TEMA 6 Complicaciones

asociadas a la
hemodiálisis

1. INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis es actualmente el procedimiento terapéutico más utilizado en la
depuración extrarrenal extracorpórea, no obstante, el hecho de llevar a cabo una circulación
sanguínea extracorpórea conlleva poner la sangre del paciente en contacto con materiales
sintéticos, soluciones de diversa composición e incluso agentes físicos que pueden afectar
a dicha circulación. Todo esto conlleva a su vez, que este plan de actuación se pueda
acompañar de diversas complicaciones que pueden llegar a ser potencialmente graves,
provocando incluso la muerte del paciente.
El personal de enfermería, como personal directo e implicado en la aplicación de
este plan de actuación, va a desempeñar un papel importante en la prevención y solución
de las posibles complicaciones que puedan surgir durante una sesión de hemodiálisis. Será
el encargado de la preparación del paciente para recibir el plan de actuación, conexión,
control durante la hemodiálisis (constantes, vías, monitor, etc.), desconexión y estabilidad
del paciente antes de abandonar la sala hacia su lugar de origen, podemos decir que es
el encargado y responsable de proporcionar un cuidado integral del paciente desde su
llegada a la unidad hasta su marcha.

2. COMPLICACIONES
La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico suficientemente contrastado y
seguro, a pesar de ello, es un procedimiento que está expuesto a un gran número de
complicaciones cuyo grado de incidencia va a depender de varios factores como puede ser
el estado de salud general del paciente, preparación del personal sanitario, defectos en los

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equipos utilizados, etc. Esquemáticamente podemos enumerar las posibles complicaciones
que pueden aparecer de la siguiente manera:
2.1. Complicaciones derivadas del acceso vascular.
2.1.1. Infección local.
2.1.2. Insuficiencia cardíaca congestiva.
2.1.3. Hipertensión venosa.
2.1.4. Isquemia distal.
2.1.5. Aneurisma.

2.2. Complicaciones durante la diálisis.

2.2.1. Hipotensión.
2.2.2. Calambres o contracturas musculares.
2.2.3. Alteraciones cardiovasculares.
2.2.3.1. Hipertensión arterial.
2.2.3.2. Arritmias.
2.2.3.3. Dolor precordial.
2.2.4. Naúseas y vómitos.
2.2.5. Cefaleas.
2.2.6. Fiebre.
2.2.7. Prurito.
2.2.8. Reacciones alérgicas.
2.2.9. Convulsiones.
2.2.10. Pérdidas hemáticas.
2.2.11. Embolismo gaseoso.
2.2.12. Coagulación parcial o total del sistema extracorpóreo.
2.2.13. Hemólisis.

2.3. Complicaciones postdiálisis.

2.3.1. Hemorragia.
2.3.2. Hipotensión.
2.3.3. Síndrome de desequilibrio.
A continuación, pasaremos a describir las complicaciones que pueden surgir durante
una sesión de hemodiálisis, así como los pasos a seguir para intentar corregirlas, teniendo
en cuenta que en determinados casos, dependiendo del tipo y gravedad de la complicación,
tendremos que actuar de manera inmediata y urgente.

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2.1. COMPLICACIONES DERIVADAS DEL ACCESO VASCULAR.
Como hemos mencionado en capítulos anteriores, nos podemos encontrar 3 tipos de
acceso vascular: fístula arteriovenosa, injerto y catéter venoso. Las posibles complicaciones son:

2.1.1. Infección local.

Pueden aparecer signos de infección local tanto en la fístula como en el orificio de
entrada del catéter, generalmente se produce por deficiencia en la higiene y/o cuidados
domiciliarios del acceso vascular por parte del paciente o mala técnica aséptica por parte
del personal de enfermería durante la punción de las agujas, manipulación o desconexión
en cuanto a la fístula y en cuanto al catéter, igualmente por mala técnica aséptica en la
conexión, manipulación durante la sesión, desconexión, etc.
La mejor actuación es prevenir la infección local, para ello se informará e instruirá al
paciente en los cuidados necesarios en cuanto a higiene que debe realizar en su domicilio,
así como realizar una correcta medida aséptica en la conexión, seguimiento y desconexión
durante las sesiones. En el caso de aparecer infección, se realizará un plan de actuación
antibiótico tópico, en algunos casos es preciso recurrir a un plan de actuación sistémico.

2.1.2. Insuficiencia cardíaca congestiva.

A consecuencia de un aumento del gasto cardíaco que se produce como consecuencia
de un flujo excesivo del acceso vascular que conlleva un daño colateral hemodinámico
severo. Se identifica al ocluir el acceso y observar una disminución de la frecuencia cardíaca
(signo de Branhan) y/o mediante Eco Doppler para medir la velocidad del flujo. El plan de
actuación es quirúrgico.

2.1.3. Hipertensión venosa.

Se produce a consecuencia del paso de la sangre arterial a un sistema venoso
estenosado u ocluido, se caracteriza por edema, varices superficiales, dolor en el pulgar,
exudado o necrosis. Se diagnostica mediante la clínica, el plan de actuación es quirúrgico.

2.1.4. Isquemia distal.

También conocido como “síndrome de secuestro”, se produce por un déficit en
el territorio distal de la arteria ligada que se caracteriza por dedos fríos y/o pálidos sin
pulso, dolor muscular, úlceras que no curan, etc. Se diagnostica mediante Eco Doppler y/o
angiografía, su plan de actuación es quirúrgico.

2.1.5. Hemorragia.
Se puede producir por diversas causas: aneurismas a largo plazo, rotura de la
anastomosis, exceso de anticoagulación. Esta hemorragia puede ser a nivel superficial y

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se tratará mediante compresión o puede ocurrir a nivel interno, en cuyo caso precisará
un plan de actuación quirúrgico.

