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X. CÁNCER DE LARINGE
Autores: Dr. Jorge Rodríguez Machado, Dr. Carlos Roca, Dr. José Ramón Díaz, .
Ing. Rodolfo Alfonso, Ing. Jorge Luis Morales, Téc. Ivonne Morales.
El cáncer laríngeo en el sexo masculino en Cuba ocupa el 5to lugar entre las primeras
causas de neoplasias malignas con 529 pacientes registrados para una tasa de 9,41 por
100.000 habitantes constituyendo el 4.5 % del total de las neoplasias en 1990. En cuanto a
la mortalidad un total de 367 fallecidos en 1993, para una tasa de 6.12 por 100 000 hab. y
un 4.4 % del total de muertes. En el sexo femenino, en 1990 fueron registrados 112
mujeres para una tasa de 2.4 por 100 00 hab. y un 0.02 % del total de neoplasias malignas
en este sexo. En cuanto a la mortalidad ocurrieron 61 muertes para una tasa de 1.1 por 100
000 hab. y un 1.0 % del total de fallecidos [1].
La laringe ocupa la parte anterior y media del cuello y se divide en tres regiones:
supraglotis, glotis y subglotis. Las estructuras que comprende la supraglotis (epilaringe)
son: epiglotis supratiroidea (vértice y la superficies lingual y laríngea, repliegue
ariepiglotico, aritenoides, epiglotis infratiroidea, bandas ventriculares y cavidades
ventriculares o ventrículo). La glotis esta constituida por las cuerdas vocales verdaderas, las
comisuras anterior y posterior. La glotis comienza a 5 mm por debajo del borde libre de las
cuerdas vocales y termina en el borde inferior del cartílago cricoides, donde empieza la
tráquea [2].
El cáncer glótico representa el 60-65% del carcinoma laríngeo; la supraglotis entre el 30-35
% y alrededor del 5% son subglóticos puros. En la región glótica, el 75% de las lesiones se
localizan en los 2/3 anteriores de las cuerda vocales y el 15% en la comisura anterior [2, 3].
El carcinoma epidermoide bien o moderadamente diferenciados constituyen la absoluta
mayoría de los casos. Otras estirpes, tales como adenocarcinomas, sarcomas, carcinomas a
células pequeñas son excepcionales [4]. El cáncer glótico afecta los ganglios regionales
cervicales en menos de un 10% mientras que los supraglóticos lo hacen entre un 45-55%
[5].
Los signos y síntomas más frecuentes en las manifestaciones clínicas de la enfermedad son:
disfonía, disnea, odinopagia, otalgia y nódulos cervicales.
Los procedimientos diagnósticos deben tener en cuenta que el examen visual directo es
imposible para la exploración laríngea, debido a su ubicación anatómica, por lo que se
requiere instrumental especializado para examinarla. Estos procedimientos son:
laringoscopia indirecta mediante el espejo laringeo y la laringoscopia directa mediente
tubos y espátulas rectas y rígidas [6].
Ambos métodos permiten evaluar las características anátomo-funcionales de la lesión así
como obtener biopsias que confirmen la enfermedad. Para evaluar las alteraciones en el
interior del órgano puede emplearse la radiografía simple, vistas antero-posteriores y
laterales; la tomografia lineal laríngea y la TAC, que es la más empleada en la evaluación
de la enfermedad previo al tratamiento, para la planeación de la Radioterapia y para evaluar
los resultados de la irradiación así como las complicaciones. También es utilizada la RMN
[6, 7, 8, 9].
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Las lesiones glóticas o supraglóticas, en sus primeros estadios, pueden ser extirpadas
adecuadamente mediante la excéresis de áreas de la laringe con márgenes adecuados [10],
no así los tumores transglóticos o subglóticos que tienden a extenderse en profundidad; el
plano quirúrgico, horizontal o vertical, esta en dependencia de la localización del tumor,
siendo importante la adecuada selección de los pacientes que sean sometidos a cirugías
parciales [11]. La laringofisura constituye el procedimiento mas antiguo realizado en la
laringe para la excéresis de carcinomas, siendo utilizada cuando el tumor está limitado a la
cuerda vocal, circunscrito a la porción membranosa. En nuestro centro (INOR) reservamos
este proceder para los fallos de la radioterapia [12]. Los tratamientos quirúrgicos,
conservadores o radicales, comprenden: laringectomias parciales verticales (fronto-lateral,
fronto-lateral ampliada, vertical fronto-anterior); laringetomías parciales horizontales
(subtotal supraglótica; supraglótica ampliada y la subtotal) y la laringectomía total.
