Capítulo 8 Asma

C. Cisneros Serrano, A. López Viña,

M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid Sánchez
Servicio de Neumología, Hospital Universitario de La Princesa.
Madrid

RESUMEN el control de la enfermedad. Esto significa

El asma es una de las enfermedades cró- que el paciente experimente los menores
nicas más prevalentes, considerada en la ac- síntomas posibles, que limiten sus activi-
tualidad como un problema de salud a ni- dades lo menos posible, en ausencia de exa-
vel mundial. cerbaciones de la enfermedad y con la me-
Es por ello que supone un impacto en jor función pulmonar que se pueda con-
nuestra sociedad, por el gasto sanitario que seguir, siempre con el menor daño posible.
genera, por la pérdida de productividad No obstante, y a pesar de los avances ex-
que conlleva y por el efecto que produce perimentados en los últimos años, segui-
en el estilo de vida del enfermo, cuando no mos teniendo un gran reto: el asma de con-
se controla adecuadamente. Hoy día sabe- trol difícil.
mos que lograr el control del asma supone
un elevado coste sanitario, pero el no con- INTRODUCCIÓN
trolar adecuadamente la enfermedad ge- El asma es una enfermedad originada
nera un gasto aún mayor. por la existencia de una inflamación cró-
A pesar de no tener respuesta a muchas nica de las vías aéreas, que se asocia a la pre-
de las preguntas que aún se plantean sobre sencia de hiperrespuesta bronquial, y que
su etiopatogenia, disponemos en la actua- cursa de forma característica con episodios
lidad de unos tratamientos lo suficiente- de obstrucción bronquial reversible, con o
mente eficaces y seguros como para con- sin tratamiento.
trolar la enfermedad en una gran mayoría Estos episodios se desencadenan en un
de los casos. No obstante, en los últimos sujeto susceptible o previamente sensibili-
años, algunos estudios han puesto de ma- zado, tras la exposición a diferentes estí-
nifiesto la falta de control del asma, debi- mulos (infecciones, irritantes externos, aler-
do probablemente a un manejo inadecua- genos...), dando lugar a una reducción en
do de la misma. Es por ello que reciente- el diámetro de las vías aéreas, con la con-
mente se esté haciendo especial hincapié siguiente obstrucción al flujo aéreo. Clíni-
en la importancia de realizar un trata- camente, suele manifestarse por episodios
miento adecuado para alcanzar y mantener paroxísticos, más o menos intensos y de ma-

117
118 C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid

yor o menor duración, de disnea, sensación TABLA 1. Factores de riesgo de asma.

de opresión torácica, auto-audición de si- Tomado de GINA.
bilancias y/o accesos de tos(1,2).
Factores propios del sujeto
DEFINICIÓN • Predisposición genética
La Global Strategy for Asthma Management • Atopia
and Prevention, Global Iniciative for Asthma • Hiperreactividad bronquial
(GINA)(3) recoge una definición de asma ba- • Sexo
• Raza/etnia
sada en las consecuencias funcionales de la
inflamación, que es la misma que aparece en Factores ambientales
la Guía Española para el manejo del Asma • Factores que determinan la susceptibilidad
(GEMA)(4): “El asma es una inflamación cró- a desarrollar asma en sujetos predispuestos
nica de las vías aéreas en la que desempeñan - Alergenos de interior: polvo doméstico,
un papel destacado determinadas células y alergenos animales, cucarachas,
mediadores. Este proceso se asocia a la pre- hongos.
sencia de hiperrespuesta bronquial que pro- - Alergenos de exterior: pólenes, hongos.
duce episodios recurrentes de sibilancias, dis- - Sensibilizantes ocupacionales: humo
del tabaco (tabaquismo activo y pasivo).
nea, opresión torácica y tos, particularmen- - Polución ambiental: contaminantes de
te durante la noche o la madrugada. Estos interior y de exterior.
episodios se asocian generalmente con un - Infecciones respiratorias: teoría de la
mayor o menor grado de obstrucción al flu- higiene.
jo aéreo a menudo reversible de forma es- - Infecciones por parásitos
pontánea o con tratamiento”. - Nivel socioeconómico
- Número de hermanos
- Dieta y fármacos
EPIDEMIOLOGÍA - Obesidad
El asma afecta a unos 300 millones de
personas en todo el mundo(3). La preva- • Factores que precipitan exacerbaciones
lencia global del asma se estima entre un asmáticas y/o causan síntomas persistentes
- Alergenos de interior y exterior (ver
1 y un 18%, con grandes variaciones según arriba)
países y áreas geográficas. En España, según - Contaminantes de interior y exterior
datos del Estudio Europeo de Salud Respi- - Infecciones respiratorias
ratoria (Community Respiratory Health Survey - Ejercicio e hiperventilación
–ECRHS–)(5), la prevalencia se sitúa en tor- - Cambios climáticos
no al 4,5%. En la Comunidad de Madrid, - Dióxido de azufre
según resultados de la Encuesta de Preva- - Alimentos, aditivos, fármacos
- Emociones extremas (risa, llanto..)
lencia de Asma de 1993(6), se estimó una ci- - Irritantes domésticos (humos, sprays,
fra de prevalencia de asma de un 3% (equi- olores fuertes, pinturas, barnices…)
valente a 100.000 asmáticos).