2.2. COMPLICACIONES DURANTE LA HEMODIÁLISIS.

2.2.1. Hipotensión arterial.
Es una de las complicaciones más frecuentes durante la sesión, suponen aprox. el
30-50%. La causa más común de la aparición de hipotensión es por exceso de ultrafiltración
(UF) que va a originar una pérdida demasiado rápida de Na y H2O apareciendo hipovolemia
y como consecuencia, hipotensión. Como otras posibles causas podemos citar: uso
de antihipertensivos, disfunción diastólica, ingesta excesiva durante la sesión, sepsis,
hemorragia, diabetes, temperatura elevada del líquido de diálisis, anemia, niveles bajos de
Na en el líquido de diálisis, etc. Igualmente, la aparición de la hipotensión puede ocurrir
al inicio de la sesión o durante la sesión:
- Hipotensión al inicio: puede estar originada por las siguientes causas:
· Reacciones vasovagales como consecuencia de punción dolorosa o
dificultosa.
· El secuestro hemático brusco que se produce como consecuencia de la
conexión.
· Pérdida brusca del volumen plasmático en pacientes hipovolémicos como
consecuencia de vómitos frecuentes, diarreas, etc.
· Ausencia de respuesta vascular vasoconstrictora en enfermos hipertensos
sometidos a medicamentos vasodilatador.
- Hipotensión durante la sesión: como hemos comentado anteriormente, en
este caso, la causa más frecuente es la disminución del volumen por una
ultrafiltración excesiva.
La aparición de hipotensión puede manifestarse de manera diferente en cada
paciente, pero podemos decir que los signos característicos son:
- Sensación de mareo, suele acompañarse de visión borrosa.
- Náuseas y vómitos.
- Bostezo.
- Sudoración.
- Piel fría y pálida.
- Dificultad para articular las palabras (dislalia).
- Taquicardia.
- Acúfenos.
- Calambres musculares.

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 - Convulsiones.
- Pérdida de conciencia.
De la misma manera que puede tener una sintomatología diferente en cada paciente,
este descenso de la tensión arterial también se puede presentar de distinta forma:
- Hipotensión mantenida: está presente durante toda la sesión e incluso en
otras sesiones. Suele deberse a causas ajenas a la hemodiálisis y no mejora
con los medios habituales.
- Hipotensión leve: aquella cuyo valor desciende de manera discreta, suele
ser asintomática o síntomas leves.
- Hipotensión brusca: las cifras tensionales suelen descender varios puntos
de sus valores normales y de forma aguda, se suele acompañar de algunos
de los síntomas descritos anteriormente.
- Hipotensión grave: el descenso de las cifras tensionales es mayor y más
brusco, de tal manera que llega a provocar la pérdida de conciencia del
paciente.

ACTUACIÓN ANTE UNA HIPOTENSIÓN: nuestra actuación debe ser inmediata

para corregir dicha situación, sobre todo ante una hipotensión grave. Generalmente, si
actuamos de forma precisa y rápida, esta situación se va a corregir rápidamente, en caso
contrario, el cuadro puede llegar a ser más serio y aparatoso, con pérdida de conciencia del
paciente, convulsiones, etc. Ante la aparición de los síntomas se debe comprobar las cifras
tensionales si la situación del paciente lo permite, la actuación siguiente va a depender
del grado de hipotensión que presente:
HIPOTENSIÓN LEVE HIPOTENSIÓN BRUSCA HIPOTENSIÓN GRAVE
(asintomática o escasos (sensación de mareo, (pérdida de conciencia)
síntomas) bostezo, sudoración, etc.)
- Infundir solución - Colocar al paciente en - Colocar al paciente en posición
salina al 0’9% (suele posición de decúbito Trendelenburg con lateralización
ser suficiente con supino o Trendelenburg. de la cabeza.
pequeñas cantidades - Administrar una carga de - Asegurar permeabilidad de las
o disminuir ligera- 100-200 ml de solución vías aéreas (colocación de cánula
mente la UF). salina al 0’9%. de Guedel, retirada de prótesis
- Continuar nor- - Disminuir o anular la UF. dentarias si presenta).
malmente con la HD. - Hiperextender el cuello, preparar
- Control de la TA. sondas de aspiración ante la
posible aparición de vómito.
- Administrar una carga de 200-300
ml. de solución salina al 0’9%.
- Anular la UF.

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 - Comprobación del circuito y los distintos parámetros de la diálisis.
- A los 5-10 minutos volver a tomar la TA:
· SI recupera TA:
* Valoración de líquidos administrados.
* Revisión de los parámetros de HD y continuar.
· NO recupera TA:
* Administrar nueva carga de solución salina al 0’9%.
* Valorar posibilidad de administrar soluciones expansoras
de plasma (voluven).
Nota: la disminución del flujo sanguíneo es una medida innecesaria y que carece de fundamento
en la corrección de la hipotensión, salvo en pacientes con insuficiencia cardíaca o ante la sospecha
de reacción de hipersensibilidad dependiente del LD.

MEDIDAS PARA PREVENIR LA HIPOTENSIÓN: irán encaminadas a prevenir la

hipotensión durante la hemodiálisis actuando sobre aquellos factores que podemos
controlar:
- Debemos aconsejar y concienciar al paciente que no debe ganar más de 1
Kg/día en el período de interdiálisis.
- Usar monitores con control de UF, de no ser posible, no se debe utilizar
dializadores de alta permeabilidad.
- Se evitará programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora.
- Informar al paciente que no debe tomar la medicación hipotensora antes
de la diálisis.
- Ajustar la temperatura en el LD entre 36-36’5ºC con el fin de impedir el
efecto vasodilatador.
- En pacientes que no lo toleren, evitar la ingesta durante la sesión.
- En aquellos pacientes con tendencia a la hipotensión al inicio de la sesión,
debido al secuestro brusco de sangre o por otras circunstancias, se iniciará
la misma de forma lenta e incluso realizando una conexión húmeda (con
suero fisiológico).

2.2.2. Calambres o contracturas musculares.

Aunque es una complicación leve, es muy dolorosa para el paciente. Suele estar
localizado en los miembros inferiores, principalmente a nivel de los gemelos, también
se localiza a nivel de los pies y manos. No se conoce exactamente la causa por la que se
producen, pero se relaciona con las siguientes causas:
- Peso seco por debajo del calculado para el paciente.
- Hipotensión.