El tratamiento con radiaciones del cáncer laríngeo puede ser empleado en todos los estadios
de la enfermedad, fundamentalmente en los estadios I y II como terapéutica inicial; en los
estadios III preferentemente asociado a la quimioterapia y a la cirugía y con intención
paliativa en los estadios IV [16 al 34].
Los resultados de la radioterapia revelan en grandes series un 88% en T1 y un 52-80% en
T2 [16], según Chung [22] un 90% de sobrevida en estadios I y II y de un 63 % en estadios
III y IV con una preservación del órgano de un 87% en 106 pacientes. Sakata [23] reportó
una sobrevida de un 79% en T1a y 73% en T1b y de un 67% en T2. Shim [24] analizo la
correlación de la localización del tumor a lo largo de la cuerda y el control local en estadios
I y II obteniendo una probabilidad de control de un 96% en el estadio I y de un 67% en el
II, reportando una mayor recurrencia en los tumores extendidos a toda la cuerda. Stevens
[25] en 145 pacientes en estadios I y II obtuvo una supervivencia global de un75 y 68% a 5
y 10 años respectivamente, con 18 fracasos. Morris [21] reportó 18 recidivas en 38
pacientes 926%). Garder [26] empleó dos esquemas de fraccionamiento de dosis en 120
pacientes, dosis de 1.2 Gy dos veces al día separadas pos 4 horas y 1.1 Gy dos veces al ida
separadas 6 horas. Este ultimo esquema presentó menores reacciones adversas, sin
diferencias significativas en control de la enfermedad. En lesiones clasificadas en estadios
III, Bryant [29] en 27 paciente tratados con radioterapia-cirugía y cirugía-radioterapia
obtuvo un 50% y 58% respectivamente de sobrevida (no significativo). Merlano [30]
comparó 80 pacientes que recibieron quimio-radioterapia y 77 pacientes con radioterapia
sola, lesiones no resecables, obteniendo una sobrevida libre de enfermedad locoregional de
un 64% y un 32% respectivamente.
La quimioterapia ha sido empleada como adyuvante, neoadyuvante y concomitante a la
radioterapia con los objetivos de : mejorar la sobrevida, aumentando el control loco-
regional y sistémico así como preservar la función normal del órgano, en los estudios
avanzados [32].
La quimioterapia concurrente a la radioterapia esta siendo señalada como más efectiva que
las otras dos modalidades [31, 34]. Merlano [30] utilizó en 157 pacientes con tumores
irresecables dos esquemas terapéuticos, 80 pacientes recibieron 4 cursos de cisplatino y 5
fluorouracilo diariamente por 5 días consecutivos en las semanas 1,4,7 y 10 y radioterapia
20 Gy en las semanas 2,3,5,6,8 y 9 y en 77 pacientes radioterapia solamente, obteniendo
una sobrevida libre de enfermedad loco-regional de un 64 % en el primer grupo contra
32% en el grupo control. Gasparini [35] reportó el 63 % de respuesta completa utilizando
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cisplatino 80 mg/m² cada 21 día y radioterapia. Slotman [36] obtuvo un 65% de respuestas
competas en 53 pacientes en estadios III y IV empleando cisplatino 20 mg/m² cada 4 días
en las semanas 1 y 4 de radioterapia. Abittol [35] señala mucositis grado III/IV cuando se
emplean tres cistotáticos combinados.
Clasificación TM:
Glotis:
T1- Tumor limitado de la glotis con movilidad conservada
T1 a - limitado a una cuerda.
T1 b - limitado a ambas cuerdas.
T2- Tumor que se extiende a supraglotis o a la subglotis sin la movilidad afectada.
T3- Fijación de la cuerdas vocales.
T4 - Extensión más allá de la laringe.
Supraglotis y Subglotis:
T1- Tumor limitado a la región con movilidad conservada.
T2- Tumor que se extiende a glotis con movilidad conservada.
T3- Tumor que fija cuerdas vocales (no movilidad).
T4- Extensión más allá de la laringe.
