DOI: https://doi.org/10.22516/25007440.

154 Trabajos originales

Determinación de la frecuencia de hiperamilasemia

y pancreatitis en pacientes llevados a
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Determining Frequency of Hyperamylasemia and Pancreatitis in Patients after
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

Fabián Rodrigo Del Castillo Rangel1, Lázaro Antonio Arango Molano2

Residente de Gastroenterología Clínico-Quirúrgica,

Resumen
1

Universidad de Caldas, Manizales (Caldas). Correo

electrónico: [email protected] Hemos visto con preocupación que, en el postquirúrgico de la colangiopancreatografía retrógrada endos-
2
Gastroenterólogo clínico-quirúrgico, Unión cópica (CPRE), existe confusión en cuanto a la aparición de pancreatitis y a la elevación transitoria de las
de Cirujanos SAS; coordinador del Programa amilasas (hiperamilasemia sin repercusión clínica), por lo que nos dimos a la tarea de realizar esta investiga-
de Gastroenterología Clínico-Quirúrgica de la
Universidad de Caldas, Manizales (Caldas). Correo ción, cuyo objetivo principal era determinar la prevalencia del incremento de niveles séricos de amilasas y de
electrónico: [email protected] pancreatitis en los pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, según variables
demográficas, clínicas y procedimentales. Es un estudio descriptivo, prospectivo, analítico y observacional,
.........................................
Fecha recibido: 26-01-17
la población de estudio estuvo integrada por 98 pacientes atendidos en Unión de Cirujanos SAS, quienes
Fecha aceptado: 28-07-17 requirieron colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
Resultados: la frecuencia de pancreatitis aguda después de la CPRE fue del 2%, en 2 de los 98 casos
estudiados; el 30% presentó hiperamilasemia (30 pacientes); la canulación del conducto pancreático mostró
asociación con pancreatitis post-CPRE, con un valor de p<0,05. De los 2 pacientes que presentaron pancrea-
titis post-CPRE, a uno de ellos se le realizó contraste del conducto pancreático. La dilatación con balón se
asoció con la hiperamilasemia (p<0,041).
Conclusiones: la pancreatitis post-CPRE se presentó en un 2% de los pacientes, y este porcentaje se
encuentra incluido dentro de los pacientes que presentaron hiperamilasemia, uno de los criterios para el
diagnóstico de pancreatitis. Nuestro grupo se encuentra en el rango inferior del promedio internacional (1,8%
al 7,2%). La hiperamilasemia asintomática se presentó en un 30%. Recomendamos que, si después de la
CPRE, el paciente no presenta dolor, no se midan las amilasas, porque estas van a estar elevadas en gran
número de los casos y, entonces, solo causaría confusión.

Palabras clave
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, CPRE, coledocolitiasis, pancreatitis, hiperamilasemia,
conducto pancreático.

INTRODUCCIÓN de la vía biliar (coledocolitiasis) o del conducto pancreá-

tico; estenosis biliares de origen benigno o maligno; colo-
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica cación de prótesis para alivio temporal o paliativo de la
(CPRE) es un procedimiento relativamente nuevo en ictericia y sus posibles complicaciones; drenaje de colan-
nuestro medio, mediante el cual se pueden realizar el diag- gitis; estudio y toma de muestras directamente de la vía
nóstico y el tratamiento de diversas patologías de origen biliar con cepillos; y manejo paliativo de tumores periam-
pancreatobiliar, de carácter benigno o maligno. Entre las pulares (tumores de la cabeza del páncreas, el duodeno,
aplicaciones más frecuentes podemos encontrar: cálculos la vía biliar distal y la ampolla de Vater). La CPRE tiene,