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 - UF excesiva.
- Concentraciones bajas de Na en el LD.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Debemos actuar rápidamente y a la menor indicación por parte del paciente de que está sufriendo
calambres, ya que como hemos comentado anteriormente es una situación muy dolorosa.
- La primera medida sería la toma de la TA, ya que como hemos visto anteriormente, una de
las causas que pueden inducir a la aparición de los calambres es la hipotensión.
- Administrar un bolo de 100-150 ml de solución salina al 0’9%.
- Aplicación de masaje con alcohol en el músculo contracturado para disminuir y aliviar la
contracción.
- Si a pesar de las medidas anteriores no cede, se administrarán bolos de 10 ml de ClNa al
20% (esta medida debe tomarse con precaución en pacientes hipertensos o con episodios
de cefaleas, ya que su administración favorece el aumento de la TA, cefalea y la sed).
- Cuando aparecen en los miembros inferiores, suelen mejorar al presionar directamente
los pies sobre el suelo, en este caso, si tenemos que incorporar al paciente previamente
controlaremos su TA, ya que al levantarse se puede producir un descenso brusco de la misma.
- Si la aparición de los calambres es frecuente durante toda la sesión, habrá que valorar
realizar modificaciones en los parámetros de diálisis, tales como:
- Disminuir UF.
- Aumentar el nivel de NA del líquido de diálisis.
- Valorar con el médico la posibilidad de modificar el peso seco del paciente.

2.2.3. Alteraciones cardiovasculares.

En los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis existen
múltiples factores que alteran la función cardíaca, tanto es así, que las complicaciones
cardiovasculares son la principal causa de muerte en estos pacientes. Las principales
complicaciones que pueden aparecer durante la hemodiálisis, aparte de la hipotensión
vista anteriormente, son:

2.2.3.1. Hipertensión arterial.

Es otra de las complicaciones que puede aparecer en un paciente durante una
sesión de hemodiálisis, también requiere una actuación rápida ya que al estar el paciente
anticoagulado la hipertensión puede ser un riesgo potencial para la aparición de trastornos
más graves como puede ser un ACV. Las causas a las que puede estar asociada pueden ser:
- Aumento excesivo de peso durante el período de interdiálisis.
- Olvido en la toma del medicamento hipotensor o toma de forma incorrecta
del medicamento.

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 - UF excesiva.
- Concentración alta de Na en el líquido de diálisis.
Los síntomas también pueden ser muy variados:
- Cefalea.
- Naúseas y vómitos.
- Epistaxis.
- Rubor facial.
- Dolor precordial.
- Malestar general.
- Sensación de mareo.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Una vez tomadas las cifras tensionales y comprobado el aumento de la TA, se informará al médico
correspondiente de tal situación, seguidamente:
- Preguntar al paciente si está en tratamiento con hipotensores y si ha tomado su
dosis correspondiente.
- Control hemodinámico del paciente, control de la TA y FC, si es posible se
monitorizará.
- Disminuir la UF.
- Administrar el medicamento prescrito por el médico.
- Si la TA se normaliza se revisarán los parámetros y continuar con la HD.

2.2.3.2. Arritmias.
La aparición de arritmias en el paciente de hemodiálisis se relaciona principalmente
con la disminución del volumen y por cambios bruscos en el equilibrio ácido-base y
electrolítico como consecuencia de las alteraciones electrolíticas del plasma por el
intercambio con el líquido de diálisis. Esta situación puede verse aumentada en aquellos
pacientes que presentan hipopotasemia en tratamiento con digitálicos.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- La medida inicial será disminuir el flujo y la UF.
- Monitorizar al paciente, si es posible y avisar al médico.
- Administrar suero salino al 0’9% para corregir la hipovolemia.
- Realizar EKG.
- Si la situación no mejora, retornar la sangre del paciente y suspender la sesión.

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 MEDIDAS PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE ARRITMIAS:
- En aquellos pacientes en tratamiento con digital o con tendencia a sufrir
episodios de arritmia, se les puede incrementar la concentración de potasio
en el líquido de diálisis para evitar la hipopotasemia.

2.2.3.3. Dolor precordial.

Cuando aparece un dolor torácico en una paciente durante la sesión de hemodiálisis,
es necesario realizar, si es posible, una valoración rápida para poder diferenciar el tipo
y origen de este dolor, ya que como veremos a continuación, son varias las causas que
pueden originar este dolor torácico.
- De origen pleurítico: suele ser de tipo punzante, localización costal y puede
irradiarse al cuello. Suele tener una duración superior a los 15 minutos y su
intensidad es muy variable aumentando con los movimientos respiratorios
(tos, inspiración profunda) y con ciertas posiciones. Puede estar asociado a
pleuritis, neumonía, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, etc.
- De origen esofágico: suele ser de tipo quemazón pero también puede ser
opresivo, se localiza en la región retroesternal y en epigastrio, puede irradiarse
al cuello y hacia el brazo izquierdo. Tiene una duración variable, de minutos
a horas. Es común confundirlo con el dolor de origen isquémico. Puede estar
asociado con la ingesta de bebidas frías, aspirina, etc.
- De origen osteomuscular: suelen ser dolores puntiagudos e intermitentes.
Con una duración e intensidad variable, aumentan con los movimientos
de la caja torácica como por ejemplo la tos. Se alivia con la toma de
antiinflamatorios.
- De origen psicógeno: la localización puede ser muy variable (precordial,
intercostal...), suele acompañarse de síntomas de hiperventilación y sensación
de nudo, su duración suele ser prolongada. Es común en pacientes con
personalidad depresiva, hipocondríaca, neurótica, etc.
- Secundario a disección de la aorta: es un dolor de instauración muy
brusca e intenso. Su localización inicial suele estar en las dos escápulas,
irradiándose posteriormente hacia el cuello, espalda, región retroesternal,
precordial, costados, abdomen e incluso hacia los miembros inferiores. No
sufre modificaciones por cambios posturales ni movimientos respiratorios y
su duración puede evolucionar durante horas.
- De origen isquémico: el dolor anginoso es de tipo opresivo y localización
retroesternal, se puede irradiar hacia el cuello, brazo izquierdo y mandíbula.
Su duración suele ser inferior de 15 minutos y su intensidad muy variable.

