NOMBRE: SOTO RUIZ ENRIQUE
NSS: 1686606351 5M1959PE
CAMA:UCI 10
FECHA: 16/02/2025
HORA: 03:40
FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/1959
EDAD: 65 AÑOS
NOTA DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Se trata de paciente masculino de 65 años de edad quien se encuentra a cargo del servicio de neurocirugía, ingresa a la unidad de
cuidados intensivos en contexto de crisis convulsivas y lesión renal aguda. Cuenta con los siguientes antecedentes:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre con cáncer laríngeo.
Hermana finada por cáncer gástrico.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Originaria y residente de Ciudad de México. Lateralidad manual diestra. Habita en departamento propio con todos los servicios
intradomiciliarios y extradomiciliarios. Sexo: Masculino. Estado Civil: Casado. Ocupación: Pensionado. Religión: Católica.
Escolaridad: Secundaria. Esquema de vacunación COVID 4 dosis (2023: AstraZeneca). Hemotipo: desconocido.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
● Crónicos: Interrogados y negados.
● Cirugías: Tenorrafia de segundo dedo de mano izquierda hace 30 años a cargo de traumatología y ortopedia en hospital
no especificado.
● Transfusiones: Interrogados y negados.
● Alergias: Interrogados y negados.
● Fracturas: Interrogadas y negadas.
● Consumo de aspirina: Interrogadas y negadas.
● Otros: Interrogados y negados.
● Niega contacto con pacientes positivos a SARS COV 2. Niega sintomatología asociada a COVID-19.
● Tabaquismo negativo.
● Alcoholismo negativo.
● Otras toxicomanías negadas
PADECIMIENTO ACTUAL
Inició su padecimiento actual en diciembre de 2024 con debilidad del hemicuerpo derecho de forma progresiva condicionando a
alteraciones para la marcha y caída de objetos frecuentes. En enero 2025 comienza con cefalea bifrontal opresiva de intensidad
9/10 sin exacerbantes, sin irradiación asociado a náusea sin vómito. Desde hace 8 días inicia con desorientación en tiempo y lugar.
Acude a valoración a admisión media continúa el día 31/01/2025, se realiza TAC de cráneo con reporte de Lesión extraaxial
frontoparietal izquierda de etiología a determinar que sugiere como primer diagnóstico meningioma, condicionando desviación de la
línea media de hasta 5.6 mm. Aracnoidocele selar grado I. Ateromatosis intracraneal. Desviación dextroconvexa del septum nasal
en área de Cottle IV. Valorada por neurocirugía, quien protocoliza por consulta externa. Ingresa programado para resección de
lesión tumoral. Ingresa a quirófano el día 08/02/20205 por parte de anestesiología: Anestesia general balanceada, ingresos 3000
ml, egresos 3000 ml, sangrado 350 ml, uresis 550 ml. Por parte de neurocirugía se realiza incisión en herradura, craneotomía
centrada, resección de la lesión (aproximadamente 95-98%) y plastia dural con pericráneo, como hallazgos Lesión extraaxial
dependiente de la Hoz en su tercio anterior y medio con implante firme y bien vascularizado, lesión de consistencia fibrosa y
características similares a las de goma de borrar. Al terminar procedimiento quirúrgico con adecuada lisis farmacológica por lo que
se realiza extubación, egresa a UCPA con RAMSAY 2. Sube a piso de neurocirugía donde se mantiene aparentemente sin
eventualidades, sin embargo destaca creatinina inicial del 06/02/2024 0.9 mg/dl, con aumento progresivo al día 09/02/2025 1.20
mg/dl y el día 14/02/2025 9.27 mg/dl. Se realiza valoración por servicio de nefrología en dos ocasiones con ajuste de manejo
hídrico, sin consideración de terapia de reemplazo renal pese a hiperkalemia, acidemia metabólica y anuria. El día 1 5/02/2024
presentó crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas de 1 minuto de duración, sin trauma lingual, con supraversión de la mirada
y pérdida de tono de esfínteres, por lo que se inicia manejo con levetiracetam y fenitoína, durante el día persistio con crisis
epilépticas comentan de manera verbal (no se cuenta con nota en expediente físico ni electrónico) neurología ajusta tratamiento
retirando fenitoína y aumentado dosis de levetiracetam. En turno nocturno con persistencia de crisis convulsivas por lo que deciden
manejo avanzado de la vía aérea y sedación con midazolam. Se solicita ingreso a la unidad de cuidados intensivos en contexto de
aparente estado epileptico.
