FIEBRE SIN FOCO

 Fiebre  motivo de consulta más frecuente en pediatría

 Niños < de 3 años
 Consultan por un proceso de muy corta evolución.

 Fiebre: Temperatura rectal > a 38° C

 Fiebre sin foco (FSF):cuando no se descubre el origen de la misma
después de  historia y exploración física cuidadosas y cuadro clínico
tiene una evolución inferior a 48 - 72 horas
DEFINICIONES  Bacteriemia oculta: Aislamiento en sangre de una bacteria patógena
en un paciente febril con buen estado general, sin foco aparente de
infección.
 Infección bacteriana grave: Se incluyen sepsis, meningitis, infecciones
osteoarticulares, infección urinaria y neumonía

 Episodios agudos de fiebre suponen entre un 10 y un 20%

 No hay diferencias en relación al sexo
 No hay diferencias en relación a condición socioeconómica
EPIDEMIOLOGIA  Más frecuentes en niños entre 3 meses a 3 años.
 Mayor en niños que asisten a guardería.
 Mayor incidencia en los meses de invierno
 Aumento coincide con epidemias de virus respiratorios y
gastrointestinales

o La mayoría son por infecciones víricas benignas y autolimitadas que no

precisan tratamiento.
o Virus más frecuentes: VHS- 6, enterovirus y adenovirus.

Niños < 3 mes:

o Alrededor de un 2-3% de los lactantes < de 3 meses con fiebre tienen
infección bacteriana  Riesgo aumenta en lactantes < 4 semanas  1
de cada 8 niños puede tener  infección bacteriana grave.
ETIOLOGIA o Bacterias más comunes a esta edad  estreptococo del grupo B y las
enterobacterias, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, enterococo en ITU.

Niños > 3 meses – 3 años:

o Riesgo disminuye entre 3 y 36 meses
o Desde la introducción de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus
influenzae tipo B y meningococo C y, más recientemente, frente a 7
serotipos de neumococo, se ha reducido mucho la incidencia de
bacteriemia oculta.

 Anamnesis + exploración física detalladas

VALORACIÓN  Valorar la afectación del estado general y la posible etiología
GENERAL DEL
SÍNDROME ANAMNESIS:
FEBRIL
a) < 1 mes debe  incidencias del parto (rotura prolongada de
membrana amniótica, fiebre intraparto, madre portadora de
estreptococo del grupo B)
b) Período neonatal  (Ant. de necesidad de ingreso en neonatología,
Tto antibiótico).
c) Enfermedades crónicas y del sistema inmunitario que predispongan
d) Vacunas recibidas  (Reacción posvacunal, conocer el estado
inmunitario)
e) Epidemiología familiar, escolar y estacional.
f) Tratamiento antibiótico, corticoides o quimioterapia antes o ahora.
g) Tiempo de evolución
h) Cuantía de la fiebre
i) Repercusión de la fiebre sobre el estado general (apetito, sueño,
juego, llanto)
j) Síntomas de alarma  letargia, rechazo del alimento e irritabilidad
k) Síntomas acompañantes  tos, congestión ocular, exantema, cojera
o tumefacción articular

EXPLORACIÓN FÍSICA
 Valoración del grado de afectación del estado general o del aspecto
del niño  observación clínica
- Escalas que tratan de cuantificar el riesgo de infección bacteriana
grave
- YIOS (Young Infant Observation Scale) para lactantes < 3 meses
- YOS (Yale Observation Scale) para lactantes > 3 meses y niños
< de 2 años.

 Búsqueda de signos que ayuden a orientar el diagnóstico:

exantemas, petequias, celulitis, abscesos, auscultación patológica,
signos meníngeos, fontanela abombada, amígdalas congestivas con
exudado, otoscopia positiva.
 P

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS URGENTES

 Punto de corte para infección bacteriana oscila entre 15.000 y 20.000/µl

+ Neutrofilia.
HEMATIMETRÍA CON  Grado de elevación varía según microorganismo implicado
FÓRMULA Y  Meningococo, Escherichia coli y los enterococos no siempre se
RECUENTO acompañan de leucocitosis
LEUCOCITARIOS  Su rentabilidad es más baja en los niños < de 3 meses.
 Neutrófilos inmaduros/neutrófilos totales > a 0,2  indicador de
bacteriemia

PROTEÍNA C  Se incrementa más en procesos bacterianos.