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 No se modifica con los movimientos respiratorios ni mecánicos y suele
acompañarse de cortejo vegetativo (naúseas, sudoración fría, etc.). Este
dolor se alivia con el reposo y nitroglicerina sublingual. Si este dolor supera
los 30 minutos, aumenta en intensidad y no se alivia con el reposo ni la
nitroglicerina sublingual, estaremos ante un infarto agudo de miocardio.
- De origen pericárdico: es un dolor de tipo opresivo o punzante que puede
localizarse en la región retroesternal y precordial. Puede irradiarse hacia el
cuello y hombros, aumenta en la inspiración y se alivia cuando el paciente
se inclina hacia delante.
En el paciente de hemodiálisis, además, debemos diferenciar el dolor torácico
originado por alguna de las causas anteriores, con el dolor torácico acompañado de dolor
de espalda, éste suele estar relacionado con la activación del complemento que se produce
en algunos pacientes cuando son dializados con membranas de Cuprofán. También debemos
mencionar, que otras complicaciones posibles durante la sesión de hemodiálisis, como son
la hemólisis y el embolismo gaseoso, pueden ocasionar dolor de pecho.
El dolor de tipo anginoso o precordial en estos pacientes, puede estar ocasionado
por diversas causas:
- Depleción brusca del volumen al inicio de la sesión.
- Inadecuada oxigenación del músculo cardíaco ocasionado por hipovolemia
por excesiva ultrafiltración o por anemia.
- Alteraciones vasculares secundarias a enfermedades asociadas como la HTA,
diabetes, etc.
- Afectación del miocardio por cifras altas de urea.
- Depósitos de calcio en el corazón como consecuencia de alteraciones en el
metabolismo.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Poner en conocimiento del médico.
- Disminución del flujo de sangre y de la UF.
- Valoración de las características del dolor: localización e irradiación, intensidad,
modificación según la posición o movimientos, etc.
- Monitorización, si es posible, de los parámetros hemodinámicos: TA, frecuencia cardíaca.
- Realización de EKG.
- Administración de O2 al 28%.
- Restitución de la volemia si es necesario.
- Administración de nitritos sublinguales (bajo prescripción médica).

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2.2.4. Náuseas y vómitos.
Suelen presentarse con cierta frecuencia durante la sesión de HD, normalmente
asociados a otras complicaciones, suele preceder o acompañar a los episodios de
hipotensión. En otras ocasiones se presenta tras la ingesta durante la sesión. Se puede
decir que su causa es multifactorial.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Si la aparición está relacionada con los episodios de hipotensión, las medidas irán
encaminadas a actuar en primer lugar para evitar y/o corregir estos episodios.
- Si está relacionado con la ingesta durante la sesión, habrá que valorar el reducir la cantidad
e incluso suprimirla.
- Si es necesario, se comunicará al médico para que prescriba antieméticos.
- En el caso de producirse vómitos abundantes habrá que valorar la administración de suero
salino para compensar la pérdida.

2.2.5. Cefaleas.
La aparición de cefalea durante la HD también ocurre con frecuencia y es una de
las causas de intolerancia a la HD. Su origen es muy variada y puede incluir:
- Síndrome de desequilibrio dialítico, suele aparecer durante las primeras
sesiones de HD, debido al rápido descenso de la urea en sangre que a su vez
produce un aumento en la presión del LCR.
- Crisis hipertensiva.
- Origen psicógeno.
- Otros pacientes presentan cefalea y no se puede determinar exactamente su
causa, aunque se suponen atribuibles al proceso de diálisis, ya que mejoran
al cambiar la membrana del dializador, al dializarlos con bicarbonato, etc.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- En primer lugar valoración del episodio de cefalea y su relación con la sesión de diálisis,
momento de aparición, etc.
- Corregir la causa desencadenante, si es conocida.
- Administración de analgésicos según prescripción médica.

2.2.6. Fiebre.
El aumento de tª, acompañado o no de escalofríos, que puede presentar un paciente
durante la sesión de hemodiálisis, puede deberse a:
- Estado infeccioso previo (gripe, abscesos, etc.).
- Reacción a pirógenos, ocasionada por el paso de endotoxinas del líquido de
diálisis a la sangre (endotoxemia).

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 - Anomalía en el panel del control de la Tª.
- Reacciones anafilácticas de hipersensibilidad.
Normalmente, es una incidencia poco frecuente. Cuando aparece fiebre durante
la sesión, en primer lugar habrá que descartar la presencia de algún proceso infeccioso
previo que presente el paciente (gripe, abscesos, heridas, etc.), en este caso, el aumento de
tª suele ser detectado en la toma que se le realiza antes de comenzar la sesión.
Sin embargo, cuando aparece la fiebre a lo largo de la hemodiálisis puede deberse
a otras causas:
- Contaminación de la sangre en el dializador por el paso de endotoxinas
desde el líquido de diálisis (endotoxemia). En este caso habrá que realizar
una revisión de la planta de agua para detectar el problema.
- Contaminación del circuito extracorpóreo por inadecuada manipulación
aséptica durante el montaje, cebado, conexión, etc.
- Infección del acceso vascular ocasionado por mala manipulación aséptica
durante la punción o conexión.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- El primer paso será comprobar la gráfica del paciente para comprobar la tª inicial al
comienzo de la sesión y así confirmar el momento de aparición de la fiebre.
- Preguntar al paciente si en los días previos a la sesión ha presentado algún síntoma de
proceso gripal u otra enfermedad que pueda justificar el aumento de tª.
- Observar si hay signos de infección local (fístula, punto de inserción del catéter, heridas,
etc.).
- Revisar los parámetros del monitor en cuanto a la temperatura programada.
- Según prescripción médica: administración de antipiréticos, aplicación de medios físicos,
realización de hemocultivos seriados, etc.

