Análisis de Caso Clínico

Integrantes: María Jesús Avilés

Francisca Castro
Claudia Rivas
María Teresa Seguel
Carla Vásquez
Asignatura: Intervención
Ocupacional en
Adultos

Viernes 29 de septiembre de 2023, Los Ángeles.

 Introducción
A continuación, se abordará el caso de M.E.S.A, quien es atacada por un perro y la
muerde en reiteradas ocasiones en mano derecha, el ataque provoca corte
completo de tendón flexor de dedos dos y tres de la misma mano, a nivel de falanges
medias, requiriendo tenorrafia y cirugía compleja.
El presente informe tiene como objetivo realizar un análisis de caso a través de
sustentación teórica para lograr abordar de mejor manera la información entregada.
La información se ordenará según dominios del marco de la AOTA para un
entendimiento común de los principios básicos y visión profesional. Además de
presentar diagnóstico ocupacional, plan de tratamiento y finalmente propuestas de
mejora.

Dispositivo de Atención

El nivel de atención de la red de salud pública en el que se encuentra la usuaria

M.E.S.A, es en la atención terciaria de salud, puesto que ella es trasladada hacia el
Servicio de Urgencia del Hospital de la Familia y la Comunidad de Santa Bárbara,
cuyo establecimiento es de atención cerrada y de baja complejidad asistencial.

“El nivel de atención terciaria es el nivel sanitario que atiende casos de mayor
complejidad, en este nivel se atienden casos ambulatorios, de hospitalización
cerrada y urgencias hospitalarias, la prestación del servicio de salud se realiza en
Hospitales de Especialidades y cuenta con el personal médico más especializado y
con los equipos más sofisticados y de mayor rigor técnico.” (Universidad Andrés
Bello, s. f.)

“La atención terciaria está constituida por los establecimientos hospitalarios. En

ellos se realizan actividades de alta complejidad, aunque también tienen funciones
del nivel secundario.” (Ministerio de Salud, 2023).

La usuaria es auxiliada y llevada al hospital por los vecinos del sector, tras ser
atacada por un perro en la vía pública, el cual muerde su mano derecha en
repetitivas ocasiones, esto ocurre mientras se dirigía a su hogar, luego de salir del
trabajo.

En el Servicio de Urgencia del Hospital, es realizado el procedimiento de aseo y

desinfección de las heridas, posteriormente es evaluada por médico especializado
en traumatología, quien realiza el examen físico correspondiente al caso clínico, el
cual evidencia un corte completo de los tendones flexores del segundo y tercer dedo
de la mano derecha, a nivel de falanges medias, por lo que se le indica que requiere
una tenorrafia y cirugía compleja inmediatamente.
 Análisis de Terapia Ocupacional

● Ocupaciones

AVD Bajo la evaluación del índice de Barthel aplicada a la

usuaria, es levemente dependiente en sus actividades de
la vida diaria obteniendo 90 puntos. Es capaz de bañarse
sola, obtener suministros necesarios para esta actividad y
mantener la posición del cuerpo y traslado en el baño, sin
embargo, presenta problemas en el rango de movimiento
al lavado de espalda. En el ámbito de la vestimenta,
usuaria M.E.S.A refiere que necesita ayuda, ya sea por
tipos de agarre y rangos de movimiento por la lesión que
ella posee refiriendo una dificultad moderada bajo el índice
de DASH.
Considerando el subcomponente de alimentación,
físicamente presenta problemas para preparar una comida
y usar cuchillos para el corte de la comida refiriéndose ser
un gran problema.
La higiene personal y aseo se ve disminuido, considerando
la escala DASH, la usuaria es dependiente para
arreglarse, lavarse o el secado del cabello presenta una
“dificultad grave”
AIVD Respecto de esta actividad, bajo la autoevaluación
ocupacional “Mí Mismo”, usuaria refiere ser difícil para ella
cuidar de otros de quien sea responsable, señalando que
es muy importante para ella. junto con manejar sus
responsabilidades es una actividad un poco difícil para
ella.
El establecimiento y gestión del hogar logra efectuarlos
con una dificultad moderada.