© 2017 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 223

 Abstract
We have seen with concern that there is confusion regarding the appearance of pancreatitis and the transient
elevation of amylases (hyperamylasemia without clinical repercussions) in the postoperative period following
ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography). For this reason, we embarked on the task of deter-
mining the prevalence of increased serum amylases and pancreatitis in patients who have undergone endos-
copic retrograde cholangiopancreatography according to demographic, clinical and procedural variables. This
is a descriptive, prospective, analytical and observational study. The study population consisted of 98 patients
treated in the Union of SAS Surgeons who required endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
Results: Acute pancreatitis was found in 2% of the patients who had undergone ERCP (Two of the 98 ca-
ses studied). Thirty patients (30%) presented hyperamylasemia. Cannulation of the pancreatic was associa-
ted with post-ERCP pancreatitis (p <0.05). Pancreatic duct contrast had been used in one of the two patients
who presented post-ERCP pancreatitis. Balloon dilation was associated with hyperamylasemia (p <0.041).
Conclusions: Post-ERCP pancreatitis was found in two patients (2%), both of whom also presented hy-
peramylasemia which is one of the criteria for diagnosis of pancreatitis. The rate in our group is at the lower
end of the international range of averages from 1.8% to 7.2%. Asymptomatic hyperamylasemia was present in
30% of our group. Following ERCP, we recommend that there is no need to measure amylases in patients who
do not present pain. Amylase levels will be elevated in a large number of cases and will only cause confusion.

Keywords
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP, choledocholithiasis, pancreatitis, hyperamylase-
mia, pancreatic duct.

además, la ventaja de ser menos invasiva para el paciente, mínimo peso estadístico, con una incidencia reportada de
por cuanto no hay necesidad de realizar incisiones sobre alrededor del 50%. “La hidratación agresiva disminuye el
la pared abdominal, lo que permite una recuperación más síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la
rápida del paciente y un retorno más temprano a su coti- severidad y las complicaciones en estudios experimentales
dianeidad. Además, se puede realizar bajo sedación en y clínicos. Medir amilasas o lipasas de 4 a 6 horas después
un tiempo corto, bien sea en quirófano o en una sala de de la CPRE podría predecir el desarrollo de la PEP y ayu-
endoscopia. El riesgo de pancreatitis post-CPRE “es más daría a decidir cuál paciente podría ser hospitalizado o cuál
alto entre mujeres, pero estos hallazgos son confusos por la dado de alta el mismo día” (3).
presencia de disfunción del esfínter de Oddi, la cual ocurre La complicación más común de la CPRE es la pancrea-
con mayor frecuencia en mujeres” (1). titis, en muchas ocasiones sobrediagnosticada, con una
Con respecto a esta técnica (CPRE), se ha incrementado incidencia que va desde el 1,8% hasta el 7,2% en la mayoría
su uso en instituciones de mediana y alta complejidad, de las series prospectivas. Los criterios definidos para su
razón por la cual también se han empezado a hacer más diagnóstico están aceptados desde 1991 e incluyen el dolor
evidentes las complicaciones como pancreatitis, sangrado abdominal de tipo pancreático, asociado con un incremento
digestivo, perforaciones digestivas, entre las más frecuen- de por lo menos 3 veces el valor de referencia de amilasa
tes; y otras como embolia aérea, lesión biliar, fiebre y sep- o lipasa, y estos dos factores deben ocurrir en las 24 horas
sis, especialmente cuando este procedimiento se utiliza posteriores a la CPRE. La pancreatitis post-CPRE es una
con fines terapéuticos. Además, se presenta la dificultad de las complicaciones más comunes y temidas dentro de
de entender la contribución relativa y el efecto interactivo los eventos adversos relacionados con la CPRE “y resulta
de los múltiples factores de riesgo, combinación que va en una considerable morbilidad y, raramente, en la muerte.
aumentando el riesgo progresivamente. Según un estudio, La tasa reportada de pancreatitis post-CPRE varía del 1% al
“el riesgo de pancreatitis post-CPRE (PEP) se incrementó 40%, con un promedio del 5% al 7% que se ha observado en
del 5% en mujeres con niveles de bilirrubina normales estudios retrospectivos y observacionales” (4, 5).
hasta el 16% sumándole la canulación difícil y la sospecha El dolor y los síntomas necesitan ser lo suficientemente
de disfunción del esfínter de Oddi (DEO), que eleva el severos para que requieran admisión al hospital o prolon-
riesgo hasta el 42%” (2). gación de la estancia hospitalaria actual. Aunque el 80% de
La pancreatitis y la hiperamilasemia asintomática están los episodios de pancreatitis post-CPRE son leves, algunos
muy asociadas con el procedimiento (CPRE); la primera pacientes desarrollarán pancreatitis severa y requerirán
es una entidad muy seria, mientras que la segunda tiene un hospitalización prolongada en la unidad de cuidados inten-

