1
Caso Clínico
Jennifer Natalia Quiroz Sanchez
Auxiliar de Enfermería, Fundación Olga Forero de Olaya
Jefe: Jorge Mora
Febrero, 20 del 2025
Soacha
2
Tabla de contenido
1. Motivo de consulta ....................................................................................... 6
2. Antecedentes quirúrgicos ............................................................................ 6
2.1. Cateterismo combinado de los lados derecho e izquierdo del corazón 6
2.2. Aortograma torácico ............................................................................. 6
2.3. Arteriografia pulmonar bilateral selectiva .............................................. 7
2.4. Catéter arterial periférico (Línea arterial) ............................................. 7
2.5. Cierre de CIV con parche de pericardio bovino .................................... 7
2.6. Ventriculostomia derecha y resección infundibular .............................. 8
2.7. Reacomodación cánula venosa ........................................................... 8
2.8. Lavado más exploración de cavidad mediastinal ................................. 8
2.9. Implante de dos electrodos epicardiacos ventriculares ........................ 8
2.10. Esternotomía previa ........................................................................... 9
2.11. POP traqueostomía y gastrostomía ................................................... 9
3. Antecedentes farmacológicos...................................................................... 9
4. Signos vitales ............................................................................................ 13
5. Familiograma ............................................................................................. 14
6. Ecomapa ................................................................................................... 14
7. Medios de DX ............................................................................................ 14
7.1. Radiografía de abdomen simple ........................................................ 14
3
7.2. Radiografía de tórax ........................................................................... 15
7.3. Ecografía cerebral transfontanelar ..................................................... 15
7.4. Radiografía de abdomen simple ........................................................ 15
7.5. Tomografía computada de tórax ........................................................ 15
7.6. Tomografía computada de cráneo simple y con contraste ................. 15
7.7. Radiografía de abdomen simple ........................................................ 16
7.8. Ecografía de abdomen total ............................................................... 16
7.9. Radiografía de abdomen simple ........................................................ 16
7.10. Radiografía de tórax ......................................................................... 16
7.11. Ecografía cerebral transfontanelar ................................................... 17
7.12. Radiografía de abdomen simple ...................................................... 17
7.13. Tomografía computada de tórax ...................................................... 17
7.14. Tomografía computada de cráneo simple y con contraste ............... 17
7.15. Radiografía de abdomen simple ...................................................... 17
7.16. Ecografía de abdomen total ............................................................. 18
8. DX medicos ............................................................................................ 18
8.1. Truncus arterioso común: ................................................................... 18
8.2. Hipertensión pulmonar severa: ........................................................... 19
8.3. Desnutrición: ....................................................................................... 19
8.4. Insuficiencia pulmonar libre: ................................................................ 20
4
8.5. Post de traqueostomía: ....................................................................... 20
8.6. Post de gastrostomía: ......................................................................... 20
8.7. Falla cardiaca: ..................................................................................... 21
8.8. Epilepsia: ............................................................................................ 21
8.9. Cuadriparesia espástica: ..................................................................... 22
8.10. KPC..................................................................................................... 23
8.11. Encefalopatía hipoxia, retardo del neurodesarrollo ............................. 23
8.12. POP angioplastia rama pulmonar izquierda con stent ........................ 24
9. Evolución medica ...................................................................................... 24
Referencias ........................................................................................................ 26
5
Índice de Figuras
Figura 1 ................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
Índice de Tablas
Tabla 1 ................................................................................................................. 9
6
1. Motivo de consulta
Fecha: 26 Julio 2024
Ingresa remitida del hospital universitario de Neiva para estudios y manejo de
cardiopatía congénita de truncus arterioso, ingresa en ambulancia medicalizada con
oxigeno suplementario por cánula nasal, acceso venoso epicutáneo en miembro
superior derecho con fecha de inserción 22 julio 2024.
Palabras clave: truncus, epicutáneo,
Datos del paciente
➢ Nombre: E. M. A
➢ Número de identificación: RC 1029893709
➢ Numero de ingreso: 260117
➢ Edad: 6 meses y 26 días
➢ Talla: 50 cm
➢ Peso: 3.970 gr
2. Antecedentes quirúrgicos
2.1. Cateterismo combinado de los lados derecho e izquierdo del corazón
➢ Inicia procedimiento: 26/Agosto/20204 a las 9+00 am.
