CASO CLINICO
S14
NOVOA ESTRADA CAROLINA
NÚÑEZ CORTEGANA MARYSEL
NUÑEZ TORIBIO PIEERS ANDERSON
ÑAÑEZ SOLORZANO RODRIGO
OCAMPO GÁLVEZ CARMEN
OLIVA SOJO LEANDRO
Paciente varón de 48 años de edad, presentó diarrea con fiebre de 2 días de duración. Dos horas
después de comer carne curada, el paciente tuvo heces acuosas, náuseas, escalofríos y fiebre, y
vomitó el contenido del estómago; la temperatura corporal más alta alcanzada fue de 38,3 °C. Se
autoadministró tabletas de Tylenol™. Los síntomas se aliviaron. A la mañana siguiente, dos horas
después de haber ingerido la carne curada, los síntomas antes mencionados volvieron a aparecer. No
se observaron convulsiones. Sus familiares lo enviaron al servicio de urgencias del hospital. No se
encontraron anomalías evidentes en la tomografía computarizada de la cabeza. Se lo trató con
cefoperazona sódica y sulbactam sódico (goteo intravenoso) para contrarrestar una infección. Se le
administró dexametasona para eliminar la inflamación. Se le administraron líquidos para ayudar a la
rehidratación. Fue ingresado en nuestro departamento para continuar el tratamiento.
Historial médico y antecedentes familiares: Había estado tomando amlodipino (5 mg, vía oral) una
vez al día para el tratamiento a largo plazo de la hipotensión. Se había documentado un buen control
de la presión arterial. Ni él ni su familia tenían antecedentes de alergia a medicamentos.
Exploración física: T° 38 °C, FR:23rpm, PA: 90/60 mmHg y FC: 90. No se observaba ningún soplo
cardíaco. Presencia de equimosis, gingivorragia. Abdomen con dolor a la palpación. No se observó
edema en las extremidades inferiores.
1 Leucocitos 12.9 10^3 μL 4.0 - 10.0 Leucocitosis Infección
bacteriana
2 Neutrófilos # 11.2 10^3 μL 2.0 - 7.0
Neutrofilia aguda
3 Linf # 0.985 10^3 μL 0.8 - 4.0
4 Mon # 0.498 10^3 μL 0.12 - 1.20
5 Eos # 0.217 10^3 μL 0.2-0.5
6 Bas # 0.000 10^3 μL 0.00 - 0.10
7Neu % 86.82 % 50% - 70
8 Linf % 7.64 % 20-40
9Mon% 3,86 % 3 - 12
10 Eos % 1.68% % 0.5 - 5
11Bas% 0 % 0.0 - 1
12 IMG % 1.1 % 0 - 0.6 (promielocitos, mielocitos, metamielocitos)
Anemia
CASO Unidades Valores Ref FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA:
hemolítica
microangiopática Esquistocitos
RBC 2.07 10^6 3.5 - 5.5
HGB 8.9 g/dL 13 - 18 Anemia
HCT 26.2 % 42 - 53
VCM 86 fL 80 - 100 Normocítica
MCH 30 pg 27 - 34
MCHC 34 g/dL 32 - 36 Normocrómica
RDW -CV 19.3 % 11 - 16
Anisocitosis
RDW - SD 58 fL 35 - 56
PLT 85 10 ^3/uL 150 - 450 Trombocitopenia
Por consumo
PDW 17 15 - 17
Reticulocitos elevados
Perfil de coagulación
CASO Valores normales
Fibrinógeno 420 mg/dl 200 - 400 mg/dl
Tiempo de
18 10 - 14s
protrombina
INR 1.35 0.8 - 1.2
Tiempo parcial de
35.8 22 - 35 s
tromboplastina
Dímero D 15680 < 500 ng/ml
Fibrinógeno: Debería estar disminuido pero diversos trastornos estimulan el aumento
de la síntesis de fibrinógeno como reactante de fase aguda. Su concentración puede
ser elevada antes de la CID como consecuencia de la enfermedad base (sepsis).
