FÁRMACOS
ANTIRRESORTIVOS
Dra. Esther Álvarez Rodríguez
Coordinadora de Formación del Área de Urgencias
Hospital Universitario Severo Ochoa
Leganés (Madrid)
•Alendronato
•Raloxifeno •Risedronato
•Denosumab
•Bazedoxifeno •Ibandronato
•Ácido zoledrónico
RALOXIFENO
•60 mg/día vo
•Modulador selectivo de los receptores estrogénicos
Efecto en FRACTURAS
Reducción
del 30% •7705 mujeres OP
Reducción postmenopaúsicas
del 50%
•Raloxifeno: 60 mg vs
120 mg vs placebo
•Duración: 3 años
No influye en las
fracturas no vertebrales
Estudio MORE. Ettinger B et al. JAMA 1999; 282(7):637-645
RALOXIFENO
Efecto en DMO
2,6%
2,1%
Estudio MORE. Ettinger B et al. JAMA 1999; 282(7):637-645
RALOXIFENO
•4011 del estudio MORE (mujeres
postmenopaúsicas con OP)
•Raloxifeno 60 mg vs 120 mg vs placebo
•Duración: 8 años
Efecto a largo plazo:
•Se mantiene el ascenso de la DMO en CL y CF
•No influye en fracturas no vertebrales
Estudio CORE. Siris S et al. J Bone Miner Res 2005;20:1514-24
RALOXIFENO
Efectos secundarios
•Disminuye el riesgo de CA mama
•Aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica
•Aunque disminuye colesterol LDL, no parece disminuir la incidencia
de accidentes cardiovasculares
Síndrome
CA mama coronario
Barrett-Connor E et [Link] 2006;355(2):125-37
RALOXIFENO
•Calidad del hueso: la mineralización es heterogénea formando un
hueso de calidad y resistente
De hecho destaca la gran reducción de la tasa de fracturas sobre lo
esperado por el aumento en DMO
Boivin G et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(9):4199-205
•Al suspender el fármaco: el remodelado óseo vuelve a un balance
negativo similar al previo
Neele. Bone 2002;30(4):599-603
•Indicación: Previene fracturas vertebrales en mujeres con
osteoporosis con o sin fracturas prevalentes, y en mujeres con
osteopenia
Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24
BAZEDOXIFENO
•20-40 mg/día vo
•Modulador selectivo de los receptores estrogénicos
•Resultados similares en cuanto a fracturas y DMO que Raloxifeno
•Podría reducir el riesgo de fracturas no vertebrales en mujeres con
alto riesgo (T score CF<-3.0 ó fracturas vertebrales graves)
•6847 mujeres OP postmenopaúsicas
•Bazedoxifeno: 20 mg vs 40 mg vs
Raloxifeno 60 mg vs placebo
•Duración: 3 años
Reducción del 40% de
fracturas vertebrales
No influye en las
fracturas no vertebrales
Silverman SL et al. J Bone Mineral Res 2008;23:1923-34
AMINOBIFOSFONATOS:
mecanismo de acción
Mevalonato
FPP sintasa AMINO-
BIFOSFONATOS
Farnesildifosfato (FPP)
Colesterol
Geranilgeranildifosfato (GGPP)
GTPasa
Alteración formación de proteínas en el osteoclasto
Organización del Alteración tráfico
citoesqueleto, de vesículas y de Apoptosis
migración la formación del
borde en cepillo
ALENDRONATO
•10 mg/día ó 70 mg/sem vo
•Bifosfonato nitrogenado
Efecto en FRACTURAS vertebrales
Disminuye fracturas
vertebrales un 48%
Cranney A et al. Endocr Rev 2002;23:508-16
ALENDRONATO
Efecto en FRACTURAS no vertebrales
Disminuye fracturas no
vertebrales un 51%
Cranney A et al. Endocr Rev 2002;23:508-16
ALENDRONATO
Efecto en FRACTURAS de cadera
Disminuye fracturas de
cadera un 55%
Papapoulos S et al. Osteoporos Int 2005;16:468-74
ALENDRONATO
Efecto en DMO
4,1% 4,6%
6,2% 6,8%
Mujeres con fracturas Mujeres sin fracturas
Estudio FIT 1. Black DM et al. Estudio FIT 2. Cummings S et al.