ETIOPATOGENIA
El asma es una enfermedad multifacto- liso, el remodelado de la vía aérea y el pro-
rial, que se desarrolla en un individuo pre- ceso de inflamación, tanto aguda como cró-
viamente susceptible sobre el que interac- nica.
túan una serie de factores (ambientales, del En la inflamación de la enfermedad as-
sujeto y desencadenantes) (Tablas 1 y 2). mática juegan un papel esencial los linfo-
En la patogenia del asma existen tres citos T, subtipo TH2, que segregan entre
pilares básicos: la disfunción del músculo otras sustancias interleucina 4 (IL4), in-
Asma 119

TABLA 2. Alergenos más comunes

Alergenos Ácaros Pólenes Hongos Animales

Más comunes Dermatophagoides Gramíneas Penicillium Gato

- D. pteronissynus Árboles Aspergillus Perro
- D. faringe - Olivo Alternaria Caballo
Lepidoglyphus - Plátano de sombra Cladosporium Conejos
- L. destructor Arbustos y malezas Candida Roedores
- Parietaria Aves
- Arizónicas
Características Arácnidos Carácter estacional Esporas Pelo, escamas
- Viven en el Variaciones de Zonas oscuras, dérmicas,
polvo doméstico concentración húmedas y saliva y
- Zonas cálidas y dependiendo de poco ventiladas deyecciones
húmedas localización, Crecen en sistemas También
- Se alimentan de condiciones de refrigeración asma
células descamadas atmosféricas y humidificadores ocupacional
humanas Vehiculizadas por Alternaria se
- Viven en colchones, partículas aéreas asocia a un mayor
tejidos, alfombras… Partículas diesel riesgo de asma fatal

terleucina 5 (IL5), interleucina 10 (IL10) bronquial a menudo irreversible. Se ha vis-

e interleucina 13 (IL13). La IL5 juega un to que dicho proceso puede estar presen-
papel importante en la diferenciación, su- te desde fases relativamente tempranas de
pervivencia, quimiotaxis, adhesión y acti- la enfermedad(1,7).
vación del eosinófilo. Las IL4 e IL3 cola-
boran en la proliferación y maduración del FISIOPATOLOGÍA
linfocito B, induciendo la síntesis de IgE y Como ya se apuntaba en la definición,
pueden regular la expresión de la integri- en el asma se producen dos trastornos fun-
na VCAM-1 (vascular adhesion molecule-1) cionales característicos: la obstrucción al
por el endotelio, para favorecer la infiltra- flujo aéreo de carácter variable y reversible
ción eosinofílica (Fig. 1). y la hiperrespuesta bronquial.
El remodelado bronquial se produciría La obstrucción es consecuencia de la
de forma paralela al proceso de inflama- contracción del músculo liso bronquial, el
ción, determinando una serie de cambios edema y el aumento de la secreción muco-
estructurales secundarios a los fenómenos sa. A diferencia de otras enfermedades res-
de reparación-cicatrización propios de la piratorias, suele ser reversible espontánea-
misma, como: el engrosamiento de la lá- mente o como resultado del tratamiento,
mina reticular, el aumento en la produc- y es la que determina sus síntomas carac-
ción de los factores de crecimiento profi- terísticos (tos, opresión torácica, sibilancias).
bróticos (TGF-ß) y la proliferación y dife- La hiperrespuesta bronquial consistiría
renciación de fibroblastos en miofibro- en un estrechamiento desproporcionado
blastos. Estos fenómenos conllevarían a un de las vías aéreas en respuesta a una serie
engrosamiento y una mayor rigidez de la de estímulos (físicos, químicos o inmuno-
vía aérea que condicionaría una menor res- lógicos), como resultado de la inestabilidad
puesta al tratamiento y una obstrucción del tono muscular de las mismas(3). Cons-
120 C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid

FIGURA 1. Mecanismos de inflamación aguda y crónica en el asma y proceso de remodelación.