Igual para todos los nódulos cervicales (N1-N2a-N2b-N3).
M1- Metástasis a distancia.
Los aspectos a considerar en la irradiación de esta neoplasia son los siguientes:
a) Definir volumen blanco
b) Considerar los órganos críticos
c) Emplear las diversas modalidades técnicas de acuerdo a las subregiones y a la presencia
o no de nódulos cervicales.
Volúmenes blanco
1.- Tumor o lecho tumoral
2.- Celda anatómicas
3.- Áreas ganglionares yúgulo-carotídeas superiores y medias
4.- Áreas ganglionares supraclaviculares
5.- Traqueostoma u orificio de traqueotomía
6.- Mediastino superior
Órganos críticos
1.- Mucosa sana
2.-Glandulas salivares
3.- Piel
4.- Traqueostoma u orificio de la traqueotomía
Definición de Volumen Blanco:
Glotis:
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El Volumen Blanco (VB) para los tumores T1 y T2 es centrado sobre la cuerda vocal, el
cual se ubica un cm debajo promontorio palpable del cartílago tiroideo. El total de los
cartílagos tiroideos y cricoides debe ser abarcado para dar entre 4 y 5 cm al cuadrado del
volumen.
Limite anterior : reborde de la región cervical anterior
Limite posterior : incluye los cartílagos aritenoides
Limite superior : borde superior del cartílago tiroides
Limite inferior : borde inferior del cartílago cricoides
Muestra las imágenes del campo el cual incluye la concepción para el movimiento de la
laringe con la respiración también como la extensión subclinica de la enfermedad.
Posicionamiento
El paciente se coloca con la cabeza ligeramente en anteflexión con un dispositivo que
permita rectificar lo más posible la columna cervical.
Para tumores T3 con extensión supraglótica, el volumen es extendido para incluir la
totalidad de la laringe superiormente; en la extensión subglótica el volumen es extendido
hasta la entrada toráxica, inferiormente.
La dosis total debe alcanzar los 65 Gy en tumores pequeños ( T1) y hasta 70 Gy en los
tumores mayores.
Supraglotis sin nódulos cervicales.
El volumen blanco inicial incluye el tumor primario y los nódulos cervicales profundos
superiores.. El borde superior de este volumen incluye la región de las tonsilas con
protección dirigida hacia la cavidad oral.
Los nódulos cervicales superiores profundos son incluidos en todos los paciente por
extensión del volumen posteriormente hasta la posición justa en el frente de la medula
espinal. Un segundoVB reducido encierra el tumor primario solamente.
Supraglotis con Linfoadenopatías:
Si hay nódulos palpables la cadena cervical profunda completa y los nódulos
supraclaviculares deben ser irradiados bilateralmente en continuidad con el tumor primario.
Subglotis:
El VB debe incluir el sitio primario, los linfáticos pre- y post-traqueales, los nódulos
cervicales profundos bajos, el mediastino superior. Este es un volumen dificultoso para
tratar en continuidad porque la variación del contorno del cuerpo y la obstrucción del haz
por los hombros.
Las técnicas de tratamiento y sus consideraciones físicas son dadas en el Anexo.
Estrategias Generales:
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T1 - T2N0:
Glótico:
Tratamiento con Radiaciones Ionizantes
ß
Persistencia o Recidiva
å æ
Laringectomía Parcial* Laringectomía Radical*
Supraglótico:
Tratamiento con Radiaciones Ionizantes
ß
Persistencia o Recidiva
å æ
Laringectomía Subtotal Laringectomía Radical*
Supraglótica*
+
Disección Funcional Suprahomoidea Modificada
Homo o Bilateral*
Subglótico:
Tratamiento con Radiaciones Ionizantes
ß
Persistencia o Recidiva
â
Laringectomía Radical + Tiroidectomía Total
o Hemitiroidectomía*
Irradiación Post-operatoria del área del traqueostoma.
T3N0:
Glótico: è Laringectomía Sub-total*
î Laringectomía Radical*
Supraglótico: è Laringectomía Radical +
Disección Funcional Suprahomotiroidea
Modificada Homo o Bilateral*
Subglótico: è Laringectomía Radical +
Hemi o Tiroidectomía Total*
Si traqueostomía previa, irradiación post-operatoria del área del traqueostoma.
