Guía de intervención para profesionales

II de la salud en el modelo de detección

temprana e intervención breve para
bebedores problema. 1

1
Desarrollo y evaluación de Intervenciones Preventivas para Comportamientos Adictivos en Comunidades
Urbanas y Rurales de México. Proyecto Financiado por CONACYT Registro Num. G 36266-H

47
Índice

INTRODUCCIÓN 49
MÓDULO I 51
Admisión

MÓDULO II 61
Evaluación Inicial

MÓDULO III 71
• Sesiones de tratamiento y decisión de
cambio y establecimiento de metas
• Evaluar situaciones de alto riesgo
• Enfrentarse a sus problemas
• Nuevo establecimiento de metas

MÓDULO IV 81
Seguimiento
 Introducción

ste Modelo de Detección Temprana e con sus problemas de salud: proporcionar infor-

E Intervención Breve para Bebedores Pro-

blema fue elaborado para capacitar a profe-
sionales de la salud, en un tratamiento breve
mación básica y brindar consejo, asesorar, moti-
var, monitorear su conducta y proporcionar
retroalimentación.
dirigido a bebedores problema, cuando el sim- Este Modelo se fundamenta en el programa de
ple consejo no ha sido efectivo. Auto-Cambio Dirigido desarrollado por los Drs.
Este tratamiento es una intervención motiva- Sobell de la Addiction Research Foundation en
cional y breve, que ayuda a las personas a com- Toronto, Canadá, y ha sido adaptado1 para su uso
prometerse en la modificación de su conducta y en México.
a reconocer y usar su propia fuerza y recursos El Modelo de Detección Temprana e Interven-ción
para cambiar su patrón de consumo excesivo de Breve para Bebedores Problema consiste en lecturas
alcohol. El usuario que recibe el modelo, desarro- y ejercicios que apoyan el cambio en el patrón de
lla una estrategia general de solución de proble- consumo de alcohol.
mas, que puede emplear para enfrentar este u De manera general en las seis sesiones del Mo-
otro tipo de problemas. delo se consideran los siguientes aspectos:
El Modelo de Detección Temprana e Interven- A) Admisión: Se trabaja en la identificación de
ción Breve para Bebedores Problema ayuda a las la disposición para el cambio, y si el usuario es can-
personas a fijar metas, a encontrar razones para didato para el programa de tratamiento.
reducir o interrumpir su actual consumo de alco- B) Evaluación: Se obtiene información sobre la
hol, incrementar la motivación para conseguir historia y patrón de consumo, principales situa-
estas metas, identificar las situaciones en las cuales ciones de consumo, y la autoeficacia del usuario
tiene mayor posibilidad de beber en exceso y de- de acuerdo a diversas situaciones de consumo.
sarrollar estrategias alternas para enfrentarse a esas
situaciones. 1
Ayala, H., Echeverría, L., y cols., (1998). Una alternativa de inter-
Esta forma de intervención es similar a la médi- vención breve y temprana para bebedores en México. Acta
co familiar que ayuda a sus clientes a enfrentarse Comportamentalia, 6 (1), 71-93.

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 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

C) Paso 1: Decisión de Cambio y Establecimien- como observar el progreso del usuario para lograr
to de Metas. su meta en cuanto al control de su consumo de
D) Paso 2: Identificación de Situaciones de Alto bebidas alcohólicas.
Riesgo para el Consumo Excesivo de Alcohol. Durante las sesiones del tratamiento el usua-
E) Paso 3: Enfrentando los Problemas Origina- rio analiza los costos y beneficios del cambio, re-
dos por el Consumo de Alcohol. gistra su consumo diario de alcohol, elige metas
F) Paso 4: Nuevo establecimiento de metas. de consumo (abstinencia o moderación), identifi-
ca situaciones de consumo y desarrolla estrate-
El profesional de la salud, apoyado con esta gias para enfrentar esas situaciones. Todo esto
guía, puede ayudar en la consulta a sus clientes bajo un modelo de solución de problemas, donde
que presentan problemas por su forma de los sujetos desarrollan estrategias para mantener
beber, a resolver problemas, dirigiendo sus lec- el cambio y afrontar las posibles caídas o recaídas.
turas y comentando con ellos sus respuestas a A continuación se revisará cada una de las se-
cada ejercicio. siones del Modelo de Detección Temprana e
La duración aproximada de cada sesión del Intervención Breve para Bebedores Problema,
tratamiento es de 45 minutos y se requieren cuatro así como sus lecturas, ejercicios y evaluaciones
sesiones, a fin de discutir las lecturas y ejercicios, así correspondientes.

50
 Módulo I
Admisión

OBJETIVOS
Al final de este módulo el participante:
• Conocerá las actividades a realizar durante la admisión.
• Listará las etapas de cambio en la que se puede encontrar un bebedor problema.
• Conocerá, aplicará y calificará los instrumentos de tamizaje para la detección del grado
de dependencia del usuario.
• Llevará a cabo una valoración inicial para determinar si el usuario es candidato para ingresar
al modelo.

El Modelo de Detección Temprana e Intervención 3. Proporcionar retroalimentación objetiva

Breve para Bebedores Problema, permite al personal en forma no amenazadora, a fin de no provocar
de salud ofrecer un tratamiento para aquellas per- resistencia.
sonas que por su forma de beber tienen problemas. 4. Informar a los clientes que es posible el
Este tratamiento es una intervención motivacional cambio.
que induce a las personas a comprometerse, a modi- 5. Permitir a los clientes planear el tratamien-
ficar su comportamiento y a reconocer y usar su to y elegir la meta del tratamiento (abstinencia o
propia fuerza y recursos para resolver su conducta moderación).
de abuso en el consumo de alcohol.
Las características específicas de la entrevista El enfoque del Modelo de Detección Temprana e
motivacional incluyen: Intervención Breve ayuda a las personas que
1. Evitar calificar, o etiquetar al cliente “Usted es tienen problemas con su forma de beber a fijar
un alcohólico”; “Usted no tiene fuerza de voluntad”. metas, encontrar razones para reducir o sus-
2. Utilizar un estilo reflexivo y propositivo en pender su actual consumo de alcohol, incremen-
lugar de uno confrontativo, para fomentar la con- tar la motivación para conseguir estas metas,
ciencia del cliente hacia los riesgos y consecuencias identificar las situaciones en las cuales tiene
relacionados con el consumo excesivo de alcohol. mayor posibilidad de beber en exceso y ayudar-

51
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

les a desarrollar estrategias alternas para enfren- La motivación puede ser definida como la pro-
tarse a esas situaciones. babilidad de que una persona acepte participar,
Esto es similar a la forma en que el médico fami- continúe, se adhiera y se mantenga en tratamien-
liar ayuda a sus clientes a enfrentarse con muchos to. La tarea principal del terapeuta en esta primera
otros problemas de salud, proporcionando informa- entrevista es incrementar la probabilidad de que el
ción básica y consejo, asesoría y motivación, moni- usuario siga una serie de pasos hacia el cambio
toreando y retroalimentando. recomendado.
La ADMISION es el primer paso en el Modelo Un modelo muy útil para identificar el proceso
de Detección Temprana e Intervención Breve y es de cambio, fue desarrollado por Prochaska y Di Cle-
importante, ya que es el primer contacto que se mente en 1982. Ellos observaron que el cambio po-
tiene con el usuario, es el momento en el que se re- cas veces es un evento repentino, consideran que
cibe la información valiosa para ser utilizada en el involucra una serie de etapas que se describirán a
tratamiento y en donde se determina si el usuario continuación:
es candidato o no al modelo. La primera etapa la llamaron de Pre-contem-
Por lo cual, es necesario que la interacción que plación, porque la persona no considera la posibili-
se tenga en esta oportunidad sea positiva y cordial dad de cambiar, ya que no ha identificado tener un
con el usuario. El terapeuta debe encontrar la problema, o que necesite ayuda para resolverlo. Las
oportunidad, durante la entrevista de darle un re- personas que se encuentran en esta etapa regular-
conocimiento y felicitarlo por haber acudido al mente no llegan al tratamiento por sí mismos sino
programa. presionados por terceros (por ejemplo: sus fami-
Se recomienda al lector revisar la Guía Rápida de liares) y acuden al profesional argumentado otras
esta sesión (Véase Instrumentos de Evaluación). Este razones (por ejemplo: problemas de pareja), por lo
instrumento le servirá para la preparación de esta que se muestran defensivos. Estas personas, necesi-
sesión con el usuario. tan información de las causas y consecuencias del
consumo excesivo, así como de retroalimentación
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN que les permita incrementar el reconocimiento de
El primer paso es obtener toda la información básica su problema y la posibilidad de cambiar, esto se
acerca de las características del consumo así como hace a través de la misma información que se le pro-
identificar en qué etapa de cambio se encuentra el porcione sobre las consecuencias que ha recibi-
usuario. do por consumo excesivo y la calidad de su vida
A continuación se revisará brevemente qué es la actual (economía, relaciones interpersonales, salud).
motivación para el cambio, componente central Algunas preguntas acertadas en esta etapa son:
del modelo, así como las preguntas que se reco- • "Entiendo que usted considera que no consu-
miendan para motivar los esfuerzos del usuario me alcohol excesivamente, dígame como se siente
La motivación no debe considerarse una carac- después de tomar unas copas, ¿ha tenido proble-
terística de personalidad o un rasgo que permanece mas de algún tipo?"
a lo largo de la vida, sino un estado de disposición • “Dígame qué ha notado de su consumo en los
para el cambio que puede fluctuar de una si- últimos años, ¿ha notado cambios?, ¿le han afectado?...”
tuación o de un tiempo a otro. Es decir, es un esta-
do interno influido por factores externos, por lo que En caso de que el profesional que está atendiendo al
se necesita de diferentes estrategias para lograr un usuario sea médico, tiene en sus manos mayor infor-
cambio estable. mación sobre las consecuencias que el abuso del

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 II. Módulo I

alcohol está ocasionando en la salud del usuario lo • "Yo entiendo que a usted le gusta tomar alco-
que puede ser útil para motivarlo hacia el cambio. hol, ¿qué es entonces lo que le provoca problemas
Si el usuario se entrevista con un profesionista al hacerlo?..."
que lo confronte y pretenda que asuma que es un • “¿Cuáles son las cosas buenas sobre su uso
alcohólico y necesita ayuda, lo más probable es que de...?”
impida cualquier canal de comunicación y no re- • “¿Cuáles son las cosas menos buenas sobre su
grese, o que la manera de defenderse provoque no uso de...?”
avanzar en la entrevista, por lo que es necesario • “¿De qué manera le afecta el uso de alcohol en
mostrar un interés genuino sobre cuáles son las este momento?”
razones por las que llegó a terapia. • “¿De qué manera quiere que las cosas se mo-
La siguiente etapa es de Contemplación. En esta difiquen en el futuro?”
etapa el usuario reconoce que tiene un problema • “¿Qué le preocupa sobre cambiar su consumo
con el alcohol, es un período de ambivalencia en el de alcohol?”
cual la persona considera un cambio y a la vez lo recha-
za, en su discurso presenta en ocasiones razones Si después de informar y retroalimentar, el usuario
para cambiar y en otras justifica el no hacerlo (“si, plantea la decisión de no cambiar, ésta debe consi-
pero...”). Entonces la tarea del terapeuta es ofrecer derarse válida ya que se debe respetar su respon-
un balance a favor del cambio. sabilidad y autodeterminación.
Una entrevista donde el profesional de la salud La siguiente etapa de Determinación se presen-
confronte al cliente puede crear o incrementar ta cuando la persona ya se encuentra a favor del
problemas de negación o resistencia, ya que aún cambio y se considera "motivado". Si durante esta
cuando reconoce los riesgos, los costos y el daño etapa la persona entra en acción, el proceso de cam-
involucrados en su conducta, también está muy bio continua, si no, caerá de nuevo en la etapa de
apegado e inclinado a su conducta adictiva por contemplación, la tarea del terapeuta es ayudarle a
muchas razones, y además, no está estrictamente encontrar estrategias que sean aceptables, accesi-
seguro de que deba hacer algo por su situación. bles, apropiadas y efectivas para cambiar, con pre-
Los terapeutas en un inicio deben buscar cam- guntas como:
bios en las actitudes del usuario, más que cambios • "¿Qué cree que necesitaría para cambiar?”
conductuales con su consumo, por lo que es nece- • "Usted piensa que debe seguir tomando alco-
sario proporcionarle información nueva para consi- hol como hasta ahora, o debe dejar el consumo para
derar las ventajas y desventajas de no modificar el siempre. ¿No existen otras opciones para usted?".
consumo. Esta información puede enriquecerse con • Hacer énfasis en que “usted es el mejor juez de
los instrumentos de evaluación, en donde se ob- lo que puede ser mejor para usted”.
tiene un perfil completo de las características del
consumo y también por medio de señalamientos La siguiente etapa que se denomina de Acción es
reflexivos como: cuando el usuario piensa acudir a terapia y cuando
• "El hecho de que usted esté aquí indica que, al se ocupa en acciones particulares para cambiar su
menos, parte de usted piensa que debe hacer algo con consumo. Aquí el usuario ya tiene la disposición de
su consumo, ¿cuáles serían las razones para cambiar?...” sentarse a analizar sus situaciones de riesgo y se le
• "Usted ha mencionado a su pareja muchas puede ayudar a plantear las opciones de solución
veces, tal vez piense que ella está relacionada con su a éstas, así como las estrategias de reducción del
consumo de alguna manera..." consumo.