REACTIVA (PCR)  Elevación sérica comienza a las 6-12 horas de la infección
 Su utilidad es limitada en procesos infecciosos de corta evolución
 Valores inferiores a 30-40 mg/l  bajo riesgo de infección bacteriana.
 Valores superiores a 70-80 mg/l  infección bacteriana
  Marcador de infección bacteriana precoz (3 h),
 Valores < a 0,5 ng/ml  bajo riesgo de infección bacteriana.
PROCALCITONINA  Valores > a 2 ng/ml  alto riesgo de infección bacteriana, sobre todo
(PCT) en cuadros clínicos de menos de 8 horas de evolución
 Mejor marcador para descartar una infección bacteriana grave

Indicaciones:
- Varones < de 1 año y niñas < de 2 años con fiebre > a 39 °C, sin foco, y
- Lactantes < de 3 meses con fiebre sin foco, independientemente del
grado de temperatura.
- Niñas > de 2 años y los niños > de 1 año no se realiza de forma
sistemática, excepto si existen antecedentes de ITU o alteraciones en
las vías urinarias

TIRA REACTIVA:
ANALÍTICA - Se utiliza como cribado
ELEMENTAL DE
ORINA Y SEDIMENTO URINARIO
UROCULTIVO - Se determina cuando los resultados de tira reactiva son positivos.
- Parámetro más específico son los nitritos, aunque tienen menor
sensibilidad que los leucocitos. La presencia de ambos parámetros
simultáneamente tiene un mayor valor diagnóstico (especificidad del
96%).

 Si se sospecha una ITU, antes de iniciar Tto antibiótico empírico debe

solicitarse un Urocultivo es mejor muestra obtenida por técnica estéril
(sondaje vesical o punción suprapúbica) o de chorro medio miccional, en
función de la edad.
 Debe evitarse el uso de bolsas perineales para la recogida de muestras de
orina para Urocultivo, ya que causan un alto número de falsos positivos.

Una tira reactiva de orina negativa y un sedimento urinario normal no

excluyen una ITU, sobre todo en los < de 6 meses

 Indicada ante sospecha clínica de neumonía

RADIOGRAFÍA DE  Fiebre sin foco de más 48-72 horas de evolución
TÓRAX  Reactantes de fase aguda elevados (PCR, PCT y leucocitosis
>20.000/µl).

 Indicada en todas las edades ante sospecha de meningitis o encefalitis.

PUNCIÓN LUMBAR  Estudio completo de LCR: citología, bioquímica, pruebas
microbiológicas (Tinción de Gram, cultivo y pruebas de diagnóstico
rápido (PCR para neumococo, meningococo y enterovirus).

Prueba de referencia para Dx de bacteriemia oculta

 Cualquier edad con sospecha de sepsis, bacteriemia oculta y meningitis.
HEMOCULTIVO  En los < de 3 meses con síndrome febril sin foco.
 Entre los 3 y 24 meses con fiebre sin foco, o con temperatura > 39,5 °C
y vacunación incompleta para Vacuna antineumocócica.
 Antes de iniciar antibioticoterapia empírica

Test de diagnóstico  Virus respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza y adenovirus

rápido para virus  Especialmente útil en los lactantes durante la epidemia gripal.
respiratorios TDR  Su positividad no excluye totalmente la existencia de una infección
bacteriana, ya que hasta en un 5% de las ocasiones pueden coexistir,
por lo general con una ITU
 TRATAMIENTO
MANEJO DE LA FIEBRE EN EL LACTANTE MENOR DE 3 MESES

MENOR DE 1 MES LACTANTE DE 1 A 3 MESES

 Mayoría de los autores recomiendan A. MAL ESTADO GENERAL (YIOS >7):

ingreso hospitalario. 1. Se solicitan las mismas exploraciones
 Punción lumbar sistemática solo deber complementarias descritas para el menor de 1 mes
realizarse en los menores de 15 días  2. Se inicia tratamiento antibiótico empírico por vía
Si el paciente tiene síntomas intravenosa con ampicilina más Cefotaxima o
respiratorios o una leucocitosis superior Ceftriaxona, hasta la llegada del resultado de los
a 20.000/µl, se realiza radiografía de cultivos.
tórax. 3. Si se sospecha meningitis  se añade vancomicina
 Si tras la exploración física y los  cubre neumococo resistente a la penicilina.
exámenes complementarios no se
encuentra el foco, debe iniciarse - Ampicilina: 50 mg/kg/6 h. Si hay meningitis, la
tratamiento antibiótico empírico por vía dosis se incrementa a 75 mg/kg/6 h.
intravenosa con ampicilina más
gentamicina o Cefotaxima.
 Ceftriaxona no debe usarse en RN por - Cefotaxima: 40 mg/kg/6 h. Si se sospecha
hiperbilirrubinemia. meningitis, la dosis se incrementa a 50 mg/kg/6 h.
 Ampicilina (500 mg y 1 g): 50 mg/kg/6
h. Si hay meningitis  75 mg/kg/6 h. - Ceftriaxona: 50 mg/kg/24 h. Si se sospecha
 Gentamicina (frascos de 80 ml con 80 meningitis, la dosis se incrementa a 100 mg/kg/24
mg): 4 mg/kg/24 h. h.
 Cefotaxima: 50 mg/kg/6 h.
- Vancomicina: 10-15 mg/kg/6 h.
 Tratamiento antitérmico y observación
clínica.
 B. BUEN ESTADO GENERAL (YIOS)