Logra una efectiva movilidad por la comunidad y respecto

de la gestión financiera refiere ser un poco difícil para ella,
ahora bien, al considerar el subcomponente de compras le
es de una dificultad amplia llevar bolsas de compras, sin
embargo, puede perseguir y transportar los artículos.
Manejo de la Salud Se rescata en la autoevaluación ocupacional “Mí Mismo”
que le es un poco difícil cuidar de sí misma. Ahora bajo el
manejo de medicamentos, se refiere que ella inicia
consumo de medicamentos por su cuenta.
Cuenta con tratamiento farmacológico asociados a lesión
de tendón y cutánea junto con medicamentos asociados al
diagnóstico de salud mental.
Descanso y Sueño Bajo el subcomponente del descanso, la usuaria identifica
la necesidad de relajarse, sin embargo, refiere ser un gran
problema relajarse y disfrutar.
Según la escala DASH, se refiere que en los últimos 7 días
ha tenido una dificultad moderada para dormir debido al
dolor.
Ha iniciado autogestión de medicamentos para conciliar el
sueño atribuyendo esto a sentimientos negativos y
aversión hacia sí misma.
Educación No se presenta información de este subcomponente por
ciclo vital que comprometa a la usuaria. Sin embargo, llegó
a la educación media completa.
Trabajo En este subcomponente usuaria cumple rol de trabajadora
como cajera de supermercado, actualmente M.E.S.A se
encuentra con licencia. Se refiere que su condición ha
limitado su trabajo y el rendimiento de este.
Juego No se presenta información de este componente.

Ocio No se especifica actividades de ocio y tiempo libre, sin

embargo, en la autoevaluación “MI Mismo”, se evidencia
que la usuaria considera un gran problema relajarse y
disfrutar, como hacer actividades que le gustan.
Participación Usuaria presenta baja redes de apoyo, en subcomponente
Social de participación familiar, se desenvuelve en interacción
específica de su rol como hija, ya que la usuaria vive solo
con su madre.

En su relación íntima de pareja, refiere mantener una

relación tóxica y referida como tortuosa donde se
sostienen maltratos, abusos y amenazas.

● Contextos

Factores Dentro de los factores ambientales de la usuaria se

Ambientales encuentra que vive en la comuna de Santa Bárbara.
Vive junto a su madre en una vivienda de un piso, material
sólido con habitaciones independientes y comparten el
baño.
Considerando la autoevaluación ocupacional “mi
ambiente”, se considera que el impacto ambiental oscila
entre un gran problema y considerar el problema en las
 afirmaciones como el lugar donde es productiva, personas
que le apoyan y le alientan y oportunidad de hacer cosas
que valore en diferentes ambientes.
Factores En relación con los factores personales, vive con su madre
Personales de 72 años dentro de su hogar. tiene la edad de 42 años,
se visualiza poco nivel de confianza y autovalidación en sus
logros bajo la escala de autoevaluación ocupacional.
Al considerar las condiciones de salud, tiene diversos
diagnósticos donde es tratada por trastorno depresivo
mayor, trastorno de personalidad cluster B, hipotiroidismo y
escasa adherencia a tratamientos.

● Patrones de Desempeño

Hábitos Sus hábitos son atingentes, sin embargo, necesita

asistencia en vestimenta y alimentación por dificultad en
destrezas motoras.
Rutinas Como rutina, la usuaria trabaja de cajera en supermercado,
sin embargo, se ve afectada ya que presenta licencia en su
trabajo.
Roles Dentro de los roles asociados, la usuaria presenta el rol de
hija y trabajadora.
Bajo la autoevaluación ocupacional “Mí Mismo”, se analiza
que la usuaria presenta un gran problema en su
participación de los roles en su autopercepción.
Rituales No se presenta información de este componente.

● Habilidades de Desempeño

Habilidades La usuaria presenta dificultades en sus habilidades

Motoras motoras por lesión del tendón flexor del segundo y tercer
dedo de la mano derecha, junto con lesión cutánea en
dedos y palma de la mano. Esto limita el rango de
movimiento en flexión y extensión, en consecuencia, hay
disminución de la fuerza y movimiento en extensiones.
M.E.S.A tiene limitación importante en la prensión fina,
movilidad manual en dedos y destrezas manipulativas
evidenciadas en Bilan 400 puntos en diferentes
dimensiones.
Ahora bien, al considerar el AMPS, la postura y equilibrio
 para estabilizar la extremidad dificulta la tarea, la
coordinación y calibrar también se ve afectada debido a los
movimientos de fuerza en alcance de objetos y la fluidez de
movimientos suaves y finos en la mano afectada.
Habilidades de Usuaria mantiene problemas en concentrarse en las tareas
Procesamiento que está realizando la memoria. considerando el AMPS
aplicado a M.E.S.A atender a la tarea le es complicado el
desempeño óptimo sin mantener una progresión de esta al
seguir el ritmo.
Habilidades de Usuaria expresa emociones de manera socialmente
Interacción Social aceptada hacia otra persona, la cual considera sumamente
importante para su desempeño considerando la
autoevaluación ocupacional. Sin embargo, en el contenido
de la interacción no revela ni discrepa opiniones hacia la
expareja que sostiene maltratos y abusos de su parte.