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 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

Sin embargo, hacer un cambio no garantiza que • Permita que el cliente explore sus preocupa-
éste se mantendrá. Las experiencias de la vida están ciones, a su tiempo y conveniencia.
llenas de buenas intenciones y cambios iniciales, Es importante recalcar que debe EVITARSE:
seguidos de pequeños o grandes retrocesos. • Calificar las cosas como “problemas”a menos de
Durante la siguiente etapa de Mantenimiento, el que la persona los acepte como tales; es mejor usar
desafío es sostener el cambio y prevenir recaídas. La términos neutrales.
tarea del terapeuta es ayudar a evitar el desaliento o • Expresar hipótesis o dar consejos antes de que
desmotivación, continuar buscando el cambio, re- la persona esté lista para aceptarlos.
novar la determinación, reasumir la acción y man- • Apresurar las decisiones.
tener los esfuerzos, es decir, detectar en qué etapa se
encuentra actualmente el usuario y reforzarlo para En la sesión de admisión la primera pregunta debe
pasar de nuevo a la de acción. referirse a los motivos que llevaron al usuario a asis-
Las recaídas se revisarán con detalle en la sec- tir al tratamiento, y a partir de su respuesta, indagar
ción de tratamiento, pero las etapas anteriores de- acerca de su historia de consumo (años consumien-
ben ser consideradas parte fundamental de una do, tiempo de consumo excesivo y problemático,
entrevista de admisión. principales características del consumo, principales
Es en esta sesión donde se debe obtener la infor- consecuencias de éste, sustancia consumida, etc.),
mación más relevante del usuario para utilizarla de esta forma detectar en qué etapa de cambio se
inmediatamente y hacer responsable al usuario de encuentra y responsabilizarlo de la decisión que
su cambio potencial. La manera como se propor- tome en el futuro.
cione información acerca del consumo excesivo y se
retroalimente al usuario determinará, en gran medi- GUÍA PARA DETERMINAR PROBLEMAS
da, el siguiente paso: su compromiso por desarrollar CON EL CONSUMO DE ALCOHOL
su modelo de auto-cambio. Es importante tener Además de identificar la etapa de cambio en que se
siempre una actitud empática con el usuario consi- encuentra el usuario, es importante que el terapeu-
derando ésta no como una habilidad o tendencia a ta pregunte sobre el consumo de alcohol a todos los
identificarse con las experiencias del usuario, sino clientes adultos y adolescentes, en intervalos regu-
para entender lo que quiere decir a través de tratar lares (por ejemplo: en cada visita de su cliente o en
de escuchar reflexivamente. El estilo de la entrevista un período de seis meses).
es de gran importancia para obtener información Un punto relevante, es estar alerta a síntomas
válida. Hay que recordar que a un bebedor proble- clínicos de problemas relacionados con alcohol co-
ma no le agrada la idea de quedar definido como un mo: accidentes, hipertensión, molestias físicas y
“alcohólico”. problemas psicológicos y sociales.
Es importante incluir en la admisión algunas téc- Algunas preguntas que pueden ayudarle a iden-
nicas que han demostrado su UTILIDAD como: el uso tificar la presencia de problemas relacionados con el
de preguntas abiertas, preguntas cerradas y una consumo de alcohol son:
actitud facilitadora, resumir información, sondear
el terreno y negociar prioridades. Expresar com- ¿Ha tratado usted de disminuir su consumo de alcohol?
prensión, reflexionar y legitimar, apoyar, establecer ¿Se ha sentido molesto porque otras personas le dicen
una alianza con el cliente y respetarla. que disminuya su consumo de alcohol?
• Permita que el cliente fije los límites de la ¿Se ha sentido usted culpable por su consumo de
discusión. alcohol?

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 II. Módulo I

¿Ha necesitado tomar un trago en las mañanas para a) Solicitar un consumo semanal específico del
ayudarse a iniciar el día? cliente (“sólo bebo en reuniones sociales” carece de
significado, ya que el grupo social del cliente pue-
Usted también puede preguntar simplemente: de estar formado por bebedores excesivos).
“¿Ha pensado alguna vez que tiene un problema con b) Convertir la respuesta del cliente a tragos están-
la bebida?” dar, para obtener cantidades equivalentes de etanol:
c) Pregunte sobre el consumo máximo que ingi-
Recuerde que al identificar los problemas relaciona- rió el cliente durante una velada en el mes anterior.
dos con el consumo, el estilo de la entrevista es de d) Cuando sólo se pregunta sobre el promedio o
gran importancia para obtener información válida sobre el consumo típico semanal, pueden excluir los
sobre el consumo del cliente. Esto es especialmente consumos excesivos esporádicos.
cierto cuando el cliente es un bebedor problema, e) Para los clientes que dan respuestas vagas:
cuyos problemas aún son leves y a quien le preocu- • Pregunte sobre su consumo en la semana anterior
pa no ser etiquetado como “alcohólico”. El profesio- (este lapso es el que se recuerda con mayor precisión).
nal de la salud debe estructurar las preguntas cuando • Presente al cliente un rango amplio de con-
sea posible de manera no amenazadora, como ya se sumos: “Diría usted que su consumo está en el orden
discutió en un principio. De manera específica de 17 tragos por semana (una botella de destilados)
se debe obtener información sobre: o 30 tragos por semana (dos botellas)”.

1. HISTORIA DE CONSUMO DE ALCOHOL de los 2. Determinar las CONSECUENCIAS DE LA FORMA DE

últimos seis meses, es decir, obtener la siguiente CONSUMO preguntando sobre los efectos del alco-
información: hol en los principales campos de la vida del cliente:
• Promedio de tragos estándar por semana. Actividades sociales, laborales, financieras, legales y
• Promedio de días de consumo a la semana (fre- físicas. Se debe animar al cliente para que discuta los
cuencia de consumo). efectos sutiles del alcohol (sentirse cansado por las
• Promedio del número de tragos estándar por mañanas, pasar menos tiempo con la familia, dificul-
día de consumo (cantidad consumida). tad para concentrarse).
• Consumo máximo en una ocasión durante el
último mes. 3. Determinar si el cliente tiene CARACTERÍSTICAS
• Tiempo que normalmente utiliza para con- CLÍNICAS QUE SUGIERAN DEPENDENCIA SEVERA.
sumir una copa o trago estándar (intensidad del Es importante distinguir entre bebedor problema y
consumo). dependiente severo, ya que los dos grupos requie-
• Tipo de bebida que normalmente consume. ren con frecuencia diferentes enfoques para el tra-
• Consumo en forma moderada. tamiento. Las características clínicas de dependencia
• Cuando pierde el control, en qué situaciones severa son las siguientes:
lo hace. Síntomas del síndrome de abstinencia: El sín-
• Bebe solo o acompañado. drome de abstinencia del alcohol (temblores, sudo-
• Bebe en lugares públicos o privados. ración, beber para aliviar la cruda y/o ataques) es la
característica clínica más confiable para distinguir
Al momento de recolectar los datos ante- entre la dependencia severa y el bebedor problema.
riores es necesario considerar las siguientes Consumo muy elevado (más de 30 tragos por
recomendaciones: semana). Los bebedores problema tienden a beber

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 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

menos que los clientes con dependencia severa, quier forma (ejemplo: si la pareja amenaza con la
aunque no ha sido establecida una línea divisoria separación, si se repite la intoxicación, por prohibi-
confiable. ción legal, libertad bajo fianza).
Rara vez bebe moderadamente (menos de cua-
tro tragos por ocasión). Los clientes con dependen- 5. HISTORIAL ADICIONAL. Pregunte sobre el uso de
cia severa al alcohol tienden a beber en exceso cada drogas psicoactivas. El abuso de drogas es común,
vez que lo hacen. El bebedor problema, por otro especialmente entre bebedores jóvenes. Los profe-
lado, bebe moderadamente en algunas o en la ma- sionales de la salud deben preguntar sobre la inges-
yoría de las ocasiones. ta de tranquilizantes prescritos y por el uso de
Consecuencias médicas severas tales como: ci- derivados de opiáceos vendidos sin receta, así como
rrosis hepática, demencia alcohólica o sangrado. sobre el uso de mariguana, cocaína y heroína.
Consecuencias sociales severas. Los bebedo- Pregunte sobre la historia familiar de uso y
res problema tienden a ser socialmente más esta- abuso de sustancias. El consumo excesivo de las
bles que los clientes dependientes del alcohol, y parejas o entre miembros de la familia puede
los problemas sociales que experimentan son me- tener un gran impacto sobre el tratamiento del
nos severos. Por ejemplo: un bebedor problema cliente y su prognosis.
puede discutir con su pareja u obtener una multa Pregunte sobre el consumo de alcohol y la uti-
por manejar en estado de ebriedad, mientras que el lización de maquinaria o la conducción de vehículos.
cliente con dependencia severa al alcohol proba- Pregunte acerca de violencia familiar. La violen-
blemente perdió el empleo o se divorció debido a cia familiar es frecuente entre bebedores excesivos.
problemas por su consumo de alcohol.
6. EVALUACIÓN DE DEPENDENCIA. Una vez que se
4. Determinar las CONTRAINDICACIONES PARA CON- tiene información sobre estas preguntas se debe
SUMIR ALCOHOL. En las siguientes situaciones, el aplicar un instrumento que permita valorar las conse-
consumo de alcohol puede ser contraindicado o de- cuencias por el abuso de alcohol, esto es, es necesario
be ser limitado a pequeñas cantidades: medir los elementos del síndrome de dependencia
planteados por Edwards y Gross (1976). Para identi-
Condiciones físicas ficar si forma parte de nuestra población de interés
• Embarazo (bebedor en riesgo o bebedor problema), el instru-
• Ulcera péptica o gástrica activa mento que se recomienda es la Breve Escala de
• Cirrosis hepática Dependencia al Alcohol, BEDA (Véase Instrumen-
• Hepatitis alcohólica o viral activa tos de Evaluación), instrumento sencillo y rápido de
• Pancreatitis calificar y que cuenta con características psicomé-
tricas satisfactorias. Este instrumento está dirigido a
También hay circunstancias en las cuales se debe población adulta de bebedores problema centrado
consumir el alcohol con precaución, como: por con- en personas con dependencia baja a moderada. Se
vulsiones, diabetes, y si se ingieren antidepresivos o sugiere aplicar como parte final de la sesión de ad-
sedantes. misión, requiere de cinco minutos para ser leída y apli-
cada. Inmediatamente después de haber terminado
Condiciones sociales de contestar el instrumento, éste se califica suman-
Cualquier circunstancia que lleve a consecuencias do simplemente los resultados a cada uno de los 15
sociales serias si se presenta el consumo en cual- reactivos. El puntaje que se obtiene va de 0 a 45 puntos.

56
 II. Módulo I

INTERPRETACIÓN El terapeuta debe tomar el tiempo y pedirle al

usuario que cuando inicie no separe el lápiz del
0 a 10 puntos Dependencia baja papel y lo haga lo más rápido que pueda.
11 a 20 puntos Dependencia media Para la parte B se le pide al usuario que una con
21 a 45 puntos Dependencia severa una línea un número con la primera letra del abe-
cedario, y después el siguiente número con la si-
Si al aplicar el BEDA los resultados del usuario indican guiente letra y así sucesivamente. El terapeuta debe
un puntaje entre 11 y 25, se le considera como posi- tomar el tiempo y recordarle que no debe separar el
ble candidato a participar en el modelo. Si su punta- lápiz del papel.
je es superior, se le indicará que debe participar en • La parte A, debe hacerla en un tiempo máximo
otro más intensivo. de 60 segundos.
Pruebas Neuropsicológicas. Otro aspecto a • La parte B, debe hacerse en un tiempo máximo
considerar en la sesión de admisión es la valoración de 120 segundos.
de aquellos usuarios de alcohol en los que se sos-
pecha de daño cerebral o de incapacidad neuropsi- Si la prueba se hace en esos límites se considera
cológica. Ya que la literatura sugiere que la ingestión un buen candidato para el modelo, ya que usua-
prolongada de alcohol puede ocasionar incapaci- rios con déficit en esta área obtienen pobres re-
dad neuropsicológica seria. El uso de una prueba sultados en tratamientos de corte cognitivo, por
para diagnosticar el probable daño cerebral debido la dificultad de comprensión de los materiales de
al uso de sustancias, ayuda a aumentar la confianza lectura y los ejercicios.
en el diagnóstico resultante. Es importante comentar con el cliente que las
La incapacidad neuropsicológica es una conse- funciones cognitivas deterioradas por el abuso en el
cuencia bien conocida del consumo abusivo y pro- consumo de alcohol, se recuperan después de un
longado del alcohol, entre personas dependientes. período de reducción del consumo o abstinencia.
Aunque varios estudios han demostrado una recu- También puede utilizarse la Subescala de Sím-
peración de funciones en ciertas tareas después bolos y Dígitos del Wechsler.
de períodos largos de abstinencia, otros estudios
han encontrado que en personas que abusan del 7. Determinar la HISTORIA DE SÍNTOMAS FÍSICOS y
alcohol por largo tiempo, las funciones cognosciti- sugerir EXÁMENES DE LABORATORIO.
vas (dificultad de concentración) se mantienen con El examen físico debe incluir, cuando menos, una
deficiencias, esto es importante para planear el tra- pregunta sobre sintomatología, presión arterial y
tamiento ya que los usuarios que tengan deficien- exploración física del área hepática. Aún los clientes
cias, por ejemplo de abstracción no son buenos jóvenes pueden tener hipertensión inducida por el
candidatos para tratamientos donde las habilida- alcohol o enfermedad hepática como hígado graso.
des cognoscitivas son necesarias. La prueba que se Los clientes de más edad, con un historial largo de
ha venido utilizando es la Batería Halstead-Reitan, consumo excesivo deben también someterse a un
con su subescala de Pistas Parte A y B (Véase Instru- examen neurológico para excluir la neuropatía pe-
mentos de Evaluación). riférica, enfermedad cerebral o demencia.
La Parte A se aplica pidiendo al usuario que una También son útiles para convencer al cliente
con una línea los números que se encuentran en el de que está bebiendo a niveles peligrosos. El nivel de
papel empezando por el número uno, siguiendo en GGT se incrementa ante la administración crónica
orden ascendente hasta terminar con el número 15. de alcohol. Los clientes que logran disminuir la GGT