Se recibe paciente en las siguientes condiciones: Tensión arterial: 100/69 mmHg Tensión arterial media: 79 mmHg Frecuencia
cardiaca: 80 latidos por minuto Frecuencia respiratoria 18 respiraciones minuto, Temperatura: 36.8° C Saturación por oximetría de
pulso: 98%
Neurológico: Se recibe paciente bajo efectos de sedación con RASS -3, se decide ajuste de sedación con propofol a 20 mcg/kg/min
y se suspende midazolam, a fin de mantener un RASS -5. Analgesia opioide con buprenorfina 900 mcg para 24 horas con BPS 3
puntos. Cráneo se observa a con herida postquirúrgica bien afrontada, sin sangrado. Pupilas isometricas de 2 mm, hiporreflecticas.
Reflejos de tallo conservados. Sin movimientos ni posturas anormales. Doppler transcraneal: Arteria cerebral media derecha flujo
sistolico 50.60 cm/seg y flujo diastólico 18.07 cm/seg con IP 1.15 con PIC 11.27 mmHg. Arteria cerebral media derecha con flujo
sistolico 74.10 cm/seg, flujo diastólico 28.01 cm/seg con IP 1.09 con PIC 10.63 mmHg.
Respiratorio: Se recibe con ventilador de traslado. Se observa cánula orotraqueal #8 Fr se ajusta cánula a 21 cm de la arcada
dentaria. Bajo ventilación mecánica en modalidad VMCs-PC, con los siguientes parametros: Presión inspiratoria 10 cmH2O, tiempo
inspirado 1.15 segundos, frecuencia respiratoria de 18 r/min, disparo por flujo de 2 l/min, FiO2 30%, PEEP 5 cmH2O, con lo que
logra parámetros dinámicos de Presión pico 18 cmH2O, presión media de 9.0 cmH2O, volumen tidal 778 ml, presión meseta de 16
cmH2O. A la exploración tórax simétrico, con adecuada mecanica ventilatoria, área pulmonar con ruido respiratorio presentes.
Cardiovascular: Cuenta con catéter venoso central de abordaje derecho, por control radiográfico adecuada colocación. No se
observan datos de sangrado ni infección en sitio de inserción. Por telemetria con ritmo sinusal. Mantiene cifras de tensión arterial
media dentro de metas, con requerimiento de vasopresor 0.13 mcg/kg/min. A la auscultación ruido cardiaco rítmicos de adecuada
intensidad y frecuencia, sin agregados. Marcadores de hipoperfusión: Llenado capilar 2-3 segundos. Gasometria venosa: pH 7.27,
pCO2 32 mmHg, pO2 46 mmHg, HCO3 14.70 mmol/l, déficit de base -11.00 mmol/l, Saturación 75%. Por ecoscopia sin
variabilidad del ITV ni transmitral.
Gastrometabolico: Se inicia nutrición enteral, actualmente sin disglucemias ni datos de alarma abdominal. Abdomen blando,
depresible, no datos de irritación peritoneal, peristalsis presente. Laboratorios: Glucosa 178 mg/dl, albúmina 2.8 gr/dl, AST 29 U/l,
ALT 30 U/l, bilirrubina total 0.29 mg/dl, bilirrubina directa 0.17 mg/dl, bilirrubina indirecta 0.12 mg/dl.
