APARTADO 1

1.1 FORMULACIÓN DEL CASO

1.1.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA

Marta, de 35 años, acude a la visita por iniciativa propia y realiza la demanda específica
de que le “ayudemos a no sufrir tanto” ante los pensamientos e imágenes recurrentes
que experimenta relacionadas con accidentes, enfermedades o infecciones, que le llevan
a estar siempre preocupada, además de las compulsiones o conductas repetitivas que
realiza para reducir su ansiedad o malestar. A lo largo de los años ha podido convivir
con sus manías, pero el empeoramiento de su sintomatología durante el último año
debido a la Covid-19 (sus obsesiones de contaminación, compulsiones de limpieza y
respuestas de evitación se han intensificado), la han llevado a recurrir a un psicólogo. Se
aprecia un locus de control interno ya que reconoce que se preocupa excesivamente y le
da vergüenza explicar sus compulsiones. Como solución intentada, nos cuenta que hace
diez años acudió a un psicólogo, pero no se vio con fuerzas de seguir el tratamiento. En
cambio, actualmente su situación familiar es diferente: tiene pareja, está embarazada y
cree que debe esforzarse por su familia. En consecuencia, me inclino a pensar que la
paciente está en la fase de preparación y lista para empezar el cambio según el modelo
de Prochaska y Diclimente (Eiroá, Fernández y Nieto, 2016).

1.1.2 DIFICULTADES EXPERIMENTADAS

Refiere dificultades cognitivas como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y

persistentes (obsesiones de enfermedad, accidentes e infección) que le causan ansiedad,
nerviosismo o inquietud significativas (dificultades fisiológicas) y recurre a actos
mentales o conductas motoras repetitivas llamadas compulsiones (repetir ocho veces
seguidas “que no sean ellos”/ lavarse las manos ocho veces seguidas, etc.) para aliviar
dicho malestar. Adopta respuestas de evitación (no salir a la calle) y todo ello tiene un
impacto en su calidad de vida y funcionamiento global.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Según el DSM-V, presenta trastorno obsesivo-compulsivo 300.3 (F42) con poca

introspección (piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas: número 8
de la suerte).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno ficticio y simulación: No se detecta engaño para obtener un beneficio.

Consumo de una sustancia como etiología y etiología médica: Se descarta consumo

de sustancias y causa orgánica.
Trastorno de ansiedad generalizada: Ideas y preocupaciones no realistas ni
cotidianas. Presencia de compulsiones.

Fobia específica o social: La ansiedad viene provocada por las obsesiones.

Trastorno de depresión mayor: Ideas egodistónicas y sin relación con un estado de

ánimo negativo.

Trastornos psicóticos: Reconoce sus obsesiones y compulsiones como excesivas o

irracionales.

Trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad: Aunque viene a consulta con

aspecto impecable no explica síntomas de este trastorno.

1.1.3. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

Objetivo principal: Aceptar los pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y

habituarse a ellos sin darles más importancia y sin que generen gran malestar (Cruzado,
2015).

Objetivos específicos:

 Establecer buena alianza terapéutica (APA, 1994).

 Psicoeducar a Laura en la comprensión del TOC, cómo se adquiere y cómo se
mantiene.
 Reducir pensamientos inadecuados y modificar su interpretación.
 Rebajar su nivel de ansiedad.
 Reducir la frecuencia y/o duración de la compulsiones y conductas de evitación
y promover conductas más adaptativas.
 Ampliar su tiempo disponible para que pueda realizar todas sus tareas.
 Mejorar su calidad de vida.
 Aumentar la flexibilidad psicológica (Pérez, 2015).