➢ Finaliza procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 12+00 pm.
➢ Consiste en introducir un catéter en el corazón, se utiliza para diagnosticar
y tratar problemas, esto también permite analizar el corazón más
precisamente y realizar otras pruebas o procedimientos.
2.2. Aortograma torácico
➢ Inicia procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 9+00 am.
7
➢ Finaliza procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 12+00 pm.
➢ Es un procedimiento que permite ver la aorta del torax, se realiza con un
catéter y un medio de contraste para visualizar la aorta y las arterias que
se ramifican en ella.
2.3. Arteriografia pulmonar bilateral selectiva
➢ Inicia procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 9+00 am.
➢ Finaliza procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 12+00 pm.
➢ Es un procedimiento radiográfico que evalúa los vasos sanguíneos
arteriales de los pulmones, mediante un líquido que resalta varias de
estas, se usa para identificar lesiones o alteraciones en las arterias. Este
líquido se inyecta mediante la introducción de un catéter que se lleva
hasta el orificio donde empiezan las arterias pulmonares.
2.4. Catéter arterial periférico (Línea arterial)
➢ Inicia procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 9+00 am
➢ Finaliza procedimiento: 26/Agosto/2024 a las 12+00 pm
➢ Es un tubo delgado y flexible que coloca en una arteria de la pierna o el
brazo, eso se utiliza para medir la presión arterial y tomar muestras de
sangre
2.5. Cierre de CIV con parche de pericardio bovino
➢ Inicia procedimiento: 30/Octubre/2024 a las 8+00 am
➢ Finaliza procedimiento: 30/Octubre/2024 a las 3+00 pm
➢ Es un dispositivo médico que se usa para cerrar la comunicación
interventricular
8
2.6. Ventriculostomia derecha y resección infundibular
➢ Inicia procedimiento: 30/Octubre/2024 a las 8+00 am
➢ Finaliza procedimiento: 30/Octubre/2024 a las 3+00 pm
➢ Esto sirve para drenar el exceso de líquido cefalorraquídeo, trata la
hidrocefalia y el aumento de presión en el cerebro debido a una lesión
traumática
2.7. Reacomodación cánula venosa
➢ Inicia procedimiento: 07/Noviembre/2024 a las 4+00 pm
➢ Finaliza procedimiento: 07/Noviembre/2024 a las 6+00 pm
➢ Es la inserción de un catéter en la circulación venosa central, ya sea
atreves de una vena central o periférica
2.8. Lavado más exploración de cavidad mediastinal
➢ Inicia procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 1+00 pm
➢ Finaliza procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 2+00 pm
➢ Se realiza para limpiar y drenar alguna zona, se utiliza en casos de
infección o acumulación de líquidos, lo que puede ocurrir después de una
cirugía, traumatismo o una infección
2.9. Implante de dos electrodos epicardiacos ventriculares
➢ Inicia procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 1+00 pm
➢ Finaliza procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 2+00 pm
➢ Se realiza para implantar dos electrodos en la superficie del ventrículo del
corazón, se colocan a un marcapasos, se utilizan para que el corazón lata
9
a un ritmo normal, también pueden administrar una descarga eléctrica
para restaurar el ritmo cardiaco.
2.10. Esternotomía previa
➢ Inicia procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 1+00 pm.
➢ Finaliza procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 2+00 pm.
➢ Es un procedimiento quirúrgico que consiste en cortar el esternón para
acceder al corazón y otras partes del pecho.
2.11. POP traqueostomía y gastrostomía
➢ Inicia procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 1+00 pm
➢ Finaliza procedimiento: 06/Diciembre/2024 a las 2+00 pm
➢ La traqueostomía se crea una abertura en el cuello y la tráquea, se realiza
cuando la vía respiratoria esta obstruida o cuando se necesita un
respirados a largo plazo, la gastrostomía crea una abertura en el
abdomen y el estómago para alimentar a las personas.
