SINBA-SIS-CAPF-P

HOJA DIARIA DE CONSULTAS Y ATENCIONES DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP O PAÍS DE NACIMIENTO: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:

TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, [Link] DE ENFERMERÍA, [Link], 10.MÉDICO TRADICIONAL, [Link], [Link]
SERVICIO: [Link]ÍA, [Link] GENERAL, [Link], [Link] INTERNA, [Link] PREVENTIVA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÓN FAMILIAR,[Link] AMIGABLE, [Link]ÍA Y ORTOPEDIA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA,
[Link]ÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA MAXILOFACIAL, [Link]ÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, [Link]ÍNICA DE DOWN, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÉTICA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA,
[Link]ÍA, [Link] INTEGRADA, [Link] NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÓN, [Link]ÍA, [Link], [Link]ÍA, [Link]
RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): [Link] VEZ, [Link] 3. SEXO : [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA, [Link] ESPECIFICADO
1. DERECHOHABIENCIA: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], [Link] 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD) a: [Link], [Link], [Link], [Link] BRAZOS/MANOS, [Link]/RECORDAR, [Link] PERSONAL, [Link]/COMUNICARSE, [Link]/MENTAL, [Link]
BIENESTAR, [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA b: [Link] DIFICULTAD, [Link] DIFICULTAD, [Link] PUEDE HACERLO, [Link] DIFICULTAD
2. CLAVE DE LA EDAD: A.AÑOS c: [Link], [Link] AVANZADA, [Link]Ó ASÍ, [Link], [Link], [Link] CAUSA, [Link] DIFICULTAD

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
PROMOCIÓN
MÉTODOS ENTREGADOS DE LA SALUD

ALTA CON AZOOSPERMIA POR

PUÉRPERA ACEPTANTE

ORIENTACIÓN – CONSEJERÍA
MEDICIONES: PESO / TALLA

CONSULTA INTEGRADA DE
PRESERVATIVO FEMENINO
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

VASECTOMÍA SIN BISTURÍ

INYECTABLE BIMESTRAL

IMPLANTE SUBDÉRMICO

PRESENTA CARTILLA DE
FRECUENCIA CARDIACA Y

UNIDAD CONSULTANTE
INYECTABLE MENSUAL
SATURACIÓN DE OXÍGENO

FECHA PRÓXIMA CITA

PRIMERA VEZ EN EL AÑO

ANTICONCEPCIÓN DE
DERECHOHABIENCIA

CONTRAREFERIDO
PARCHE DÉRMICO
PRESIÓN ARTERIAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PRESERVATIVO
AFROMEXICANO

OTRO MÉTODO

TELEMEDICINA
DIU MEDICADO

LÍNEA DE VIDA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

EMERGENCIA
QUIRÚRGICO

REFERIDO
MIGRANTE
INDÍGENA

SALUD
ORAL
SEXO
No.

DIU
1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT No utilice abreviaturas
CARDIACA

DIASTÓLICA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento

b 1ª vez
Talla RESPIRA-
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido)

SISTÓLICA

c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

Peso CARDIACA
a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SISTÓLICA

SIS-2022
 SINBA-SIS-01-P
H O J A D I A R I A D E C O N S U L T A E X T E R N A FECHA:
DÍA MES AÑO
CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP O PAÍS DE NACIMIENTO: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:
TIPO DE PERSONAL: 1.MÉDICO PASANTE, 2.MÉDICO GENERAL, 3.MÉDICO RESIDENTE, 4.MÉDICO ESPECIALISTA, [Link] DE ENFERMERÍA, [Link], [Link] DE NUTRICIÓN, [Link]ÓLOGO, [Link]ÓPATA, 10.MÉDICO TRADICIONAL, [Link], [Link] DE PSICOLOGÍA, [Link]ÓLOGO, [Link] EN ENFERMERÍA Y OBSTÉTRICIA, [Link] TÉCNICA, 22. PROMOTOR DE SALUD, 25. LICENCIADO EN GERONTOLOGÍA, [Link]
SERVICIO: [Link]ÍA, [Link] EXTERNA GENERAL, [Link], [Link]ÍA, [Link], INTERNA, [Link] PREVENTIVA, [Link] TRADICIONAL, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link] AMIGABLE, [Link]ÍA Y ORTOPEDIA, [Link], [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, OTONEUROLOGÍA Y FONIATRÍA, [Link] O CONSULTA EN CASA,
[Link]ÍA, [Link]ÍA MAXILOFACIAL, [Link]ÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA, [Link]ÍNICA DE DOWN, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÉTICA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link] INTEGRADA, [Link] NUCLEAR E IMAGENOLOGÍA MOLECULAR, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA,
[Link]ÓN, [Link]ÍA, [Link], [Link]ÍA, [Link]ÓN, [Link]ÍA, [Link], [Link], [Link] DE QUEMADOS, [Link]ÍA, [Link] PALIATIVOS, [Link]ÍA, [Link]
PROMO-