Lancet 1996;348:1535-41 JAMA 1998;280:2077-82
ALENDRONATO
Efecto en DMO a largo plazo
13,7% 5,4%
Bone HG et al. NEJM 2004;35:1189-99
ALENDRONATO
Efectos secundarios
z Gastrointestinales
zCasos aislados de “fracturas por insuficiencia” (evidencia 2c). En el
estudio a 10 años NO existían más fracturas que en 5 años de ALN
+ 5 años de placebo.
zFibrilación auricular: aumento NO significativo en una revisión de
los datos del estudio FIT
Cummings SR. NEJM 2007;356:1895-6
zOsteonecrosis de mandíbula: con dosis altas, sobre todo con
bifosfonatos iv, en pacientes con alteración de la inmunidad, tras
manipulación dental, más en osteopenia que en osteoporosis
Sosa M. Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1:41-51
ALENDRONATO
z Calidad del hueso: Biopsias normales tras 3 años de tratamiento
Chapurlat RD et al. J Bone Miner Res 2007;22:1502-9
Y tras 10 años de tratamiento
Estudio FLEX: Black DM et al. JAMA 2006;296:2927-38
zAl suspender el fármaco: descenso moderado y gradual en la DMO
manteniéndose por encima de niveles pretratamiento, sin aumentar
las fx (excepto las fx vertebrales clínicas).
Estudio FLEX: Black DM et al. JAMA 2006;296:2927-38
1099 mujeres del FIT que tomaron ALN una media de 5 años
Se aleatorizaron otros 5 años a: ALN 5 mg/d, ALN 10 mg/d ó placebo.
p<0,00
1
p<0,00
1
Estudio FLEX: Black DM et al. JAMA 2006;296:2927-38
ALENDRONATO
z Calidad del hueso: Biopsias normales tras 3 años de tratamiento
Chapurlat RD et al. J Bone Miner Res 2007;22:1502-9
Y tras 10 años de tratamiento
Estudio FLEX: Black DM et al. JAMA 2006;296:2927-38
zAl suspender el fármaco: descenso moderado y gradual en la DMO
manteniéndose por encima de niveles pretratamiento, sin aumentar
las fx (excepto las fx vertebrales clínicas).
Estudio FLEX: Black DM et al. JAMA 2006;296:2927-38
zIndicación: Reduce fracturas vertebrales y no vertebrales en
mujeres con osteoporosis (Rec A). Previene la fractura osteoporótica
en los pacientes tratados con corticoides (fármaco de elección junto
al Risedronato). Reduce las fracturas vertebrales en la osteoporosis
del varón
Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24
RISEDRONATO
•5 mg/día ó 35 mg/sem vo ó 75 mg/2 d-mes •2458 mujeres postmenopaúsicas
con 2 fracturas vertebrales ó
•Bifosfonato nitrogenado una fractura y DMO<-2DS
•Risedronato: 5 mg/d vs placebo
Efecto en FRACTURAS •Duración: 3 años
41% 39%
49% de fracturas
vertebrales en las de
“2 fx previas” (p=0,001)
33% de fracturas no
vertebrales en las de
“2 fx previas” (p=0,06)
Tomado de: Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Pierre D. Delmas & Jean-Yves Reginster
Reginster JY et al. Osteoporos Int 2000;11:83-91 Harris S et al. JAMA 1999;282:1344-52
RISEDRONATO
Efecto en DMO
A los 3 años:
CL 5,4% vs 1,1%
CF 1,6% vs -1,2%
Harris S et al. JAMA 1999;282:1344-52
•Entre los 5 y 7 años de tratamiento, la DMO se mantiene o sigue
incrementándose
Mellström DD et al. Calcif Tissue Int 2004;75:462-8
•Las dosis de 75 mg/2 días del mes y 150 mg/mes no son inferiores en
cuanto a DMO en CL que 5 mg/d
Delmas PD et al. Osteoporos Int 2008;19:1039-45
Delmas PD et al. Bone 2008;42:36-42
RISEDRONATO
z Efectos secundarios: Similar a alendronato
Calidad del hueso: No existen anomalías estructurales ni en la
z
mineralización ósea
Borah B et al. Bone 2004;34:736-46
zAl suspender el fármaco: Desciende DMO pero se mantiene por
encima de niveles pretratamiento y parece permanecer un efecto
antifractura
Watts NB et al. Osteoporos Int 2008;19:365-72
zIndicación: Reduce fracturas vertebrales y no vertebrales en
mujeres con osteoporosis (Rec A). Previene la fractura osteoporótica
en los pacientes tratados con corticoides (fármaco de elección junto
al Alendronato). Reduce las fracturas vertebrales en la osteoporosis
del varón
Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24
ALN vs RIS
zALN parece aumentar significativamente más la DMO que el RIS a
los 2 años de tratamiento.