Prueba ADAMTS13 Negativo (Descartar Púrpura trombocitopénica
trombótica)
Perfil metabólico
CASO Valores normales Justificación:
Hiperglucemia transitoria por respuesta inflamatoria
Glucosa 165mg/dl 70-100mg/dl
sistémica y estrés metabólico
HbA1c 5.6 mg/dl <5.7mg/dl No se afecta
Hiponatremia leve por aumento de la liberación de
Sodio 130mEq/L 135-145 mEq/L
ADH en respuesta al estrés y a la hipotensión
Potasio 6.0 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L Límite alto por Insuficiencia Renal
Calcio ionizado 7.5mg/dl 8.5-10.2 mg/dl Hipocalcemia leve por consumo en CID
PERFIL HEPÁTICO
Valores eferenciales 1. Daño hepático: La infección causa daño a
Perfil hepático Caso las células hepáticas, lo que afecta la
conjugación de bilirrubina.
2. Disfunción hepática: La sepsis reduce la
función hepática, lo que afecta la
Bilirrubina total 2.8 mg/dl 0.1 a 1.36 mg/dl
ELEVADA eliminación de bilirrubina.
3. Hipoperfusión hepática: La reducción del
flujo sanguíneo hepático reduce la
capacidad del hígado para procesar
Bilirrubina directa 1.19 mg/dl 0.1 a 0.59 mg/dl ELEVADA bilirrubina.
4. Inflamación: La respuesta inflamatoria
aumenta la producción de cytokinas, que
pueden dañar las células hepáticas.
ELEVADA
Bilirrubina indirecta 1.61 mg/dl 0.1 a 1.23 mg/dl 5. Coagulopatía: La formación de trombos
puede obstruir los conductos biliares y
reducir la eliminación de bilirrubina.
La hipotensión profunda, especialmente si es prolongada, puede ocasionar lesión
hepatocelular, lo que se conoce como hígado de shock, caracterizado por una
elevación de las cifras de transaminasas con un aumento desproporcional de las de
la bilirrubina
PERFIL HEPÁTICO
La endotoxemia y el aumento de citokinas originan una
Valores eferenciales
Perfil hepático Caso mayor expresión de moléculas endoteliales de adhesión,
como la ICAM-1, e integrinas como la Mac-1. Estas
moléculas, originan interacciones celulares y finalmente
migración de neutrófilos hacia el espacio pericelular con
Fosfatasa alcalina 150 U/L 44 a 147 U/L liberación de enzimas (elastasas y proteasas) y radicales
libres. Se provoca así la lesión celular, tanto a nivel
sinusoidal como canalicular.
TGO 273 U/L 8-33 U/L
A nivel histológico puede observarse:
hiperplasia de las células de Kupffer, infiltrados portales por
mononucleares, y obstrucción de los sinusoides hepáticos
TGP 520 U/L 4 a 36 U/L por agregados celulares, disminuyendo el flujo sanguíneo y
el área vascular efectivos. La isquemia, y sobre todo la lesión
celular por mediadores y neutrófilos, originan en el
canalículo biliar desaparición de las vellosidades, afectación
ALBUMINA 2.5 g/dl 33.5 a 4.8 g/dl de su mecanismo contráctil y ocupación de su interior con
material celular
Todos estos fenómenos conducen a hipoperfusión,
exfoliación endotelial, migración de neutrófilos y finalmente
TP 19.9 seg 11 a 14 seg apoptosis de hepatocitos circundantes y esteatosis
PERFIL HEPÁTICO
Valores eferenciales
Perfil hepático Caso
PCR 105.3 m/l 0 a 10 m/l Respuesta inflamatoria (sepsis)
puede utilizarse como biomarcador de
PROCALCITONINA 37.454 ng/ml 0-0,5 ng/ml
infecciones bacterianas, víricas y no
bacterianas. En circunstancias normales, una
concentración de procalcitonina > 0,25 ng/ml
TTPA 38.8 seg 22,0–35,0 seg puede indicar una infección bacteriana
Las citocinas median los trastornos de la coagulación en las actividades
inflamatorias sistémicas. Los factores tisulares son las principales
fracciones que median la generación de trombina y el
desequilibrio/disfunción de los mecanismos de anticoagulación
fisiológicos normales
PERFIL RENAL Obstrucción de glomérulos -> IRA
Valores
CASO
normales
Creatinina 2.2 mg/dL 0.6-1.1 mg/dL
Hipoperfusión renal FG
Urea 80 mg/dL 20-45 mg/dL Inflamación por citocinas CREATININA
UREA
Mayor catabolismo proteico
Perfusión renal Liberación de K por
Potasio 6.0 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L
lisis celular
POTASIO
producción de
ácido láctico H: ingresan a las células
K: Aumenta en plasma
ACIDOSIS
PERFIL LIPIDICO
Caso Valores referenciales Colesterol Total, LDL y HDL: La sepsis causa un
Perfil lipídico
aumento del catabolismo de lipoproteínas y utiliza los
lípidos en procesos metabólicos de respuesta al estrés,
lo que disminuye estos niveles en la sangre.