T4N0:
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Por infiltración del cartílago è Laringectomía Radical
Por extensión extralaríngea è Laringectomía Radical
Por infiltración de piel è Laringectomía Radical, incluyendo segmento
de piel y reconstrucción con colgajo del
pectoral mayor.
Radioterapia Post-operatoria del área quirúrgica en ambos cuellos.
* Radioterapia post-operatoria según hallazgos de A.P.
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ANEXO
Aspectos Físicos
Glotis.
Un pequeño tumor confinado a una sola cuerda vocal pudiera ser tratado con un solo
campo lateral usando fotones de 4-6 MeV, como se muestra en la figura 1. Esta técnica no
debe ser usada si hay enfermedad en ambas cuerdas, en la comisura anterior, limitación de
la movilidad, si hay carcinoma "in situ" o cambios displásicos, además, no se recomienda
con haces de Co-60. En esos caso debe tratarse la laringe completa uniformemente usando
campos laterales opuestos con filtros de 15 ó 30 grados como se observa en la figura 2.. Si
hay afectación de la comisura anterior se recomienda el empleo de filtros de 15 grados o
campos abiertos.
Fig.1. Técnica de un solo campo sin filtro (campo pequeño).
Fig.2. Técnica de dos campos contrapuestos filtrados con cuñas de 15 grados y con igual peso.
En pacientes obesos con cuello redondeado, es preferible usar campos oblicuos anteriores
con filtros, para tratar un volumen mas pequeño y evitar la piel del cuello lateralmente; la
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angulación del Gantry debe ser de 45-60 grados para evitar la médula espinal (Fig.3). Esta
técnica se complica si en volumen a tratar no es paralelo a la camilla de la unidad de
tratamiento; en ese caso el contorno debe ser tomado de manera que coincida con el plano
de tratamiento, y el ángulo del gantry y la camilla deben calcularse para acompasar el
volumen blanco.
Los tumores glóticos avanzados son tratados con campos contrapuestos paralelos.
Fig.3. Técnica de dos campos anteriores oblicuos filtrados con cuñas de 30 grados.
Supraglotis
(N0)
Se emplean campos laterales contrapuestos paralelos (fig. 4).
Fig.4.
Supraglotis
(N1)
El Volumen Tumoral Grueso (VTG)y los nódulos cervicales superiores son tratados con
campos laterales contrapuestos. El cuello inferior y los nódulos supraclaviculares son
incluidos en un campo anterior el cual es marcado sobre la piel a 0.5 - 1 cm por debajo de
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los campos laterales, para evitar sobredosis en la “frontera” de los campos. Las fosas
infraclaviculares son protegidas con bloqueadores como se muestra en la fig.5. En una
Fig.5. Separación de campos adyacentes para evitar el solapamiento de los mismos.
segunda fase pueden emplearse campos laterales reducidos para incrementar la dosis
("boost") al VTG.
Subglotis:
Es deseable tratar la laringe, traquea superior y nódulos linfáticos en continuidad. Esto es
posible en algunos pacientes con un cuello largo, usando dos campos laterales y un campo
anterior extendiéndolo hacia abajo para cubrir el mediastino superior, con protección de los
vértices pulmonares como se muestra en la fig. 6. En el campo anterior puede ser empleado
un filtro en cuña longitudinal para corregir la curvatura superior-inferior del cuello; por su
parte también pueden emplearse filtros en los campos laterales.
Fig.6.
Generalidades.
El Radioterapeuta debe entregar al Dosimetrista el contorno del paciente al nivel del centro
del VTG, indicando su extensión. Debe especificar el Volumen Blanco de Planeación a
través de los esquemas de los campos irregulares (figuras 5 y 6). Para una adecuada
planeación de estos campos irregulares el Radioterapeuta debe entregar el esquema del
campo sobre la silueta de la región de interés, para la correcta colocación del campo en la
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opción "Irregular" del software AMEPLAN. Esto permite un cálculo de dosis más exacto al
poder tener en consideración la falta de tejido en la conjunción del cuello con el hombro,
donde parte del haz queda en el aire (fig. 5).
El punto ICRU en los casos de las figuras 2 y 4 se toma sobre el eje de los campos, en línea
media; en los casos representados por las figuras 1 y 3 se toma en el centro de la lesión; en
los campos irregulares se tomará en la profundidad de interés especificada por el
Radioterapeuta.
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