LITIASIS URINARIA

MEDICINA INTERNA
UNIDA
 Introducción

 Concreciones de sales minerales incorporadas en una matriz orgánica

 Causa importante de morbilidad:

Dolor

Hematuria

infección

 Problema de salud pública debido a su alta recurrencia

 Enfermedad asociada a diversos trastornos metabólicos

 Epidemiología

 5 – 15 % de la población

 Más frecuente en hombres (2 – 3 : 1)

 Mayor incidencia en Europa central, India, Pakistán y China

 Mayor incidencia a partir de 3ª década de la vida

 Recurrencia 40 – 70%

 Más frecuente en raza blanca

Epidemiología
Epidemiología
Epidemiología

Factores extrínsecos – intrínsecos

• Intrínsecos:
– Herencia: defecto poligénico, penetrancia parcial
– Edad – sexo:  : = 2,7 : 1
• Extrínsecos:
- Clima -Ingesta agua - Dieta

En Chile:
1% de población general
9% consulta urológica
Patogenia de la litiasis renal

Moe O. Lancet 2006

 Patogenia

Sobresaturación

Homogénea Nucleación

Heterogénea
Cristalización

Formación del cálculo

Crecimiento y agregación
Factores de riesgo

Factor de riesgo Definición (orina de 24 h)

Hipercalciuria >250 mg
Hiperuricosuria >600 mg
Hipocitraturia <320 mg
Volumen urinario <1 L
pH ácido < 5,5
Hiperoxaluria >44 mg
Hipomagnesiuria <50 mg
pH alcalino >7,0
Cistinuria >250 mg/g cr
Clasificación
LITIASIS URINARIA

Cálcica (80%) No cálcica (20%)

• Hipercalciuria • Coraliforme
• Hiperuricosuria • Ac. úrico puro
• Hiperoxaluria • Cistina
• Hipocitraturia
%
Oxalato de calcio 70
Carbonato de calcio 6
Fosfato de calcio 6,4
Acido úrico 14
Cistina 0,5
Xantina 0,1
 Clasificación de la litiasis renal
• Litiasis Cálcica (Oxalato de calcio, fosfato de calcio)
– Idiopática
– Secundaria
• Hiperparatiroidismo primario
• Acidosis tubular renal
• Riñón en esponja
• Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas
• Hiperoxaluria
• Fármacos

• Litiasis de ácido úrico

• Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita)

• Litiasis de cistina (cistinuria)

• Otras
Litiasis urinaria: Composición

Moe O. Lancet 2006

Urolitiasis cálcica
 Urolitiasis Cálcica

Hipercalciuria
 Causa más frecuente de litiasis cálcica (60%)

 Ca urinario > 250mg / 24hrs. mujeres

 Ca urinario > 300mg / 24 hrs. hombres

 Aumenta sat. urinaria de sales cálcicas formadoras de cálculos (oxalato y fosfato)

 Disminuye actividad inhibitoria contra la cristalización de la orina

 Urolitiasis Cálcica

Hiperuricosuria

 Presente en aprox. 35% de pacientes con litiasis cálcica

 Ácido úrico > 600mg / 24hrs.

 Núcleo sobre el cual se inicia la cristalización del oxalato de calcio

 Mayor ingesta o producción de purinas

 Carnes rojas, pescados y mariscos

 Gota, síndromes mieloproliferativos, lisis celular aumentada (post QMT), drogas

Urolitiasis no cálcica
 Urolitiasis no cálcica

Fosfato de amonio magnesiano

 También llamada coraliforme

 Más frecuente en mujeres

 Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc)

 Infección por gérmenes desdobladores de la urea

 Proteus mirabilis

 Pseudomonas

 Klebsiella
 Urolitiasis no cálcica

Fosfato de amonio magnesiano

 Remoción total del cálculo es la única terapia eficaz

 Recidiva hasta 35% a los 5 años

 Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo

Proteus Vulgaris 99,6

Proteus Mirabilis 98,7
Proteus Morganis 91,8
Gérmenes asociados
Proteus Rettgere 99,0
Providencia 99,0
Klebsiella 63,6
Serratia marascens 29,0
Enterobacter 2,6
Citrobacter f. 0
E. coli 0
 Urolitiasis no cálcica

Ácido úrico puro

 Representan < 5% de cálculos

 Más frecuente en hombres debido a menor capacidad de alcalinizar la orina

 pH urinario < 5.5 mantiene al ac. úrico no disociado disminuyendo su solubilidad

 Cálculos radiolúcidos

 No siempre hay hiperuricosuria

 Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratación (restricción de purinas + Alopurinol)

 Urolitiasis no cálcica

Cistina
 Representan < 1% de cálculos

 Cistinuria es siempre patológica (1/7000 nacidos vivios)

 Causada por trastorno congénito de la absorción intestinal y tubular renal de aa.