57
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

se sienten orgullosos ante esta evidencia de su pro- be ser empleado como una guía de preguntas a
greso. Informar a los clientes de sus resultados de la seguir mecánicamente, ya que en esta primera en-
GGT, puede resultar en subsecuentes reducciones trevista con el usuario, se platica con éste en una
de consumo de alcohol. forma más libre, con la ayuda de preguntas abiertas.
¿Cuándo ORDENAR GGT, VCM y HDL? La GGT Si al final de la sesión, se tiene duda sobre la pre-
(Gamma Glutamil Transferasa), el VCM (Volumen sencia o ausencia de algún indicador del cues-
Corpuscular Medio) y el HDL (Colesterol de Alta tionario, sólo entonces el terapeuta pregunta de
Densidad) son de utilidad para vigilar el éxito del manera más directa al usuario sobre la información
tratamiento y para detectar recaídas. requerida, ya que este cuestionario permite identi-
Un elevado VCM se considera otro marcador ficar con claridad si el usuario cubre con los criterios
específico, pues se incrementa por el consumo de inclusión para el Modelo de Detección Temprana e
agudo de alcohol, útil en el monitoreo de las recaí- Intervención Breve para Bebedores Problema. Los
das por su prolongada vida media. criterios de inclusión son: ser mayor de 18 años y
El HDL se eleva con el consumo de alcohol. Es- menor de 70 años; saber leer y escribir; contar con
tas pruebas tienen un nivel bajo de sensibilidad un domicilio permanente; tener trabajo; vivir con la
(25%-50%) y no deben ser el único instrumento de familia; no presentar síntomas que demuestren
filtro para problemas de alcohol. La GGT puede ser dependencia severa (alucinaciones, convulsiones, de-
elevada debido a una enfermedad de los conductos lirio tremens, beber menos de 30 tragos a la sema-
biliares, por enfermedad hepática no alcohólica o na); acudir a tratamiento por voluntad propia; no
por inductores de enzima microsomal como la fe- consumir heroína; que la droga principal de abuso
nitoina. La GGT tiene una vida media de aproxi- no sea inyectada; no acudir a otro programa de
madamente dos semanas y generalmente regresa tratamiento; que no exista alguna contraindicación
a ser normal de dos a seis semanas de abstinencia, médica para el consumo de alcohol; y estar dis-
aunque su vida media es prolongada en clientes puesto a participar en el modelo.
con enfermedades alcohólicas severas. Sin embargo, existen algunas condiciones que
merecen ser consideradas para no excluir al usuario
8. Determinar la CATEGORÍA DE RIESGO POR ALCO- del Modelo, entre las que tenemos:
HOL del cliente. Con la información obtenida anterior- a) Cuando el usuario es menor de edad, puede
mente se puede determinar si el cliente es un be- ser aceptado en el Modelo con el debido consen-
bedor problema, en este caso se recomienda utilizar timiento de los tutores.
La Guía Para Personas Que Quieren Cambiar Su b) La falta de un domicilio permanente, el no
Forma De Beber. Si el cliente tiene una o más de las contar con un trabajo estable y no vivir con su fami-
características de dependencia severa, se debe su- lia, son criterios de exclusión solo sí se acompañan
gerir la abstinencia y analizar la conveniencia de que de síntomas que sugieran dependencia severa (alu-
el usuario entre a este programa. cinaciones, convulsiones, etc.).
Como parte de esta sesión, se cuenta con un c) Si el usuario asiste al tratamiento porque otros
Cuestionario de Pre-selección (Véase Instrumentos lo presionan, es aceptado en el Modelo, si éste du-
de Evaluación), el cual debe ser llenado por el tera- rante la entrevista reconoce la presencia de algunas
peuta al terminar la admisión con la información consecuencias negativas y, tiene disposición para
recolectada durante la sesión, o bien el terapeuta ingresar al tratamiento.
puede llenarlo durante la sesión. Sin embargo, es d) Si el usuario asiste a otro tipo de tratamiento,
importante mencionar que este cuestionario no de- se acepta su ingreso al Modelo únicamente si los

58
 II. Módulo I

principios o postulados del tratamiento alterno no encuentra en rango de dependencia severa, aclarán-
se contraponen con los del Modelo. Para esto, es dole que esto puede hacer más difícil su cambio. En
importante explicar al usuario las características del caso de que este puntaje se acompañe de la falta de
Modelo y, promover la toma de decisiones en recursos y apoyos sociales, se discute con el usuario
el usuario, para que elija la alternativa que más le la opción de canalizarlo a un lugar donde reciba un
convenga de acuerdo a su situación. tratamiento más intensivo. Como ya se indicó ante-
e) Cuando se detecta alguna contraindicación riormente, solamente si el usuario cuenta con redes
médica para el consumo (diabetes, embarazo, etc.), de apoyo social y esta dispuesto a cambiar su con-
el usuario puede ingresar al Modelo sí acepta la sumo, se le invita a participar en el modelo.
abstinencia como la meta de su tratamiento. En Por otra parte, si en su ejecución de las Sub-
estos casos se sugiere ésta meta de consumo, de- escalas del Pistas requiere más del tiempo límite, se
bido a las posibles consecuencias que se puedan le comenta al usuario que eso puede ser indicador
presentar si la persona continua bebiendo alcohol de un posible deterioro cognitivo. Dicho indicador, es
bajo estas condiciones. importante cuando además se acompaña de un
f ) En caso de que un usuario no lea ni escriba, el puntaje alto en el BEDA y de falta de recursos so-
terapeuta puede adaptar el material para trabajar ciales, ante lo cual se puede canalizar al usuario a un
con el usuario, o él mismo puede identificar a un fa- estudio más detallado que confirme la presencia de
miliar o amigo del usuario, que este dispuesto a ayu- daño neuropsicológico. Sin embargo, si este indica-
darlo para la lectura y comprensión del material. dor es un dato aislado, es importante que el te-
g) Los criterios más importantes para excluir a un rapeuta tome en cuenta no solo el tiempo en que el
usuario del programa son: la presencia de síntomas usuario resuelve esta prueba, sino además toda su
que sugieran dependencia severa acompañados de conducta durante la aplicación del instrumento (por
la falta de apoyo y recursos sociales, que la dro- ejemplo: anticipación, planeación, corrección, aten-
ga principal de consumo sea la heroína, o que la ción, concentración) y la sesión misma.
droga de mayor consumo sea inyectada. Enseguida se entrega y explica al usuario el
Formato de Consentimiento (Véase Instrumentos
Una vez que se obtiene información relacionada con de Evaluación), donde se le describen sus dere-
el motivo de consulta, la etapa de disposición al chos y obligaciones dentro del tratamiento, así
cambio del usuario, y la historia y patrón del con- como los del terapeuta. Para finalizar la sesión, el
sumo de sustancias, se invita al usuario a participar terapeuta resume los puntos más importantes
en el programa y se le explican las características de tratados durante la misma e invita al usuario a la
este Modelo. sesión de evaluación en el transcurso de la si-
Después de que se explican las características del guiente semana. La evaluación se ofrece al usua-
tratamiento, se realiza la aplicación de la Escala BEDA rio como una oportunidad para conocer mejor lo
y las Subescalas A y B de la Prueba de Pistas. que ocurre con su consumo.
La aplicación de estos instrumentos después de Después de esta primera sesión, se reco-
la explicación del modelo, ayuda a confirmar si el mienda abrir un expediente del usuario, donde
programa será de utilidad para el usuario. Estos ins- se integren los instrumentos y ejercicios que se
trumentos se califican durante la sesión y sus resul- aplican durante las sesiones, así como un re-
tados se comentan con el usuario. porte de cada sesión. El expediente debe ser
Cuando el usuario sobrepasa el límite máximo actualizado cada semana, conforme se tienen
de calificación en el BEDA, se le indica que se las sesiones del modelo.

59
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

Para la apertura del expediente se requiere de • Situaciones de consumo.

un folder y dos broches Baco. Con los broches se per- • Características clínicas que sugieran dependen-
foran ambos lados del expediente en la parte supe- cia severa.
rior. Del lado derecho del expediente se coloca la • Contraindicaciones para consumir alcohol.
copia de los ejercicios y el autoregistro del consumo, • Uso de drogas psicoactivas, antecedentes fami-
que realizará el usuario durante el tratamiento, mis- liares, violencia familiar.
mos que se explicarán en los siguientes módulos. • Historia de síntomas físicos.
Del lado izquierdo, se ubican todos los instrumentos √ Explicación de las características del Modelo de
y formatos aplicados al usuario, así como los resulta- Detección Temprana e Intervención Breve para Be-
dos e interpretación de las diferentes evaluaciones. bedores Problema.
Una recomendación importante, es dar SEGUI- √ Aplicación de la Breve Escala de Dependencia de
MIENTO vía telefónica en las consultas. El terapeuta Alcohol, BEDA.
debe ponerse en contacto con aquellos clientes que √ Aplicación de la Prueba de Pistas.
no acuden a la cita. Estos toman en cuenta estos con- √ Determinar si el usuario es candidato para in-
tactos como una indicación del interés y preocu- gresar al Modelo.
pación de su terapeuta. La investigación indica que el √ Entrega y firma del Formato de Consentimiento.
contacto de seguimiento a los usuarios produce una √ Cierre de la sesión.
mejor retención del tratamiento. √ Se programa cita para la sesión de evaluación.
√ Llenado del Cuestionario de Pre-selección.
RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR √ Abrir expediente del usuario
DURANTE LA ADMISIÓN √ Realizar un reporte de la sesión.
√ Recepción del usuario.
√ Entrevista abierta donde el terapeuta realice la: DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE
• Identificación del motivo de consulta del AL EXPEDIENTE DESPUÉS DE LA ADMISION
usuario. 1. Cuestionario de Pre-selección.
• Exploración de la etapa de disposición al 2. BEDA.
cambio. 3. Prueba de Pistas (Subescalas A y B).
√ Recolección de información sobre: 4. Formato de Consentimiento.
• La historia y patrón de consumo de alcohol. 5. Reporte de la sesión (Véase Instrumentos de
• Consecuencias relacionadas con el consumo. Evaluación).

60
 Módulo II
La evaluación inicial

OBJETIVOS
Al final de este capítulo el participante:
• Conocerá las actividades a realizar durante la evaluación inicial.
• Identificará los instrumentos de medición y el objetivo de cada uno de ellos.
• Aprenderá a aplicar y calificar los instrumentos relacionados con el consumo excesivo
del alcohol, para medir situaciones de riesgo, conducta de consumo y consecuencias
relacionadas con el consumo excesivo de alcohol.
• Aprenderá a analizar los resultados para seleccionar algunas estrategias a seguir
con el usuario durante el tratamiento.

INTRODUCCIÓN • Algunos bebedores problema o consumidores

El trabajo de evaluación que se realiza con per- de drogas, son renuentes a cooperar completa-
sonas que tienen problemas de conductas adicti- mente con el proceso de evaluación, porque de
vas es una labor compleja y difícil que involucra alguna manera no acuden por su decisión a buscar
más que la simple cuantificación de la cantidad de un tratamiento, acuden por que existen problemas
alcohol o drogas, éste debe ser detallado de tal legales o con su pareja, causados por su consumo
manera que permita desarrollar un tratamiento sig- excesivo de alcohol o drogas, otros niegan tener al-
nificativo con metas útiles y estrategias adecuadas gún problema con su consumo.
a las necesidades de cada usuario. Sin embargo, • Aunque el uso o abuso de sustancias adictivas
realizar un trabajo de evaluación es una tarea difícil puede dañar la salud y el funcionamiento del indi-
por varias razones: viduo de muchas formas, las señales que sugieren la
• La educación y entrenamiento profesional en el presencia y severidad de un problema son variadas
campo de las adicciones no ha sido prioritaria. y puede darse el caso que por si solas no sean
• Existe una gran cantidad de concepciones aparentes, como consecuencia de este abuso.
equivocadas, aún entre profesionales, sobre la natu- • Algunas consecuencias del abuso de sustan-
raleza de los desórdenes por alcohol y drogas. cias, son: divorcio, disfunciones cognoscitivas, dis-

61
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

funciones hepáticas, puede que no se manifiesten Por último, una valoración adecuada debe indicar
durante muchos años. Si el personal clínico limita sus cuando un sujeto es apto para una intervención bre-
observaciones tan sólo a consecuencias a largo pla- ve, o necesita de un tratamiento más intensivo.
zo por beber o consumir otras sustancias, como la
presencia de cirrosis hepática, entonces no podrá LA EVALUACIÓN COMO PROCESO
valorar adecuadamente a muchos individuos que CONTINUO E INTERACTIVO
pueden beneficiarse con una intervención en una La evaluación debe verse como un proceso conti-
etapa temprana. Por esta razón, es necesario deter- nuo e interactivo que ocurre antes, durante y
minar qué tanto ha afectado el uso de alcohol o después del tratamiento.
drogas, en forma general, el funcionamiento de vida La evaluación permite cuantificar el problema que
de una persona. quiere modificarse, y también permite medir la res-
• Ya que hay evidencia de que los síntomas puesta a la intervención. Esta información propor-
del abuso de alcohol o de otras drogas varían ciona al terapeuta una base de datos que permite
con el tiempo y entre los individuos (Pattison, evaluar la viabilidad de las estrategias iniciales,
Sobell y Sobell, 1977), hay personas que con his- establecer junto con el usuario la meta del tratamien-
toria similar de consumo, no han experimentado to, y medir la precisión de la valoración inicial.
el mismo conjunto u orden de consecuencias Sin embargo, durante el tratamiento se pueden
adversas. reformular los objetivos establecidos, por varias
• Ya que el uso de alcohol, drogas, y tabaco son razones:
problemas clínicos recalcitrantes asociados con un 1. Como resultado de eventos extra-tratamiento.
alto índice de recaída después del tratamiento, Por ejemplo, cuando se identifica una nueva si-
(Suton, 1979; Pechacek, 1979; Rounsaville y Kleber, tuación de riesgo de recaída;
1985; Chaney, Roszell, y Cummings, 1982; Marlatt y 2. Durante el tratamiento los usuarios pueden
Gordon, 1985; Miller y Hester, 1986), la evaluación revelar información que no estaban dispuestos a
debe incluir una revisión de estrategias de tra- proporcionar anteriormente;
tamiento utilizadas previamente, así como la res- 3. Continuar con el proceso de evaluación pue-
puesta del usuario a esas intervenciones. de revelar ciertas influencias, por ejemplo, la de
No obstante, a pesar de estas dificultades, se ha compañeros sobre el abuso de sustancias, que con
encontrado de gran utilidad para el tratamiento, que frecuencia no fueron detectadas durante la fase
durante la evaluación se pueda detectar si el usuario temprana del tratamiento. Si se ve el tratamiento
abusa de varias sustancias, o si además del abuso de como un proceso de valoración continuo, enton-
alcohol tiene alguna otra disfunción, como depre- ces el proceso proporciona retroalimentación
sión, u otra alteración conductual, ya que en la aumentando la eficacia del mismo;
práctica las personas con problemas psiquiátricos 4. Finalmente, aunque el abuso del alcohol y/o
suelen tener un pronóstico pobre en este tipo de drogas con frecuencia afecta otros aspectos de la
tratamiento, (McLellan, Woody, Luborsky, Brien y vida del usuario, el abuso de sustancias normal-
Druley, 1983). mente no es el único problema, es más, algunos
También se ha encontrado que el uso de una problemas inicialmente promovidos por el abuso de
sola droga, aparentemente ha conducido a patrones sustancias pueden convertirse en problemas reales
de uso más complejo de drogas, (Wilikinson, Leigh y por sí mismos (ejemplo, sí el abuso de sustancias
Cordingley 1987). Por ejemplo, existe una co- provocó un divorcio, el usuario también tendrá que
rrelación muy significativa entre el uso de alcohol, enfrentarse con los problemas típicos experimenta-
tabaco, y cafeína (Pedersen y McClearn, 1983). dos por los personas recién divorciadas). Por lo tanto,