● Factores del Cliente

Valores, Creencias Usuaria destaca la importancia de sus hijos, donde

y Espiritualidad menciona que son el motor de su vida y la motivación para
cumplir con su rol como madre.
Funciones Bajo las funciones mentales, se recaba que la usuaria
Corporales presenta dificultades en la atención, concentración y
distracciones que le impiden un desempeño óptimo. Al
considerar funciones globales, la energía que presenta y
refiere en su relato, es baja con poco anhelo y motivación.
Estructuras Por parte de las alteraciones corporales se tienen
Corporales dificultades en estructura musculoesquelética ya sea en la
lesión de tendones flexores que alteran el movimiento
normal de la mano, restringido su actividad normal.

Existe también lesión cutánea asociada a rigidez y

adherencia de la cicatriz.
 Diagnóstico Ocupacional

La usuaria presenta limitación de las actividades de la vida diaria de vestimenta y

alimentación, de las actividades instrumentales de la vida diaria de gestión del hogar
y preparación de la comida, del trabajo y de la participación social; como
consecuencia de los factores ambientales, dificultad con las habilidades de
procesamiento en la realización de las actividades referidas.

Además, la usuaria presenta escasas redes de apoyo, de las cuales mantiene una
relación con un hombre el cual la violenta de manera física y psicológica, lo cual
provoca sentimientos negativos y aversión hacia sí misma.

Todo esto, en una persona que presenta síntomas depresivos desde su

adolescencia y sin adherencia a tratamiento.

En conclusión, la problemática ocupacional de la usuaria se encuentra

principalmente en el trabajo, ya que debido a las lesiones ocasionadas en el
segundo y tercer dedo de mano derecha no logra desempeñarse de manera
adecuada como cajera. Además, la usuaria presenta limitación en las AVD, AVDI y
en la participación social respecto a lo mencionado anteriormente. Las fortalezas de
la usuaria son los aspectos de sí misma que refiere cambiar según pautas aplicadas
para un mejor desempeño ocupacional y sus debilidades son los síntomas
depresivos.