3. Antecedentes farmacológicos
Tabla 1
Medicamento Dosis Función Cuidados de
enfermería
Beclometasona 100 mcg, Evita la dificultad • Asegurarse que no
dipropionato cada 12 respiratoria, opresión exista
inhalador bucal horas, vía en el pecho, sibilancias contraindicaciones
inhalatoria y tos ocasionado por • Mirar algún tipo de
asma alergias
10
• Funcionamiento del
dispositivo
• Mezclar antes de
administrar.
Bosentan tableta 6 mg, cada Trata la hipertensión • Comprobar la
12 horas, arterial pulmonar función hepática
vía oral • Verificar reacciones
alérgicas
• Verificar la presión
arterial
Calcio carbonato 200mg, Suplemento dietético • No mezclar con
cada 8 que se usa para tratar o otros medicamentos
horas, vía prevenir la deficiencia (disminuye la eficaz)
oral de calcio • Verificar signos
vitales (causa
alteraciones)
Calcitriol 1mcg, cada Ayuda a que el cuerpo • Vigilar al paciente
12 horas, utilice el calcio que se después de
vía oral encuentra en los administrar ya que
alimentos o causa varios efectos
suplementos secundarios como,
dolor de cabeza,
debilidad, nauseas.
11
Enalapril 0.5 mg, Trata la hipertensión • Verificar la tensión
cada 24 arterial arterial antes de
horas, vía administrar el
oral medicamento
Esomeprazol 3 mg, cada Trata la acides • No se debe triturar
24 horas, estomacal frecuente ni masticar
vía oral • Administrar 30
minutos antes de las
comidas
Espironolactona 1 mg, cada Controla la hipertensión • Verificar el daño
24 horas, arterial alta, frecuencia hepático
vía oral cardiaca, edema
Fenobarbital 10 mg, Anticonvulcionante y • Verificar alguna
cada 12 sedante alergia
horas, vía • Insuficiencia
oral respiratoria leve
Fluconazol 25 mg, Trata las infecciones • Vigilar al paciente
cada 24 por hongos de la boca, después de la
horas, vía garganta y esófago administración ya
oral que tiene varios
efectos adversos
12
como, náuseas,
vómitos, cansancio
extremo
Furosemida 0.5 mg, Ayuda al organismo a • Verificar la función
cada 12 eliminar el líquido que renal
horas, vía no necesita
oral
Enoxaparina 3.5 mg, Anticoagulante • Evitar que el
cada 12 paciente tenga
horas, vía golpes
subcutánea
Hidroclorotiazida 3 mg, cada Trata la hipertensión • Verificar los signos
12 horas, arterial vitales antes de ser
vía oral Edema asociado a la administrados
insuficiencia cardiaca
Levetiracetam 100 mg, Anticonvulsivo • Vigilar de cerca el
cada 12 equilibrio del
horas, vía paciente
oral
13
Sildenafil 3 mg, cada Trata la hipertensión • Efectos secundarios
8 horas, pulmonar como mareos
vía oral
Sodio cloruro 100 cc, Se utiliza para reponer • Administrarlo
inyectable cada 8 los electrolitos inmediatamente
horas, vía después de
parenteral conectar el equipo
de perfusión
sulfametoxazol 20 mg, Trata infecciones • Evitar el consumo
cada 12 bacterianas de alimentos
horas, vía picantes, grasos y
oral ácidos, ya que
aumentan el riesgo
de efectos
secundarios
4. Signos vitales
4.1. Los signos vitales del paciente, cuyos diagnósticos fueron mencionados
anteriormente, son:
• FC: 174, Normocardio.
• TENSION ARTERIAL: 84/45, Hipotenso.
• PAM: 58.
• FR: 50, Eupnea.
14
• SoP2: 85, Hipoxia.
• TEMPERATURA: 36.1, Normal
5. Familiograma
Figura 1. Familia monoparental
Sin contacto
6. Ecomapa
7. Medios de DX
7.1. Radiografía de abdomen simple
• Fecha de resultado: 26/07/2024
• El patrón gaseoso es normal, sombras viscerales son normales, la estructura
ósea dentro de sus límites normales
15
7.2. Radiografía de tórax
• Fecha de resultado: 26/07/2024
• Catéter subclavio derecho en vena cava superior, levantamiento del ápex
cardiaco, espacios pleurales simples, mediastino de aspecto normal
7.3. Ecografía cerebral transfontanelar
• Fecha de resultado: 30/07/2024
• El volumen y la morfología del sistema ventricular supra e infratentorial es
normal, no existen signos ecográficos que sugieran hemorragia de la matriz
germinal, la amplitud del espacio subaracnoideo es normal.