62
 II. Módulo II

es muy importante llevar a cabo una valoración porcionada; d) si la terminología empleada es com-
comprensiva de la salud y de la vida general del prendida por ambas partes, es decir, se debe evitar
cliente. la terminología subjetiva o técnica; e) si la meta de la
entrevista está relacionada con la obtención de in-
ALGUNOS MÉTODOS PARA RECOLECTAR formación, en lugar de calificar socialmente o eti-
INFORMACIÓN quetar al usuario; f ) si los autoreportes del usuario
Existen varios métodos para obtener información son verificados contra otras fuentes.
sobre los problemas relacionados con el abuso de Cuando la evaluación se basa en la reunión de in-
alcohol o uso de drogas. Cada uno de estos mé- formación que se puede corroborar, se puede tener
todos han mostrado su utilidad y tiene algu- confianza en las conclusiones de los autoreportes.
nos inconvenientes, algunos de ellos son: los b) Reportes de colaterales. A lo largo de varios
métodos retrospectivos, los autoreportes y los re- años, algunos estudios han usado a informan-
portes de colaterales. tes colaterales para verificar los autoreportes de los
Métodos retrospectivos. Los métodos retros- usuarios. Generalmente, estos estudios han encon-
pectivos reúnen la información sobre sucesos trado que los colaterales y los usuarios coinciden
ocurridos en el pasado. Mientras que mucha de la sobre la conducta de beber de los usuarios.
información retrospectiva proviene de los reportes Además, varios estudios han encontrado que
del usuario, otras fuentes incluyen a informantes co- cuando los reportes de los que abusan del alcohol
laterales, registros oficiales y escalas psicométricas tienen discrepancias con sus colaterales, los usuarios
hechas por los clientes. Los métodos retrospectivos de alcohol se han descrito a sí mismos de manera
no solo proporcionan información importante, la más estricta y negativa.
cual puede ser reunida rápidamente y a bajo costo, c) Registros oficiales. Un método para obte-
sino que ocasionalmente constituyen la única ner información en otros países, es la búsqueda de
forma adecuada de obtener información antes del registros oficiales relacionados con arrestos, cho-
tratamiento. ques, hospitalizaciones, etc. Sin embargo, en Mé-
a) Autoreportes. Hasta hace poco, abundaba el xico estos registros no siempre son completos,
escepticismo sobre la veracidad de los autoreportes veraces o precisos.
de aquellas personas que abusan del alcohol. Dos
afirmaciones han sustentado este escepticismo, la INFORMACIÓN QUE DEBE OBTENERSE
primera relativa a que los alcohólicos y los adictos a DURANTE LA EVALUACIÓN
las drogas tienden a minimizar su abuso de sustan- Para facilitar la planeación del tratamiento se re-
cias y comportamientos relacionados. La segunda se comienda que la valoración del consumo de alcohol
refiere a que los autoreportes de los que abusan de y drogas incluya las siguientes variables:
las sustancias, son menos confiables que otras La cantidad y frecuencia de consumo de alco-
fuentes de información. Sin embargo, sin dejar de hol y/o otras drogas. Es importante obtener infor-
reconocer que un porcentaje de la información mación específica sobre el consumo de etanol,
puede no ser verdadera, algunas investigaciones porque los patrones promedio de consumo pue-
han encontrado que los autoreportes tienen una den proporcionar información que no refleja, con
validez aceptable. Esta idea sólo se aplica cuando las precisión, los patrones de consumo actuales y sus
personas son entrevistadas: a) libres de drogas; b) en niveles, o ejemplos de consumo de alcohol atípicos
un ambiente clínico o de investigación; c) cuando se clínicamente importantes, por ejemplo, días espo-
asegura la confidencialidad de la información pro- rádicos de consumo intenso.

63
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

Situaciones y estados de ánimo predominan- ración del uso y abuso de sustancias: cuándo se inició
tes que anteceden y siguen el uso de sustancias. el consumo, cuándo empezó a ser excesivo y cuándo
Por ejemplo, los usuarios pueden beber principal- iniciaron los problemas por el abuso de sustancias
mente cuando están deprimidos, tomar valium (alcohol o drogas), y cuáles son sus consecuencias re-
cuando están alterados, en ciertas situaciones lacionadas con el uso de alcohol y drogas (por ejem-
sociales o beber en exceso sólo durante las oca- plo: arrestos) y tipo de hospitalizaciones, etc.
siones en que ellos las perciben como placenteras. Uso de varias drogas. El uso múltiple de drogas
Circunstancias y patrones de consumo mo- es un problema serio debido a las acciones siner-
derado y excesivo de uso de sustancias. Por ejem- géticas de algunas drogas, y su tolerancia cruzada
plo, algunos usuarios de sustancias pueden beber con otras. El tratamiento de poliusuarios no siempre
sólo con amigos los fines de semana, nunca beben será paralelo al prescrito para usuarios de una so-
en casa o fuman mariguana solamente con ciertos la droga. Para usuarios que quieren dejar de usar
amigos, toman valium antes de ir a dormir, o usan drogas, se deben considerar, de existir, aquellos
cualquier droga disponible sólo en determinadas problemas que pueden ser experimentados si se
épocas de su vida. suspende simultáneamente el uso de todas las sus-
Historia de síntomas de abstinencia de alcohol tancias que se consumen, ya que algunos estudios
y/o drogas. Que el usuario reporte síntomas de absti- han demostrado que los rangos de consumo pro-
nencia ayuda a establecer un diagnóstico formal de blemático de alcohol aumentan durante los pe-
dependencia a las sustancias usando el criterio del ríodos de abstinencia de los opiáceos (Green et al.,
DSM IV (American Psychiatric Association, 1980), (véa- 1978), también debe tomarse en cuenta la posibili-
se en Información Complementaria). Sin embargo, dad de que una droga pueda ser sustituida por otra.
este reporte de síntomas de abstinencia pasados, En la actualidad se ha incrementado, entre los
junto con un reporte de uso considerable de alcohol especialistas, la preocupación sobre los usuarios de
y/o drogas, sería una señal importante para el tera- alcohol que fuman. Dada la clara asociación en-
peuta de que probablemente aparecerán los sín- tre fumar cigarrillos y beber en exceso, y el hecho
tomas de abstinencia al interrumpir el consumo. de que la proporción de fumadores fuertes entre
Problemas médicos asociados o exacerbados los usuarios que abusan del alcohol, es mayor que
por el uso de sustancias y alcohol. Por ejemplo: el grueso de la población. El uso del tabaco ha sido
úlceras, hipertensión, gastritis, insomnio, diabetes y identificado por varios investigadores como un
epilepsia, son solo algunos de los problemas que problema de salud importante para aquellos que
pueden asociarse con el consumo de sustancias y abusan de otras sustancias.
alcohol. Reportes de necesidad o antojo frecuente, o pen-
Identificación de posibles dificultades a las que samientos sobre el alcohol o las drogas. Pueden ser
se puede enfrentar el usuario cuando se abstiene valorados y usados para identificar antecedentes que
(al principio) de usar sustancias. Sí un usuario tiene han disparado, o podrían disparar el uso de sustancias.
un historial de sólo haberse abstenido durante unos Historia de resultados previos al tratamiento
cuantos días consecutivos en el último año, o vive de abuso de sustancias y períodos de abstinencia
con amigos o parientes que alientan el abuso de autoiniciados. Una revisión de los éxitos y los fraca-
sustancias, la abstinencia inicial puede ser especial- sos que ha sufrido el usuario, puede proporcionar
mente difícil de conseguir. información valiosa sobre lo que funcionó y no fun-
Severidad y duración de abuso previo de sus- cionó en tratamientos previos. La evidencia reciente
tancias. Se puede obtener información sobre la du- en materia de fumadores sugiere que personas que

64
 II. Módulo II

han tenidos períodos extensos de abstinencia antes Riesgos asociados al considerar una meta de
del tratamiento obtienen mejores resultados, que tratamiento de consumo moderado. Por ejemplo: el
aquellos que no han tenido periodos de abstinencia, beber puede exacerbar los problemas médicos exis-
aunque no se ha presentado evidencia comparable tentes o puede poner en riesgo el matrimonio, si la
para usuarios de alcohol. La Teoría del Aprendiza- pareja del usuario se opone a que consuma alcohol.
je Social predeciría que experiencias de dominio pre-
vias suministrarían un aumento de autoeficacia, la ACTIVIDADES A REALIZAR EN LA SESIÓN
cual a su vez resultaría en mejores resultados. DE EVALUACIÓN
Revisión de las consecuencias positivas del La sesión de evaluación, consiste en la aplicación de
abuso de sustancias. Las consecuencias positivas diferentes instrumentos que permiten la recolección
pueden incluir, por ejemplo: reforzamiento del papel de información relacionada con el consumo, la cual
de “enfermo”, reforzamiento social de amigos be- será útil para la planeación del tratamiento; así como
bedores, o la liberación de la tensión. Varios estudios para corroborar o aclarar los datos obtenidos duran-
han sugerido que los que abusan del alcohol apoyan te la sesión de admisión.
las creencias positivas sobre los efectos del alcohol y La planeación del tratamiento consiste en una se-
que éstas son mediadores del comportamiento de rie de estrategias enfocadas a solucionar los problemas
consumo, encontrándose que los alcohólicos que relacionados con el consumo de alcohol del usuario.
esperaban el refuerzo más positivo del alcohol fue- Para ello, se retoman los indicadores del patrón de con-
ron los más probables a sufrir recaídas durante el sumo, las situaciones de riesgo de beber en exceso, la
primer año después del tratamiento. confianza del usuario para el logro del cambio y su
Otros problemas de vida. La mayoría de los que posterior mantenimiento, así como las consecuencias
abusan de las sustancias suelen presentar otros pro- negativas experimentadas por el consumo. Estos indi-
blemas importantes de vida que requieren ser va- cadores permiten identificar si la meta del tratamiento
lorados, por ejemplo problemas de salud, falta de debe ser la abstinencia o la moderación.
habilidades interpersonales, problemas familiares; Durante esta sesión el terapeuta proporciona al
sin importar si la persona usa una sustancia para en- usuario la información y los materiales, que se em-
frentarse con los problemas, o si el uso de la sus- plearán a lo largo de el tratamiento (autoregistro, lec-
tancia ha ocasionado estos problemas. turas y ejercicios).
Indicativos de tolerancia. La tolerancia es la Se recomienda al terapeuta, antes de la sesión,
capacidad de consumir una gran cantidad de etanol, preparar con anticipación todos los materiales a uti-
con mínimas señales de incapacidad. Esto probable- lizar, analizar la información obtenida durante la se-
mente indique una larga historia de consumo inten- sión anterior, y revisar la Guía Rápida de la sesión
so, el nivel de tolerancia al alcohol de un individuo (Véase Instrumentos de Evaluación).
puede tener implicaciones importantes para la pla- De manera general, está sesión se puede dividir
neación del tratamiento y la selección de la meta, en: a) aplicación de instrumentos de evaluación,
por ejemplo abstinencia versus moderación. b) entrega y explicación al usuario del autoregistro
Además, se recomienda a los profesionales de la y, c) entrega y explicación al usuario de la primera
salud que consideren los siguientes indicadores: lectura y los ejercicios correspondientes.
Indicadores pasados o presentes de disfun-
ción hepática. Por ejemplo, el aumento de ciertas a) Aplicación de instrumentos de evaluación
enzimas hepáticas puede ser indicativo de disfun- El primer instrumento que se aplica durante la
ción hepática. sesión de Evaluación es la Entrevista Inicial (Véase

65
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

Instrumentos de Evaluación). Este instrumento in- La LIBARE puede ser administrada por el entrevis-
cluye diferentes apartados que permiten obtener tador o en forma de autoreporte. Este instrumento
información sobre los indicadores mencionados cuenta, como ya se dijo, con un calendario que es el
previamente. Las áreas que componen la Entrevista principal apoyo para recordar el consumo. El entrevis-
Inicial son: salud física, situación laboral, historia de tador debe animar al usuario en ser lo más preciso
consumo de alcohol y/o drogas, y consecuencias posible. Es importante empezar por el día de la entre-
adversas al uso de sustancias. Es importante men- vista e ir llenando los 365 días restantes en forma re-
cionar que algunos de los rubros que valora la trospectiva. Cuando no se consume debe ponerse “0”
entrevista, fueron recolectados durante la sesión de en la casilla. En este instrumento no importa la bebida
admisión, por lo que antes de la sesión de eva- consumida sólo la cantidad “trago estándar”. Si se tie-
luación el terapeuta debe llenar la entrevista con ne un patrón de consumo regular, por ejemplo, los
esta información, para no repetir preguntas que ya viernes con los amigos, es adecuado empezar a llenar
se formularon. el instrumento anotando esas fechas.
La aplicación de la Entrevista Inicial tiene una
duración de aproximadamente 20 minutos. La infor-
mación que se obtiene con este instrumento es útil
para la planeación del tratamiento, y también nos
indica algunos cambios necesarios relacionados con
estilo de vida de los usuarios; así como las conse-
cuencias del consumo, que se presentan después de
haber participado en el programa de tratamiento.
Ejemplo de la línea base retrospectiva del mes de junio
Línea Base Retrospectiva de consumo de alco-
que muestra el patrón de bebida.
hol (LIBARE) desarrollada por Sobell y Sobell, 1979
(Véase Instrumentos de Evaluación), se utiliza para Se sugiere que se incluyan días clave (fiestas,
medir el patrón de consumo (cantidad y frecuencia). cumpleaños, vacaciones, etc.,) para facilitar su recuer-
La LIBARE es muy útil para medir la conducta de do de consumo. También considerar hospitaliza-
consumo de bebidas alcohólicas antes, durante y ciones, enfermedades y arrestos relacionados con la
después de un tratamiento. El material que se le pro- ingesta o suspensión de bebidas alcohólicas.
porciona al usuario es una especie de calendario con Al inicio de la aplicación de este instrumento es
el cual se le pide que recuerde y anote su forma de importante identificar el límite tanto superior como
beber lo mejor posible, día con día, en forma retros- inferior del consumo. Si el usuario tiene dificultad
pectiva. Este procedimiento por lo regular toma en- para establecer el límite superior, se sugiere exagerar
tre 20 y 40 minutos para su aplicación. Es importante este límite y de esta forma ayudarlo a que estime el
que el usuario, al contestarlo, no haya consumido límite más adecuado.
alcohol en las últimas horas. Antes de iniciar su llenado se debe explicar al
Se ha encontrado que este instrumento es con- usuario el concepto de trago estándar.
fiable y válido para determinar el consumo de alco- Los datos que se obtienen de la LIBARE, pueden
hol de personas durante los 365 días anteriores a la ser calculados en forma manual o mediante una cal-
entrevista, en diferentes poblaciones de este tipo de culadora, los más importantes son:
usuarios (Sobell, 1982). También se ha encontrado 1. Número total de días de consumo y de abstinencia.
concordancia entre reportes, línea base retrospecti- 2. Número total de tragos estándar consumidos
va del usuario y reportes de sus colaterales. en el año, por mes y por día.

