánea de la escara que se produce de 3 a 5
semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tópica y medidas de sostén, incluyendo control infectológico con
antibióticos sistémicos. El lecho de granulación resultante es injertado. Este método permite los mayores trastornos
sistémicos, como desvalance hidroelectrolítico, metabólicos y máximo riesgo de infección. La escara se separa por acción
de las enzimas proteolíticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de granulación usualmente colonizado.
Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor hipertrofia de cicatrices. Este método no
se indica en pacientes con quemaduras moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. El abordaje
alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación espontánea. Estudios de comparación
clínica entre el método conservador versus debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa
de las complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento temprano (de 3 a 5 días
posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el inmunocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En algunos
casos, mejoran la cosmesis por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el debridamiento quirúrgico es
debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar entre 4 y 14 días cuando el periodo agudo de reanimación está
bien avanzado y el paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones posquirúrgicas.

Método de separación de escara

 Desprendimiento espontáneo (por accion bacteriana)

 Debridamiento enzimático (por colagenasa, papaina, etc)

 Debridamiento mecánico;
1. Quirúrgico: escisión completa. Escisión tangencial.
2. No quirúrgico: apósitos húmedos – secos. Hidroterapia.
Los tratamientos más comunes son:
 Escisión secuencial: el método de uso más frecuente en el tratamiento quirúrgico de una quemadura incluye la
eliminación diaria de los desechos sueltos durante la hidroterapia aunado a las escisiones cortantes repetidas de
la escara con navajas protegidas para injertos cutáneos una o dos veces a la semana.
 Escarectomía: Algunos extirparan las quemaduras obvias de espesor total unos 10 días después de la lesión
seguido de la aplicación inmediata de autoinjertos, suele haber hemorragia moderada y es obvia la separación
entre tejido viable y no viable.
 Escisión tangencial: Consiste en afeitar la escara con navajas protegidas para injertos cutáneos hasta el tejido
con hemorragia seguido de la aplicación inmediata de auto o aloinjertos, suele aplicarse 48-72 horas después de
la quemadura.
 Escisión primaria: la escisión hasta el nivel de la fascia se practica muy tempranamente (48-72 horas), es una
técnica muy antigua; se utiliza un electrocauterio, un escalpelo calentado o láser de dióxido de carbono para cortar
la piel quemada y el tejido subcutáneo hasta nivel de la fascia superficial, hay menos hemorragia que con la
escisión tangencial y no hay duda en cuanto al injerto en tejido viable.

el debridamiento tangencial involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada de
espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya dermis viable o se llegue a tejido
graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel
debridada) y uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el máximo de tejido viable y
se logran óptimos resultados, tanto funcionales como cosméticos.

Injerto
La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien,
muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma inmediata y se precisa de materiales sintéticos,
biológicos o mixtos para lograrlo de forma temporal. Reducen la penetración de bacterias, evitan pérdidas de calor, agua,
proteínas y glóbulos rojos además de promover una rápida cicatrización.
Los apósitos temporales, también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos materiales pueden ser orgánicos,
sintéticos o mixtos en origen, pero su buena adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los
apósitos temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina). membrana amniótica humana, piel
artificial y sintéticos desarrollados específicamente para uso en quemaduras.
El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una quemadura abierta y
limpia. El homoinjerto (también llamado aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel,
mejorando las defensas inmunes del huésped. La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de
cadáver con no más de 18 horas postmortem.
Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya adherido a la piel. Los aloinjertos
proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su
antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados. La
inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias
semanas, permitiendo cierre prolongado temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto
promueve la angiogénesis y la maduración del tejido de granulación subyacente. La curación de la herida con autoinjerto
puede ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto sea adecuada o no.
La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y
demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada
por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad
del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la
buena adherencia del injerto sea anticipada.
Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se
revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular,
Membrana Amniótica Humana- Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y salas de partos y es barata.
Se adhieren pobremente a la herida y debe ser cubierta con apósitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades
serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiogénesis y la densidad capilar, su uso se hace
difícil debido a su friabilidad y efectos secundarios como licuefacción y promoción de infecciones por crecimiento
bacteriano.
Apósitos Sintéticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintéticos de alta tecnología, que van desde láminas
simples transparentes y delgadas de diversos materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de
su uso, han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y contaminación, aumentan el ritmo de
cicatrización y reducen el disconfort del paciente. Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se
separa a medida que evoluciona la reepitelización.
Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie. Esta expansión puede lograrse en
tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan
siempre en cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de 1:4 presenta resultados
menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que generalmente no se utilizan.

Autoinjerto
Se elije un sitio donador adecuado, se extrae la piel y se la coloca sobre el lecho receptor asegurandola con sutura o un
buen vendaje. Al tercer dia se podra comprobar o no la inclusion del material.
La tecnica de aplicacion de la piel puede ser:
 Metodo de fragmentos grandes: se coloca la piel directamente como se la extrajo.
 Metodo de las estampillas: antes de ser colocada la piel se recorta en pequeños trozos.
 Metodo de Mesh-Graft: se corta el injerto en forma de malla de malla, para expandirlo y lograr una rapida epitelizacion
a partir de los bordes libres.