7.4. Radiografía de abdomen simple
• Fecha de resultado: 28/10/2024
• Ambas hemidiafragmas conservan su morfología usual, estructuras óseas de
aspecto normal para la edad del paciente.
7.5. Tomografía computada de tórax
• Fecha de resultado: 01/12/2024
• Se le administra contraste yodado, endovenoso para evaluar permeabilidad
de la venopunción, presencia de catéter de acceso con extremo distal en
aurícula derecha, sonda nasogástrica en cámara gástrica, cardiomegalia
global.
7.6. Tomografía computarizada de cráneo simple y con contraste
• Fecha de resultado: 02/12/2024
• Foco hemorrágico intraparenquimatoso hacia el lóbulo frontal del lado
derecho y otro hacia el lóbulo temporal superior en su porción posterior en el
16
limite con el lóbulo occipital, los demás componentes de la base de cráneo
no muestran mayores alteraciones siendo acordes con la edad.
7.7. Radiografía de abdomen simple
• Fecha de resultado: 11/12/2024
• El patrón intestinal es normal, las sombras viscerales no son valorables,
estructuras oxeas de aspecto normal par la edad del paciente
7.8. Ecografía de abdomen total
• Fecha de resultado: 30/12/2024
• Se realiza exploración de cavidad abdominal con traductor, hígado de forma,
tamaño, contornos y ecogenicidad normales, sin evidencia de lesiones
focales, vesícula bilíar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin
lesiones en su interior, bazo sin alteraciones ecográficas, vejiga vacía con
balón de sonda Foley en su interior, escaso liquido libre perihepatico
• Opinión, cambios de nefropatía bilateral de aspectos agudos
7.9. Radiografía de abdomen simple
• Fecha de resultado: 26/07/2024
• El patrón gaseoso es normal, sombras viscerales son normales, la estructura
ósea dentro de sus límites normales.
7.10. Radiografía de tórax
• Fecha de resultado: 26/07/2024
• Catéter subclavio derecho en vena cava superior, levantamiento del ápex
cardiaco, espacios pleurales simples, mediastino de aspecto normal
17
7.11. Ecografía cerebral transfontanelar
• Fecha de resultado: 30/07/2024
• El volumen y la morfología del sistema ventricular supra e infratentorial es
normal, no existen signos ecográficos que sugieran hemorragia de la matriz
germinal, la amplitud del espacio subaracnoideo es normal.
7.12. Radiografía de abdomen simple
• Fecha de resultado: 28/10/2024
• Ambas hemidiafragmas conservan su morfología usual, estructuras óseas de
aspecto normal para la edad del paciente
7.13. Tomografía computada de tórax
• Fecha de resultado: 01/12/2024
• Se le administra contraste yodado, endovenoso para evaluar permeabilidad
de la venopunción, presencia de catéter de acceso con extremo distal en
aurícula derecha, sonda nasogástrica en cámara gástrica, cardiomegalia
global.
7.14. Tomografía computada de cráneo simple y con contraste
• Fecha de resultado: 02/12/2024
• Foco hemorrágico intraparenquimatoso hacia el lóbulo frontal del lado
derecho y otro hacia el lóbulo temporal superior en su porción posterior en el
limite con el lóbulo occipital, los demás componentes de la base de cráneo
no muestran mayores alteraciones siendo acordes con la edad
7.15. Radiografía de abdomen simple
• Fecha de resultado: 11/12/2024
18
• El patrón intestinal es normal, las sombras viscerales no son valorables,
estructuras oxeas de aspecto normal par la edad del paciente
7.16. Ecografía de abdomen total
• Fecha de resultado: 30/12/2024
• Se realiza exploración de cavidad abdominal con traductor, hígado de forma,
tamaño, contornos y ecogenicidad normales, sin evidencia de lesiones
focales, vesícula bilíar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin
lesiones en su interior, bazo sin alteraciones ecográficas, vejiga vacía con
balón de sonda Foley en su interior, escaso liquido libre perihepatico
• Opinión, cambios de nefropatía bilateral de aspectos agudos
8. DX medicos
8.1. Truncus arterioso común:
Es una malformación congénita del corazón que se produce cuando nacen con
una sola arteria, ocurren en el desarrollo fetal y afecta el flujo sanguíneo
➢ Sintomas:
o Cianosis
o Dificultad para respirar
o Ritmo cardiaco fuerte
o Pulsos débiles
o Fatiga
➢ Cuidados de enfermería:
o Monitorización cardiaca continua.