Modificado de GINA(2).

tituye el trastorno fisiológico más relevan- nos fisiopatológicos propios de la enfer-

te de la enfermedad, si bien no es exclusi- medad.
vo de ésta y su mecanismo no está del todo El estudio funcional del paciente as-
aclarado(4). Vendría determinada en par- mático va a contemplar el análisis de la hi-
te por el proceso inflamatorio caracterís- perrespuesta bronquial, el estudio de la
tico de la misma, aunque éste no sería el limitación al flujo aéreo, de la reversibili-
único, pues se han implicado factores ge- dad y de la variabilidad.
néticos y medioambientales.
Obstrucción al flujo aéreo
CLÍNICA Se evidencia mediante la realización de
Los síntomas típicos del asma son: dis- una espirometría forzada, procedimiento
nea, tos, sibilancias y opresión torácica. Pero obligado en la valoración inicial de la en-
hay que tener en cuenta que, aunque ca- fermedad. Los parámetros espirométricos
racterísticos, no son específicos y, por tan- más útiles en el asma bronquial son la ca-
to, no son exclusivos de la enfermedad. Un pacidad vital forzada (FVC), el volumen es-
estudio reciente demostró que, si bien es- piratorio forzado en el primer segundo
tos síntomas aisladamente muestran baja (FEV1) y la relación FEV1/FVC. Es impor-
sensibilidad (sibilancias, 74,7%, disnea, tante destacar que el FEV1 es más sensible
47,7%, tos, 21,5% y opresión, 49,3%); la en la detección de obstrucción que la aus-
combinación de los mismos podía alcanzar cultación pulmonar o los síntomas referi-
un valor predictivo positivo mayor(8). dos por el paciente(9). Aunque éste es el pa-
Pero lo que sí caracteriza a esta enfer- rámetro más sensible en el diagnóstico de
medad es que dichos síntomas suelen ser la enfermedad, en caso de obstrucción leve,
variables, intermitentes, empeoran por la el cociente FEV1/FVC tiene mayor rentabi-
noche y son provocados por diversos de- lidad. A pesar de que muchos asmáticos pue-
sencadenantes incluyendo el ejercicio. den tener una espirometría normal en fase
de estabilidad clínica, el patrón espiromé-
DIAGNÓSTICO trico más característico es la obstrucción al
Tras una primera sospecha clínica, es- flujo aéreo, consistente en la reducción del
tará dirigido a la detección de los trastor- FEV1 y del cociente FEV1/FVC(9).
Asma 121