224 Rev Colomb Gastroenterol / 32 (3) 2017 Trabajos originales

sivos y la utilización de una mayor cantidad de recursos canulación traumática, la prolongación de una canulación
hospitalarios. Los médicos y los pacientes deben tener en dificultosa o el exceso en la utilización del electrocauterio
cuenta que no todo dolor seguido de CPRE constituye durante la esfinterotomía” (8).
pancreatitis post-CPRE; también la hiperamilasemia tran- La dilatación con balón en un esfínter biliar intacto “se ha
sitoria sin pancreatitis aguda es común después de la CPRE. asociado con un riesgo marcadamente aumentado de pan-
“La pancreatitis post-CPRE se define como un nuevo creatitis post-CPRE” (9, 10). El uso de stents pancreáticos
dolor abdominal o incremento de este que, clínicamente, “ha mostrado la reducción de la incidencia y la severidad
corresponde al de la pancreatitis aguda (dolor típico en el de PEP; el mecanismo es facilitar el drenaje del conducto
epigastrio, irradiado a la espalda), asociado con elevación pancreático aliviando la hipertensión que se desarrolla
de amilasa en suero más de 3 veces de lo normal durante como resultado de la estenosis transitoria inducida durante
más de 24 horas después de la CPRE y que requiere ingreso el procedimiento” (11).
hospitalario o prolongación de la hospitalización” (6).
Los factores de riesgo asociados con el paciente se han MATERIALES Y MÉTODOS
vinculado con alta tasas de pancreatitis post-CPRE en aná-
lisis multivariados. “Se incluye la edad joven (menor de 60 Este es un estudio descriptivo, prospectivo, analítico y
años), el sexo femenino, historia de pancreatitis post-CPRE observacional (Tabla 1). La población estuvo compuesta
previa, la falta de dilatación de los conductos, el nivel nor- por los pacientes atendidos en Unión de Cirujanos SAS
mal de bilirrubinas y la sospecha de disfunción del esfínter con patologías pancreatobiliares que requirieron CPRE.
de Oddi. Asimismo, la pancreatitis crónica, particular- La población diana utilizada se constituyó con los pacien-
mente la pancreatitis crónica calcificada y la malignidad tes sometidos a CPRE por el Grupo de Gastroenterología
pancreática, han mostrado tener un efecto protector para Clínico-Quirúrgica en el período de julio a septiembre del
pancreatitis post-CPRE, al parecer por la disminución de año 2016. La selección y el tamaño de la muestra respon-
la actividad enzimática exocrina y la atrofia del parénquima dió a la evaluación de la historia clínica, y los criterios de
pancreático. La presencia de pancreas divisium, divertículo inclusión se limitaron a pacientes a quienes se les realizó
periampular, gastrectomía Billroth II, alergia al medio de CPRE por cualquier indicación, bajo seguimiento, que
contraste e intervenciones biliares en pacientes con esfinte- cumplieran con el consentimiento informado para las
rotomía previa no están asociados con elevación del riesgo intervenciones requeridas. Se excluyeron los pacientes
de pancreatitis post-CPRE” (1, 7). que presentaron complicaciones, como perforación, o que
A pesar de que la colangiopancreatografía retrógrada hubieran implicado cambios radicales, como manejos qui-
endoscópica es un procedimiento muy efectivo, también rúrgicos abiertos.
es invasivo por sus potenciales complicaciones, como la
pancreatitis aguda, complicación que, en ocasiones, es Tabla 1. Distribución según el diagnóstico.
muy severa. También se puede presentar la elevación de las
enzimas amilasas de manera frecuente sin que exista una Diagnóstico Frecuencia % Acumulado
pancreatitis aguda como consecuencia de este procedi- Coledocolitiasis con colecistitis 3 3,1% 3,1%
miento, pero esta última no es una complicación, sino un Coledocolitiasis sin colangitis 60 61,2% 64,3%
fenómeno causal por el procedimiento en sí. Al existir estos Coledocolitiasis con colangitis 1 1,0% 65,3%
dos fenómenos, el de la pancreatitis aguda, que tendría que Cáncer de vesícula 1 1,0% 66,3%
reunir varios elementos diagnósticos —entre ellos, hipe- Colangitis 4 4,1% 70,4%
ramilasemia más de 3 veces por encima del rango normal Colelitiasis 3 3,1% 73,5%
más dolor típico de pancreatitis y, además, que este persista Estenosis benigna vía biliar 13 13,3% 86,7%
durante un período mayor de 24 horas—, la hiperamilase- Estenosis maligna vía biliar 9 9,2% 95,9%
mia sola ocurrirá con la elevación de las enzimas en sangre, Fístula biliar 4 4,1% 100,0%
ello corroborado por resultados de laboratorio, sin ningún
Total 98 100,0%
curso clínico adicional en un postquirúrgico habitual. El
entrenamiento del endoscopista depende del volumen y la
experiencia. “Se ha sugerido que, de forma independiente, RESULTADOS
contribuye al riesgo de PEP, pero ha sido difícil de evaluar,
y el entrenamiento se ha mostrado como un factor que En total, el estudio incluyó a 98 pacientes que tenían indi-
incrementa el riesgo de PEP (OR 1,5, IC del 95%: 1,029- cación para realizar CPRE. La incidencia de pancreatitis
2,057; p =0,03). Presumiblemente, esto es resultado de una post-CPRE fue del 2%, con 1 paciente con pancreatitis