66
 II. Módulo II

3. Promedio de consumo por día. cuencia con la que bebieron intensamente, y sin
4. Porcentaje de días de abstinencia, de consumo control en esas situaciones durante el último año.
moderado (uno a cuatro tragos estándar), de con- El segundo instrumento, el Cuestionario de Con-
sumo excesivo (cinco a nueve tragos estándar) y fianza Situacional forma breve (CCS) (véase Instru-
consumo muy excesivo (más de 10). mentos de Evaluación) contiene ocho reactivos, los
La información obtenida de la LIBARE se analiza cuales son paralelos a los reactivos del ISCA. Este
con el usuario en la primera sesión, y resulta de mu- instrumento fue desarrollado para evaluar la habili-
cha utilidad como instrumento motivacional para dad percibida del usuario para resistirse a consumir
apoyar la decisión de cambio por parte del usuario. bebidas alcohólicas en situaciones particulares. A los
Este instrumento se vuelve a aplicar en las sesiones usuarios se les pide que se imaginen a sí mismos en
de seguimiento, para medir los cambios en el pa- cada una de las situaciones, y que indiquen en una
trón de consumo. escala del 1 al 10 qué tan confiados o seguros se sien-
Expectativas y situaciones de alto riesgo. Ya ten en el momento presente, para resistir la tentación
que existe un alto grado de posibilidad de recaídas de beber en exceso en una situación similar.
entre los que abusan del alcohol, los terapeutas de- Los reactivos en el ISCA y en el CCS breve, es-
ben estar preparados para apoyar a sus clientes a tán divididos en dos categorías principales de
enfrentarse con ellas. situaciones: a) estados personales (intrapersona-
Hace varios años Marlatt y Gordon (1985), desa- les) y b) situaciones que involucran a otras per-
rrollaron un sistema de clasificación para categorizar sonas (interpersonales). Los estados personales
situaciones que preceden a las recaídas. Basados en Incluyen cinco subcategorías (emociones placen-
información proporcionada por usuarios con cinco teras, incomodidad física, emociones placenteras,
tipos diferentes de comportamiento adictivo, inclu- probando autocontrol sobre el alcohol, tentación
yendo el abuso en el consumo de alcohol, encon- o necesidad de consumir)
traron que las situaciones asociadas con el 72 % de Las situaciones que involucran a otras personas
las recaídas, se encontraban en tres de ocho cate- incluyen tres subcategorías (conflicto con otros,
gorías: estados emocionales negativos (ansiedad, presión de otras personas para beber, momentos
depresión), presión social (presión de amigos para placenteros). Las ocho subcategorías son paralelas
consumir alcohol), y conflictos interpersonales (dis- a las postuladas por Marlatt y Gordon (1985). Una
cusiones con otras personas), la ventaja clínica de vez que el usuario completa los cuestionarios, se
saber qué situaciones son de alto riesgo para que los puede desarrollar un perfil de las situaciones que
usuarios sufran una recaída permite que el trata- presentan mayor riesgo de consumo ISCA y un per-
miento pueda ser adaptado a estas situaciones, y fil de la confianza que tiene del usuario en lograr la
ayudar a los usuarios a desarrollar estrategias efecti- meta del tratamiento1.
vas para enfrentar esas situaciones. La evaluación de las situaciones de consumo,
Se han desarrollado dos instrumentos para eva- es importante debido a que la mayoría de los enfo-
luar situaciones de recaída previas y potenciales, ques psicoterapéuticos al tratamiento de proble-
para aquellas personas que abusan del alcohol mas de alcohol, han sido orientados hacia la ayuda
(Annis y Kelly, 1984), el primero es el Inventario de de individuos para enfrentar el efecto negativo o
Situaciones de Consumo de Alcohol (ISCA) (Véase para compensar sus deficiencias de su conducta
Instrumentos de Evaluación), requiere que los usua-
rios evalúen 100 reactivos o situaciones diferentes, y 1
Los resultados de estos instrumentos se entregan durante el
que indiquen en una escala de cuatro puntos la fre- Paso 2 del tratamiento.

67
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

(por ejemplo, déficit de habilidades sociales) y poco Sin embargo, es conveniente tomar en cuenta
se han interesado por evaluar las situaciones de ries- que los marcadores biológicos deben complemen-
go para el consumo de los usuarios. Ver al consumo tar, y no sustituir las medidas del consumo de alco-
excesivo como una respuesta inapropiada tiene hol derivadas de cuestionarios, para motivar las
raíces históricas, así como el apoyo de investigación entrevistas personales (Salaspuro, 1986).
contemporánea (Marlatt, Gordon, 1985). El uso reciente de sustancias puede ser detec-
Sin embargo, recientemente, la investigación, tado por medio de diferentes fluidos corporales
ha empezado a explorar la posibilidad de que el (por ejemplo: sudor, sangre, orina, saliva y aliento) al-
consumo excesivo sea motivado positivamente; gunas pruebas requieren del uso de laboratorio,
investigaciones en expectativas relacionadas con por lo que no proporcionan resultados inmediatos.
el alcohol (creencias sobre los efectos del alcohol) Las pruebas también difieren en cuanto al costo y
sugieren que las expectativas varían con los nivel de precisión.
patrones de bebida y pueden mediar en las deci- La forma más rápida y clínicamente conveniente
siones de beber (Brown et al., 1980; Connors, Fa- para determinar el nivel presente de consumo de
rrell, Cutter y Thompson, 1986). etanol de una persona, es usar la prueba de alcohol
Los alcohólicos tienen mayores expectativas en el aliento. Existen en el mercado varios equipos
sobre los efectos positivos del alcohol que otros gru- de bajo costo que proporcionan una estimación
pos de bebedores, incluyendo a los bebedores inmediata y bastante confiable del nivel de intoxica-
problema. También se ha encontrado que los alco- ción de un usuario por consumo de alcohol.
hólicos que obtuvieron las calificaciones más altas Se recomienda utilizar las pruebas de aliento
en el cuestionario que valora las expectativas positi- cuando se sospeche que el usuario ha consumido al-
vas del alcohol, tuvieron más probabilidades de cohol, ya que en varios estudios se ha encontrado
recaer dentro del año siguiente al tratamiento (Brown, que los resultados de las pruebas y autoreportes de
1985). Estos descubrimientos han tenido impli- los usuarios son poco confiables, cuando el usuario
caciones importantes para la planeación del tra- se encuentra con alcohol en el organismo.
tamiento, ya que aquellos individuos que tienen
expectativas fuertes en relación con los efectos po- b) Entrega y explicación al usuario del auto-registro
sitivos del alcohol, aparentemente son aquéllos con Auto-registro. El automonitoreo o auto-registro re-
mayor riesgo de recaída. quiere que el usuario anote rutinariamente varios
Métodos objetivos. Como se indicó anterior- aspectos de su conducta de consumo (Véase
mente, un gran cúmulo de evidencia sugiere que Instrumentos de Evaluación). Para los usuarios de
bajo ciertas condiciones, los auto-registros de usua- sustancias, esto usualmente significa monitorear o
rios de alcohol son bastante confiables y válidos. registrar el comportamiento de consumo de alcohol
Esto, sin embargo, no significa que todos los re- o uso de drogas, así como los eventos relacionados
portes de los usuarios sean precisos, por lo tanto es (necesidad de consumo, consecuencias). Aunque el
importante usar otras medidas objetivas para confir- auto-registro es una técnica conductual muy popu-
mar los datos de los autoreportes. lar, existe poca investigación de su aplicación en el
Aunque los métodos retrospectivos ya fueron área de las adicciones.
discutidos, se debe señalar que es práctica común El auto-registro proporciona retroalimentación al
buscar los marcadores biológicos de consumo de al- usuario y se ha sugerido que sólo el hecho de regis-
cohol, asumiendo que las medidas bioquímicas son trar la conducta puede producir un cambio en el
sin duda superiores a los autoreportes. comportamiento registrado (Nelson y Hayes, 1981).

68
 II. Módulo II

Si este es el caso puede ser difícil usar el auto-registro peuta debe identificar los cambios en el patrón de
para obtener la línea base de la conducta de con- consumo para obtener información adicional
sumo para propósitos de investigación. Sin embar- sobre situaciones de riesgo de recaídas, y dar opor-
go, para propósitos clínicos, el auto-registro puede tunidad al usuario para que pueda comentar algu-
ser usado durante el proceso de medición inicial y nas situaciones.
como una herramienta para vigilar el progreso del
tratamiento, solo mientras el terapeuta esté cons- c) Entrega y explicación al usuario de su primera
ciente de que llevar un auto-registro puede estar lectura y ejercicios.
afectando el uso de la sustancia (alcohol o drogas). Para terminar con la sesión de evaluación se le pro-
El auto-registro requiere que el usuario lleve un porciona y explica la lectura y el ejercicio del Paso 1
diario o bitácora y que registre diferentes aspectos “Decidir Cambiar y Establecimiento de Metas”(Véase
relacionados con su consumo, entre los que se Guía del Usuario). De manera general, la explicación
incluyen: debe incluir un resumen sobre los puntos más
a) Episodios de consumo. importantes de la lectura y la manera en la que el
b) Cantidad, frecuencia e intensidad de la con- usuario debe resolver los ejercicios que forman parte
ducta de consumo. de la lectura. Es importante señalarle que los ejer-
c) Circunstancias asociadas con el consumo cicios se resuelven después de que lea el material.
(por ejemplo: lugar de consumo, estado de áni- Para este primer material se le debe especificar al
mo, consecuencias a corto y a largo plazo por su usuario que su contenido le ayudará a analizar: 1) los
consumo, etc.), y costos y beneficios de su actual forma de beber,
d) Pensamientos y necesidad de consumo. 2) tomar conciencia de sus decisiones y las conse-
cuencias que siguen a las mismas, 3) identificar
Es importante comentar que el auto-registro es más razones para cambiar, y 4) establecer su meta de
benéfico para aquellos individuos que buscan la mode- consumo.
ración como meta del tratamiento. Poder obtener un Con la entrega de la tarea es importante enfatizar
registro de la frecuencia, cantidad e intensidad del con- que ésta se realiza en casa y, que en caso de que al
sumo durante el tratamiento puede facilitar el proceso realizarla no le quede claro, puede llamar al terapeu-
de cambio. Pero también se ha encontrado que para ta para aclarar sus dudas. Además, se le indica que
aquellas personas que buscan la abstinencia como me- traiga consigo una copia fotostática de los ejercicios
ta, llevar un registro de “cero” en su consumo, refuerza la que realiza como parte de su tarea; ya que este
meta de abstinencia, pues le permite darse cuenta de que material se integrará al expediente. Estas últimas
puede mantenerse en su vida cotidiana sin consumo. indicaciones se reiteran en todas las sesiones al en-
Es importante que el terapeuta sepa que cuan- tregársele la tarea.
do se le pide a un usuario que lleve un registro de Finalmente, se realiza el cierre de la sesión y se
su consumo, debe revisarlo en cada sesión y co- indica al usuario la fecha y la hora a su primera se-
mentar con él, los registros para mantener la sión de tratamiento. Es importante mencionarle que
validez de los mismos. Es importante señalar que durante las mismas, se le irán proporcionando los
un comentario punitivo o inadecuado del terapeu- resultados de sus evaluaciones.
ta al respecto del reporte de un usuario, puede ha- Después de la sesión, es recomendable que el
cer que éste afecte la veracidad de sus reportes. terapeuta, califique e interprete los instrumentos
El autoregistro debe comentarse con el usuario aplicados durante la sesión. Estos resultados deben
al principio de cada sesión de tratamiento, el tera- integrarse al expediente del usuario.

69
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

RESÚMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR de la sesión.

DURANTE LA SESIÓN DE EVALUACIÓN
√ Recepción del usuario. DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE AL
√ Resumen de la sesión anterior. EXPEDIENTE DESPUES DE LA EVALUACIÓN
√ Aplicación de la Entrevista Inicial. 1. Entrevista Inicial.
√ Aplicación de la Línea Base Retrospectiva. 2. Inventario de situaciones de consumo excesi-
√ Aplicación del Inventario de Situaciones de vo de alcohol (ISCA).
Consumo. 3. Línea Base Retrospectiva de Consumo de
√ Aplicación del Cuestionario de Confianza Alcohol (LIBARE).
Situacional. 4. Cuestionario de confianza situacional (CCS
√ Entrega y explicación del Autoregistro. breve).
√ Entrega y explicación de la primera lectura y 5. Reporte de sesión (Véase Instrumentos de
ejercicios. Evaluación).
√ Cierre de la sesión.
√ Se programa la primera sesión de tratamiento. También se deben incluir los resultados de la
√ Se integra el expediente y se realiza el reporte LIBARE, ISCA y CCS.

70
 Módulo III
Sesiones de tratamiento

OBJETIVOS
Al final de este capítulo el participante:
• Conocerá el contenido de cada uno de los cuatro pasos del modelo.
• Conocerá las actividades a realizar en cada uno de estos pasos.
• Identificará las lecturas y los ejercicios de cada uno de los pasos.
• Aprenderá a aplicar e interpretar cada uno de los ejercicios de los 4 pasos.