COBERTURA
SALUD REPRODUCTIVA SALUD DEL NIÑO CIÓN DE

UNIDAD CONSULTANTE TELEMEDICINA

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO
DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
LA

EVENTOS
PREGESTACIONAL
EDA’s IRA’s

TERAPIA HORMONAL (MENOPAUSIA)

RESULTADO BATTELLE 16 MESES A 4 AÑOS

SALUD

OTROS
EMBARAZO

PROBABLE TB SIGNOS Y SÍNTOMAS

PRUEBA EDI
RELACIÓN TEMPORAL PUERPERIO

INTERVENCIONES GERONTOLÓGICAS
ATENCIÓN

APLICACIÓN CÉDULA DE CÁNCER

< 6 AÑOS

CONSULTA INTEGRADA LÍNEA DE VIDA

PRESENTA CARTILLA DE SALUD

MEDICIONES: PESO / TALLA

No. SOBRES VSO TRATAMIENTO

PESO PARA LA TALLA < 5 AÑOS

MADRE INFORMADA EN PREVENCIÓN

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

No. SOBRES VSO PROMOCIÓN

EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

POR INFECCIÓN PUERPERAL

SATURACIÓN DE OXÍGENO
FRECUENCIA CARDIACA Y

CONFIRMACIÓN DE CÁNCER
PROGRAMA SEGÚN MOTIVO

ALTO RIESGO PRIMERA VEZ

TRIMESTRE GESTACIONAL
PRIMERA VEZ EN EL AÑO
No. TIRAS UTILIZADAS

PLAN DE TRATAMIENTO

TIPO DE TRATAMIENTO
DERECHOHABIENCIA

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

RELACIÓN TEMPORAL

FECHA PRÓXIMA CITA

PRESIÓN ARTERIAL
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE D I A G N Ó S T I C O

CONTRAREFERIDO
COMPLICACIONES
OTRAS ACCIONES
AFROMEXICANO

IMC 10 - 19 AÑOS
TEMPERATURA

IMC 5 A 19 AÑOS
RESPIRATORIA

REFERIDO POR:
SUBSECUENTE

RECUPERADO
PRIMERA VEZ

RESULTADO
MIGRANTE

NIÑO SANO
INDÍGENA

ACCIDENTES
NEUMONÍA
RIESGO
SEXO

TIPO
No.

1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 5 6 RT No utilice abreviaturas 7 RT 8 RT 9 9 10 11 RT RT 12 12 RT 13 5 14 15 16 17 RT 18 RT 19 RT 20 21

Peso CARDIACA
a a

DIASTÓLICA
CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez
Talla RESPIRA-
b
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) SISTÓLICA

c 1ª vez

Peso CARDIACA
a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b

1ª vez
Talla RESPIRA-
TORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c
SISTÓLICA

1ª vez

Peso CARDIACA
a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez
SISTÓLICA

Peso CARDIACA
a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

RESPIRA-
Talla TORIA b
Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez
SISTÓLICA