Colesterol total 140 mg/dL <200 mg/dL
HDL: Niveles bajos están relacionados con una menor
capacidad antioxidante y antiinflamatoria, agravando
< 100 mg/dL (óptimo) la disfunción endotelial.
Colesterol LDL 70 mg/dL VLDL: Niveles altos se asocia con inflamación
endotelial y mayor riesgo de daño vascular. Los
triglicéridos elevados (250 mg/dL) están directamente
relacionados con el aumento de VLDL.
Colesterol HDL 20 mg/dL > 40 mg/dL Triglicéridos: Niveles altos es debido a la activación de
vías inflamatorias que promueven la producción de
lipoproteínas ricas en triglicéridos, como la VLDL, en
Colesterol VLDL 50 mg/dL 2 - 30 mg/dL respuesta a la infección y el estrés metabólico.
Triglicéridos < 150 mg/dL
250 mg/dL
PERFIL CARDIACO
Troponina y CK-MB: La troponina y CK-MB
Valores están elevadas, lo cual indica daño al
Caso
Perfil cardiaco eferenciales miocardio, que puede estar relacionado
con la hipoperfusión y la lesión isquémica
en el contexto de sepsis.
1.921 ng/mL (al Creatina Quinasa (CK): La CK total
Troponina < 0,04 ng/ml elevada puede sugerir daño muscular
ingreso)
generalizado, posiblemente debido a la
disfunción multiorgánica y la inflamación
Creatina quinasa (CK) 4585 ng/ml 22-198 ng/ml sistémica en la sepsis.
(CK-MB) 62 ng/ml < 5 ng/ml
TRANSFUSIÓN
Teraéutico: Conteo < 50,000 /mm3 en
la CID y el riesgo de sangrado puede caso de hemorragia microvascular
85,000/µL, (trombocitopenia
justificar la transfusión de concentrados difusa por coagulación intravascular
severa, compatible con CID).
plaquetarios diseminada (CID) ó transfusión masiva
Se recomienda vigilancia estrecha y manejo conservador.
Valor del
Parámetro Indicaciones de transfusión según guías
paciente
No requiere transfusión de
8 g/dL (baja) - Transfusión indicada solo si Hb <7 g/dL (AABB, SSC).
Hemoglobina - Hb <8 g/dL en pacientes con comorbilidades cardiovasculares
paquete globular
o hipoxia clínica.
- Transfusión de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno si: No requiere corrección de
Fibrinógeno 4,02 g/L
- Fibrinógeno <1.5 g/L con sangrado activo o riesgo de sangrado. fibrinógeno.
- Transfusión de plasma fresco congelado (PFC) si:
Tiempo de 18 s
protrombina (TP) (prolongado)
- TP >1.5 veces el normal + sangrado activo. No requiere PFC
- INR >1.5 + procedimientos invasivos.