1.2 ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

1.2.1. TRATAMIENTO

Me decantaría por una terapia cognitivo-conductual (TCC) ya que de acuerdo a

Sepúlveda y Storch, (2017), ha mostrado ser una intervención adecuada del TOC
durante el embarazo por su efectividad y seguridad. Desde la parte cognitiva, el objetivo
será que Marta aprenda, se conciencie e interiorice que los pensamientos intrusivos no
indican una necesidad de acción y pueden ignorarse (Dávila, 2014) y ejerza control
sobre su miedo y ansiedad antes percibidos como incontrolables (Montero, Fernández y
Pol, 2013). Desde la parte conductual, la exposición con prevención de respuesta
gradual y progresiva (Eiroá et al., 2016) es muy efectiva para bloquear sus
compulsiones y rituales de limpieza, permitiendo el refuerzo de conductas adaptativas.
Hay que hacer especial hincapié en adaptar la exposición al caso de Marta y minimizar
la posibilidad de abandono ya que está embarazada de seis meses y dejó un tratamiento
hace diez años. Entre los nuevos desarrollos terapéuticos para el TOC, podemos
destacar el auge de la ACT como enfoque alternativo a los pensamientos obsesivos y
ansiedad por lo que podemos complementar este programa con unas sesiones basadas en
tratamiento con focalización atencional (Suriá, 2009) para conjugar las ventajas de
ambos tratamientos.

1.2.2. PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO

20 sesiones distribuidas en 3 meses y con una frecuencia de 2 sesiones semanales de

una hora de duración (adaptándonos a su embarazo) (Vílchez y Orozco, 2015).

Psicoeducación o preparación al tratamiento (sesión 1-2): establecer el vínculo

terapéutico, explicación del trastorno y su mantenimiento y aclarar dudas.
Compartiremos la información con los familiares cercanos.

Reestructuración cognitiva según modelo A-B-C de Ellis (sesión 3-7): entrenamiento en

identificar las situaciones (A), que disparan los pensamientos intrusivos de amenazas,
perfeccionamiento, limpieza etc. (B) y que sostienen sus rituales de neutralización (C).
Cuestionaremos y generaremos pensamientos alternativos a través de autorregistros.

Técnicas de desactivación fisiológica (sesión 7): relajación mediante respiración

profunda.

Exposición con prevención de respuesta (sesión 8-12): se llevará a cabo de forma

gradual a través de a) una jerarquía de exposición de 40 a 100 USAS de 5 ítems
acordados con Marta (ej.: tocar cubiertos del marido, esperar un día a lavar la ropa,
limpiar la casa días intercalados, salir a la calle, etc.); b) exposición a los estímulos
ansiógenos asociados a sus obsesiones mediante sesiones presenciales en su casa hasta
que la ansiedad se reduzca o desaparezca; c) prevención de respuesta para impedir que
Marta realice conductas de evitación, neutralización o compulsiones, para reducir la
ansiedad. Llevará un autorregistro de los rituales y se le entrenará en la práctica de
actividades más atrayentes.

Complementaremos el programa con unas sesiones de seguimiento basadas en el

entrenamiento atencional del modelo ACT (sesión 13-17): tomar conciencia de que el
afrontamiento adecuado es centrarse en el ahora, aceptar sus pensamientos y emociones
negativas y focalización sensorial de los estímulos que interfieren (Suriá, 2009) y
Prevención de recaídas (sesión 18-20): explicar a Marta que las recaídas son normales
ante estímulos estresantes. Su marido ayudará a que mantenga un estilo de vida
saludable y realice conductas adaptadas.

1.3 PLAN INTERVENCIÓN CASO DE DIAGNÓSTICO TAG

El TAG se caracteriza por un grado de preocupación y ansiedad excesivo sobre
diferentes ámbitos (salud, familia, trabajo, etc.) sin ninguna causa clara. Según Bados
(2015), tanto la relajación aplicada como diversas modalidades de TCC son tratamientos
eficaces, aunque la TCC ha sido la más ampliamente estudiada. Aplicaría el
Tratamiento del grupo de Barlow que incluye: a) entrenamiento en relajación para
reducir las reacciones fisiológicas, b) reestructuración cognitiva del contenido de las
preocupaciones, c) exposición imaginal a los miedos para reducir la ansiedad, d) cambio
de las conductas de seguridad, e) organización del tiempo y f) resolución de problemas.
Una vez trabajado con el paciente el contenido de sus pensamientos, podemos integrar
elementos de la terapia metacognitva de Wells y trabajar sobre cómo el paciente
conceptualiza y procesa su actividad cognitiva (metacogniciones) y el papel que ejercen
en el origen y mantenimiento de la ansiedad (Carro de Francisco y Sanz, 2015).