2.2.7. Prurito.
Es una sensación desagradable que produce el deseo de rascarse y que suele estar
manifiesta en un 15% de los individuos con enfermedades renales crónicas y entre un
70-90% de estos pacientes tratados con hemodiálisis. Su causa original actualmente
aún crea mucha controversia, algunos autores lo atribuyen a los niveles altos de calcio y
principalmente fósforo en sangre así como a la sequedad de la piel urémica, si bien otros
también lo atribuyen a una asociación con el hipertiroidismo severo que se presenta en
algunos de estos pacientes, y también puede causar prurito algunas condiciones que
ocasionan carencia de hierro e incluso la diabetes.
En primer lugar habrá que distinguir y diferenciar el tipo de prurito que presenta
el paciente, ya que éste puede ser:

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 - Generalizado: el paciente refiere sentirlo por todo su cuerpo, sin especificar
concretamente una zona de mayor actividad, ya que puede empezar a sentirlo
en una zona concreta de su cuerpo y, al frotarse y aliviarlo, lo empieza a
sentir en otra zona distinta. Este tipo puede aparecer en reacciones de
biocompatibilidad, relacionada con la tolerancia a la membrana del dializador.
- Localizado: localizado en una zona concreta del cuerpo, en este caso habrá
que distinguir si se trata de una reacción alérgica a los diversos materiales y
productos utilizados (desinfectante, esparadrapo, apósito, guantes de látex,
etc.) o bien se produce como consecuencia del principio de aparición de
infección local (punto de inserción del catéter, en la fístula, etc.).
En el prurito relacionado con valores altos de fósforo y calcio en sangre, se suelen
prescribir medicamentos que impiden la absorción de estos compuestos y además van a
favorecer su eliminación por vía digestiva (quelantes del fósforo).
La principal consecuencia que puede originar el prurito, además del malestar
que ocasiona, es la pérdida de la propiedad de la piel en cuanto a barrera protectora se
refiere, ya que el paciente para aliviar esta sensación desagradable, tenderá a rascarse la
piel, produciendo en algunos casos heridas en tipo de erosiones que pueden infectarse
posteriormente.
Por este motivo, la principal actuación por nuestra parte irá encaminada a instruir
y recomendar al paciente diversas actuaciones que puede realizar para aliviar estas
sensaciones.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- En primer lugar, como hemos indicado anteriormente, habrá que distinguir el tipo de
prurito que presenta el paciente.
- En el caso de presentar lesiones de rascado que afecten a la integridad de la piel, se
procederá a tratar como cualquier otra herida, lavado con suero fisiológico y aplicación
de desinfectante.
- Facilitar y/o aplicar a los pacientes crema hidratante para aliviar la sensación.
- En el caso de pacientes que precisan un plan de actuación para esta situación (antibióticos
en el caso de infección, antihistamínicos, corticoesteroides, quelantes de fósforo, etc.),
instruirles en la toma correcta de los mismos.
- Aconsejar al paciente con respecto al uso de las siguientes medidas:
- Intentar evitar el frotar o rascar la zona afectada. Si la sensación es muy desagradable
y no se puede soportar, recomendarle que en lugar de rascarse con los dedos se frote
suavemente con tela o cepillo suave que no erosione la piel.
- Mantener una buena higiene e hidratación local y general de la piel. Teniendo en cuenta
que baños muy seguidos agravan la piel seca y los baños calientes causan vasodilatación.
- Utilizar jabones o geles que no sean irritantes, preferiblemente con un pH neutro, similares
a los utilizados para la higiene de los bebés.

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 - Una buena higiene de las uñas, así como un cortado de forma roma.
- El uso de cremas hidratantes o lociones después de la higiene de la piel y siempre que
note las molestias.
- Evitar los cambios de temperaturas extremas en la piel.
- Evitar desodorantes o colonias con alto contenido en alcohol y que van a favorecer la
irritación.
- Mantener un ambiente húmedo en el hogar, por ejemplo con el uso de humidificadores.
- Utilizar para el lavado de ropa personal, cama, toallas, etc., detergentes suaves.
- Usar ropa suelta y cómoda, por ejemplo de algodón.
- Realizar actividades que le permitan distracción y relajación (leer un libro, manualidades, etc.).

2.2.8. Reacciones alérgicas durante la hemodiálisis.

Su incidencia es relativamente baja, pero cuando se producen son muy severas con
una gravedad muy variable, llegando a poner en peligro la vida del paciente. Son varias
las causas a las que se atribuyen estas reacciones:
- Alergia al óxido de etileno: se caracteriza por dificultad respiratoria con o
sin broncoespasmo, dolor torácico y en ocasiones escalofríos y fiebre.
- Síndrome del primer uso: están relacionadas principalmente con el uso de
membranas de celulosa en la primera diálisis. Las reacciones del primer uso
se clasifican en dos apartados:
· Clase A: caracterizada por signos y síntomas típicos de anafilaxia como
broncoespasmo, dificultad respiratoria, urticaria, sensación de calor e
hipotensión que llega incluso al shock, en un reducido nº de pacientes,
suele aparecer en los primeros cinco minutos y en menor medida en la
primera media hora.
· Clase B: se presenta como una reacción inespecífica consistente en la
aparición de hipotensión arterial moderada, calambres, naúseas y vómitos.
- Heparina: las reacciones de hipersensibilidad a la heparina tienen una
incidencia muy baja. Estas reacciones incluyen la aparición de urticaria,
congestión nasal, estornudos y anafilaxia tras la administración del fármaco.
- Contaminación bacteriana: se ha observado una clara asociación entre
reacciones adversas en HD y contaminación bacteriana del LD en pacientes
tratados con membranas de alta permeabilidad, responsabilizando de ello a
las endotoxinas bacterianas.

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 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Las medidas encaminadas a minimizar la severidad de las reacciones por óxido de etileno
son:
- Realizar un correcto cebado del dializador con 2-3 litros de suero salino al 0’9% y conectar
inmediatamente al paciente.
- En pacientes alérgicos al óxido de etileno, usar material fungible, líneas y dializadores,
esterilizados mediante otros procedimientos.
- Ante el síndrome de primer uso, actuaremos de la siguiente manera:
- Disminuir los efectos hemodinámicos de la HD, reducir el flujo de sangre y corregir la
hipotensión.
- En casos muy severos, retirar todo el circuito sanguíneo y reiniciar la HD con otro dializador.
- Aplicar un plan de actuación sintomático si es necesario.