 Cistina

 Ornitina

 Lisina

 Arginina
 Urolitiasis no cálcica

Cistina
 Puede manifestarse a cualquier edad comúnmente por litiasis múltiples

 Se ve también asociado a cálculos cálcicos o coraliformes sin infección

 Sospechar en niños con litiasis recurrente

 Cálculos frecuentemente radiopacos

 Tratamiento: alcalinizar orina + diuresis > 3 lt.

CLINICA
 Historia Clínica

• Edad
• Primer episodio
• Dieta
• Fármacos
• Enfermedad o cirugías previas
• Historia familiar
Historia Clínica
Estudio
 Diagnóstico por imágenes

 Radiografía abdomen simple:

Es capaz de visualizar cálculo radio opacos
Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad

 Ecotomografía abdominal:
Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo
Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis
 Figura 1. Radiografía simple.
A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha
(flecha).
B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.
B.

A.
 A. B.

Figura 2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv.

A: Dilatación pielocalicilar derecha.
B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).
 B.

A.

Figura 3. Ultrasonografía.
A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha).
B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).
Figura 4. Ultrasonografía.
Cálculo vesical
PIELOTAC
 Diagnóstico por imágenes
 Pielo TAC:
- Scanner helicoidal sin medio de contraste
- Sensibilidad: 96%
- Especificidad: 100%
- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57%
(apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular,
aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)

 Pielografía de eliminación:
- Sensibilidad 87%
- Especificidad 84%
 PIELOTAC
Definición

“Examen preciso, seguro y rápido usado en el

diagnóstico y tratamiento de pacientes con
dolor agudo en flanco en quienes se
sospecha la presencia de urolitiasis”.
 PIELOTAC
Ventajas

• Operador independiente.
• No utiliza medio de contraste.
  el tiempo de examen.
  artefactos.
• Bajo costo.
• Altamente sensible y específico.
• Comparativamente mejor que otros métodos dg.
• Eventual identificación de otras patologías (~30%)
• Visualización de prácticamente todos los tipos de cálculos, incluyendo
los radiolúcidos (como por ejemplo los de ácido úrico).
• Permite determinar el tamaño de los cálculos
 PIELOTAC
Indicación

• SOLO SOSPECHA DE UROLITIASIS

(paciente con cólico renal).

• Nota: En ocasiones permite el diagnóstico de otras patologías,

pero NO es el método de elección si se tiene la sospecha
clínica de alguna de ellas.

• Contraindicado en embarazadas.
 PIELOTAC
...en otras patologías

• Condiciones clínicas distintas de cólico renal no son

indicación de PieloTAC.
• Hallazgo en pacientes en quienes se sospechaba
urolitiasis (MC: Cólico renal).
• Patologías más comunes:
• Apendicitis.
• PIP – ATO.
• EII.
• Enfermedad diverticular complicada.
• Pielonefritis.
 Tratamiento
• Quirúrgico

– Cirugía abierta

– Endoscópica

– L.E.C.
Estudio metabólico en litiasis urinaria
Estudio Metabólico

• Paciente con riesgo recurrencia

• Niños
• Historia familiar urolitiasis
• Gota
• Cálculos riñón único o bilateral
• ITU crónica
• Enfermedad Intestinal
• Paciente con cálculo de ácido úrico, cistina, estruvita
• Osteoporosis
 Estudio metabólico

 Alta tasa de recurrencia

 LEC y cirugía endoscópica no modifican la tendencia natural de recidiva de la litiasis

 Objetivo primario de manejo médico es prevenir la recurrencia

 La evaluación médica puede revelar enfermedades subyacentes

 Estudio metabólico

Anamnesis
 Primer episodio o recurrencia

 Riesgo de presentar nuevos episodios

 Litiasis previa

 Historia familiar de litiasis

 Enfermedades óseas o gastrointestinales favorecedoras de litiasis, gota, ITU recurrente

 Cronología de eventos litiásicos, tipo y número de cálculos, hábitos nutricionales

 Estudio metabólico

Anamnesis
 Fármacos predisponentes

 Acetazolamida, furosemida, triamtereno

 Bloqueadores de canales de calcio

 Altas dosis de vitamina C, vitamina D

 Indinavir

 Agentes uricosúricos
 Estudio metabólico

Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)

 Sangre

 P.B: Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)

 Orina

 2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs

 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas

 Volumen, Ca, ácido úrico, NUU, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH
 Litiasis Urinaria Cálcica
Alteraciones metabólicas

• Hipercalciuria 60%

• Hiperuricosuria 36%

• Hipocitraturia 30%

• Hiperoxaluria 8%

• Hiperparatiroidismo 2%

• ATR tipo 1 1%
 Litiasis Urinaria
Estudio metabólico

Valores normales en mg/24 H.

Hombre Mujer
Calcio 300 250
Ácido úrico < 800 750
Citrato 450 – 600 650 – 800
Oxalato < 45 < 45
West et al. Am J Kidney Dis 2008