Determinación de la frecuencia de hiperamilasemia y pancreatitis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 225
leve y otro con pancreatitis severa, lo que da como resul- tiva para los pacientes que presentaron hiperamilasemia
tado 2 pacientes en total con pancreatitis post-CPRE en (p<0,041) (Tabla 6).
todo el estudio. De los 96 pacientes restantes, ninguno Se realizó dilatación de la papila con balón a 7 pacientes,
presentó dicha afección (98%). La incidencia de la hipe- y no se hizo a los 91 restantes (Tabla 7). Entre quienes
ramilasemia fue del 30%, en 30 pacientes; 28 de ellos con presentaron pancreatitis aguda, a ninguno se le realizó la
amilasas elevadas no tuvieron pancreatitis; tan solo 2 cur- dilatación con balón, pero debemos destacar que no es
saron con ella. Cabe aclarar que estos son los mismos 2 un procedimiento de rutina, como tampoco favorito en
pacientes en total que cursaron con pancreatitis. El sexo nuestro grupo debido al riesgo de producir potencial-
femenino representó el mayor porcentaje de la población mente pancreatitis con el uso de esta técnica. El redu-
(52 pacientes), que correspondió al 53%. La procedencia cido número de casos analizados impide mostrar una
del municipio de Manizales fue del 76%. El diagnóstico lo relación estadística. Con respecto al precorte, se realizó
representó la coledocolitiasis sin colangitis en 59 pacien- a 21 pacientes (21%), y a 77 no se les realizó (53%); la
tes, el 60,2% (Tablas 2, 3 y 4). papilotomía se realizó a 53 pacientes (54%), pero no a 45
(46%). No se demostró ninguna asociación estadística
Tabla 2. Distribución según la pancreatitis. para pancreatitis o hiperamilasemia.
Las causas por las cuales los pacientes fueron sometidos
Pancreatitis Frecuencia % Acumulado a CPRE fueron las siguientes: coledocolitiasis sin colan-
Sin pancreatitis 96 98,0% 98,0% gitis, 60 pacientes (61,2%); estenosis benigna de la vía
Leve 1 1,0% 99,0% biliar, 13 pacientes (13,2%); estenosis maligna de la vía
Severa 1 1,0% 100,0% biliar, 9 pacientes (9,2%); para fístula biliar, 4 pacientes
Total 98 100,0% cada uno (4,1%); para coledocolitiasis con colecistitis
y colelitiasis, 3 cada uno (3,1%) y, para coledocolitiasis,
Tabla 3. Distribución según el sexo. coledocolitiasis con colangitis y cáncer de vesícula, uno
para cada diagnóstico (1,0%).
Sexo Frecuencia % Acumulado
Masculino 46 47,0% 47,0% DISCUSIÓN
Femenino 52 53,0% 100,0%
Total 98 100,0% Nuestro trabajo muestra que la pancreatitis post-CPRE
es una complicación que, si bien es frecuente, en nuestro
Tabla 4. Distribución según la hiperamilasemia. grupo objeto fue del 2%, lo que hace pensar que, en manos
experimentadas y con alto nivel de entrenamiento, se puede
Hiperamilasemia Frecuencia Porcentaje encontrar en los promedios inferiores. La hiperamilasemia
Con hiperamilasemia 30 30,6% asintomática que no tiene implicaciones clínicas para el
Sin hiperamilasemia 68 69,3% paciente es bastante frecuente (30%). Recomendamos que,
Total 98 100% si después de la CPRE, el paciente no presenta dolor, no
se midan las amilasas porque van a estar elevadas en gran
Se realizó canulación del conducto pancreático a solo número de los casos, lo que solo causaría confusión.
9 pacientes (9%); se realizó asociación estadística en los La canulación del conducto pancreático en relación con
casos de pancreatitis con los pacientes a los que se les la aparición de la pancreatitis post-CPRE tuvo una asocia-
hizo canulación del conducto pancreático, con un valor de ción estadística significativa, con una p<0,05, y apareció en
p<0,05 (Tabla 5). A 2 pacientes que tuvieron pancreatitis, todos los casos en los que se presentó la enfermedad.
se les hizo canulación del conducto, y se realizó contraste No hubo asociación estadística en cuanto al contraste del
del conducto pancreático a 6 pacientes (6%). No se rea- conducto pancreático, que se presentó en 1 de los 2 casos
lizó a los 92 restantes (94%): solo en uno de los dos casos que cursaron con pancreatitis aguda, el 50% de los casos
de pancreatitis se efectuó el contraste del conducto pan- con pancreatitis. Sin embargo, sí otorgamos importancia a
creático. Es decir, en el 50% de los casos, estimamos que que este haya correspondido a la mitad de los casos. La dila-
no hubo una asociación estadística válida por el reducido tación con balón de la papila también demostró una asocia-
número de casos, pero, si le damos importancia a que coin- ción estadística significativa en la elevación de las amilasas,
cida con la mitad de los casos de enfermos en los que hubo aunque no tuvo relación estadística con la pancreatitis, lo
dilatación con balón, hay una asociación estadística posi- que podría deberse a que no es de uso rutinario en nuestro