Reversibilidad determinaciones diarias, después de la ad-

La reversibilidad bronquial representa ministración de la medicación, con un nú-
la capacidad de las vías aéreas para corre- mero de maniobras comprendido entre tres
gir la obstrucción bronquial detectada me- y cinco y seleccionando el valor máximo(11).
diante una espirometría forzada, tras la ad- El período mínimo de registro ha de ser de
ministración de diversos agentes. Los fár- dos semanas.
macos empleados con mayor frecuencia son
los broncodilatadores, tanto los agonistas Hiperrespuesta
β2-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina) El término hiperrespuesta bronquial
como los anticolinérgicos. Para definir una (HRB) conlleva la existencia de una res-
prueba broncodilatadora como concluyente puesta bronconstrictora exagerada ante una
es preciso una correcta técnica. amplia variedad de estímulos, tanto endó-
Según la Guía Española para el Mane- genos como exógenos(12). Dado que los en-
jo del Asma (GEMA)(4), se establece como fermos con asma pueden tener una defi-
criterios de reversibilidad un aumento del ciente percepción de sus síntomas(13), es
FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al va- fundamental disponer de parámetros ob-
lor previo, o un incremento del 9% en re- jetivos que aporten información fiable so-
lación con el teórico. bre la situación clínica y la evolución del
La positividad de la prueba de bronco- proceso. Así, su estudio funcional deberá
dilatación pone de manifiesto la existencia incluir el análisis de la limitación al flujo
de reversibilidad bronquial, pero puede re- aéreo y del grado de reversibilidad. Cuan-
sultar negativa en algunos asmáticos, sin do no se detecta una obstrucción ventila-
que ello descarte la enfermedad. Por otra toria, el proceso diagnóstico ha de com-
parte, la capacidad discriminatoria entre pletarse con el análisis de la variabilidad del
asmáticos y EPOC de esta prueba es muy li- tono de las vías aéreas o de la hiperres-
mitada, de manera que, aunque logremos puesta.
una respuesta muy positiva a los broncodi- No obstante, en pacientes con síntomas
latadores, no se podrá confirmar el diag- compatibles y espirometría normal, una
nóstico salvo que se logre una total nor- prueba de provocación bronquial positiva
malización de la función pulmonar. puede ayudar al diagnóstico de asma. Por
el contrario, y aunque puede haber falsos
Variabilidad negativos, la ausencia de hiperrespuesta
El estudio de la variabilidad consiste en debe orientar hacia otros diagnósticos. La
demostrar un cambio en el calibre de las provocación bronquial inespecífica se ha
vías aéreas, De forma habitual, la variabi- convertido en prueba rutinaria en la prác-
lidad se evalúa mediante la determinación tica médica para el diagnóstico, segui-
del flujo espiratorio máximo (PEF o peak miento y control del asma.
expiratory flow). El registro del PEF es una Así, se ha detectado un aumento de la
técnica sencilla y reproducible que man- reactividad bronquial en pacientes con
tiene una buena correlación con la espi- EPOC(14), fibrosis quística y bronquiecta-
rometría. El PEF se utiliza en el diagnósti- sias(15), rinitis, sarcoidosis e insuficiencia
co del asma, para confirmar la variabilidad, cardíaca(9). Además, debe mencionarse
clasificar por gravedad, determinar la res- que, en algunas series, hasta un 10% de
puesta al tratamiento, controlar el deterioro sujetos normales tenían hiperrespuesta
funcional en los casos asintomáticos y para bronquial. Por otra parte, el hecho de que
detectar la existencia de factores desenca- la hiperrespuesta bronquial en el asma se
denantes(10). Se acepta la realización de dos comporte como un fenómeno intermi-
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tente, hace que un porcentaje notable de y las diferencias entre la medicación con-
asmáticos muestren en el momento de la troladora y de rescate. Además, en aquellos
provocación una reactividad inferior a la pacientes en los que se conozcan factores
esperada. que puedan desencadenar la aparición de
Aunque la forma de presentación clí- síntomas, como alergia documentada a pó-
nica junto con la demostración de una obs- lenes, gramíneas, ácaros, epitelio de ani-
trucción reversible al flujo aéreo constitu- males o AINES, se deben dar los consejos
ye la base sobre la que se sustenta el diag- oportunos para evitar el contacto.
nóstico de asma, la ausencia de especifici- El considerar el asma como una enfer-
dad, tanto de los síntomas como de las medad inflamatoria generalizó el uso de los
pruebas, ocasionan que muchos pacientes corticoides inhalados (CI). Inicialmente los
permanezcan sin diagnosticar durante lar- CI demostraron ser la mejor opción tera-
go tiempo, por lo que se hace necesaria la péutica para alcanzar el control de esta en-
aplicación de un algoritmo que facilite la fermedad, demostrando que mejoraban los
máxima aproximación diagnóstica (Fig. 2). síntomas, las pruebas funcionales respira-
torias y reducía el número de exacerba-
CLASIFICACIÓN ciones, mejorando por tanto la calidad de
Con la reciente incorporación en las vida(16,17). Otro avance fue la aparición de
guías internacionales del concepto “asma los betaadrenérgicos de acción prolonga-
bajo control”, la clasificación del asma su- da (BAAP). El uso combinado de estos fár-
fre modificaciones adaptadas a este nuevo macos con los CI demostró tener un efec-
término. De esta forma, una vez estableci- to sinérgico, permitiendo controlar antes
do el diagnóstico de asma, la clasificación los síntomas, normalizar la función pul-
de la misma se hará inicialmente, según cri- monar, reducir aún más las exacerbaciones
terios de gravedad clínica y funcional (Ta- y el uso de medicación de rescate, utili-
bla 3)(3,4). En las posteriores revisiones del zando para ello menos dosis de CI que
paciente, se determinará el grado de con- cuando se utilizaba un CI solo(18,19). El uso
trol de la enfermedad dependiendo de la de los BAAP y CI en dispositivos de inha-
respuesta clínica y funcional (Tabla 4)(3), lación diferentes puede hacer que una par-
de esta forma, la clasificación del asma con- te de la población asmática sólo cumpla con
templará tanto la gravedad de la enferme- el BAAP y no con el CI, debido a una po-
dad como la capacidad de control de la mis- sible corticofobia y a que el BAAP consigue
ma, reflejando el carácter fluctuante pro- eliminar los síntomas. La combinación de
pio de esta entidad. ambos fármacos en un sólo dispositivo per-
mite asegurar la administración del CI evi-
TRATAMIENTO tando que el paciente solo cumpla con el
Tratamiento de mantenimiento BAAP reduciendo el riesgo de muerte a la
Los objetivos que persigue la terapia an- vista de recientes estudios(20). En la tabla 6
tiasmática de acuerdo con las recomenda- se muestran los fármacos más habituales
ciones de las guías clínicas vigentes son: utilizados en el tratamiento del asma.
mantener una actividad diaria normal, sin La GINA, desde su actualización en el
limitaciones, síntomas ni exacerbaciones y año 2006, recomienda ajustar el tratamiento
con unas pruebas funcionales dentro de la del paciente en función del estado de con-
normalidad (Tabla 4)(3). Se debe explicar trol del asma y no en función de la clasifi-
al paciente de forma adecuada en qué con- cación basada en la gravedad (Tabla 3).
siste su enfermedad, las posibles opciones Para ello establece unos pasos a seguir in-
terapéuticas disponibles en la actualidad tensificando el tratamiento cuando el asma
Asma 123

Sospecha clínica

Espirometría + prueba broncodilatadora

Patrón normal Patrón obstructivo

PBD positiva PBD negativa

¿Hiperreactividad Prueba terapéutica

Asma por tabaquismo?
Repetir
Positiva Normal espirometría
Provocación broquial en tres meses
inespecifíca
Negativa
Si sospecha Patrón obstructivo
de AIE
Provocación broquial Exclusión Estudio de
especifíca diagnóstico asma otras entidades

FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico. PBD; prueba broncodilatadora, IAE; asma inducida por
esfuerzo.