Marco Teórico
● Modelo Guía
Modelo Canadiense de Desempeño Ocupacional: Describe el punto de vista
desde la terapia ocupacional sobre la relación dinámica y entrelazada entre las
personas, su medio ambiente y la ocupación que resulta en el desempeño
ocupacional de la persona a lo largo de su vida.
El CMOP se utilizará para evaluar y abordar el caso clínico de M.E.S.A desde una
perspectiva holística, centrado en el usuario, considerando sus características
personales, su entorno, y sus ocupaciones. Esto es importante dado que su salud
mental, su lesión física, su entorno y su ocupación están interrelacionados y se
encuentran afectando su calidad de vida.
En base a los componentes de este modelo, se trabajará en el usuario:
Persona: Se evaluarán las características personales de M.E.S.A, incluyendo sus
habilidades físicas y cognitivas, así como su historia de abuso sexual en la
adolescencia, información que ayudaría a comprender sus recursos y desafíos
personales. Además, se conversarán y reconocerán las metas y deseos de M.E.S.A
en relación con su vida cotidiana y su salud mental. Esto podría incluir su deseo de
recuperar la funcionalidad en su mano derecha, mejorar su salud mental y superar
la relación tóxica que mantiene con Ramón.
Entorno: Se considerará el entorno en el que M.E.S.A vive, incluyendo la relación
con su madre, hijos y la influencia de Ramón en su vida. Se evaluaría la presencia
de apoyo social y las fuentes de estrés en su entorno. También, se examinará su
vivienda en Santa Bárbara y cómo esta podría afectar su capacidad para realizar
sus ocupaciones y mantener su bienestar.
Ocupación: La ocupación principal de M.E.S.A es su trabajo como cajera de
supermercado, que se ve directamente afectado por la lesión en su mano derecha.
Por lo tanto, es esencial abordar la rehabilitación de su mano para que pueda
recuperar su independencia y capacidad de trabajar. A su vez, se abordará su
capacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria e instrumentales, teniendo
en cuenta sus limitaciones físicas y emocionales.
● Modelos y Marcos Complementarios
Modelo Rehabilitador: Enfatiza las capacidades del individuo; por lo tanto, se
centra en los métodos compensatorios. A pesar del deterioro, los cambios en los
métodos de trabajo, dispositivos de asistencia y modificaciones ambientales nos
aseguran un mejor desempeño en las actividades diarias. (Salazar, 2011, pág. 10)
De esta manera, la intervención con el modelo rehabilitador se centrará en la
recuperación de la función física y el desempeño del usuario, dado que M.E.S.A
presenta una lesión grave en su mano derecha que limita su rango de movimiento
y fuerza, la cual tendrá como objetivo recuperar la independencia en las actividades
de la vida diaria. En relación con este punto, es relevante destacar el uso de las
ayudas técnicas, así como la órtesis que presenta la usuaria, puesto que este
dispositivo cumplirá un rol fundamental en la restauración de los rangos articulares
pasivos y activos en los movimientos de flexión y extensión de los dedos lesionados
en la mano derecha.
Por otro lado, es fundamental evaluar la necesidad de la generación de
adaptaciones y/o modificaciones ambientales, tanto en el hogar de la usuaria, como
también en su puesto de trabajo.
Modelo Cognitivo Conductual: Es un enfoque terapéutico basado en la idea de
que los pensamientos, emociones y comportamientos están interrelacionados y que
pueden influirse mutuamente, centrándose en identificar y modificar patrones de
pensamientos y comportamientos disfuncionales.
La usuaria presenta un diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor y Trastorno de
Personalidad Cluster B, los cuales están relacionados con patrones de pensamiento
y comportamiento negativos, generando sentimientos de tristeza, desánimo y
anhedonia. Este modelo puede ayudarle a desarrollar estrategias para afrontar sus
pensamientos negativos y cambiar sus respuestas emocionales y
comportamentales.
También, M.E.S.A ha experimentado VIF por parte de su expareja, por lo que la
intervención bajo la perspectiva del modelo permitirá identificar patrones de
pensamiento disfuncionales relacionados con su relación tóxica, así como a
desarrollar habilidades de afrontamiento y estrategias para establecer límites
saludables y tomar decisiones más seguras en su vida.
Asimismo, el enfoque del modelo puede ser útil para mejorar la adherencia al
tratamiento farmacológico, al ayudar a comprender la importancia de los
medicamentos y a superar las barreras cognitivas o emocionales que puedan estar
interfiriendo con su cumplimiento.
Modelo de redes sociales: Se utilizará de forma complementaria, para así abarcar
de manera integral el entorno en el que se desempeña la usuaria, debido a sus
escasas redes de apoyo, localizando vínculos familiares, relaciones con la
comunidad y profesionales, con la finalidad de fortalecer el entorno social de
M.E.S.A y fomentar instancias de participación ocupacional de esta.
Marco de Trabajo para la Práctica de Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso:
Se divide en dos secciones principales, el dominio, que describe el ámbito de la
profesión y las áreas en las que el usuario a establecido conocimientos y
experiencia, y el proceso, que describe las acciones de los profesionales para tomar
los servicios centrados en el usuario y su participación en las ocupaciones. (AOTA,
2020).
Este marco facilitará comprender las ocupaciones del usuario y las áreas en las
cuales se desenvuelve, así poder realizar una intervención centrada en el usuario y
en las alteraciones o limitaciones presentes de su desempeño ocupacional.
 Plan de Tratamiento
1. Objetivo General Objetivos Específicos Indicador de Logro
Fortalecer Mejorar fuerza en mano Que la usuaria logre
independencia en derecha. sostener y escanear
trabajo. productos de manera
constante con su mano
derecha sin malestares,
durante medio turno
laboral.
Aumentar rango de Que la usuaria pueda
movimiento pasivo en mano alcanzar y manejar
derecha. productos ubicados en
estantes más altos o más
bajos de manera cómoda
y sin dolor.

2. Objetivo General Objetivos Específicos Indicador de Logro

Mejorar capacidad Aumentar funcionalidad de Que la usuaria logre
de prensión en prensión fina en mano manipular correctamente
Actividades de la derecha para la manipulación los utensilios durante sus
Vida Diaria en de utensilios. comidas diarias.
alimentación. Fortalecer función Que la usuaria logre abrir
manipulativa de la mano una botella o frasco
derecha en prensiones apretado o nuevo,
gruesas para la apertura de durante la actividad de
frascos y botellas. alimentación.