226 Rev Colomb Gastroenterol / 32 (3) 2017 Trabajos originales

Tabla 5. Distribución según la presencia de pancreatitis y la canulación del conducto pancreático.

Tabla cruzada
Canulación del conducto pancreático Total
Sí No
Presencia de pancreatitis Sí Recuento 2 0 2
% dentro de presencia de pancreatitis 100,0% 0,0% 100,0%
% dentro de canulación del conducto 22,2% 0,0% 2,0%
pancreático
No Recuento 7 89 96
% dentro de presencia de pancreatitis 7,3% 92,7% 100,0%
% dentro de canulación del conducto 77,8% 100,0% 98,0%
pancreático
Total Recuento 9 89 98
% dentro de presencia de pancreatitis 9,2% 90,8% 100,0%
% dentro de canulación del conducto 100,0% 100,0% 100,0%
pancreático
Pruebas de chi cuadrado
Valor Gl Significación Significación Significación
asintótica (2 caras) exacta (2 caras) exacta (1 cara)
Chi cuadrado de Pearson 20,190a 1 0,000
Corrección de continuidadb 10,604 1 0,001
Razón de verosimilitud 9,991 1 0,002
Prueba exacta de Fisher 0,008 0,008
Asociación lineal por lineal 19,984 1 0,000
N.º de casos válidos 98

a. Dos casillas (50,0%) han esperado un recuento menor de 5. El recuento mínimo esperado es 18.
b. Solo se ha calculado para una tabla 2 x 2.