TABLA 3. Clasificación del asma según la gravedad. Tomado de las guías Gema y Gina.

Síntomas Síntomas Función

diurnos nocturnos pulmonar

Persistente Continuos Frecuentes FEV1 o PEF < 60%

grave Crisis frecuentes Variabilidad > 30%
Actividad habitual muy alterada
Persistente Diarios > 1 / semana FEV1 o PEF 60-80%
moderada Afectan actividad y sueño Variabilidad > 30%
Persistente > 2 días/semana pero no diario > 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%
leve Variabilidad 20-30%
Intermitente 2 días / semana 2 veces/mes FEV1 o PEF 80%
Variabilidad < 20%

no esté bien controlado y reduciéndolo siste en pautar un tratamiento escalonado

cuando se ha logrado y se mantiene un combinando un CI y un BAAP, subiendo la
buen control (Tabla 5). dosis hasta alcanzar el control de la enfer-
En la actualidad existen dos aproxima- medad. Esta aproximación terapéutica fun-
ciones terapéuticas válidas para alcanzar el ciona muy bien en muchos pacientes y ha
control del asma. La forma más clásica con- sido avalado por múltiples estudios. El prin-
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TABLA 4. Clasificación del asma según el grado de control. Tomado de la guía Gina.

Características Controlado Parcialmente controlado No controlado

Síntomas diurnos Ninguno/2 o Más de 2 veces

menos en sem en semana
Limitación de actividades Ninguno Alguno Tres o más
características
Despertares/síntomas Ninguno Alguno de asma
nocturnos parcialmente
Necesidad de medicación Ninguno/2 o Más de 2 veces controlada
de rescate menos en sem en semana presentes

Función pulmonar Normal < 80% del predicho o

(PEF or FEV1) mejor personal algún día
Exacerbaciones Ninguna Una o más al año 1 alguna sem

TABLA 5. Tratamiento de mantenimiento del asma adaptada de la nueva normativa GINA 2006.

Paso 1 Pacientes con síntomas ocasionales

- β2-agonista adrenérgico de acción corta inhalado (a demanda)
Paso 2 Pacientes con síntomas persistentes que previamente no recibían tratamiento
o pacientes recién diagnosticados de asma con síntomas leves
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 µg/día)
o
Alternativa a los corticoides - antagonistas de los receptores de leucotrienos
Paso 3 Pacientes recién diagnosticados de asma con síntomas moderados y que
previamente no recibían tratamiento, o pacientes que no mejoran con la
medicación pautada en el paso 2
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 µg/día) más un β2-agonista
adrenérgico de acción larga inhalado
o
Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 µg/día)
o
Corticosteroide inhalado a baja dosis (< 500 µg/día) más antagonistas de los
receptores de leucotrienos
Paso 4 Pacientes que no mejoran con la medicación pautada en el paso 3.
Corticosteroide inhalado a dosis media o alta (> 500 µg/día) más un
β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado
+/-
Antagonistas de los receptores de leucotrienos.
+/-
Teofilinas de liberación retardada
Paso 5 Añadir al tratamiento previo uno o ambos si el control clínico no se ha conseguido
Glucocorticoides orales a la menor dosis posible.
Anti-IgE - omalizumab
Los β2-agonista adrenérgico de acción corta inhalado se utilizarán siempre como medicación de rescate en todos los pasos.
No se deben utilizar los β2-agonista adrenérgico de acción larga inhalado en monoterapia en los pacientes con asma
Asma 125

TABLA 6. Tipos de fármacos más habituales en el tratamiento del ASMA.

Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción corta Salbutamol y formoterol

Broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción prolongada Formoterol y salmeterol
Corticoides inhalados Beclometasona, budesonida,
fluticasona, ciclesonide
Combinaciones de agonistas β2 de acción prolongada Salmeterol + fluticasona
y corticoides inhalados Formoterol + budesonida
Formoterol + beclometasona
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Montelukast
Zafirlukast
Otros Teofilinas

