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Solicitud de Autorización de Salud Nariño

La solicitud de autorización de servicios de salud fue presentada por Miriam Luz María Morales Pantoja para la paciente Maryori Jimena Delgado Torres, quien requiere un hemograma debido a un diagnóstico de anemia no especificada. La atención solicitada es prioritaria y se realiza en el contexto del régimen subsidiado total. La solicitud incluye información detallada sobre el prestador, el paciente y los servicios requeridos.

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Solicitud de Autorización de Salud Nariño

La solicitud de autorización de servicios de salud fue presentada por Miriam Luz María Morales Pantoja para la paciente Maryori Jimena Delgado Torres, quien requiere un hemograma debido a un diagnóstico de anemia no especificada. La atención solicitada es prioritaria y se realiza en el contexto del régimen subsidiado total. La solicitud incluye información detallada sobre el prestador, el paciente y los servicios requeridos.

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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 2025000214


Fecha: 04/03/2025 1:44:12 p. m.
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre MIRIAM LUZ MARIA MORALES PANTOJA NIT X 900661925


CC Número DIV
Código Dirección prestador:

Teléfono: 0 GENOY
Indicativo Número Departamento: NARIÑO 5 2 Municipio: IPIALES 3 5 6
ENTIDAD A LA QUE SE ELE SOLICITA (PAGADOR)
PARTICULAR CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
DELGADO TORRES MARYORI JIMENA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre


Tipo Documento de indentificación:

Registro Civil
Pasaporte 1192742372
Tarjeta de identidad
Adulto sin identificación Documento de indentificación
X Cédula de ciudadanía
Menor sin identiicación
Cédula de extranjería
Fecha de Nacimiento: 18/02/2003
Dirección de Residencia Habitual: CHARGUAYACO CASA 23 Teléfono:
Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001

Teléfono Celular: 3187832287 Correo electrónico:

Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Poblacion pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
parcial

Regimen Subsidiado - total


X Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

Origen de la atención
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS
Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención

Enfermedad General
X Accidente de trabajo Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de Prioritaria
urgencias
Enfermedad Profesional
Accidente de tránsito X Servicios electivos X No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:

X Consulta Externa
Hospitalización Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral según Guía de:


Código CUPS Cantidad Descripción
1 902207 1 HEMOGRAMA I [HEMOGLOBINA - HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA] METODO MANUAL

Justificación: CONTROL EN UN MES

impresión Diagnóstica:
Código CIE10
Diagnóstico principal
D649 ANEMIA DE TIPO NO ESPECIFICADO
Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA


Nombre de quién solicita
Teléfono: 0

MIRIAM LUZ MARIA MORALES PANTOJA


Indicativo número extemsión
Cargo o actividad MEDICINA GENERAL
Teléfono celular: 0

MPS-SAS V5.0 2008-07-11 Diligenció: (MD) MIRIAM LUZ MARIA MORALES PANTOJA RM-59395594 ME SoftClinical - 2014

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