(Condicionado: CID aguda,
una vez instaurado el
British Committee for Standards in Haematology - BCSH Guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC)
tratamiento adecuado
DIAGNÓSTICO SEPSIS
DIAGNÓSTICO CID
Fuente: Comité de Estandarización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH)
REFERENCIAS:
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6. Sciencedirect.com. [citado el 18 de noviembre de 2024]. Disponible en:
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CASO CLÍNICO Nº1
Paciente masculino de 77 años de edad, que ingresó al servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso en el
hipogastrio. Entre sus antecedentes médicos refirió: diabetes mellitus descontrolada e hipertensión arterial
sistémica de larga evolución, en tratamiento con metoprolol. No reportó antecedentes quirúrgicos de
importancia para el padecimiento actual. Inició su padecimiento con dolor abdominal difuso, de predominio en
el hipogastrio, de una semana de evolución, concomitante con picos febriles no cuantificados, astenia, anorexia y
adinamia. Al interrogatorio refirió datos de disuria, hematuria macroscópica de moderada intensidad y
neumaturia. El examen físico evidenció abdomen blando y depresible, con dolor a la palpación profunda en el
hipogastrio, sin datos de irritación peritoneal; no se palparon masas ni visceromegalias; tampoco se registraron
datos de globo vesical. Los estudios de laboratorio reportaron leucocitosis con desviación a la izquierda y
concentración de azoados ligeramente elevada
Los estudios de gabinete revelaron gas en la pared vesical. La radiografía simple de abdomen evidenció un halo
hipodenso perivesical y la tomografía computada de abdomen y pelvis simple reportó engrosamiento difuso y
con gas en la pared vesical, además de moderada cantidad intravesical de gas, sin evidencia de abscesos ni
colecciones perivesicales
1. identifique los problemas de salud
Infección del Tracto Urinario (ITU) Complicada:
Evidencia: Síntomas: Disuria, hematuria, y neumaturia. Enfermedad Renal Crónica (ERC): Evidencia:
Examen de orina: Color rojizo, aspecto turbio, presencia de Laboratorio: Creatinina 1.8 mg/dL, Urea 137
proteínas, leucocitos > 50, eritrocitos abundantes, glucosa y mg/dL, BUN 64 mg/dL, lo que sugiere una
nitritos positivos. Urocultivo: Más de 100,000 UFC de E. coli, un disminución en la función renal.
bacilo gramnegativo comúnmente asociado a ITU.
Leucocitosis con Desviación a la Izquierda: Evidencia:
Laboratorio: Leucocitos 13.2 x10^9/L, Neutrófilos 73.5%
Anemia leve: Evidencia: Laboratorio: Hemoglobina 12 g/dL,
Hematocrito 29.4%.
Diabetes Mellitus Descontrolada: Evidencia:
Antecedentes médicos: Diabetes mellitus mal
controlada. Laboratorio: Glucosa de 478 mg/dL.
Diagnóstico diferencial UROCULTIVO: bacilo gram negativo (e. coli)
más de 100 mil (UFC).
★ Uretritis
★ Enfermedad inflamatoria pelviana PIELONEFRITIS AGUDA
★ Prostatitis
★ Hipertrofia prostática -Fiebre (especificidad 69-91%) -Escalofríos -
★ Trauma uretral Dolor en flanco ( especificidad 76 -77 %) -Puño
★ Estenosis uretral percusión positiva -Náuseas y vómitos -Con o
sin síntomas de cistitis
CISTITIS
-Disuria (especificidad 52-58%) -Dolor
suprapúbico (especificidad 19%) -
Urgencia(especificidad 78-88%) -Frecuencia
miccional (polaquiuria) (especificidad 60%) -
Hematuria -En mujer añosa: aumento o
aparición de incontinencia -De alto valor en
caso de ausencia de síntomas de vaginitis y
cervicitis
3. Pruebas Complementarias
DIAGNÓSTICO Y PLAN TERAPÉUTICO
Cistitis enfisematosa
● infección severa en la vejiga con
secundaria a ITU por E. coli presencia de gas en pared vesica
en px con comorbilidades
CASO CLÍNICO Nº2
Mujer de 22 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en hipocondrio izquierdo de tipo cólico
irradiado a hipogastrio y disuria de 3 días de evolución. Además, refiere malestar general, escalofríos y fiebre
termometrada de hasta 39 ºC. No presenta antecedentes personales de interés. TA 90/65 mmHg, Frec. cardíaca
143 lpm, Tº 39 ºC y SatO2 97%. Regular estado general. Consciente y orientada. Normocoloreada y
normohidratada. Eupneica en reposo. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no
megalias y doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo. Puño-percusión renal izquierda positiva.