cipal estudio que avala esta opción es el es- y de rescate favorece la adherencia al tra-
tudio GOAL, que utilizaba dosis crecientes tamiento.
de fluticasona combinada con una dosis fija Ambas opciones pueden ser válidas, de-
de salmeterol y lo comparaba con dosis cre- cantándose por una opción u otra en fun-
cientes de fluticasona. Con la combinación ción de los diferentes fenotipos de asma o
a dosis crecientes se logró alcanzar y man- preferencias del paciente.
tener el control en un mayor porcentaje de En relación al uso de los antagonistas
asmáticos de acuerdo con las recomenda- de los receptores de los leucotrienos
ciones de las guías clínicas vigentes. Ade- (ARLT) no se recomienda su empleo como
más esta opción, comparada con el uso ais- monoterapia de primera línea salvo en los
lado de fluticasona, logró alcanzar el con- pacientes con intolerancia a la aspirina o
trol antes y utilizando para ello una menor asma de esfuerzo. La evidencia clínica dis-
cantidad de CI(21). ponible muestra una eficacia inferior a la
La otra modalidad es tratar de intensi- de los CI y la adición de ambos produce
ficar y disminuir el tratamiento según varíe una respuesta algo mejor que doblar la do-
el asma. El estudio STAY es uno de los más sis de CI. La combinación de un BAAP y un
representativos de esta modalidad y com- CI se muestra muy superior a la combina-
para una pauta variable de formoterol y bu- ción de un ARLT y un CI. Los pacientes con
desonida con otras pautas fijas de la misma rinitis alérgica y asma, así como aquellos
combinación o de budesonida sola. La pau- pacientes con dificultad para utilizar dis-
ta variable consiste en mantener una dosis positivos de inhalación, pueden también
fija de esta combinación como medicación beneficiarse de este tratamiento(23,24).
controladora y, en función de los síntomas, El uso de anticolinérgicos, si bien no
utilizar esta misma combinación como me- son un tratamiento de primera línea, pue-
dicación de rescate. Comparado con la do- den ser de utilidad en el asma grave o agu-
sis fija de budesonida/formoterol o bude- dizada. No obstante, aún no está claro el
sonida esta nueva modalidad proporcionó uso de anticolinérgicos de acción corta o
una mayor reducción en las exacerbacio- prolongada en el tratamiento de mante-
nes graves y una reducción en el uso de me- nimiento del asma y hay que seguir inves-
dicación de rescate y de los síntomas(22). Por tigando.
otro lado el uso de un mismo dispositivo El uso de anticuerpos monoclonales
inhalador como medicación controladora anti-IgE (omalizumab) en el tratamiento
126 C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid

del asma crónico ha despertado un gran in- la gravedad de la crisis, así como identifi-
terés con resultados preliminares alenta- car a aquellos pacientes con un elevado ries-
dores si bien es necesario seguir con las in- go de padecer un episodio de asma de ries-
vestigaciones. Actualmente está aprobado go vital. En la figura 3 se describe el trata-
su uso en pacientes con asma crónica per- miento de la crisis del paciente asmático.
sistente grave con niveles altos de IgE y sen-
sibilización a neumoalergenos permitien- MANEJO CLÍNICO
do descender la dosis de corticoides sin ha- Seguimiento y monitorización
berse asociado a un aumento de las exa- El objetivo del tratamiento del asma es
cerbaciones del asma o aumento de la me- conseguir evitar o que sean mínimos, tanto
dicación de rescate. Pero también hay que las manifestaciones clínicas y funcionales
tener en cuenta el elevado coste de este tipo como la aparición de situaciones de riesgo,
de terapias. como las crisis y las hospitalizaciones. Una
En relación a la inmunoterapia con aler- vez conseguido el control de la enfermedad,
genos en el asma, son necesarios mayores con el tratamiento adecuado a su escalón
estudios para confirmar si es realmente be- de gravedad o al nivel de control previo,
neficiosa para disminuir la incidencia de debe organizarse un seguimiento a largo
asma en los sujetos con rinitis y para definir plazo para conseguir mantener el control.
las características de los pacientes que más La periodicidad de las visitas de revisión
se beneficiarían de este tipo de terapia. se hará según las necesidades de cada pa-
El futuro de las nuevas terapias se cen- ciente, recomendándose hacerlo siempre
tra en el desarrollo de fármacos beta adre- a los 15 días de una crisis y, posteriormen-
nérgicos de acción ultraprolongada (BA- te, cada 3 meses el primer año para después
AUP) y de CI que se administren una sola ir alargando las citas dependiendo del con-
vez al día tratando de mejorar aún más la trol de la enfermedad y la autonomía que
adherencia al tratamiento. Aún está por de- adquiera el paciente a través de los planes
finir el papel de los inhibidores de la fos- de acción por escrito(4).
fodiesterasa 4 en el asma y es necesario se- En cada visita debe medirse el control
guir investigando. de la enfermedad, aplicando directamen-
te los parámetros que propugna la GINA(3)
Tratamiento en el asma agudo (Tabla 5) o bien utilizando algún cuestio-
A pesar de que uno de los objetivos prin- nario validado para los síntomas, como el
cipales del tratamiento controlador es re- ACT(25) junto con el FEV1 y el número de
ducir al máximo el número de exacerba- crisis en el último año y clasificando al pa-
ciones, tarde o temprano terminan apare- ciente como controlado, parcialmente con-
ciendo. El manejo terapéutico de la crisis trolado o mal controlado usando siempre
asmática será diferente en función de la el indicador peor de los tres parámetros
gravedad. El objetivo del tratamiento en (síntomas, función pulmonar y número de
este caso es preservar la vida del paciente crisis). Dependiendo del nivel de control
y revertir la exacerbación lo más rápido po- deberá ajustarse el tratamiento intentando
sible. En esta situación juega un papel prio- mantener la mínima medicación que man-
ritario la administración de oxígeno y el tenga el control. Además, debe revisarse y
uso de broncodilatadores de acción rápida reforzarse la información y las habilidades
a altas dosis. Antes de iniciar el tratamien- que requiere el paciente para cooperar en
to se debe realizar una rápida valoración su tratamiento.
clínica del paciente para detectar la posi- Idealmente deberían realizarse deter-
ble causa responsable de la exacerbación y minaciones de óxido nítrico exhalado y re-
Asma 127