3. Objetivo General Objetivos Específicos Indicador de Logro

Fortalecer el Favorecer adherencia a Que la usuaria logre

desempeño tratamiento farmacológico. tomar medicamentos
ocupacional en el todos los días, en el
manejo de la salud. horario correspondiente.

Optimizar manejo de Que la usuaria logre al

sintomatología negativa. término del día reconocer
al menos dos
sentimientos y/o acciones
positivas.
 Conclusión
Con relación al proceso de intervención, se considera como un análisis completo de
la usuaria, donde se identifican sus ocupaciones, el desempeño en estas y la
importancia que les brinda, obteniendo información de acuerdo a sus necesidades
y si son realizadas de forma exitosa.
Es necesario que la evaluación del desempeño ocupacional se desarrolle de forma
correcta y conforme al contexto de M.E.S.A al momento de ser evaluada, para que
así el plan de intervención concuerde con las actividades que se lleven a cabo,
obteniendo un cumplimiento de los objetivos propuestos.
En base a los antecedentes de la usuaria M.E.S.A de 42 años de edad, se destaca
la motivación e importancia que la usuaria mantiene en relación a sus hijos, los
cuales son un impulso para cumplir con su rol de madre y realizar las actividades
que esto conlleva. Por otro lado, se observa que presenta una variedad de
dificultades en sus ocupaciones debido a las lesiones que padece, sus diagnósticos
y la sintomatología relacionada al área de salud mental, de la cual no se encuentra
compensada e interfiere de forma significativa en su desempeño ocupacional, es
por esto la necesidad de abordar como objetivos el fortalecer el manejo en gestión
en salud, fortalecer la independencia en sus ocupaciones y mejorar la capacidad de
prensión para la realización de actividades de la vida diaria en alimentación y
vestimenta, lo cual se debe realizar en conjunto a un equipo multidisciplinario, para
que cada profesional pueda intervenir desde su área planteando objetivos en común
que aporten en el bienestar, autonomía y desempeño ocupacional de la usuaria.
Desde la disciplina se buscará alcanzar el mayor desempeño ocupacional y
funcionalidad en la realización de actividades cotidianas de la usuaria, para que así
se permita un bienestar en aspectos significativos, de interés y necesarios para
llevar un desarrollo vital y acorde a las necesidades personales, ambientales y estilo
de vida.
Además, se sugieren algunas propuestas de mejora al plan de tratamiento
presentado, las cuales se darán a conocer a continuación:
1. Derivación a psicólogo y/o psiquiatra, con el fin de mantener psicoterapias
activas y control de medicamentos, ya que la usuaria consume
medicamentos para dormir, los cuales no están bajo supervisión médica.
Además, se necesita abordar sentimientos de inutilidad, fracaso, etc., los
cuales provocan en ella poca motivación con la vida.

2. Evaluar y ajustar la configuración ergonómica de su puesto de trabajo para

minimizar la tensión en la mano y la muñeca durante las actividades
laborales, mediante su proceso de rehabilitación y seguimiento.

3. Realizar una educación integral y promover la adherencia al tratamiento

ortésico, logrando que la usuaria comprenda las indicaciones de uso de la
 órtesis, considerando el tiempo de uso del dispositivo ortésico, la manera
adecuada de realizar la limpieza de la órtesis, los cuidados específicos que
se deben tener y los beneficios que trae consigo el uso correcto de la órtesis.

4. Evaluar la necesidad de adaptaciones de elementos o utensilios que utilice

la usuaria frecuentemente en sus ocupaciones del diario vivir, o
modificaciones ambientales necesarias dentro de su hogar, con la finalidad
de aumentar su autonomía en el desempeño ocupacional de las actividades
de la vida diaria.
 Referencias Bibliográficas
1. AOTA. (2020). Occupational Therapy Practice Framework: Domain and
Process. 4th Ed.
2. Ministerio de Salud. (2023). Establecimientos de Salud. Recuperado de:
https://saludresponde.minsal.cl/establecimientos-de-salud/
3. Salazar, M. (2011). Modelos de Intervención para Terapeutas
Ocupacionales. M. Salazar, Modelos de Intervención para Terapeutas
Ocupacionales, 10-11.
4. Universidad Andrés Bello. (s. f.). Salud Pública y las etapas de la atención.
Recuperado de: https://www.postgradounab.cl/noticias/salud-publica-y-las-
etapas-de-la-atencion/