APARTADO 2

2.1. FORMULACIÓN DEL CASO

2.1.1. ANÁLISIS DE LA DEMANDA

El demandante es Salim, de 54 años, que acude a consulta derivado del médico de

cabecera y obligado ante la insistencia de su mujer e hija. Salim cree que tiene un
problema en el corazón, a pesar de haberse descartado cualquier patología cardíaca en
diferentes ocasiones, por lo que será imprescindible generar un motivo de consulta.
Todo comenzó hace seis meses, cuando esperando al metro para dirigirse al trabajo,
experimentó súbitamente sintomatología somática característica de un fuerte ataque de
pánico y pensó que iba a morir. Se observa un proceso de atribución errónea, que habrá
que cambiar, al asociar su malestar a una enfermedad. Salim ha intentado solucionar el
problema pidiendo ayuda a su médico de cabecera, pero no quiso consultar a otro
psicólogo y abandonó el tratamiento farmacológico cuando mejoraba. Su ansiedad y
malestar, como consecuencia del temor a sufrir un ataque al corazón, ha ido en
aumento, al igual que sus conductas de evitación interoceptiva como con temores
agorafóbicos (exteroceptiva). El disparador del motivo de consulta parece haber sido
tanto las exigencias del entorno, su mujer e hija están cansadas de verlo así, como sus
nuevas expectativas, al no querer sentirse dependiente ni una carga para su familia.

2.1.2 DIFICULTADES EXPERIMENTADAS

Dificultades cognitivas: pensamientos catastróficos sobre una anomalía en su corazón

y posibilidad de sufrir un ataque; preocupación constante y miedo por la aparición de
nuevos ataques. Miedo de salir solo a la calle, tener una crisis y que no lo puedan
socorrer. Se siente dependiente y una carga para su familia.

Dificultades fisiológicas: sudor frío, palpitaciones, aceleración de la respiración, mareo,

náuseas y hormigueo en las manos.
Conducta motora: Conductas de evitación (evita situaciones en las que experimenta
sensaciones similares a las crisis, aglomeraciones y transportes públicos) y de seguridad
(solo sale de casa si va acompañado de alguien de confianza).

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Según el DSM-V: Trastorno de pánico 300.01 (F41.0), (habría que explorar más a
fondo la recurrencia de los ataques) y Agorafobia 300.22 (F40.00)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno ficticio y simulación: No se aprecian beneficios secundarios

Consumo de una sustancia como etiología: No consta consumo.

Etiología médica: Descartadas enfermedades médicas.

Fobia específica: El malestar no es consecuencia de un estímulo externo y las

conductas evitativas no se limitan al estímulo.

Fobia social: El malestar no es únicamente consecuencia de una situación social.

TOC: No hay compulsiones.

TEPT: No refiere acontecimiento traumático.

Trastorno ansiedad separación: No pensamientos por desapego de figuras

vinculantes.

2.1.3 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

Objetivo principal: Practicar la aceptación de las experiencias internas (sensaciones,

pensamientos, emociones) y aprender a responder de un modo más libre y flexible en su
presencia, de cara a conseguir lo que uno valora en la vida (Blanco, 2012).

Objetivos específicos:

 Establecer una buena relación terapéutica (APA, 1994).

 Psicoeducación de ambos trastornos.
  Tomar conciencia y aceptación de sus emociones y sentimientos reduciendo el
malestar emocional.
 Identificar el control de los sucesos internos como parte del problema.
 Estar presente.
 Supresión de los comportamientos evitativos o conductas de seguridad.
 Clarificar y elección de sus valores.
 Recuperar sus actividades y afianzar un proyecto de vida personal.