Peso CARDIACA
a a
DIASTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

Talla RESPIRA-
TORIA b
SISTÓLICA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): [Link] VEZ, [Link] 8. RIESGO: 1. PATOLOGÍA CRÓNICA ÓRGANO FUNCIONAL 2. PATOLOGÍA CRÓNICA INFECCIOSA 3. ANTECEDENTES DE MORBILIDAD MATERNA EXTREMA 4. CON 17. APLICACIÓN DE CÉDULA CÁNCER EN EL AÑO: [Link] VEZ, [Link] VEZ
1. DERECHOHABIENCIA: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], [Link] BIENESTAR, [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA FACTORES DE RIESGOS SOCIALES 5. ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE RIESGO 9. SIN RIESGO 18. EDA PLAN TRATAMIENTO: 1.A, 2.B, 3.C
2. CLAVE DE EDAD: D.DÍAS, [Link], A.AÑOS 9. TRIMESTRE: [Link], [Link], [Link] 19. IRA TRATAMIENTO: [Link]ÁTICO, [Link]ÓTICO
3. SEXO: [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA, [Link] ESPECIFICADO 10. COMPLICACIONES: [Link]ÓSTICO DE DM, [Link]ÓN URINARIA, [Link]/ECLAMPSIA, [Link], [Link] COVID-19, [Link]-19 20. INTERVENCIONES GERONTOLÓGICAS: [Link]ÍA DEPRESIVA PREVENTIVA, [Link] DE LA MEMORIA PREVENTIVA, [Link]
4. NÚMERO DE TIRAS a) [Link] CON DIABETES EN CONTROL, [Link] SIN DIABETES; b) NÚMERO DE TIRAS CONFIRMADO
INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA PREVENTIVA, 4.SÍNDROME DE CAÍDAS PREVENTIVA, [Link] URINARIA PREVENTIVA,
5. IMC: [Link], [Link], [Link], [Link] PESO 11. OTRAS ACCIONES A EMBARAZADAS: [Link]ÓN DE ÁCIDO FÓLICO, [Link] A TRASLADO OBSTÉTRICO
[Link] PARA: (DISCAPACIDAD) a) [Link], [Link], [Link], [Link] BRAZOS/MANOS, [Link]/RECORDAR, [Link] PERSONAL, 12. OTROS EVENTOS: [Link] Y POSTMENOPAUSIA, [Link], [Link]ÍA MAMARIA BENIGNA, 4.CÁNCER MAMARIO, [Link]ÍA, 6.CÁNCER CERVICOUTERINO [Link] PREVENTIVA, [Link]ÍA NUTRICIONAL PREVENTIVA, [Link]ÍA DEPRESIVA TRATAMIENTO, [Link] DE LA MEMORIA
[Link]/COMUNICARSE, [Link]/MENTAL, [Link] 13. PESO PARA LA TALLA: [Link], [Link], [Link], [Link]ÓN LEVE, [Link]ÓN MODERADA, [Link]ÓN GRAVE TRATAMIENTO, [Link] INSTRUMENTALES Y ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA TRATAMIENTO, 11.SÍNDROME DE CAÍDAS TRATAMIENTO,
b) [Link] DIFICULTAD, [Link] DIFICULTAD, [Link] PUEDE HACERLO, [Link] DIFICULTAD 14. EDI TIPO: [Link], [Link]. [Link] URINARIA TRATAMIENTO, [Link] TRATAMIENTO, [Link]ÍA NUTRICIONAL TRATAMIENTO.
c) [Link], [Link] AVANZADA, [Link]Ó ASÍ, [Link], [Link], [Link] CAUSA, [Link] DIFICULTAD 15. RESULTADO EDI: INICIAL: [Link], [Link], [Link]; SUBSECUENTE: [Link] DE REZAGO, [Link] DE RIESGO DE RETRASO, [Link] SEGUIMIENTO 21. REFERIDO POR: [Link] ALTO RIESGO, [Link] CÁNCER <18 AÑOS, [Link]'s, [Link]ÍA, [Link], [Link] OBSTÉTRICA-PREECLAMPSIA,
7. PROGRAMA: [Link] TRANSMISIBLES, [Link]ÓNICO DEGENERATIVAS, [Link] ENFERMEDADES, 4.A SANOS 16. RESULTADO BATTELLE: [Link] O IGUAL A 90, [Link] 89 A 80, [Link] O IGUAL A 79 [Link] OBSTÉTRICA-HEMORRAGIA, [Link] EMERGENCIA OBSTÉTRICA, [Link] SIS-2022
 SINBA-SIS-03-P

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA DE SALUD MENTAL FECHA:

DÍA MES AÑO

CLUES: NOMBRE UNIDAD: CURP O PAÍS DE NACIMIENTO: TIPO DE PERSONAL: CÉDULA PROFESIONAL: SERVICIO:
NOMBRE DEL PRESTADOR DE SERVICIO: PU013 SERVICIOS MÉDICOS Y MEDICAMENTOS GRATUITOS:
TIPO DE PERSONAL: [Link] DE PSICOLOGÍA, [Link]ÓLOGO, [Link] DE PSIQUIATRÍA, RT (RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO): [Link] VEZ, [Link] 4. DIFICULTAD PARA: (DISCAPACIDAD)
[Link], 19.MÉDICO GENERAL HABILITADO PARA SALUD MENTAL, [Link] 1. DERECHOHABIENCIA: [Link], [Link], [Link], [Link], [Link], a: [Link], [Link], [Link], [Link] BRAZOS/MANOS, [Link]/RECORDAR, [Link] PERSONAL,
SERVICIO: [Link]ÓN A ADICCIONES, [Link]ÓN A LA VIOLENCIA, [Link], [Link]ÍA, [Link], [Link] BIENESTAR, [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA [Link]/COMUNICARSE, [Link]/MENTAL, [Link]
[Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link]ÍA, [Link] AMIGABLE, b: [Link] DIFICULTAD, [Link] DIFICULTAD, [Link] PUEDE HACERLO, [Link] DIFICULTAD
2. CLAVE DE LA EDAD: [Link], A.AÑOS
[Link]ÍA, [Link] c: [Link], [Link] AVANZADA, [Link]Ó ASÍ, [Link], [Link], [Link] CAUSA, [Link] DIFICULTAD
3. SEXO: [Link], [Link], [Link], [Link] IGNORA, [Link] ESPECIFICADO 5. DERIVACIÓN PRECONSULTA: [Link] EXTERNA, [Link], [Link], [Link] UNIDAD