2.2.9. Convulsiones.
La aparición de convulsiones durante la sesión, pueden estar propiciadas o clasificarse
en base a su origen en dos grupos:
- Asociadas a otras complicaciones secundarias como pueden ser:
· Hipotensión o hipertensión arterial brusca.
· Síndrome de desequilibrio dialítico.
· Trastornos del ritmo cardíaco.
· Anemia.
· Hemólisis.
· Hipernatremia.
- En pacientes con antecedentes previos, ante lo cual debemos sospechar la
falta de toma de la medicación anticonvulsiva habitual, o bien que necesita
un reajuste de la dosis.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Comunicación al médico.
- Comprobar la situación hemodinámica del paciente: TA, Tª, FC.
- Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.
- Administrar suero salino al 0,9% y medicación prescrita.
- Reducir el flujo de bomba y la UF.
- Una vez revierta el cuadro, si la situación lo permite, se reajustarán los parámetros de la
HD y continuar.
- En el caso de pacientes en tratamiento, confirmar la toma de medicación.
- Anotar todas las incidencias en su gráfica.

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2.2.10. Pérdidas hemáticas.
Las pérdidas hemáticas durante la HD pueden dar lugar a situaciones agudas que
requieren intervención inmediata. El mayor riesgo de hemorragia en estos pacientes viene
determinado principalmente por:
- El empleo de anticoagulantes, tanto para la heparinización del circuito como
el administrado al paciente para evitar la coagulación durante la sesión.
- Las anormalidades funcionales plaquetarias que se producen bajo situación
de uremia.
Por tal motivo, se deberá tener especial atención a la hora de realizar la punción de
la fístula, extracciones, retirada de agujas, etc. Igualmente, se deberá vigilar especialmente
aquellos pacientes sometidos a técnicas quirúrgicas recientes, extracciones de piezas
dentarias, etc. Además de lo mencionado, el riesgo de producirse hemorragias durante
una sesión también viene determinado por las siguientes situaciones:
- Desconexión de las líneas: es difícil que se produzca si se ha realizado de
manera correcta la conexión de las líneas del circuito (recordemos el sistema
de conexión “luer-look”).
- Salida accidental de las agujas de punción: puede producirse a pesar
de haberlas fijado correctamente, por ejemplo sí el paciente realiza un
movimiento brusco.
- Rotura de la membrana del dializador: se evidencia por la presencia de sangre
en el LD.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- En el caso de desconexión o rotura de alguna línea, se debe detener inmediatamente
la bomba de sangre y pinzar los dos extremos que se han desconectado, proceder a
conectarlos nuevamente y volver a poner en marcha la bomba para continuar con la HD.
- Ante la salida de una aguja, parar inmediatamente la bomba, valorar la posibilidad de
volver a puncionar en punto sangrante con una nueva aguja, si no es posible habrá que
realizar hemostasia y volver a puncionar en otra zona. Cuando se haya conseguido, volver
a poner en marcha la bomba para continuar con la HD.
- En ambos casos, habrá que valorar la cantidad de sangre perdida y comunicar al médico.
Así mismo, si no se puede corregir la situación de manera inmediata, habrá que crear un
circuito cerrado conectando entre sí ambas líneas para poder poner en marcha la bomba
de sangre.
- En el caso de rotura de la membrana del dializador, parar la bomba de sangre y sustituir
el dializador.

90
2.2.11. Embolismo gaseoso.
Se produce por la entrada de aire al torrente circulatorio desde el circuito
extracorpóreo. Aunque es una situación que se produce con poca frecuencia durante la
diálisis, no deja de ser un riesgo potencial que siempre está presente, y que de llegar a
producirse daría lugar a una situación grave. Las causas por las que puede ocurrir esta
situación pueden ser:
- Mal funcionamiento del detector de aire de la línea venosa, bien por avería,
porque este manipulado o anulado.
- Cualquier poro o rotura en el tramo de la línea arterial, entre el paciente y
el cuerpo de bomba arterial, ya que es el único tramo con presión negativa.
- La utilización de equipos de suero con toma de aire y en perfusiones
conectadas antes del cuerpo de bomba, como las utilizadas por ejemplo para
corregir una hipotensión.
- Desconexión de la línea arterial, por su unión con la aguja, que además de
la entrada masiva de aire en el circuito, provocará pérdida de sangre.
- No obstante, el mayor riesgo está durante las maniobras de desconexión, al
finalizar la sesión cuando se utiliza aire para retornar la sangre al paciente
a pesar de la contraindicación de realizar esta medida.
Las manifestaciones son muy variadas y van a depender tanto de la cantidad de
aire que pase al torrente circulatorio, como de la posición del paciente en ese momento.
La entrada brusca de 5 cc de aire pueden producir la muerte por oclusión de una arteria
cerebral o coronaria; sin embargo, la entrada de aire lentamente en forma de microburbujas
se tolera mejor, ya que se va disolviendo en el plasma. Según la posición del paciente nos
podemos encontrar:
- Si el paciente está sentado o semisentado, el aire pasará por la red venosa
hacia el cerebro, apareciendo:
· Confusión.
· Pérdida de conciencia.
· Convulsiones.
· En casos severos, la muerte.
- Si el paciente se encuentra en posición horizontal, el aire pasará al ventrículo
derecho y el lecho capilar pulmonar, ocasionará un cuadro con:
· Tos.
· Disnea.
· Cianosis.
· Agitación.
· Opresión torácica.
· Hipotensión.

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 - Si el paciente se encuentra en la posición de Trendelemburg, el aire pasará
a las extremidades inferiores causando una cianosis periférica.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Será lo más inmediata posible dada la gravedad de la situación y sus posibles consecuencias. Las
medidas iniciales y de máxima urgencia, además de avisar al nefrólogo serían:
- El primer paso será cortar la entrada de aire al torrente circulatorio, pinzando la línea
venosa y parando la bomba arterial.
- Colocación del paciente en posición Trendelenburg y sobre el costado izquierdo, con esta
medida el aire quedará atrapado en el vértice del ventrículo derecho y la sangre puede
seguir fluyendo hacia los pulmones sin un gran bolo de aire que produciría un embolismo
pulmonar masivo.
- Administrar O,2 al 100%, es de vital importancia para que el intercambio gaseoso sea lo
más eficaz posible.
- Remontar la TA, si es necesario.
- El resto de medidas dependerá de la evolución de la gravedad y evolución del paciente.
- Una vez realizadas las primeras medidas hacia el paciente, antes de continuar con la
sesión, se deberá extraer todo el aire del circuito extracorpóreo, para ello se realizará un
circuito cerrado, si no es posible extraer todo el aire, se cambiará todo el circuito.

PREVENCIÓN:
Algunas de las situaciones, en cuanto a defecto, avería o rotura tanto del sistema
de alarmas como de las vías, no podemos remediarlas al no poder detectarlas antes de la
sesión, pero sí podemos tomar una serie de medidas para prevenir la entrada de aire al
torrente circulatorio, como son:
- La principal, y debido a que la mayoría de los casos en los que se ha producido
un embolismo gaseoso ha sido debido a ella, es NO retornar la sangre al
finalizar la sesión con aire, realizarlo siempre con suero.
- Repasar las conexiones entre las líneas y el paciente para que estén bien
ajustadas.
- Comprobar el buen funcionamiento del detector de aire y el clamp.
- Cerrar y clampar el sistema que conecta el suero de cebado con la línea
arterial durante la diálisis.
- Utilizar sistemas de perfusión sin toma de aire, así como envoltorios de suero
que sean colapsables.
- Cuando se administre alguna medicación intravenosa en envases pequeños
de suero, permanecer junto al paciente, ya que puede ocurrir un exceso de
confianza y terminar la medicación antes de tiempo.
- No anular las alarmas.

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2.2.12. Coagulación parcial o total del circuito extracorpóreo.
A los pacientes sometidos a HD se les administra heparina de bajo peso molecular en el
momento de la conexión (salvo aquellos pacientes que ya tienen un plan de actuación habitual
domiciliario, Sintrom), con esto se pretende evitar la coagulación de la sangre en el circuito
extracorpóreo; pero existen determinadas circunstancias en las que esta anticoagulación es
insuficiente y se forman microtrombos en algunas partes del circuito o el propio dializador.
Esto va a producir una activación intrínseca de los mecanismos de coagulación que pueden
producir la coagulación parcial o total del sistema. Esta situación nos obligará a desechar
la sangre coagulada después de intentar retornar la mayor cantidad posible al paciente.
Las causas más frecuentes que pueden ocasionar esta situación son:
- Fallo mecánico de la bomba de infusión de heparina.
- Defectos del sistema que condicionan flujo turbulento.
- Fallo humano en la heparinización de los sueros o en las dosis de heparina
de los pacientes.
- Depósitos de fibrina en el dializador de los atrapaburbujas.
- Técnica incorrecta de cebado del dializador.
- Flujo de sangre lento, bien por programación inadecuada o bien por flujo
insuficiente del acceso vascular.
- Fallo en el detector de presión de la línea arterial que no indicará la falta de
flujo sanguíneo (por acodamiento de línea, posición de la aguja, etc.) y que
puede producir con facilidad la coagulación del circuito.
- Interacciones de otros medicamentos con la heparina.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Lavado del circuito con suero salino al 0,9% heparinizado en la misma proporción que
utilizamos en el cebado, esto nos permitirá detectar y valorar las zonas coaguladas.
- Una vez identificado el elemento coagulado, valorar si es posible su extracción del circuito.
Cuando existen coágulos en la cámara atrapa-burbujas, algunos autores recomiendan
cambiarla, ya que aunque se recupere parte del coágulo, normalmente termina por
coagularse.
- Si tras el lavado se comprueba que la coagulación afecta al dializador, se debe valorar,
dependiendo de la cantidad afectada, si se puede continuar la diálisis o cambiarlo por
uno nuevo.
- Si se produce una coagulación total, se desconectarán las líneas arterial y venosa del
paciente, se comprobará la permeabilidad de las agujas o catéter y si no están coaguladas
se heparinizarán. Mientras se desechará todo el circuito reemplazándolo por uno nuevo
y se cebará nuevamente en el menor tiempo posible para volver a conectar al paciente
y continuar con la HD.
- Revisar los parámetros de la HD, ya que habrá que ajustar la UF teniendo en cuenta el
tiempo que el paciente ha estado desconectado, así como las pérdidas por la sangre no
recuperada del circuito coagulado y desechado.

93
 PREVENCIÓN:
Las medidas para la prevención de la coagulación del circuito por parte del personal
de enfermería, incluyen:
- Realizar una técnica correcta del cebado del circuito, con la cantidad correcta
de suero y heparina, según instrucciones del fabricante para cada dializador.
- Administración correcta del tipo y dosis de heparina prescrita para cada
paciente.
- Revisión del buen funcionamiento de los sistemas de alarma de las presiones
venosa y arterial.

2.2.13. Hemólisis.
La hemólisis (rotura o destrucción de los hematíes), durante una sesión de
hemodiálisis es, afortunadamente, una complicación poco frecuente, pero de llegar a
producirse, puede dar lugar a una situación bastante grave. La causa puede ser muy variada:
- Mal ajuste de los rodillos de la bomba, que van a ocasionar una compresión
en exceso sobre el segmento de bomba produciendo rotura, en mayor o
menor grado, de los hematíes.
- Recirculación de la sangre (catéter invertido, unipunción, agujas muy cercanas
en la punción, etc.), que ocasiona un aumento de la ultrafiltración y los
efectos de la diálisis sobre una misma proporción de hematíes, lo que va a
ocasionar su destrucción.
- Alteraciones del agua tratada, que puede ocasionar la presencia de
contaminantes como cloramidas o cobre.
- Alteraciones en la tª de líquido de diálisis, un aumento excesivo puede
provocar una hemólisis severa.
- Disminución de la concentración de Na en el líquido de diálisis.
- Restos de desinfectantes en el monitor.
La sintomatología puede ser muy variada, dependiendo del grado de hemólisis:
- Malestar general.
- Dolor torácico.
- Cefaleas.
- Ansiedad.
- Dolor muscular (abdominal, lumbar, etc.).
- Náuseas y vómitos.
- Convulsión.
- Hipotensión.

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 - Estupor, confusión mental.
- En los casos más graves, coma e incluso muerte.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- Parar la bomba y pinzar la línea arterial y venosa.
- Desechar la sangre hemolizada (aspecto achocolotado de la sangre).
- Administrar O,2 al 100%.
- Corregir la causa que produce la hemólisis.
- Cambiar las líneas del circuito y el dializador si es necesario.
- Extracción sanguínea para valoración del hematocrito.
- Valoración del estado del paciente para continuar con la sesión. Habrá que ajustar los parámetros
de la HD en base al tiempo invertido en el cambio de líneas, sangre desechada, etc.

2.3. COMPLICACIONES POSTDIÁLISIS.

2.3.1. Hemorragias.
La HD conlleva un mayor riesgo de padecer fenómenos hemorrágicos, debido
sobre todo a la anticoagulación de la misma. Este hecho puede condicionar la aparición
de hemorragias gastrointestinales, pericárdicas, pleurales, hematoma subdural o
retroperitoneal, etc.
Otra situación que puede aparecer, debido a la pérdida brusca hemática, es el
“síndrome de anemia aguda”, este cuadro se caracteriza por la siguiente sintomatología:
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Palidez.
- Sequedad de piel y mucosas.
- Taquipnea.
- Sed intensa.
- Si el cuadro evoluciona aparecerá un cuadro de lipotimia, colapso e incluso shock.
ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
Normalmente, tras previa notificación a su médico correspondiente, se suelen realizar las
siguientes medidas:
- Realización de hematocrito urgente.
- Corregir la hipovolemia (perfundir expansores de plasma).
- Realización de pruebas cruzadas y transfusión sanguínea, si procede.
- Posteriormente, habrá que valorar la causa y la dosis de heparina utilizada durante la
diálisis.

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2.3.2. Hipotensión.
Suele ser habitual durante una jornada de trabajo, que alguno de los pacientes ya
desconectados sufra un episodio de hipotensión. Suele coincidir con la incorporación del
sillón o cuando se pone de pie para dirigirse a la báscula, incluso puede hipotensarse en
la misma báscula durante el pesado o saliendo de la unidad. Los signos y síntomas son los
habituales de un episodio de hipotensión (ver apartado 2.2.1).

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- La primera medida será la de tumbarlo con elevación de las piernas para garantizar una
adecuada perfusión cerebral y lateralización de la cabeza.
- Volver a tomar la TA pasados unos 5-10 minutos.
- Suele haber pronta mejoría con el hecho de tumbarlo, en el caso de no ser así habrá que
plantearse el canalizar una vía venosa para perfundirle una carga de suero fisiológico
(100-200 cc).
- En tal caso, al paciente que sufre un episodio de hipotensión tras la desconexión, habrá
que dejarlo durante más tiempo en la unidad para vigilar y controlar las cifras tensionales,
hasta que se encuentre estable y pueda abandonarla.
- Como medida preventiva, podemos realizar la incorporación del sillón de forma paulatina
y gradual, así como indicarle que se levante del sillón de forma suave y despacio.

2.3.3. Síndrome de desequilibrio.

Es una complicación poco frecuente que suele ocurrir casi exclusivamente en las
primeras diálisis. Aunque puede presentarse en el transcurso de la hemodiálisis, lo habitual
es que ocurra en las 24-48 horas posteriores a la sesión (principalmente en las 4-5 primeras
horas). Este síndrome está compuesto por una serie de trastornos del sistema nervioso a
consecuencia del edema cerebral y aumento de presión del LCR que se origina.
El origen de este edema y aumento de presión, se atribuye al rápido descenso de
la urea en sangre como consecuencia de la diálisis en comparación con su descenso en el
LCR, lo que provoca un aumento de la osmolaridad a nivel cerebral, dando lugar al paso de
agua desde el plasma al LCR. Los síntomas característicos de este cuadro pueden ser desde
leves: cefaleas, náuseas, vómitos, intranquilidad, visión borrosa y espasmos musculares,
hasta manifestaciones más graves: desorientación, convulsiones, estado estuporoso, coma
y muerte.
Otros factores que pueden condicionar la aparición del desequilibrio dialítico serían:
- Descenso de bicarbonato en el LCR.
- Acidosis.
- Hipoglucemia
- Hiponatremia.
- Existencia excesiva de calcio en el cerebro.

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 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
- La mejor medida de actuación es prevenir su aparición, para tal fin, en los pacientes
nuevos, se deben hacer sesiones iniciales suaves de escaso tiempo y flujo bajo (por ejemplo
sesiones de 1,5-2 horas a un flujo de unos 150 ml/min) e ir aumentando progresivamente,
en sucesivas sesiones, tanto el tiempo como el flujo hasta llegar a la tolerancia de 3
sesiones a la semana de unas 4 horas de duración a un flujo óptimo.
- Si el síndrome se ha instaurado, el plan de actuación debe realizarse lo más rápido
posible mediante la inyección intravenosa de soluciones capaces de elevar la osmolaridad
plasmática y así disminuir el edema cerebral y la presión del LCR, por ejemplo Manitol.

BIBLIOGRAFÍA
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Enferm Nefrol 2018 Volumen 21/Suplemento I.
Procedimientos y protocolos con competencias específicas para Enfermería Nefrológica.
Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Aula médica, 2006.
Fernández A, Gómiz E, Pulido JF, Arribas P. Cuidados de enfermería en Hemodiálisis. En:
Jofré R, López Gómez JM, Luño J, Pérez García R, Rodríguez Benítez P. Tratado de
Hemodiálisis. 2ª Ed. Barcelona: Editorial Médica JIMS SL, 2006: 331-332.
Lorenzo Tapia F. Cuidados enfermeros en la Unidad de hemodiálisis. Malaga: Publicaciones
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