Hidrorenal: Con sonda urinaria a derivación, con uresis de 24 horas (14/02/2025) 520 ml con índice urinario 0.27 ml/kg/hr, uresis
reportada de turno matutino y vespertino 70 ml. Balance hídrico total desde su ingreso (08/02/2024) ingresos 10775.1 ml y egresos
4380 ml, balance hídrico total +6395.1 ml. Con edema en zonas de declive. Laboratorios: Urea 318 mg/dl, creatinina sérica 12.20
mg/dl, nitrogeno ureico 148.6 mg/dl, sodio 148.6 mEq/l, potasio 6.41 mEq/l, cloro 110 mEq/l, magnesio 3.26 mg/dl, calcio 8.1 mg/dl,
fósforo 7.6 mg/dl.CK 1129 U/l. Vexus C grado 3 (Vena cava diámetro mayor 2.24 cm, diámetro menor 2.1 cm / suprahepáticas
S<D / Portal pulsatilidad 26% / Flujo renal continuo)
Hematoinfeccioso: Se mantiene afebril, sin foco infeccioso documentado en este momento, sin necesidad de terapia
antimicrobiana. con hematuria escasa, sin datos de coagulopatía. Biometría Hemática: Leucocitos 15.14 10^3/µL, neutrofilos 12.87
10^3/µL, Hemoglobina 11.1 g/dL, Hematocrito 33.8%, Plaquetas 153 x10^3/µL. Tiempos de coagulación: TP 12.8 seg, TTPa 26.4
seg, INR 1.32, Dímero D 36 mcg/ml, fibrinógeno 410 mg/dl.
Impresión diagnóstica:
● Descartar estado epileptico
● Crisis convulsivas remitidas
● Lesión renal aguda KDIGO G3
○ Sindrome uremico
○ Desequilibrio hidroelectrolitico tipo hiperkalemia severa
○ Trastorno ácido base de tipo acidemia metabólica con alcalosis respiratoria
● Posoperado de incisión en herradura, craneotomía centrada, resección de la lesión y plastia dural con pericráneo.
(08/02/2025)
● Probable meningioma
Análisis: Se trata de paciente masculino de la séptima década de la vida, quien a nivel neurológico se mantiene bajo sedación a su
ingreso con midazolam, sin embargo por lesión renal se decide ajuste a propofol; ingreso por presencia de crisis convulsivas de
primera vez, por TAC de cráneo sin nueva alteración estructural en relación a primera TAC posquirúrgica, por lo que considerando
posibles etiologías de crisis convulsivas se sospecha de uremia, se solicita electroencefalograma continuo para monitorización,
destaca flujos sistólicos y diastólicos de arteria cerebral media izquierda, actual sin datos clínicos ni ultrasonograficos de
hipertensión intracraneal. A nivel respiratorio mantiene parametros ventilatorios dentro de metas de protección alveolar, no integra
síndrome pleuropulmonar. Hemodinámicamente se mantiene estable, con uso de vasopresor asociado a fármacos sedantes, sin
elevación en marcadores de hipoperfusión. Gastrometabolico se inicia nutrición enteral, sin contraindicación para la misma.
Hidrorenal se encuentra paciente con lesión renal KDIGO G3 la cual fue rápidamente progresiva, con oligoanuria desde hace más
de 24 horas, a su llegada a UCI en anuria, sin uresis para toma de EGO y sedimento urinario como parte del abordaje de la lesión
renal aguda, actual con urgencia dialítica ya que no descartamos crisis convulsivas se haya asociado a uremia, con delta de urea
en 24 horas de aproximadamente 50% agregado con acidemia metabólica e hiperkalemia con necesidad de terapia de reemplazo
renal, se solicita valoración por servicio de nefrología; cabe resaltar paciente sin tolerancia ni respuesta a volumen, con balance
hídrico de 6 días de +6395.1 ml. Hematoinfeccioso sin foco infeccioso documentado, con elevación del recuento leucocitario se
mantiene sin antibióticos, ya con valoración por infectología. Se mantiene con hematuria, sin necesidad de manejo con
hemoderivados en este momento. Se reporta un paciente muy grave, con alto riesgo de mortalidad durante su estancia.
APACHE 23 puntos mortalidad estimada 40%
SOFA 10 puntos.
NUTRIC score 6 puntos, riesgo alto.
Dra Arellano Guevara Daniel. Médico adscrito al servicio de medicina crítica.
Dra Guzman Sanchez Monica J. Residente de primer año de medicina crítica
