Anamnesis para Masoterapia Terapéutica
Nombre: Teléfono:
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Ciudad: Provincia: Código Postal:
Correo electrónico: Fecha de nacimiento:
Ocupación:
Contacto de emergencia: Teléfono:
Fecha de visita inicial:
¿Ha tenido un masaje profesional anteriormente?
¿Si respondió afirmativo, con qué frecuencia recibe un masaje terapéutico?
¿Ud tiene alguna dificultad en acostarse boca abajo, boca arriba o de costado?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar:
¿Ud. tiene alguna alergia a algún aceite, loción o ungüento?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar:
¿ Ud. tiene piel sensible?
¿Ud. usa lentes de contactos, dentaduras o audífonos?
¿Ud. se mantiene por horas largas sentado en una computadora, puesto de trabajo o manejando?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar.
¿Ud. ejecuta algún movimiento repetitivo en su trabajo, deporte o avocación?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar:
Ud. experimenta estrés en su trabajo, familia o otro
¿Si respondió afirmativo, cómo lo ha afectado sa salud?
( ) tensión muscular () ansiedad () insomnio () irritabilidad () otro
¿Hay alguna área particular del cuerpo donde Ud. experimenta dureza, tensión o dolor?
Si respondió afirmativo, por favor indicarlo
Ud tiene alguna meta específica para esta sesión de masaje?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar:
Marcar algún área específico en el cual Ud. quiere que se concentra el masoterapeuta.
Actualmente Ud. está bajo supervisión médica?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar:
Actualmente Ud. está tomando algún medicamento?
Si respondió afirmativo, por favor, detallar:
Por favor marcar alguna condición en la lista que a Ud. le corresponda.
( )condición de piel contagiosa ()herida o lastimadura abierta ()accidente o lastimadura reciente ()quebradura reciente
( ) articulación artificial ()esguince/desgarro ()fiebre actual ()alergia/sensibilidad ()condición coronaria
()facilidad de moretones ()cirugía reciente () hinchazón de ganglic ()presiónsanguínea alta o baja
()problema circulatorio ( )venas varicosas () arteriosclerosis ( )flebitis ( )troraboflebitis ( )artritis reumatoide,
osteoartritis, tendinitis u otra enfermedad articular () osteoporosis.. () epilepsia () dolor de cabeza, migraña ( ) cáncer
()diabetes ( ) sensibilidad disminuida () problema de espalda o de cuello ( ) fibromialgia
() disfunción de articulación temporomandibular () síndrome de túnel carpiano ( ) codo de tenista o golfista ()
embarazo(¿ de cuantos meses?
Si respondió afirmativo a alguna de estas condiciones, por favor, detallar
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¿Hay algún otro dato que Ud. considera útil para el conocimiento del masoterapeuta?_____________________
Firma del cliente: Fecha
Firma del masoterapeuta: Fecha:
