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Ficha Datos Empresa

El documento es una ficha de registro de datos personales para la Corporación Educativa Jesús de Nazareth, que incluye información sobre identificación, domicilio, estado civil, datos de salud y educación. Se requiere que la información sea veraz y está sujeta a verificación, con advertencias sobre las consecuencias legales de proporcionar datos falsos. También se incluye un espacio para la firma del trabajador y la huella dactilar.

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El documento es una ficha de registro de datos personales para la Corporación Educativa Jesús de Nazareth, que incluye información sobre identificación, domicilio, estado civil, datos de salud y educación. Se requiere que la información sea veraz y está sujeta a verificación, con advertencias sobre las consecuencias legales de proporcionar datos falsos. También se incluye un espacio para la firma del trabajador y la huella dactilar.

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FICHA DE REGISTRO DE DATOS PERSONALES

CORPORACIÓN EDUCATIVA JESUS DE NAZARETH E.I.R.L. - R.U.C. 20611608218

Indicaciones: Llenar con letra imprenta

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NACIONALIDAD

M( ) F( )

DNI CARNÉ DE EXTRANJERÍA SEXO NRO. DE CUENTA AHORROS – BCP ó CCI

SI ( ) NO ( )
N° DE LICENCIA DE CONDUCIR DISCAPACIDAD N° INSCRIPCIÓN REGISTRO NACIONAL PERSONAS CON DISCAPACIDAD

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRÓN URB. O LUGAR

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

(E-mail que el servidor autoriza para el envío de comunicaciones y/o actos administrativos)

ESSALUD ( ) EPS ( ) PARTICULAR ( )


ENFERMEDADES PREEXISTENTES /
SISTEMA DE SALUD CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD
ALERGIAS A MEDICAMENTOS

EN CASO DE EMERGENCIA AUTORIZO QUE LA ENTIDAD SE COMUNIQUE CON:


APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO TELÉFONO FIJO Y/O CELULAR

ESTADO CIVIL

SOLTERO/A CASADO/A VIUDO/A DIVORCIADO/A CONVIVIENTE

DATOS DEL O LA CÓNYUGE DEL TRABAJADOR/A

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° D.N.I


DATOS DE FAMILIA DEPENDIENTE (HIJOS Y/O PADRES)

PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE N° DE D.N.I


NACIMIENTO

C= COMPLETO / I = INCOMPLETO / B = BACHILLER / T = TÍTULO / P = POST GRADO / O = OTROS Marque con una (x) donde corresponda

DATOS DE INSTRUCCIÓN Y FORMACIÓN GENERAL


EDUCA. SECUNDARIA EDUCA. SUPERIOR NO UNIV. EDUCA. SUP. UNIVERSIT. GRADO ALCANZADO TÍTULO
INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
COMPLETA ( ) COMPLETA ( ) COMPLETA ( )

PROGRAMA ACADEM. Y/O ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN SUP. O UNIVERSITARIA AÑO QUE TERMINÓ N° COLEGIATURA

Asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO que la presente información es totalmente verdadera y se encuentra sujeta a verificación. De comprobarse fraude o
falsedad en alguna información o documentación presentada, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, sin perjuicio de
las acciones legales que puedan iniciarse de acuerdo al Código Penal y al Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley N° 27444, “Ley del Procedimiento Administrativo
General”. En caso se diera cambio de la información en algún rubro, comunicaré oportunamente.

…………..….., ………………………………………..
(Lugar y fecha)

(Firma del Trabajador)

DNI N°
HUELLA DACTILAR

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