PASO 1. DECIDIR CAMBIAR Y ESTABLECIMIENTO mero total de copas consumidas durante el año
DE METAS pasado, el consumo semanal, número de copas
El objetivo de esta primera sesión es ayudar al usuario promedio por ocasión de consumo, el número má-
a reflexionar sobre su consumo de alcohol, y a en- ximo de copas consumidas, los días de abstinencia,
contrar las razones para moderar o suspender su consu- períodos de consumo moderado y excesivo. Por
mo. También le ayudará a explorar y reducir la otro lado, es importante considerar la interpretación
ambivalencia normal que experimentan los indivi- de los marcadores biológicos en caso de haberlos
duos, cuando contemplan un cambio importante en solicitado en la sesión de admisión.
su estilo de vida. Finalmente, al término de la sesión el Como punto inicial de la sesión, el terapeuta co-
usuario establecerá su primera meta de consumo, la menta brevemente al usuario, las actividades que
cual intentará alcanzar en las siguientes semanas. ambos realizaron durante la sesión de evaluación
Con la finalidad de tener presentes los compo- (Evaluación del patrón de consumo a través de la
nentes que se revisan durante la sesión, se reco- LIBARE, identificación de las situaciones de consumo
mienda preparar el material y la información de la mis- y exploración de la confianza del usuario para contro-
ma con anterioridad, utilizando la Lista Checable y la lar el consumo en diferentes situaciones).
Guía Rápida para esta sesión (Véase Instrumentos de Posteriormente, el terapeuta le solicita al usuario su
Evaluación). Es necesario tener la calificación y la auto-registro con el propósito de revisar su consumo
interpretación de la LIBARE, considerando el nú- semanal. El análisis comienza preguntando a las perso-

71
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

nas: ¿qué sucedió durante la semana? y si hubo cam- costos de continuar con su forma de beber (ejemplo:
bios significativos en su consumo. Algunas preguntas “mis amigos se molestarán conmigo”, “tendré proble-
útiles para realizar el análisis del auto-registro son: mas familiares”). En un tercer momento se abordan los
• ¿En cuánto tiempo consumió cada copa? costos de cambiar su forma de beber (ejemplo: “me fal-
• ¿Cuánto tiempo transcurrió entre copa y copa? tará emoción y diversión”). Por último se le pide al
• ¿Cuánto tiempo duró su consumo? usuario que explique los beneficios que identificó si
• ¿Cómo se sintió antes, durante y después del cambiara su consumo actual de alcohol (ejemplo: “me
consumo? sentiría más saludable”, “tendría más dinero”).
• ¿En qué lugares consumió y con quién realizó su Este ejercicio define ambos lados de la ambivalen-
consumo? cia, lo cual como ya se identificó, es una situación
• ¿Existió el deseo de seguir consumiendo alcohol? normal que se presenta al decidir un cambio. La moti-
Después de analizar el auto-registro, se pregunta vación para el cambio ocurre cuando un individuo se
al usuario sobre los aspectos que llamaron su aten- percata de que los costos de un comportamiento son
ción o los que considera son más importantes de su más perjudiciales que los beneficios recibidos.
primera lectura, enfatizando la importancia de tomar En el Ejercicio 1B Razones para Cambiar, se le
decisiones y las consecuencias de éstas, los costos y pide al usuario que piense en tres de las razones más
beneficios de su consumo actual de alcohol, la identi- importantes que lo llevan a decidir un cambio en su
ficación de las razones del cambio, la importancia de consumo problemático del alcohol. Cuando se revisa
establecer una meta y la confianza para lograrla, el ejercicio, el terapeuta puede ayudar al usuario a en-
además de hacer una revisión de los ejercicios con- riquecer sus razones, preguntando sobre ejemplos
testados por el usuario. específicos y aclarando por qué cada una de las tres
En caso de que el usuario no cumpla con la tarea, razones que identificó son importantes. Este ejercicio
el terapeuta debe indagar las razones por las cuales el puede reforzarse con la información obtenida en el
usuario no la realizó y, por esa ocasión puede resolver- Ejercicio 1A Decisión de Cambio.
la junto con el usuario durante la sesión. Sin embargo, El Ejercicio 1B ayuda a motivar el cambio. Cuando
tendrá que recordarle su responsabilidad como parte se revisan las razones para el cambio, si éstas son
de la intervención, y advertirle que en las siguientes descritas de manera negativa deben de modificarse a
citas, no se podrá realizar la sesión si no trae consigo fin de que se describan resultados positivos, por ejem-
resueltos los ejercicios. Si el usuario muestra dificultad plo: "Quiero estar saludable durante muchos años para
para comprender las instrucciones de la tarea, el te- poder gozar de mi familia, de mis amigos y divertirme",
rapeuta debe ayudarlo a encontrar a una persona que en lugar de "No me quiero morir de una enfermedad del
le ayude a resolverla (por ejemplo: algún familiar). hígado". Es importante apoyar las razones de cambio
En el Ejercicio 1A Decisión de Cambio, se le pide al identificadas por el usuario, y enfocarse en ellas.
usuario que complete cuatro celdas de una tabla de Cuando el usuario cuenta con pareja se pueden
dos por dos con los siguientes encabezados: "Cambiar realizar las siguientes preguntas, para encontrar o
mi forma de beber"; "Continuar con mi forma de beber" fortalecer las razones de cambio: "¿Cuál supone que
en la parte superior, y en la parte inferior "Beneficios de:" sería la opinión de su esposo(a) sobre cómo cambiaría
y "Costo de:". Al comentar el ejercicio con el usuario, se la vida de la familia, si usted no tuviera problemas con la
le pide que describa en primer lugar los beneficios de bebida?", ¿Qué supone que diría su esposo(a) que serían
continuar con su forma actual de consumo de alcohol las razones para el cambio?"; o "¿Qué supone que diría
(ejemplo: “me ayuda a relajarme”, “me gusta la com- su esposo(a), respecto a qué sería diferente en usted si
pañía de mis amigos”). En segundo lugar se analizan los no bebiera tanto?".

72
 II. Módulo III

Enseguida, se presentan los resultados de la cohol, se le debe informar que lo que se propone va
LIBARE al usuario, con el propósito de brindarle más en contra de los lineamientos del Modelo y de su
información para el establecimiento de su meta, ejer- salud, y se le debe mencionar de manera explícita
cicio que se revisa a continuación. que lo indicado es que elija la abstinencia.
Después que el terapeuta entrega al usuario los Sin embargo, es importante que el usuario sea ho-
resultados de la LIBARE, le solicita que comente cuál nesto con el profesional de la salud y que éste sea
será su meta de consumo de alcohol, utilizando el capaz de ayudar a elegir la meta que más lo beneficie.
Ejercicio 1C Establecimiento de Metas. El terapeuta En ocasiones, después de tratar de obtener una meta
debe asegurarse de que el usuario haya contestado contraindicada, el usuario puede decidir que esto no le
todas las preguntas que se incluyen como parte de beneficiará y tomará la decisión de adoptar los linea-
este ejercicio, y lo ayudará a definir su meta. mientos seguros en cuanto al consumo de alcohol o la
Muchos bebedores problema prefieren seleccionar abstinencia. Por ejemplo: un usuario que disminuye de
sus propias metas. Algunas investigaciones sugieren 40 tragos por semana a 25 tragos por semana, se pue-
que cuando se les permite a las personas hacer sus de dar cuenta de que aún tiene algunos problemas de
propias elecciones, dentro de un rango de posibles al- salud o sociales, y decida disminuir aún más su con-
ternativas, éstas muestran una mayor aceptación del sumo o adoptar la abstinencia.
tratamiento y en general obtienen resultados más Si el usuario insiste en que el terapeuta elija la
favorables. La primera pregunta al Ejercicio 1C Esta- meta, se pueden dar sugerencias adicionales, pero se
blecimiento de Metas hacia los usuarios es si planean debe insistir en que sea el mismo usuario el que tome
abstenerse o reducir su consumo de alcohol. la decisión final.
Si el usuario elige reducir el consumo como meta, Después de que se revisa la meta de consumo y
y esto no está contraindicado, el profesional de la como parte del mismo ejercicio se analiza ¿qué tan
salud debe reforzar la meta elegida utilizando las su- importante es para el usuario lograr su meta? y ¿qué
gerencias para beber con seguridad o moderación. Se tan confiado se siente de lograr su meta? Es importante
debe informar a los usuarios que si han elegido como promover en el usuario, que considere el mayor por-
meta la reducción en el consumo de alcohol, su con- centaje posible para describir la importancia que tie-
sumo no debe estar motivado por el propósito de ne para él el logro de su meta. Entre más importante
alcanzar un efecto o estado de intoxicación determi- sea para un sujeto alcanzar su meta, se reflejará en su
nado (debido a la tolerancia), sino como parte de una disposición para cambiar su consumo.
actividad social o por disfrutar el sabor de la bebida. Por otra parte, con relación a la confianza del
Es importante que los usuarios definan su me- usuario para lograr su meta, es necesario comentar
ta con todo detalle: el número de tragos que pla- con él, que 50% de ésta la obtiene con su partici-
nean consumir en un día normal y la frecuencia pación en el modelo, y él debe determinar en dónde
(ejemplo: número de días por semana). se encuentra considerado el otro 50% restante. Una
A los usuarios con meta de moderación del con- percepción alta de eficacia para el logro de la meta se
sumo, se les pide que definan las situaciones en las puede traducir en una mayor probabilidad de éxito,
que planean beber, y en qué situaciones no lo harán. sin embargo, el terapeuta debe cuidar que el usuario
Si el usuario elige una meta de consumo que no no se sienta demasiado confiado, sobre todo en estos
es compatible con los lineamientos de consumo mo- primeros momentos del cambio, pues una confianza
derado o seguro, o elige una reducción en la bebida a excesiva también puede favorecer que el usuario des-
pesar de tener una dependencia severa o contraindi- cuide las señales a las que debe estar atento y que
caciones médicas o sociales hacia el consumo de al- favorecen su consumo excesivo de alcohol. Debe

73
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

ponerse énfasis en que esta sesión es el primer paso 3. Ejercicio 1B “Razones para Cambiar”
de un proceso de cambio, que requiere constancia y 4. Ejercicio 1C “Establecimiento de Metas”
compromiso hacia el cumplimiento de su meta. 5. Reporte de la sesión (véase Instrumentos de
Al terminar la sesión, se le recuerda al usuario Evaluación).
los puntos importantes que se vieron, resaltando los
beneficios de cambiar su consumo de alcohol, PASO 2. IDENTIFICAR SITUACIONES QUE ME
los costos de continuar su consumo actual, sus PONEN EN RIESGO DE BEBER EN EXCESO
razones de cambio y su meta de consumo; asimismo, En este segundo paso el terapeuta guía al usuario a
se le pide que continúe con el auto-registro de su con- identificar la relación entre su estilo de vida, su pro-
sumo. Se hace énfasis en que no deje de anotar en el blema con el consumo de alcohol, las situaciones de
mismo las situaciones, los pensamientos y sentimien- riesgo que lo llevan a beber en exceso y las conse-
tos que se asocian a su consumo de alcohol, ya que cuencias de esa forma de consumo. Básicamente, se
esto le servirá como un apoyo para desarrollar una le pide al usuario que identifique las situaciones que
mayor conciencia de su patrón de consumo, y a iden- se asocian con su modo de beber.
tificar que situaciones lo promueven; lo cual permitirá Se recomienda antes de la sesión preparar el mate-
plantear estrategias de afrontamiento exitosas. rial y la información utilizando la Guía Rápida del Paso 2
Por último, se entrega y explica cómo resolver en (véase Instrumentos de Evaluación) con el objeto de
su casa la lectura del Paso 2. Identificar situaciones identificar los componentes de la misma. También se
que me ponen en riesgo de beber en exceso (véase requiere tener los resultados e interpretación del ISCA
Guía del Usuario), señalándole que sus respuestas a y del CCS, identificando las tres principales situacio-
los ejercicios serán revisadas en la siguiente sesión. nes de consumo, el perfil de consumo del usuario y
las tres principales situaciones en las cuales es me-
RESÚMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR nor su confianza para controlar el consumo.
DURANTE EL PASO 1 Al igual que la sesión anterior, el terapeuta inicia con
√ Recepción del usuario el resumen de la sesión anterior (Paso 1: Decidir cam-
√ Resumen de la sesión anterior biar), señalando los puntos importantes, tales como los
√ Revisión del auto-registro beneficios de cambiar su consumo actual, los costos de
√ Discusión de la primera lectura continuar con su consumo, sus razones de cambio y la
√ Revisión del Ejercicio 1A Decisión de Cambio meta de consumo que decidió. Analiza el auto-registro
√ Revisión del Ejercicio 1B Razones para Cambiar de esa semana y, comenta con el usuario los aspectos
√ Entrega y discusión de los resultados de la LIBARE que llamaron su atención de la lectura, dando énfasis al
√ Revisión del Ejercicio 1C Establecimiento de Metas cambio como un proceso de aprendizaje.
√ Entrega y explicación de la segunda lectura y Antes de revisar en detalle las actividades que se
ejercicios realizan durante el Paso 2, es importante comentar que
√ Cierre de la sesión éste es un momento clave en donde se aborda la pre-
√ Se programa la segunda sesión de tratamiento vención de recaídas. Sin embargo, los pasos anteriores
√ Integración del expediente son la preparación para este paso, al realizar la apli-
cación de instrumentos que permiten identificar las
DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE situaciones de consumo del usuario, y al promover la
AL EXPEDIENTE DESPUÉS DEL PASO 1 disposición al cambio de los sujetos. Durante este paso
1. Auto-registro se analiza con el usuario la necesidad de contemplar las
2. Ejercicio 1A “Decisión de Cambio” recaídas como parte del cambio y el logro de la absti-