2.2 ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

2.2.1 TRATAMIENTO

Según Díaz y Comeche (2016), los programas de tratamientos cognitivo-conductual

actuales (terapia del equipo de Barlow con enfoque en la exposición interoceptiva y de
Clark con enfoque en el componente cognitivo) son los que cuentan con mayor nivel de
evidencia y popularidad en el tratamiento del trastorno de angustia y agorafobia. Por
otro lado, las terapias de tercera generación se abren paso y cada vez cuentan con un
mayor nivel de evidencia, sobre todo en los casos en que el trastorno de pánico se da en
combinación con agorafobia (Eiroá et al., 2016). En el caso de Salim, se aprecia como
constantemente intenta evitar o escapar de las emociones y pensamientos negativos y
sensaciones corporales molestas asociadas al episodio del metro, lo que puede contribuir
a la generación y perpetuación de sus problemas emocionales (Hayes et al., 1996). La
Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) sitúa el origen y mantenimiento de los
problemas psicológicos en la evitación experiencial. En consecuencia, me voy a
decantar por este tipo de terapia, centrada no en reducir la ansiedad directamente (como
hace la TCC), sino en aceptarla como alternativa a la evitación experiencial, ya que
aceptación y evitación son dos formas de comportarse incompatibles ante una situación
aversiva.

2.2.2 PLAN INTERVENCIÓN

Siguiendo a Blanco (2012) y Pérez (2015), la intervención consta de 3 sesiones iniciales

y 10 sesiones centradas en la ACT acordes a las siguientes fases:

Relación terapéutica, psicoeducación individual/familiar y regulación emocional (sesión

1-3): Explicar que es una terapia centrada en el cliente, donde terapeuta y cliente tienen
una relación colaborativa; informar a Salim y a su familia en qué consisten los
trastornos conectándolos con sus síntomas específicos; reconocer sus emociones y
funciones para normalizar su estado.
Desesperanza creativa: explicar el análisis funcional de su comportamiento, debatiendo
las soluciones intentadas y el escaso éxito obtenido. Salim verá y aceptará cuál es su
situación a través de la “Metáfora del hombre en el hoyo” (Wilson y Luciano, 2002). Se
sentirá comprendido y validado para intentar nuevas estrategias.

El control es el problema y no la solución: explicar la regla de los eventos privados

(Blanco, 2012) para que entienda que intentar controlar sus propios pensamientos,
emociones o sensaciones físicas, está exacerbando esos mismos síntomas. Metáfora “La
Lucha con el monstruo” (Wilson y Luciano, 2002) para empezar a desmantelar el
control y abandonar la lucha interna.

Búsqueda de alternativas buscando sus propios valores y compromisos: implicar a

Salim en conductas consistentes con los valores que van a regir su vida. Completará un
registro donde consten las áreas y cosas que le pueden hacer sentirse bien consigo
mismo a largo plazo acompañado del “Ejercicio del funeral”.

Defusión con los pensamientos: Dejar de estar atrapado en los pensamientos

desagradables y minimizar su impacto. Ejercicios de desliteralización y
autodistanciamiento (“ejercicio del limón”, “técnica de las vocecillas tontas”, etc.) para
corregir la evitación experiencial.

Aceptación: Reducir el malestar emocional de Salim y que esté dispuesto a

experimentar emociones temidas de manera abierta y flexible. Ejercicios de
Mindfulness o conciencia plena del momento presente de Jon Kabat-Zin.