Estudio FACTS. Reid DM. Int J Clin Pract 2008;62:575-84
zRIS reduce las fracturas de cadera y no vertebrales más que ALN
en el primer año.
Estudio REAL. Silverman SL et al. Osteoporos Int 2007;18:25-34
IBANDRONATO
•150 mg/mes vo. 3 mg/3 meses iv
•Bifosfonato nitrogenado
Efecto en FRACTURAS
•2946 mujeres postmen. con al menos
1 fx vertebral y DMO CL <-2.0
•IBN: placebo ó 2.5 mg/d ó 20 mg
días alternos 24 días/3 meses
•Duración: 3 años
Reduce riesgo de fx
vertebrales 50-60%
No reduce fx no
vertebrales, aunque
Tomado de: Prevention and Treatment of podría hacerlo con DMO
Postmenopausal Osteoporosis. Pierre D. CF<-3.0
Delmas & Jean-Yves Reginster
Estudio BONE. Chesnut CH et al.J Bone Miner Res 2004;19:1241-9
IBANDRONATO
Efecto en DMO
•2,5 mg/d vo: CL 6,5% y CT 3,4% a los 3 años de tratamiento
Estudio BONE. Chesnut CH et al.J Bone Miner Res 2004;19:1241-9
•100-150 mg/mes vo NO ES INFERIOR
Estudio MOBILE. Miller PD et al.J Bone Miner Res 2005;20:1315-22
•2 mg/3 meses iv: CL 5% y CT 3% al año de tratamiento
Stakkstad JA et al. Ann Rheum Dis 2003;62:969-75
•Dosis 2,5 mg/d vo NO ES INFERIOR a 2-3 mg/3 meses iv
Delmas PD et al. Arthritis Rheum 2006;54:1838-46
IBANDRONATO
zEfectos secundarios: gastrointestinales. Cuadros pseudogripales con las
dosis intermitentes altas o las dosis iv
z Calidad del hueso: Biopsias normales en mujeres del estudio BONE
Recker RR et al. Osteoporos Int 2004;15:231-7
z Al suspender el fármaco: No hay estudios
z Ventajas con respecto a otros bifosfonatos: adherencia al tratamiento
Emckey R et al. Curr Med Res Opin 2005;21:1895-903
zIndicación: Reduce fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis
(Rec A) y las no vertebrales sólo en subgrupos de riesgo (Rec B). La
administración oral mensual y las intravenosas bi o trimestrales no son
inferiores a la oral diaria.
Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24
ÁCIDO
ZOLEDRÓNICO
•5 mg/año iv
•Bifosfonato nitrogenado
Efecto en FRACTURAS vertebrales
7765 mujeres postmenopaúsicas
con DMO<-2.5 ó DMO<-1.5 con
fracturas vertebrales
•Zoledrónico: 5 mg/año vs placebo
•Duración: 3 años
Reduce riesgo fracturas
vertebrales un 70%
Estudio HORIZON Pivotal. Black DM et al. NEJM 2007;356:1809-22
ÁCIDO
ZOLEDRÓNICO
Efecto en FRACTURAS no vertebrales
Reduce riesgo fracturas Reduce riesgo fracturas
de cadera un 41% no vertebrales un 25%
Estudio HORIZON Pivotal. Black DM et al. NEJM 2007;356:1809-22
ÁCIDO
ZOLEDRÓNICO
Efecto en FRACTURAS
Infusión 5 mg iv en los primeros 90 días tras cirugía por fractura de cadera
2127 pacientes (hombres y mujeres)
Reduce riesgo fracturas Reduce mortalidad
clínicas un 35% (cualquier causa) un 28%
Estudio HORIZON Recurrent. Lylles KW et al. NEJM 2007;357:1799-809
ÁCIDO
ZOLEDRÓNICO
Efecto en DMO
Columna lumbar Cuello femoral
Estudio HORIZON Pivotal. Black DM et al. NEJM 2007;356:1809-22
ÁCIDO
ZOLEDRÓNICO
Efectos secundarios:
•
Cuadro pseudogripal (sobre todo en la primera infusión)
•
Aumento transitorio de creatinina y disminución de calcemia
•
Episodios “graves” de FA
•
Estudio HORIZON Pivotal. Black DM et al. NEJM 2007;356:1809-22
zCalidad del hueso: Biopsias con estructura ósea normal en mujeres del
estudio HORIZON Pivotal
Estudio HORIZON Pivotal. Black DM et al. NEJM 2007;356:1809-22
z Al suspender el fármaco: No hay estudios
z Ventajas con respecto a otros bifosfonatos: adherencia al tratamiento
zIndicación: Reduce fracturas osteoporóticas vertebrales, no
vertebrales y de cadera (Rec A). Indicado también en la osteoporosis
por glucocorticoides (Rec A).
Rev Clin Esp 2008;208(Supl 1):1-24
Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1:53-60
DENOSUMAB
•60 mg/6 meses sc
•Anticuerpo monoclonal específico que bloquea el RANK-ligando,
impidiendo así la activación del osteoclasto
Efecto en FRACTURAS vertebrales
7868 mujeres con OP
•Denosumab: 60 mg/6 meses
vs placebo
•Duración: 3 años
Reduce riesgo fracturas
vertebrales un 68%
Estudio FREEDOM. Cummings SR et al. NEJM 2009;361:756-65
DENOSUMAB
Efecto en FRACTURAS no vertebrales
Reduce riesgo fracturas Reduce riesgo fracturas
no vertebrales un 20% de cadera un 40%
Estudio FREEDOM. Cummings SR et al. NEJM 2009;361:756-65
DENOSUMAB
Efecto en DMO
Aumenta CL un 9,2% Aumenta CT un 6%
Estudio FREEDOM. Cummings SR et al. NEJM 2009;361:756-65
DENOSUMAB
z Efectos secundarios:
Eczema, celulitis, flatulencia
•
Estudio FREEDOM. Cummings SR et al. NEJM 2009;361:756-65
Osteonecrosis de mandíbula?
•
Taylor KH et al. Br J Oral Maxillofac Surg 2010;48(3):221-3
z Calidad del hueso: por tomografía, efectos similares al ALN
Seeman E at al. J Bone Miner Res 2010;en prensa
zAl suspender el fármaco: disminuye de manera acelerada la DMO,
recuperándose con la reintroducción del tratamiento
Miller PD et al. Bone 2008;42(2):222-9
z Ventajas con respecto a otros bifosfonatos: adherencia al tratamiento
zIndicación: Reduce fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera
(Rec A).
Rev Osteoporos Metab Miner 2009;1:53-60
Comparación de fármacos antirresortivos
Fx V Fx cad Fx no V DMO CL DMO CF Comentarios
Raloxifeno 30-40% No No 2,6% 2,1% Reduce riesgo CA mama
Grupo Grupo
Bazedoxifeno 40% 2,2% 2,7%
riesgo riesgo
ALN 48% 55% 51% 6,5% 4,3% Gran nivel de evidencia
RIS 41% 30% 39% 5,4% 1,6% Gran nivel de evidencia
Grupo Grupo Adherencia (mensual vo,
IBN 50-60% 6,5% 3,4%
riesgo riesgo trimestral iv)
Adherencia (anual iv).
ZOL 70% 41% 25% 6,7% 5%
Reduce mortalidad. FA
Denosumab 68% 40% 20% 9,2% 6% Adherencia (semestral sc)
¡Muchas gracias!
Cofete, Fuerteventura
