EX-10 CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO
Reporte que genera el SIIE
EX- 10
CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO
Ciudad de México, ____de___________________de_____.
Escuela: ___________________________________________________________C.C.T.: ______________________________
Nombre del Alumno(a): __________________________________________________ Grado: ________ Grupo: ________
¿Presentó examen médico la madre, padre de familia o tutor?: (si) (no) Tipo de Sangre: ___________________
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividad física? (si) (no)
¿Alérgico a algún medicamento?: (si) (no) Indique cuál: _________________________________________________
¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál: _____________________________
¿El alumno(a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar afirmativamente anexar copia de la receta por el médico tratante al presente.
Indique cuál: ___________________________________________________________________________________________
Escriba a qué hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel: ____________
Número de dosis al día: ____________
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs. ( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 24 hrs.
En caso de que el alumno(a) requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a
seguir:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
En situación de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: (__) ___________ y (__) ______________
Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a
que sea trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud)
(Seguro Popular) (Otro) Describa cual: ___________________________________________________________________.
Yo madre, padre de familia o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a)
pupilo(a): (si) (no).
Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y
responsablemente adopto para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pupilo(a),
deslindando por ello de toda responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior
aceptando las condiciones físicas, psicológicas y pedagógicas de mi hijo.
Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula
______________________________________
Nombre y firma de la madre, padre de familia o tutor
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