2.3. PLAN INTERVENCIÓN CASO DE DIAGNÓSTICO DE FOBIA SOCIAL

Habría optado por la TCC al contar con mayor cantidad de evidencia positiva (Eiroá et
al., 2016). La intervención pretende eliminar el miedo a la evaluación de los demás,
aplicando un módulo de entrenamiento en habilidades sociales con el objetivo de
aumentar su confianza y calidad de sus relaciones sociales (Martínez, Neira, Marín y
Gómez, 2019); mientras que, en el trastorno de pánico y la agorafobia, el miedo no es
por una causa externa, sino al peligro de tener otra crisis. La reestructuración cognitiva
pretende que Salim sustituya los pensamientos negativos sobre sí mismo, la exposición
en vivo y/o imaginal será a situaciones sociales, acompañada de la relajación aplicada
después de la activación. Por último, la recomendación más generalizada es aplicar la
terapia en grupo de 4-6 personas, recalcando las ventajas de este tratamiento
(interacciones sociales más realistas) y que no se verá obligado a hacer nada que no
quiera (Bados, 2009).
APARTADO 3

Hao F., Tan W., Jiang L., Zhang L. & Zhao X. (2020). Do psychiatric patients
experience more psychiatric symptoms during COVID-19 pandemic and lockdown? A
Case-Control Study with Service and Research Implications for
Immunopsychiatry. Brain, Behavior and Immunity, 87, 100-106. doi:
10.1016/j.bbi.2020.04.069

Nos encontramos ante el primer estudio realizado en febrero del 2020, en un hospital de
la ciudad de Chongquing de China, con el objetivo de evaluar y comparar el impacto
psicológico experimentado por personas con y sin enfermedades mentales durante el
estricto confinamiento debido a la pandemia por Covid-19. Para ello se reclutaron 76
pacientes con enfermedad mental y 109 sujetos sanos y se evaluaron a través de un
cuestionario estructurado on-line, enviado SMS, con preguntas que cubrían varias áreas:
1) datos demográficos, 2) autoevaluación de los síntomas físicos durante los últimos 14
días y 3) estado de salud mental a través de diferentes escalas: Escala de impacto de
Eventos Revisada (IES-R), Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21), Índice
de Severidad de Insomnio (ISI) y Otros síntomas psiquiátricos.

Teniendo en cuenta las limitaciones del estudio (evaluación on-line, en un único

hospital, etc.) que podría no reflejar la tendencia general, los resultados demostraron de
manera patente que los pacientes psiquiátricos presentaban un riesgo significativamente
mayor de sufrir complicaciones mentales, al ser el estrés psicológico y ansiedad mucho
mayor durante el confinamiento. Más de un tercio de los pacientes mentales desarrolló
un TEPT y más de un cuarto, síntomas severos de ansiedad, depresión, estrés e
insomnio. Respecto a otros síntomas psiquiátricos, hubo un aumento significativo de
pacientes que reportaron preocupaciones sobre su salud física, moderada-severa
angustia e impulsividad y alta ideación suicida. No hubo diferencias significativas
respecto a la aparición de alucinaciones, ideas paranoicas, uso del alcohol o intentos de
dañar a otros.

Por otra parte, se evidenció una falta de preparación e insuficiencia de recursos por
parte del sector, que pudo agravar la sintomatología de estos pacientes al observarse
interrupciones en el cumplimiento de tratamientos y menor adherencia farmacológica.
Este hecho merece una especial atención, ya que la interrupción en el cumplimiento del
tratamiento también podía suponer un aumento de las conductas de riesgo para controlar
el brote.

Este estudio constata que la pandemia por coronavirus es una emergencia de salud
pública de preocupación internacional y se esperaba que sus conclusiones pudieran
servir como referencia para los profesionales y autoridades de otros países afectados,
con el fin de anticipar y poner en práctica planes de contingencia en los servicios de
salud mental. Por desgracia y según la OMS (2020), en la mayoría de países son
observables los efectos devastadores de la COVID en los servicios de salud mental, a la
par que se está produciendo un incremento en su demanda. Es fundamental un intenso
monitoreo y seguimiento de la salud mental, un mayor acceso a las pruebas y servicios y
una estrecha colaboración entre atención primaria, psicólogo, psiquiatra y paciente para
contribuir a mejorar los resultados clínicos de esta población más vulnerable y expuesta
a un mayor riesgo de enfermedad grave.

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