Leve PEF > 70% Moderada PEF 50-70% Grave PEF < 59% Riesgo vital

Salbutamol 5 mg nebulizado Salbutamol 5 mg + UCI

o bromiro de ipratropio
4 inh/10 min MDI en cámara 0,5 mg nebulizado
Hidrocortisona IV 200 mg
o equivalentes
Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%
Mejoría clínica - FEM > 70%
Estable durante 60 min
No mejoría clínica

Corticosteroides inhalados Salbutamol 5 mg cada 30 min

a dosis elevadas (hasta 3 veces) No mejoría clínica
+
Agonistas adrenérgicos Mejoría clínica - FEM > 70%
de corta de rescate Estable durante 60 min
+
Prednisona o equivalente VO, Ingreso en el hospital
40-60 mg pauta descendente Salbutamol 5 mg +
+ b. ipratropio
Control médico en 24-48 horas
0,5 mg/5-6 horas
Prednisona o equivalentes
40 mg/6 horas
Oxígeno 40-60% si SpO2 < 92%

FIGURA 3. Tratamiento de la crisis asmática.

cuento de eosinófilos en esputo inducido TABLA 7. Conocimientos y habilidades

ya que mejoran la valoración del control de básicas para los pacientes con asma.
la enfermedad y el ajuste del tratamiento. • Conocer qué es una enfermedad crónica
que necesita tratamiento a largo plazo,
Educación aunque no tenga molestias
Como en cualquier enfermedad cróni- • Conocer la diferencia entre inflamación y
ca, los pacientes con asma tienen que par- broncodilatación y entre fármacos
ticipar en su tratamiento, y para ello deben controladores y aliviadores
adquirir los conocimientos y habilidades • Reconocer los síntomas de la enfermedad
necesarias, y modificar su comportamien- • Conocer los efectos indeseables de los
to. Todo ello con los objetivos de mejorar fármacos
el cumplimiento, controlar la enfermedad • Usar correctamente los inhaladores
y disminuir los gastos sanitarios. • Identificar los desencadenantes y saber
La educación debe ser un proceso con- evitarlos
tinuo y, aún más importante, debe ser in- • Monitorizar síntomas y flujo espiratorio
dividualizada para cada paciente. La in- máximo
formación y las habilidades básicas que • Reconocer signos y síntomas de
debe conocer un paciente con asma son las empeoramiento
reflejadas en la tabla 7(4). Para conseguir • Actuar ante el deterioro para prevenir
esto se deben utilizar estrategias conduc- una crisis
128 C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid

FIGURA 4 Tarjeta de autotratamiento.

tuales que se basen siempre en una rela- dera el asma una enfermedad fácilmente
ción de confianza entre médico-paciente. controlable. Pero hay un pequeño por-
Los planes de acción constituyen una centaje, que se mantiene con un mal con-
serie de instrucciones que permiten a los trol de la enfermedad a pesar de tomar do-
pacientes y a sus familiares identificar y tra- sis altas de esteroides inhalados y β2-ago-
tar por sí mismos las exacerbaciones. Los nistas de acción prolongada, y en algunos
programas educativos que incluyen un plan casos incluso añadiendo esteroides orales.
de acción por escrito junto con automo- Estos pacientes, de alguna forma refracta-
nitorización y revisión médica regular me- rios al tratamiento, son los que se consi-
joran la morbilidad de los pacientes con dera que tienen un asma de control difí-
asma(26). Estos planes de acción pueden es- cil (ACD).
tar basados en síntomas y/o medidas del Si se considerase a todos los asmáticos
flujo espiratorio máximo (FEM), pero siem- en los que no se consigue el control como
pre, deben elaborarse de forma persona- “asma de control difícil”, el porcentaje se-
lizada, por escrito, y sin necesidad de me- ría mucho más alto. Las razones por las que
morizar nada. Lo ideal es que tengan cua- un paciente no se controla adecuadamen-
tro componentes: cuándo aumentar el tra- te son múltiples, evidentemente una de
tamiento, cómo incrementarlo, por cuán- ellas es por la propia gravedad de la enfer-
to tiempo y cuándo pedir ayuda médica(27). medad, éstos serían los únicos que deben
Para su elaboración se puede usar una tar- considerarse “asma de control difícil”; el
jeta prediseñada (Fig. 4) o una hoja en resto de causas (diagnóstico erróneo, pre-
blanco. El método más usado es el de la tar- sencia de otras enfermedades con síntomas
jeta con diferentes zonas de colores. similares, tratamientos incorrectos, pre-
sencia de factores agravantes o incumpli-
Asma de control difícil miento terapéutico) cuando se abordan
La mayoría de los pacientes con asma adecuadamente se consigue el control del
responden a dosis medias de esteroides in- asma, por tanto no debe considerarse como
halados como terapia única o en combi- asma de control difícil.
nación con β2-agonistas de acción prolon- La SEPAR, en una normativa específi-
gada, por lo que habitualmente se consi- ca(28), define el “asma de control difícil”
Asma 129