ATENCIÓN POR

RELACIÓN TEMPORAL POR MOTIVO

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD)
PROMOCIÓN
CONSUMO DE SUSTANCIAS DE LA

ESTUDIO PSICODIAGNÓSTICO
SALUD
PSICOACTIVAS

MEDICIONES: PESO / TALLA

DERIVACIÓN PRECONSULTA
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
EDAD Y CLAVE DE LA EDAD

GLUCOSA Y AYUNO (SI/NO)

FECHA DE PRÓXIMA CITA

SATURACIÓN DE OXÍGENO
FRECUENCIA CARDIACA Y

ESTUDIO PSICOMÉTRICO

PACIENTE EN REMISIÓN
CONSULTA INTEGRADA

UNIDAD CONSULTANTE
PRIMERA VEZ EN EL AÑO

OTRAS SUBSTANCIAS

PRESENTA CARTILLA
DERECHOHABIENCIA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

CONTRAREFERIDO
METANFETAMINAS
PRESIÓN ARTERIAL

TRANQUILIZANTES
D I A G N Ó S T I C O S

ALUCINÓGENOS
AFROMEXICANO

TELEMEDICINA
PSICOACTIVAS

LÍNEA DE VIDA
TEMPERATURA
RESPIRATORIA

INHALABLES
ENTREVISTA

OPIÁCEOS
CANNABIS

REFERIDO
DE SALUD
MIGRANTE

ALCOHOL
INDÍGENA

COCAÍNA
TABACO
SEXO
No.

1 FOLIO DE RECETA EXPEDIENTE 2 3 4 RT No utilice abreviaturas 5

SISTÓLICA
CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento 1ª vez

b
DIASTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) 1ª vez

c
SISTÓLICA

CARDIACA
Peso a

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

DIASTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

CARDIACA
a
SISTÓLICA

Peso

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

DIASTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA a
SISTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

DIASTÓLICA

RESPIRA-
Talla TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

Peso CARDIACA a
SISTÓLICA

CURP o Fecha de nacimiento y Entidad de nacimiento b 1ª vez

DIASTÓLICA

Talla RESPIRA-
TORIA

Nombre (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido) c 1ª vez

SIS-2022
 SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES (SSRA) SINBA-SIS-SSRA
CÉDULA DE REGISTRO EN SERVICIOS AMIGABLES

MES AÑO

NOMBRE DE LA UNIDAD: CLUES:

I) Tipo de Servicio Amigable:

1. Horizontal

2. Mixto

3. Exclusivo

II) Atenciones otorgadas en SSRA

Consultas y/o atenciones Tipo de consultas y/o atenciones

Primera Vez Subsecuentes Total < 15 años 15 a 19 años Total

1. Mujeres < 15 años 1. Orientación - Consejería

2. Mujeres de 15 a 19 años 2. Prescripción de métodos anticonceptivos

3. Hombres < 15 años 3. Anticoncepción de emergencia

4. Hombres de 15 a 19 años 4. Prevención y atención de ITS

5. Atención del embarazo

6. Otro tipo de atención

III) Métodos anticonceptivos repartidos b) En promoción IV) Promotores y/o Brigadistas juveniles
a) En consulta: 10. Preservativo Promotores Brigadistas
femenino
1. Hormonal oral 6. Preservativo femenino 1. Nuevos (Durante el mes)

2. Inyectable mensual 7. Preservativo masculino 11. Preservativo 2. Activos (Al final del mes)
masculino
3. Inyectable bimestral 8. DIU medicado 3. Capacitados (Durante el mes)

4. Implante subdérmico 9. Parche dérmico 12. Anticoncepción de 4. Intervenciones realizadas en el mes

emergencia
5. DIU 5. Adolescentes Registrados

Nombre y firma del Responsable del Servicio Amigable Nombre y firma del Responsable de la Unidad Médica

SIS-2022