74
 II. Módulo III

nencia o de la moderación como una meta a largo acción. De esta manera, cuando el terapeuta detecta
plazo. Esto se hace con base en la discusión de la “Mon- durante el seguimiento, la presencia de alguna caída o
taña del Éxito”. Durante el análisis de estos materiales se recaída, analiza junto con el usuario las alternativas que
resalta el hecho de que a pesar del mejor esfuerzo del le permitirán afrontar una situación similar en el futuro.
usuario por manejar las situaciones principales de su En el Ejercicio 2 “Situación en la que haya toma-
consumo, y cumplir con su meta, es posible que no do alcohol en exceso”, se le pide al usuario que descri-
tenga éxito en todas las ocasiones, es decir, que tenga ba tres situaciones de alto riesgo cuando bebe de
una caída o incluso una recaída1, lo que puede hacerlo manera problemática, y las consecuencias que tuvo al
experimentar reacciones emocionales negativas, tales ingerir alcohol en forma excesiva. Los precipitadores o
como sentir que cambiar es muy difícil y no vale la disparadores usuales para cada una de estas situa-
pena el esfuerzo, sentirse culpable, tal vez un poco ciones también están incluidos (ejemplo: situaciones
deprimido y pensar que es una persona débil o inesperadas, situaciones que busca el usuario, situa-
“perdedora”. No obstante, se reconoce que éstas son ciones emocionales, problemas personales).
reacciones naturales a las recaídas, y que puede com- Durante la revisión del ejercicio, se apoya al
batirlas con las siguientes estrategias: usuario a describir con detalle las situaciones de alto
a) Pensar en la caída como un error: Todos come- riesgo, a identificar los precipitadores o disparadores y
temos errores. Al igual que con otros errores, nosotros las consecuencias en forma clara y específica, y se le
podemos pensar sobre qué hicimos mal y cómo co- pregunta sobre los posibles antecedentes y conse-
rregirlo, o evitar hacerlo de nuevo. cuencias que pueda haber pasado por alto.
b) Reconocer que una recaída no significa que se Es importante que al revisar las consecuencias
está regresando al patrón de consumo anterior. del consumo, se analice cómo las consecuencias po-
c) Recordar las razones de su cambio: Revisar estas sitivas inmediatas del consumo son las que lo
razones para cambiar y comprometerse con ellas. mantienen, y la importancia de pensar en las conse-
Es importante también señalarle al usuario que no cuencias negativas que se presentan a largo plazo,
interprete esto como un permiso para tener recaídas. como una estrategia para cambiar su consumo.
Después de este punto, se continúa con el análisis En esta sesión se retoman los resultados del ISCA y
de las situaciones de riesgo para el consumo que el del CCS, los cuales se comparan con las respuestas
usuario identificó como parte de su tarea, pues esto le dadas por el usuario en su ejercicio. Al comparar las si-
permitirá durante el siguiente paso analizar las opciones tuaciones de consumo planteadas por el usuario en su
que puede desarrollar para afrontar estas situaciones. tarea con las principales situaciones de riesgo arrojadas
Por otro lado, es importante comentar que otro por el instrumento y el perfil obtenido del usuario, se
momento clave para prevención de recaídas ocurre detectan con mayor claridad las situaciones que ver-
durante las sesiones de seguimiento. Durante estas daderamente lo ponen en riesgo de consumir.
sesiones, se analiza el consumo del usuario después de En caso de que la comparación de las situaciones
que deja de asistir al tratamiento, con el objetivo identificadas por el usuario en su tarea, y las encon-
de identificar la ocurrencia de alguna recaída, se ana- tradas en el ISCA y el CCS no coincidan, se analiza con
lizan las estrategias que aplicó el usuario y se señalan los el usuario las situaciones derivadas de los instrumentos,
posibles cambios que deberá realizar en sus planes de y si éste considera que también estas situaciones son
de riesgo para su consumo; entonces se sugiere realizar
1
Las caídas se definen como la violación a la meta establecida por el mismo ejercicio con ellas. Sin embargo, es impor-
el usuario durante el programa. Mientras que las recaídas se dis- tante mencionar que, en ocasiones, la falta de coinci-
tinguen por el regreso a un patrón de consumo similar al que
presentaba el usuario antes de la intervención.
dencia entre las situaciones puede deberse a que el

75
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

ISCA evalúa las situaciones en que el usuario consu- alcohol en exceso.

mió en forma excesiva durante el año pasado, mientras 3. Reporte de la sesión (Véase Instrumentos de
que el CCS valora la confianza que el usuario tiene para Evaluación).
controlar su consumo en las mismas situaciones, pero
en el momento actual. Por lo tanto, aunque un usuario PASO 3. ENFRENTAR LOS PROBLEMAS
durante el último año haya bebido en exceso en situa- RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
ciones relacionadas con emociones desagradables, es En este tercer paso del tratamiento, se le pide al
posible que en el momento actual, él no tenga mu- usuario que desarrolle estrategias para enfrentarse
cha confianza para controlar su consumo en esa con las situaciones de alto riesgo, a fin de evitar en el
situación, como cuando se encuentra pasando un futuro problemas de consumo excesivo.
momento agradable con sus amigos. El terapeuta debe preparar esta sesión consideran-
Por último, se hace un resumen de los puntos más do la Guía Rápida del Paso 3 (Véase Instrumentos de
importantes planteados en la sesión, señalándole al Evaluación), así como la tarea del Paso 2 (situaciones
usuario que su cambio es un proceso de aprendizaje de consumo, sus disparadores y consecuencias).
a largo plazo, se recuerdan las situaciones principales La sesión se inicia con la revisión de los puntos más
de riesgo para consumir en exceso, así como los resul- importantes abordados durante la sesión anterior (Paso
tados del ISCA y del CCS. Se le entrega y explica la lec- 2: Identificar situaciones que me ponen en riesgo de
tura y ejercicios del Paso 3. “Enfrentar los problemas beber en exceso), recordando al usuario sus tres princi-
relacionados con el alcohol” (Véase Guía del Usua- pales situaciones de consumo, disparadores y las prin-
rio), se recuerda su meta de consumo y la necesidad cipales consecuencias de éstas. Posteriormente, se
de continuar con su auto-registro. hace el análisis del autoregistro y enseguida se comen-
tan los aspectos que llamaron la atención del usuario al
RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES revisar su lectura, en donde el terapeuta debe enfatizar
A REALIZAR DURANTE EL PASO 2 la importancia de tener opciones que le permitan
√ Recepción del usuario desarrollar estrategias detalladas para controlar su con-
√ Resumen de la sesión anterior sumo ante situaciones específicas, dando lugar con es-
√ Revisión del auto-registro to al análisis de los ejercicios de la lectura.
√ Discusión de la segunda lectura En los Ejercicios 3A Opciones y Probables
√ Revisión del Ejercicio 2 Situación en la que ha- Consecuencias y 3B Planes de Acción, se le pide al
ya tomado alcohol en exceso usuario que desarrolle opciones al consumo excesivo
√ Entrega y análisis de los resultados del ISCA y CCS de alcohol, para cada una de las tres situaciones de
√ Comparación del ejercicio 2 y resultados del alto riesgo que describió en el Ejercicio 2. Estas se usan
ISCA y CCS como ejemplos de cómo enfrentarse a sus problemas
√ Entrega y explicación de la tercera lectura y ejercicios en forma constructiva.
√ Cierre de la sesión Al usuario se le recuerda que las opciones no deben li-
√ Se programa la tercera sesión de tratamiento mitarse sólo a lo que lo hace sentirse cómodo; se le explica
√ Integración del expediente que experimentar algo de incomodidad en un corto plazo,
puede llevarlo a una buena recompensa a largo pla-
DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE zo. Puede ser de gran ayuda considerar a corto y largo plazo
AL EXPEDIENTE DESPUÉS DEL PASO 2 las consecuencias positivas y negativas de cada opción
1. Auto-registro (ejemplo: una opción puede ser efectiva en un corto plazo,
2. Ejercicio 2 Situación en la que haya tomado pero puede tener consecuencias negativas a largo plazo).

76
 II. Módulo III

Se le pide al usuario que seleccione sus dos mejores analizar el progreso del usuario durante su partici-
opciones y que desarrolle planes de acción basados en pación en el modelo, con el propósito de decidir la
éstas opciones. Los planes de acción deben subdi- conclusión del tratamiento o de considerar sesiones
vidirse en pasos realistas. Si un plan no funciona se adicionales. Por su parte, el usuario define por segun-
debe animar al usuario a que analice por qué se da esta da ocasión su meta de consumo.
situación y a que considere otras alternativas. El terapeuta debe preparar la sesión considerando
Para concluir se hace un resumen de la sesión con la Guía Rápida del Paso 4 (Véase Instrumentos de
los puntos más importantes de ésta, señalando las Evaluación), revisar los ejercicios realizados por el
dos mejores opciones que eligió el usuario para cada usuario a lo largo del tratamiento, los resultados de la
una de sus situaciones de consumo y los planes de primera aplicación del CCS, un nuevo formato del CCS
acción que desarrolló para enfrentar sus situaciones y contar con el formato para hacer junto con el usuario
de riesgo y controlar su consumo. Se le reitera su me- su gráfica de consumo resultado del auto-registro.
ta de consumo, se le entrega el Paso 4: “Nuevo Es- La primera parte de la sesión, la constituye la
tablecimiento de Metas” (Véase Guía del Usuario) y revisión de los puntos importantes de la sesión ante-
se le solicita que continúe con su auto-registro. rior Enfrentar los Problemas Relacionados con el Con-
sumo de Alcohol, entre los que se encuentran la
RESÚMEN DE LAS ACTIVIDADES A REALIZAR revisión de las diferentes opciones a realizar durante
DURANTE EL PASO 3 las situaciones de alto riesgo para el consumo del
√ Recepción del usuario usuario, la elección de las dos mejores alternativas
√ Resumen de la sesión anterior para cada situación y el desarrollo de los planes de
√ Revisión del auto-registro acción para estas dos opciones.
√ Discusión de la tercera lectura Nuevamente durante esta sesión, se retoma el
√ Revisión del Ejercicio 3A Opciones y Probables análisis del autoregistro. Sin embargo, en esta ocasión
Consecuencias este instrumento no solo servirá para hablar acerca
√ Revisión del Ejercicio 3B Planes de Acción del consumo semanal, sino que también permitirá
√ Entrega y explicación del Nuevo Establecimien- analizar junto con el usuario el desarrollo de su con-
to de Metas sumo a lo largo de todo el programa. Por lo tanto, el
√ Cierre de la sesión primer punto de análisis durante la sesión consiste en
√ Se programa la última sesión de tratamiento determinar qué tanto ha cambiado su forma de be-
√ Integración del expediente ber. Para esto, durante la sesión se elabora una gráfica
del registro de la frecuencia y cantidad del consumo
DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE durante los días del tratamiento, donde al usuario se
AL EXPEDIENTE DESPUES DEL PASO 3 le muestra su progreso. Este formato para realizar la
1. Auto-registro gráfica de consumo está integrada al final del auto-
2. Ejercicio 3A Opciones y Probables Conse- registro que se le proporciona al usuario.
cuencias Además de revisar el cambio en el patrón de con-
3. Ejercicio 3B Planes de Acción sumo, es importante analizar con el usuario qué tan
4. Reporte de la sesión (véase Instrumentos de capaz se siente en ese momento para tener control
Evaluación). sobre su forma de beber alcohol, si aprendió a identi-
ficar las circunstancias que lo llevan a beber en exceso,
PASO 4. NUEVO ESTABLECIMIENTO DE METAS si identificó los eventos que influyen para que beba en
En el paso final del tratamiento el terapeuta debe exceso y las consecuencias de su consumo (inmediatas

77
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

y a largo plazo, positivas y negativas), si sus planes de cionar que el modelo plantea la opción de sesiones
acción son efectivos, y qué tan capaz se siente para adicionales cuando las metas del programa no se han
ponerlos en práctica. También, es importante durante logrado. Para la planeación de sesiones adicionales el
la sesión preguntar al usuario qué más cree que nece- usuario debe dar su consentimiento y no sólo debe
sita para mantener su cambio o para lograr su meta. ser una decisión del terapeuta.
En el Ejercicio 4A “Nuevo Establecimiento de Me- Las sesiones adicionales se sugieren cuando el
tas”, se le pide al usuario que defina la meta de con- usuario no alcanza la meta que se estableció al inicio
sumo para los siguientes meses, considerando sus del tratamiento. El terapeuta puede visualizar esta situa-
avances y posibles tropiezos a lo largo del programa. ción y a su vez mostrársela al usuario, mediante el em-
El análisis de las metas de consumo se realiza consi- pleo de la gráfica del consumo. Cuando ésta muestra
derando todos los aspectos planteados en la primera que el consumo del usuario se ha mantenido por arri-
sesión. Como parte del ejercicio, se comparan las res- ba de la meta en la mayoría de las ocasiones, se le debe
puestas del usuario al comienzo del programa, proponer sesiones adicionales, con el propósito de re-
respecto a la importancia que tienen para él en este pasar nuevamente sus opciones y planes de acción.
momento lograr la meta establecida y qué tan con- Otra situación en la que pueden recomendarse las
fiado se siente para el logro de ésta. sesiones adicionales, es cuando el usuario se siente po-
Otro indicador importante que se retoma durante co seguro de poder lograr el cambio, aún cuando su
la sesión, es la exploración actual de su autoeficacia gráfica muestre una disminución en el consumo. En
para enfrentar las diferentes situaciones de consumo esta situación se pueden tener más sesiones, con el
medidas por el CCS. Este instrumento debe ser con- objetivo de reforzar la autoeficacia del usuario. El nú-
testado por el usuario durante la sesión, y sus mero de sesiones adicionales se extiende a las que se
respuestas se comparan con la primera aplicación. consideren necesarias, para que el usuario logre la meta
Lo importante es que el usuario observe en qué por- o se incremente la confianza en sí mismo a fin de con-
centaje ha incrementado su autoeficacia para ca- tinuar por sí solo con su cambio.
da situación, en especial en aquéllas que lo ponían Para terminar se le recuerda al usuario que tam-
en riesgo de consumir en exceso. bién se citará a su colateral como parte de las sesiones
Es importante recordarle al usuario no olvidar que de seguimiento.
su meta fue modificar su forma de beber alcohol, y
para que su cambio se mantenga, y su esfuerzo tenga RESÚMEN DE LAS ACTIVIDADES
resultados, requiere seguir muy alerta con relación a A REALIZAR DURANTE EL PASO 4
su consumo, así como continuar aplicando las estrate- √ Recepción del usuario
gias aprendidas. √ Resumen del tratamiento
En este momento, se le debe enfatizar que si ocurre √ Revisión del auto-registro
una recaída, debe enfrentarlo como un evento aislado, √ Elaboración de la gráfica del consumo durante
nunca como un fracaso, sino como una experiencia de el tratamiento
aprendizaje. Pensar que es un tropiezo que tiene reme- √ Discusión acerca de:
dio y recordar que lo puede emplear para refinar o • Confianza para tener control sobre la forma de
cambiar sus estrategias, y así prevenir futuras recaídas. beber alcohol
Al terminar la sesión, se le recuerda al usuario las • Las circunstancias que lo llevan a beber en
sesiones de seguimiento y se le da cita para su pri- exceso
mer seguimiento, un mes después de haber concluido • Las consecuencias de su consumo
su tratamiento. No obstante, es importante men- • Estrategias y planes de acción

78
 II. Módulo III

√ Revisión del Ejercicio 4 Nuevo Establecimiento √ Integración del expediente

de Metas
√ Segunda aplicación del CCS DOCUMENTOS QUE DEBEN INTEGRARSE
√ Comparación de la primera y segunda apli- AL EXPEDIENTE DESPUES DEL PASO 4
cación del CCS 1. Autoregistro
√ Resumen de la sesión 2. Gráfica de consumo
√ Recordatorio relativo a las sesiones de segui- 3. Ejercicio 4A Nuevo Establecimiento de Metas
miento y participación del colateral 4. Segunda aplicación del CCS
√ Cierre de la sesión 5. Reporte de la sesión (Véase Instrumentos de
√ Se programa el primer seguimiento (a un mes) Evaluación).