¿Tiene asma?

Sí No

¿Es só lo asma? Valora otro diagnóstico

No
Sí
Valora comorbilidades

¿Cumple el tratamiento?
No Estrategia para mejorarlo

Sí
Sí Tratamiento específico
¿Hay agravantes?
No Asma de control difícil

FIGURA 5. Algoritmo diagnóstico para el ACD de SEPAR.

(ACD) con unos criterios que se muestran TABLA 8. Criterios diagnósticos del asma de
en la tabla 8. control difícil de SEPAR.
En comparación con otras formas de
asma, en el ACD se han identificado dife- Criterios mayores
rentes hallazgos patológicos como: mayor 1. Empleo de esteroides orales continuos o
número de neutrófilos, incremento de la durante más de 6 meses en el último año
cantidad de músculo liso, mayor remodela- 2. Empleo continuo de esteroides
inhalados a dosis elevadas, budesonida
do (engrosamiento de la membrana sub- (o equivalente) > 1.200 µg/día 0
epitelial) y mayor afectación de la vía aérea fluticasona > 880 µg/día, junto a otro
distal(29). fármaco antiasmático, habitualmente un
El ACD representa un síndrome hete- β2–adrenérgico de acción prolongada
rogéneo con una variedad de fenotipos se- Criterios menores
gún la edad de comienzo de la enferme- 1. Necesidad diaria de un β2–adrenérgico
dad, la frecuencia de crisis, la pérdida de (de acción corta) de rescate
función pulmonar, los desencadenantes, el 2. FEV1 < 80% del teórico, o variabilidad
tipo de células inflamatorias y la respues- del FEM > 20%
ta al tratamiento(30). El poder clasificarla se- 3. Una o más visitas a urgencias en el año
gún los fenotipos tendría gran importan- previo
cia para diseñar el tratamiento a la medida 4. Tres o más ciclos de esteroides orales en
de cada paciente. Por esta razón se están el año previo
haciendo numerosos estudios. Desde el 5. Episodio de asma de riesgo vital previo
punto de vista de las células se clasifica el 6. Rápido deterioro de la función pulmonar
ACD en eosinofílico (mayor número de eo-
sinófilos en esputo inducido) y no eosino-
fílico (sin incremento de eosinófilos y ha- teroides en el asma no eosinofílico es po-
bitualmente con incremento de neutrófi- bre y por tanto deben buscarse otras mo-
los en esputo inducido). La respuesta a es- dalidades terapéuticas.
130 C. Cisneros Serrano, A. López Viña, M.T. Ramírez Prieto, C. Almonacid

Cuando se sospecha ACD es preciso se- Asthma outcome. Am J Repir Crit Care Med
guir un procedimiento diagnóstico(28) que 1994; 149: S9-S18.
asegure que no se trata de un asma mal con- 11. Macián Gisbert V. La medición del flujo espi-
ratorio máximo. Normas y controversias. En:
trolada por alguna causa que se pueda evi-
Caminero Luna JA, Fernández Fau L, Edito-
tar o tratar. Para lo cual, lo primordial es res. Actualizaciones SEPAR. Volumen 2. Bar-
hacer un diagnóstico de certeza de asma, celona, Prous Science, 1996: 187-208.
investigar la existencia de factores agra- 12. Boushey HA, Holtzman MJ, Sheller JR, Nadel
vantes y de incumplimiento terapéutico, e JA. Bronchial hyperreactivity. Am Rev Respir
intentar controlar la enfermedad con una Dis 1980; 121: 389-413.
estrategia específica, como la que propone 13. National asthma education and prevention
SEPAR (Fig. 5). program. Expert panel report: guidelines for
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