grupo por el alto riesgo de pancreatitis post-CPRE y, tam- 0,47, IC del 95%: 0,24-0,91) cuando se realizó el precorte
bién, debido al reducido número de casos de la muestra. temprano; además, se pudo evidenciar que el precorte tam-
En cuanto al precorte, se les realizó a 21 pacientes (21%) bién redujo el tiempo de realización de la CPRE, lo cual
y a 75 (78%) no se les realizó; a ninguno de los pacientes podría ser beneficioso en muchos pacientes que son de
que tuvieron pancreatitis se les realizó precorte. En cuanto edad avanzada y que tienen una escala de ASA elevada.
a la realización de papilotomía de rutina, no se presentó
ninguna asociación estadísticamente significativa entre la CONCLUSIONES
hiperamilasemia o la pancreatitis aguda.
Hay evidencia que sugiere cómo el acceso al precorte de Consideramos que la canulación, el contraste del con-
manera temprana, después de 5 a 10 intentos de canulación, ducto pancreático y la dilatación de la papila son factores
puede disminuir el riego de PEP, comparado con los per- de riesgo que podrían estar relacionados con la presencia
sistentes intentos para canular, lo que traumatiza la papila. de pancreatitis aguda y que pueden modificarse. La reali-
Dos metaanálisis que incluyeron 6 estudios randomizados zación de un precorte temprano ante una canulación difícil
controlados, que compararon el precorte temprano con podría ser un factor protector, lo que puede ser modificable
múltiples intentos por canular mediante un abordaje están- siempre y cuando la CPRE la realice un profesional con
dar, mostraron una significativa reducción en la PEP (OR entrenamiento.

Determinación de la frecuencia de hiperamilasemia y pancreatitis en pacientes llevados a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 227
Tabla 6. Distribución según la presencia de pancreatitis y el contraste del conducto pancreático.

Tabla cruzada
Contraste del conducto pancreático Total
Sí No
Recuento 1 1 2
% dentro de presencia pancreatitis 50,0% 50,0% 100,0%
Sí
% dentro de contraste conducto 16,7% 1,1% 2,0%
pancreático
Presencia de pancreatitis
Recuento 5 91 96
% dentro de presencia pancreatitis 5,2% 94,8% 100,0%
No
% dentro de contraste conducto 83,3% 98,9% 98,0%
pancreático
Recuento 6 92 98
Total
% dentro de presencia pancreatitis 6,1% 93,9% 100,0%
% dentro de contraste conducto 100,0% 100,0% 100,0%
pancreático
Pruebas de chi cuadrado
Valor Gl Significación Significación Significación
asintótica (2 caras) exacta (2 caras) exacta (1 cara)
Chi cuadrado de Pearson 6,839a 1 0,009
Corrección de continuidadb 1,266 1 0,251
Razón de verosimilitud 3,087 1 0,079
Prueba exacta de Fisher 0,119 0,119
Asociación lineal por lineal 6,769 1 0,009
N.º de casos válidos 98

a. Dos casillas (50,0%) han esperado un recuento menor de 5. El recuento mínimo esperado es 12.
b. Solo se ha calculado para una tabla 2 x 2.

Tabla 7. Distribución según el nivel de amilasa y los rangos de dilatación de la papila.

Rangos
Dilatación de la papila N.º Rango promedio Suma de rangos
Sí 7 70,64 494,50
Nivel de amilasa No 91 47,87 4356,50
Total 98
Estadísticos de pruebaa
Nivel de amilasa
U de Mann-Whitney 170,500
W de Wilcoxon 4356,500
Z -2,043
Sig. asintótica (bilateral) 0,041

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