o Administración de medicamentos
19
8.2. Hipertensión pulmonar severa:
Afecta los vasos sanguíneos del pulmón, causando el aumento de la presión
arterial, haciendo un tipo de estrechamiento dado como resultado que la sangre no
fluya con facilidad por los pulmones
➢ Síntomas:
o Dificultan respiratoria
o Fatiga
o Dolor de pecho
o Mareos o desmayos
➢ Cuidados de enfermería:
o Monitoreo de signos vitales
o Administración de medicamentos
o Alimentación
8.3. Desnutrición:
Es una enfermedad que se produce cuando los niños no reciben los nutrientes
necesarios para su desarrollo.
➢ Síntomas: Retraso del crecimiento.
o Piel seca, áspera y escamos.
o Bajo peso para su talla.
o Abdomen inflado o abultado.
➢ Cuidados de enfermería: Administrar fórmula adecuada.
o Vigilancia de la alimentación
20
8.4. Insuficiencia pulmonar libre:
Es una afección que se produce cuando la válvula pulmonar no funciona
correctamente, lo que provoca que la sangre se desvié hacia el ventrículo derecho,
puede ocasionar el engrosamiento de las arterias.
➢ Síntomas:
o Hemoptisis
o Falta de aire
o Dolor al inhalar o exhalar
o Cansancio extremo
➢ Cuidados de enfermería:
o Vigilancia de saturación.
o Medicamentos.
o Ejercicios respiratorios.
8.5. Post de traqueostomía:
Es un procedimiento quirúrgico para crear una abertura atreves de el cuello
dentro de la tráquea, casi siempre se coloca una sonda atreves de esa abertura para
simular una vía respiratoria, esta sonda se llama cánula de traqueostomía o sonda
traqueal
8.6. Post de gastrostomía:
Consiste en colocar una sonda a través de una comunicación entre la cámara
gástrica y la pared abdominal
21
8.7. Falla cardiaca:
También conocida como insuficiencia cardiaca, es una afección que se produce
cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre con oxigeno
➢ Síntomas
o Falta de aire
o Fatiga
o Debilidad
o Hinchazón de los tobillos
o Desmayos
➢ Cuidados de enfermería: Valorar el estado respiratorio
o Control de los signos vitales
o Controlar la cantidad de líquidos administrados
8.8. Epilepsia:
Es un trastorno cerebral que se caracteriza por convoluciones recurrentes y no
provocadas, son episodios de actividad eléctrica anormal en el cerebro, puede ser
causado por lesiones cerebrales, infecciones cerebrales, traumatismos de nacimiento
factores congénitos
➢ Síntomas:
o Temblores incontrolables del cuerpo
o Babeo
o Mirada fija
o Problemas para respirar
o Caídas repentinas
22
➢ Cuidados de enfermería:
o Durante: asegurar que el paciente este en un lugar seguro
o Aflojar la ropa ajustada del cuello
o Evitar que el paciente se golpee
o Después: colocar al paciente en posición lateral
o Dejar que el paciente descase
o Observar el nivel de conciencia
o Administrar oxigeno si es posible
8.9. Cuadriparesia espástica:
Es una forma grave de parálisis cerebral que se caracteriza por la regidas de las
extremidades y debilidad de cuello, las personas suelen tener problemas para hablar y
caminar, esto es causado por una lesión o problema de la corteza motora del cerebro,
que se encarga de planificar y controlar el movimiento
➢ Síntomas:
o Músculos tensos y rígidos
o Dificultad para caminar
o Postura anormal
o Convulsiones
➢ Cuidados de enfermería:
o Administrar medicamento para la rigidez muscular
o Nutrición especial
o Cuidados post cirugía
23
8.10. KPC:
Klebsiella pneumoniae carbapenemasa, produce algunas bacterias que las hace
resistentes a los antibióticos, ocasionando que se vuelva muy difícil de tratar
➢ Síntomas:
o Tos
o Fiebre
o Taquicardia
o Dolor pleurítico
o Disnea
➢ Cuidados de enfermería:
o Aislamiento del paciente