Sitio Donador
Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una quemadura por medio de auto injerto es la zona
donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la
quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: tórax, espalda, glúteos,
miembros inferiores y superiores y zona calvaria (cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las
articulaciones.
La selección del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel a colocar, área donde el autoinjerto
va a ser aplicado, coloración "color match" y consideraciones cosméticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos
últimos argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos, cualquier zona del cuerpo es
valida ya que el objetivo de salvar la vida prevalece sobre los funcionales y los estéticos.
Procedimiento
La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable. Independientemente del método, la
remoción de un injerto de espesor parcial crea una herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una
quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por muerte celular. Las células muertas
liberan y estimulan sustancias de reacción inflamatoria con mayor efecto a la economía que la simple pérdida de tejido
cutáneo. De ahí que un sitio donador se considera como una abrasión, por lo tanto, responde a una fisiopatología diferente
aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una quemadura, Ej.: infección, conversión y cicatrización
hipertrófica, entre otras.
Independientemente del método de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará en unos 10 a 14 días y puede ser
reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente será de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su
cuidado. Las zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja de dolor de los
pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor en situaciones de sitios donadores abundantes y
extensos.

Cultivo y Banco de Queratinocitos

Utilizando técnicas de cultivo de tejidos, las células epiteliales humanas (queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un
periodo de 2 a 4 semanas, se obtiene una gran superficie de láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir de un
pequeño parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces o más (Ej.: un parche de 1cm² rinde 1m²
de piel). El auto injerto de queratinocitos cultivados ha sido utilizado con éxito para lograr cierre permanente de la herida en
pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las heridas cubiertas con esta técnica
muestran una pobre función de piel y contracturas sostenidas por varios años, resultando, en cicatrices subóptimas y con
pobre resistencia a los traumas físicos medioambientales.

Kinesioterapia
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética se convierten en los mayores factores
para la subsiguiente calidad de vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas
inmediatamente al inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre de la herida, será
menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y
continuar hasta que las cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.
Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado:
1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma.
2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte del cuerpo que pueda moverse
libremente debe ser ejercitada con frecuencia.
3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.
4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de rehabilitación, readaptado cada vez que
las necesidades del paciente vayan cambiando.
A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura muscular y deformidad anatómica. La
implementación de tales medidas ha de ser individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades
deben ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura adecuada en cama es esencial
para la prevención de la contractura. Posiciones de comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición
de comfort para el paciente es la posición de contractura.

Deambulación y Arcos de Movimiento

La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden reducir la pérdida de masa muscular
y ayudar a estimular el apetito. La deambulación temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En
adición, pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día, aumentará el volumen respiratorio
y le dará la sensación psicológica de "normalidad". Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través
de las 24 horas del día a menos que exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares, injerto reciente). Los pacientes
con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías, pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si
la terapia se realiza tempranamente en la evolución.

Posicionamiento
Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza mientras descansan, la posición con
almohada está contraindicada en quemaduras de cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se
acompaña de deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la nuca en extensión
ventral durante el reposo y el sueño.
Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus articulaciones. En personas sanas
esto no es un problema, ya que cambian frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias
asociadas con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se muevan, asumiendo por esta
razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo
tanto se necesitará el uso de férulas.
Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema periférico. Toda parte edematosa debe ser elevada
sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje linfático. Los brazos pueden requerir elevación para favorecer retorno
venoso. Si el paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elásticos para modular el edema.
Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del posicionamiento.
Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-quemadura. La flexión se considera
como la posición de confort de la muñeca con la tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a
flexionarse y rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulización y
extensión de la muñeca.
En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en flexión no corregirá la hiperextensión de
las articulación MF, la flexión IF y la abducción del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio
medio) hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por lo menos 70° de flexión con
las articulaciones IF en casi extensión total y el pulgar, con abducción amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las
ferulizaciones, éstas deben ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse movimientos de
arcos durante las horas de fisiatría.
Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para garantizar que el injerto no se
deslice durante la "toma" y para mantener posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se
colocan en quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 ó
5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pasivos. Usualmente
entre el 7mo. y el 8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos.
Control de Cicatrización
Los vendajes elásticos o ropa fabricada a la medida con tela elastica deben aplicarse a todas las áreas lesionadas para
minimizar la formación de cicatrices hipertróficas. La compresión sobre la herida permite que las fibras colágenas
desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posición normal de colágeno, evitando así hipertrofias
groseras. Como estas fibras comienzan a aparecer temprano en la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes
elásticos sobre los apósitos.
Una presion de 25 mmhg determina:
 Ordenamiento de las fibras colagenas
 Disminucion del edema
 Disminucion de la irrigacion (colapso capilares de neoformacion)
 Disminucion de la sensacion de prurito
La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa
elástica compresiva debe llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure
completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio
diariamente.
Si lo que se pretende es comprimir el area facial, no se lograran valores optimos con tejido elastico. Cuando la superficie es
concava la resultante de la fuerza de presion sera menor, dependiendo del angulo de traccion (a mayor angulo, menor
presion). Para ello se diseñana placas rigidas que copian las formas anatomicas de la zona, logrando una presion constante
y uniforme.
Tambien se utilizan estan placas rigidas de materiales termoplasticos en la prevencion de la condritis del pabellon auricular,
ectropion de parpados, tratamiento de las microstomias, etc.
La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18 meses) pos-quemadura, ocasionalmente
más tiempo. La maduración se identifica cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no
madure la cicatriz, siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y contracturas, sobre todo en articulaciones.

Planchas de silicona y polimeros elasticos

Adisionados a las prendas de compresion se logra una mejor calidad de cicatriz. Si bien los mecanismos de aciion no se
han podido probar, se creee que la disminucion de la evaporacion (por efecto oclusivo) y la mejor hidratacion cutanea (por
la secresion oleosa del material) serian los factores determinantes del beneficio del tratamiento.