79
 Módulo IV
Seguimiento

OBJETIVOS
Al final de este capítulo el participante:
• Conocerá la importancia de realizar sesiones de seguimiento después de concluido el tratamiento.
• Conocerá los indicadores a obtener durante el seguimiento.
• Conocerá las actividades a realizar en cada una de las sesiones de seguimiento propuestas
por el modelo.
• Identificará los instrumentos a aplicar en cada una de las sesiones de seguimiento.

El seguimiento se debe entender como “el contac- • Medir la eficacia de las intervenciones, a tra-
to individual a intervalos designados, sistemáticos y vés de su retroalimentación, a fin de descubrir y
estructurados posteriores al tratamiento” (Miller, evaluar nuevas propuestas.
1989). Un sistema organizado de seguimiento, pro- • Su impacto directo sobre los usuarios. Estos
porciona ventajas que son difíciles de obtener de aprecian las sesiones de seguimiento, percibién-
otra manera. dolas como una preocupación constante y de cui-
Las ventajas derivadas del seguimiento siste- dado que le ofrece el tratamiento.
mático, superan en mucho los costos involucrados. • Reforzar el proceso de tratamiento mediante
Sin embargo, es necesario que el seguimiento no la planeación de seguimientos coincidentes con
sea costoso, y procurar que el tiempo y esfuerzo intervalos de riesgo pico, sirve para reforzar el pro-
invertido produzca una inversión equilibrada de ceso de la intervención, así como para identificar
costo-eficacia. Este módulo trata sobre algunos las posibles recaídas y prevenirlas, apoyando la
aspectos teóricos y prácticos, que se deben consi- conducta de los que recaen.
derar al implementar un seguimiento. • Obtener información relativa al cambio en
el patrón de consumo y los problemas relaciona-
RAZONES PARA REALIZAR EL SEGUIMIENTO dos con éste. Esto favorece la evaluación de la
Las razones principales para realizar un seguimien- eficacia en la aplicación del tratamiento de
to son (Miller, 1989): forma objetiva.

81
 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

• Compartir nuevos conocimientos entre pro- dicho que los clientes pueden mostrarse más ami-
gramas de tratamiento semejantes; de tal forma gables con un entrevistador independiente, que
que estos hallazgos puedan ser útiles en el diseño tenga un interés menos personal cuando escuche
de nuevas propuestas de intervención. un informe positivo. Por lo tanto, se recomienda
que los terapeutas encargados del caso, tengan a
PROPUESTAS PRÁCTICAS PARA REALIZAR su cargo, sólo los primeros contactos de segui-
EL SEGUIMIENTO miento, dejando que los últimos contactos los
Existen algunas consideraciones prácticas para de- realice un terapeuta diferente, por ser estos en
cidir instrumentar un sistema de seguimiento, donde se requiere una mayor objetividad en la
entre las que se encuentran (Miller, 1989): evaluación de los resultados.
• Contar con una guía estructurada de entre- Es conveniente que los usuarios conozcan des-
vista de seguimiento. Lo recomendable es que las de el inicio del tratamiento, que acudirán a sesio-
sesiones de seguimiento se realicen a través de nes de seguimiento; estas deben presentársele
entrevistas personales, lo cual permite individua- como parte del tratamiento.
lizar las preguntas y la intervención. Una alternati- También es conveniente que el terapeuta esta-
va son las entrevistas por teléfono, en especial para blezca contacto por teléfono con el usuario, una
aquellos usuarios que no pueden o no quieren asis- semana antes de la fecha de su seguimiento, con
tir al seguimiento. el propósito de asegurar la asistencia del mismo y
• Planear los seguimientos dentro de un período en caso de que éste no pueda asistir, programar
de por lo menos 12 meses, estableciendo interva- una nueva sesión.
los de uno, tres, seis y doce meses. El porcentaje de
resultados “exitosos”, estará fuertemente influencia- MEDIDAS A OBTENER DURANTE EL SEGUIMIENTO
do por el momento en el que el seguimiento se Una situación importante a considerar, es ¿qué
lleve a cabo. En las entrevistas conducidas poco medir durante el seguimiento? La pregunta más
después de terminar el tratamiento, se obtienen simple es si el usuario está bebiendo o no. Sin
mayores tasas de éxito, que en aquéllas que se rea- embargo, la evaluación completa de la situación
lizan un año después (Costello, Biever, y Baillargeon, actual respecto a la ingesta de alcohol, involucra
1977; citados por Miller, 1989). varias dimensiones. Las dimensiones que deben
guiar la evaluación dentro del seguimiento son
Un elemento esencial dentro del seguimiento es (Miller, 1989):
elegir quién debe conducir el seguimiento. Se han 1. Frecuencia y Cantidad de Consumo: Un
encontrado ventajas y desventajas en que la entre- instrumento útil para la evaluación de este rubro, es
vista esté a cargo del terapeuta que lleva el caso la LIBARE (Véase Instrumentos de Evaluación). La
durante el tratamiento. Los que están a favor de información obtenida con la LIBARE, puede ser co-
que el propio terapeuta realice el seguimiento, rroborada con la entrevista a otra persona que
argumentan que esto es conveniente por la fami- conozca sobre la problemática del usuario (esposa,
liaridad y simpatía entre él y el usuario, además de familia, amigos); con la debida autorización del
que esta modalidad, proporciona al terapeuta una mismo (Miller, Crawford y Taylor, 1979; Miller y
retroalimentación más directa sobre su trabajo. Sin Marlatt, 1987, citados por Miller, 1989).
embargo, los terapeutas pueden tener dificultades 2. Necesidad o Urgencia de Beber: El análisis
para conducir evaluaciones objetivas de seguimien- de este aspecto, proporciona claves para identi-
to acerca de su propio trabajo. Por otro lado, se ha ficar y prevenir las posibles recaídas. Esta informa-

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 II. Módulo IV

ción se obtiene en la entrevista, preguntando de xual, problemas familiares o maritales, dificulta-

forma directa sobre la frecuencia de la urgencia des económicas e insomnio): La presencia de es-
de beber, las situaciones en que esto ocurre, o tos problemas, puede contribuir a una recaída.
también mediante el auto-registro del usuario. Una manera de evaluar estos indicadores, es por
3. Análisis de Síntomas y Consecuencias Aso- medio de la aplicación de instrumentos específi-
ciadas: Como ya se mencionó, la medida de con- cos. Sin embargo, otra forma útil, es preguntar a
sumo de alcohol por sí sola no nos proporciona todos los pacientes respecto a la ocurrencia de
una imagen completa del consumo, por lo que es estos problemas: estado laboral, problemas fami-
importante evaluar la presencia de los síntomas y liares o maritales, problemas legales, etc. Por úl-
consecuencias asociadas con el mismo. Al igual timo, es importante valorar el consumo de otras
que la variable anterior, este indicador se puede sustancias (consumo de tabaco, cafeína, drogas
obtener durante la entrevista, o a través de listas recetadas, drogas ilegales).
de chequeo donde se pregunta al usuario la pre-
sencia de síntomas y consecuencias específicas. ACTIVIDADES A REALIZAR DURANTE
También se recomienda, entrevistar a otras perso- EL SEGUIMIENTO
nas, que puedan proporcionar información sobre Dentro del Modelo de Detección Temprana e Inter-
el consumo del usuario. vención Breve se contemplan cuatro periodos de
4. Severidad de la Dependencia: El nivel de seguimiento, los cuales se programan al mes, tres,
dependencia, ha sido descrito como una varia- seis y doce meses después de haber concluido el
ble de predicción de los resultados del tratamien- tratamiento.
to (Miller et al., 1988, citados por Miller, 1989) y El principal objetivo del seguimiento, es eva-
merece una evaluación aparte. Un instrumento luar el mantenimiento del cambio en el usuario.
que puede ser empleado durante el seguimiento Además, el seguimiento permite obtener indi-
para valorar el grado de dependencia es el BEDA cadores que demuestren la eficacia del modelo
(Véase Instrumentos de Evaluación). y retroalimenten al terapeuta sobre el trabajo
5. Evaluación Neuropsicológica: La valoración realizado.
del estado neuropsicológico durante el seguimiento Para el logro de estos objetivos, durante el se-
es importante porque es uno de los primeros y más guimiento se busca obtener información relativa al
sensibles indicadores del deterioro relacionado con patrón de consumo del usuario; los planes de acción
el consumo de alcohol. El deterioro del cerebro pue- utilizados por él para enfrentar las situaciones de
de ser detectado antes de que los efectos cróni- riesgo por su consumo; la presencia de recaídas, y la
cos del alcohol sean obvios en otras dimensiones. respuesta del usuario a estas recaídas; así como
Una prueba que puede ser utilizada para evaluar este información relacionada con los síntomas, proble-
indicador, es la Prueba de Pistas con las Subescalas A mas y consecuencias asociadas al consumo; indi-
y B (véase Instrumentos de Evaluación). cadores de deterioro neuropisocológico; y en al-
6. Valoración del Estado de Salud: Un exa- gunos casos una valoración general del estado de
men médico completo, es deseable como parte salud del usuario. La información se obtiene me-
del seguimiento de aquellos usuarios que al ini- diante entrevista, el uso de instrumentos de eva-
cio del tratamiento, se les sugirió la realización de luación y el reporte de colaterales.
este tipo de exámenes. Es importante mencionar que el terapeuta
7. Valoración de Problemas Relacionados asignado al usuario, debe sólo realizar los dos
(ansiedad, desórdenes afectivos, disfunción se- primeros seguimientos. Mientras que, el segui-

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 Manual de Detección Temprana
e Intervención Breve para Bebedores Problema

miento a seis y doce meses corre a cargo de otro riodos la principal manera de obtener la información
miembro del equipo. La razón para realizar de es mediante la entrevista y el análisis del auto-registro.
esta forma el seguimiento, obedece a la necesidad Solamente durante el seguimiento a 3 meses, el tera-
de obtener información objetiva de estos periodos, peuta emplea la LIBARE para registrar el consumo del
donde la literatura en esta área señala que es más usuario durante los últimos tres meses (véase Guía
probable que se de una mayor ocurrencia de caí- Rápida, Instrumentos de Evaluación).
das o recaídas. De igual manera, durante el seguimiento a 6
Al igual que en los pasos anteriores, existen meses, se programa una entrevista con el usuario,
algunas recomendaciones para preparar los segui- donde se revisan todos los indicadores ya men-
mientos, entre las que se encuentran: cionados previamente, pero en esta sesión, además
• Preparar con anticipación las entrevistas de de la entrevista personalizada, se aplican diferentes
seguimiento. instrumentos: Entrevista de Seguimiento del Usua-
• Procurar que las entrevistas se realicen de rio (véase Instrumentos de Evaluación), Entrevista
manera personal, o en su defecto por contacto de Seguimiento al Colateral (véase Instrumentos de
telefónico. Evaluación) y la LIBARE de los últimos seis meses.
• Revisar el expediente del usuario antes de la Como puede observarse, durante este periodo se
sesión de seguimiento. entrevista por primera ocasión al colateral pro-
• Cuando sea el momento (seguimientos a seis puesto por el usuario. El reporte del colateral, tiene
y doce meses), recordar al usuario la entrevista que el propósito de verificar la información propor-
se tendrá con su colateral. cionada por el usuario, como una manera de incre-
• Contar con los instrumentos a aplicar durante mentar la validez del autoreporte.
los seguimientos. Revisar la Guía Rápida corres- En caso de que el reporte del colateral y el
pondiente a cada sesión de seguimiento. usuario no coincidan, se puede sospechar que
• Entrevistar al usuario de una forma imparcial, el usuario no está proporcionando la información
respondiendo de una manera reflexiva y empática real. En esta situación se recomienda al terapeuta
a cualquier información que se obtenga. comentarlo con el usuario, enfatizando su respon-
• Asegurar al cliente que la información pro- sabilidad en el cambio y la disposición del tera-
porcionada no tendrá efectos adversos para él. Es peuta para apoyarlo y guiarlo (véase Guía Rápida.
decir, los datos recolectados en el seguimiento, no Instrumentos de Evaluación).
serán divulgados sino servirán para apoyarlo y En el seguimiento de 12 meses se sigue la
guiarlo en el mantenimiento de su cambio. misma estructura que en el período anterior,
• Actualizar el expediente del usuario después aplicándose los mismos instrumentos. Agregando
de cada seguimiento. las siguientes evaluaciones: La Escala BEDA, el CCS
y la Prueba de Pistas “A y B”.
Períodos de seguimiento También durante este seguimiento, es oportuno
En el seguimiento de 1 y 3 meses el terapeuta sugerir la realización de exámenes médicos, con aque-
tiene una entrevista con el usuario, a fin de revisar llos usuarios a los que se les solicitó en el inicio del
su auto-registro, las estrategias utilizadas durante tratamiento. Es recomendable, que en la sesión de
este tiempo para enfrentar sus situaciones de ries- seguimiento anterior se pida al usuario realizarse estas
go, analizar las recaídas que se hayan presentado, pruebas antes del siguiente seguimiento, para com-
resolver las dudas del usuario; así como el análisis parar sus resultados con de los de su primera aplicación
de los problemas relacionados. Durante estos pe- (Véase Guías Rápidas. Instrumentos de Evaluación).

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 II. Módulo IV

En caso de que, en cualquier periodo de se- analizar de una manera más específica su disposi-
guimiento, el usuario reporte la ocurrencia de una ción para continuar con el cambio de su consumo,
caída o recaída, se sugiere al terapeuta analizar la sus planes de acción y estrategias empleadas. El
situación y determinar junto con el usuario cuál es criterio para determinarlo, es que el usuario regre-
la mejor estrategia a seguir. En algunos casos, la se a un patrón similar de consumo que tenía antes
propia sesión de seguimiento puede ser suficiente de ingresar al tratamiento.
para analizar la recaída y encontrar alternativas que Por otra parte, si durante el seguimiento, se ob-
le permitan enfrentar una situación similar en el serva un mantenimiento en el patrón de consumo
futuro. Esto ocurre cuando el usuario presenta al- del usuario, así como la disminución de los proble-
gunos consumos que sobrepasan los límites de su mas asociados, en el seguimiento a doce meses, se
meta, pero no presentan un patrón similar de con- considera concluido el tratamiento y se da de alta al
sumo al que tenían antes de ingresar al modelo. En usuario. No obstante, siempre se le deja la invitación
estos últimos casos, puede ser necesario que el abierta, para que regrese a buscar ayuda en caso de
usuario regrese al tratamiento, con el propósito de que regrese a su anterior consumo.

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