 Si la temperatura es  Si la temperatura es > a 39,5 °C, y  Niños completamente

< a 39,5 °C se realiza el paciente no está inmunizado inmunizados frente al
un análisis elemental frente al neumococo (< de 2 dosis) neumococo (al menos 2
de orina. y frente a Haemophilus influenzae, dosis) y con buen estado
 Si la temperatura es y no se detecta foco infeccioso en la general, el riesgo de
normal, controlar de exploración ni existe ambiente bacteriemia es menor del 1%
forma ambulatoria sin epidémico gripal  se solicitan  no están indicados los
tratamiento hematimetría con fórmula y exámenes complementarios
antibiótico, y se revisa recuento leucocitarios, PCR, PCT, ni el tratamiento antibiótico
si empeora el estado hemocultivo, análisis de orina y empírico.
general o si el Urocultivo.  El riesgo de ITU como
síndrome febril  Si hay > 20.000 leucocitos/µl, o infección oculta sigue siendo
persiste durante 48- sintomatología respiratoria, se considerable, por lo que en
72 horas. solicita radiografía de tórax. pacientes seleccionados
 Si hay sospecha de  Si la analítica es normal, se controla (niñas 12 meses y niñas >2
ITU, se inicia al paciente de forma ambulatoria sin años con antecedentes de
tratamiento antibiótico tratamiento ITU o alteraciones
específico después de  Si presenta alteraciones, aunque no nefrourológicas) deben
recoger una muestra haya criterios analíticos de alto realizarse análisis y cultivo
de orina para riesgo, se pauta tratamiento de orina.
Urocultivo. antibiótico:  Si la orina es patológica, se
- Amoxicilina: 50 mg/kg/8 h VO o inicia tratamiento específico
- Ceftriaxona: 50 mg/kg/24 h VIM hasta obtener el resultado
por el riesgo de bacteriemia oculta. del Urocultivo
 Si el examen de orina es
 Se vuelve a evaluar en 24 horas y se negativo  Tratamiento
revisa de forma ambulatoria hasta que antitérmico y se observa
se reciban los resultados de los cultivos.

MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL EN EL NIÑO MAYOR DE 3 AÑOS

 Anamnesis y la exploración física revelan síntomas y signos concluyentes que permiten su

diagnóstico y tratamiento
 Riesgo de bacteriemia oculta es muy bajo.
 Si no se evidencia foco infeccioso, la revisión periódica es la pauta que debe seguirse.
 Causas más frecuentes son la infección de vías respiratorias altas, la ITU y la gastroenteritis aguda.
 Exploraciones complementarias  En afectación del estado general o cuando síndrome febril sin
foco persista durante más de 5-7 días.
 Se tratan de forma ambulatoria con tratamiento específico (si hay foco)
 Medidas sintomáticas (si no hay foco).
 Solo requieren ingreso hospitalario:
- Afectación del estado general
- Focos sépticos potencialmente graves
- Los que necesiten Tto por vía parenteral (neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis,
meningitis, gastroenteritis aguda con deshidratación o aspecto tóxico).
 TRATAMIENTO ANTITÉRMICO
 Paracetamol: 10-15 mg/kg/4-6 h, VO o rectal.
 Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/6 h VO
 Metamizol: 20-40 mg/kg/6 h, VO, IM o IV lenta, diluyendo en este caso la dosis calculada en 50
ml de solución salina fisiológica e infundiendo en 15 minutos.

- Pueden aplicarse medidas físicas, baños tibios, desabrigar al niño y asegurar una abundante
ingesta de líquidos azucarados.
- No deben usarse alcohol ni agua helada, ya que provocan una caída brusca de la temperatura
cutánea que origina una vasoconstricción que impide la posterior pérdida de calor.

CRITERIOS DE INGRESO GENERALES

 Todo síndrome febril en el RN, independientemente de su apariencia.
 Afectación del estado general o aspecto séptico, sea cual sea la edad.
 Lactantes < de 3 meses con fiebre sin foco que no cumplan los criterios de bajo riesgo de
Rochester, aunque tengan buen estado general.
 Todos los pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que requieran
tratamiento por vía parenteral