o Higiene de las manos
o Uso de guantes y cubrebocas
o Limpieza y desinfecciones de las superficies
o Uso de bata
8.11. Encefalopatía hipoxia, retardo del neurodesarrollo:
Ocurre cuando el cerebro no recibe suficiente oxigeno durante el parto o poco
después del nacimiento, esto provoca daño cerebral permanente y discapacidad del
desarrollo neurológico
➢ Síntomas:
o Disminución del tono muscular
o Reflejos débiles
o Problemas de alimentación
24
o Irritabilidad
o Somnolencia
➢ Cuidados de enfermería:
o Mantener la temperatura corporal adecuada
o Controlar las convulsiones
o Mantener una buena nutrición
o Controlar la presión intracraneal
8.12. POP angioplastia rama pulmonar izquierda con stent:
Es un procedimiento mínimamente invasivo que se utilizar para abrir vasos
sanguíneos estrechos o bloqueados en los pulmones, se utiliza para tartar la
hipertensión pulmonar
➢ Cuidados de enfermería:
o Administrar analgésicos para calmar el dolor
o Mantener el reposo total
o Administrar líquidos para eliminar el medio de contraste
9. Evolución medica
• Dia de ingreso: 26/Julio/2024 02+49 pm
Paciente de 39 semanas con diagnósticos de cardiopatía completa, truncus arterioso
común, defecto interventricular no restrictivo, paciente hemo dinámicamente estable
normotenso sin signos de bajo gasto cardiaco, continua en disminución de manejo
anticongestivos pleno hematológico luce pálido sin sangrado con aceptable patrón
respiratorio son síndrome de dificultad respiratoria neonatal dado por leves
retracciones, saturaciones adecuadas con fio2 por cánula nasal, se inicia estimulo
25
enteral 3cc cada 3 hora, deposiciones normales, control de glucometrías de la mañana
normal , continua con electrolitos de base renal, luce hidratada, sin edemas, en manejo
con antibiótico de ampicilina mas gentamicina, paciente en regular estado general,
continua en manejo de unidad de cuidados intensivos neonatal, pendiente reporte de
ecocardiograma y estudios de extensión.
Plan de manejo: Oxigenoterapia por cánula nasal
Vigilancia de saturación y patrón respiratorio
• Mitad de la hospitalización: 26/Octubre/2024
Paciente con antecedentes de truncus aretrioso común, manejo de falla ventricular,
falla cardiaca congestiva, nueva mente manejo con cirugía cardiovascular, al descartar
infección activa y lograr mayor recuperación nutricional. Paciene en el momento
continua con estabilidad hemodinámica, no hay distencion de cambios abdominales,
deposiciones positivas, sin sangrado, sin signos sugestivos de deterioro neurológico
agudo bajo sedación, sin nuevos picos febriles
Plan de manejo: Medidas de aislamiento de contacto
Continua en soporte ventilatorio convencional
Administración de enoxaparina
• Dia de la valoración: 27/Enero/2025
Paciente hemodinamicamente estable, con signos de falla cardiaca, continuo manejo
anti falla oral y vasodilatador pulmonar, no deterioro del patrón respiratorio, tolerando
periodos de hasta 3 horas en tienda de traqueostomía con tendencia a la ganancia de
peso, hoy pesa 3.575 gr, continuo aporte enteral por sonda de gastrostomía, no
deterioro infeccioso, no picos febriles, no sangrados, continuo manejo de enoxaparina,
26
manejo anticonvulcionante son levetiracetam, paciente no candidata a maniobras de
reanimación avanzada, no implementación de marca pasos ni instauración de nueva
terapia de reemplazo renal, se inicia tramite de PHD sin embargo por limitaciones de
servicio de sitio de procedencia da familia (el Pital Huila) inicia tramite de remisión a
unidad de cuidados crónicos
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