Hemograma: leucocitos 20.900, neutrófilos 18.100 (86,4%), linfocitos 900 (4,3%), Hb 13,6 g/dl, plaquetas
213.000. Coagulación: hiperfibrinogenemia y tiempo de protrombina ligeramente aumentado. Bioquímica:
glucosa 105 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, cloro 99 mEq/L, sodio 133 mEq/L y potasio 3,7 mEq/L.
Análisis de orina: densidad 1,016, pH 6, cuerpos cetónicos ++, hemoglobina +, nitritos negativos. Sedimento:
piuria, hematíes 10-25 por campo × 400 aumentos, células epiteliales muy abundantes, flora bacteriana muy
abundante. En hemocultivo no se observó crecimiento tras 5 días de incubación y en urocultivo se aisló
Escherichia coli - > 100.000 ufc/ml. Rx de tórax sin alteraciones significativas. Ecografía abdominal sin
alteraciones valorables
1. identifique los problemas de salud
2. Dx diferencial
● Cistitis complicada: Se caracteriza por la existencia de bacteriuria (entre 100 y 100.000 UFC/ml) y síndrome miccional.
Los gérmenes más frecuentemente implicados son C. trachomatis y bacterias coliformes. La frecuencia a lo largo de un año
llega a ser hasta de un 25% en las mujeres. La sintomatología es de aparición brusca y el paciente puede presentar disuria,
polaquiuria y urgencia miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico. La orina
puede ser turbia y maloliente. Es frecuente la aparición de hematuria micro o macroscópica. Raramente se acompaña de
síntomas generales o de fiebre.
● Pielonefritis aguda: Es un cuadro infeccioso grave que constituye la forma más seria de infección del tracto urinario. Su
incidencia es mayor en las mujeres y habitualmente es el resultado de la ascensión de microorganismos desde el tracto
urinario inferior. Tiene como responsable a bacterias similares que producen cistitis, destacando por su frecuencia E. coli.
Se caracteriza por la existencia de infección en el parénquima renal y el sistema colector. Se manifiesta como un síndrome
miccional (disuria, polaquiuria, el tenesmo y la urgencia miccional) que se acompaña de fiebre alta, escalofríos, taquicardia
y vómitos. En la exploración física destaca la existencia de dolor en las fosas renales que aumenta con la puñopercusión
(+) y la hiperestesia abdominal.
3. que otras pruebas solicitaria
Análisis de orina. Para un análisis de orina, el paciente recogerá Cultivo de orina (urocultivo). Un profesional de
una muestra de su orina en un recipiente especial en el atención médica podría ordenar un cultivo de orina
consultorio del médico o en un laboratorio. Un profesional de para determinar qué tipo de bacteria está causando
atención médica analizará la muestra bajo el microscopio en la infección. Un profesional de atención médica
busca de bacterias y glóbulos blancos, que el organismo puede ver cómo se multiplican las bacterias,
produce para combatir las infecciones. Las bacterias también se generalmente en 1 a 3 días, y luego puede
pueden encontrar en la orina de personas sanas, por lo que la determinar el mejor tratamiento.
infección renal se diagnostica con base en los síntomas y los
resultados de los análisis de laboratorio.
4. diagnostico final
5. Plan terapeutico
1. Reposo en cama, si hay afectación del estado general.
2. Abundante ingesta de líquidos (por lo menos, 3 l/día) para
forzar la diuresis.
3. Antitérmicos, como paracetamol en dosis de 650 mg/6h por
vía oral.
4. Analgésicos, como dexketoprofeno trometamol en dosis de
25 mg/8 h; o metamizol magnésico en dosis de 575 mg/8 h;
ambos por vía oral.
5. Si se presentan vómitos se administran antieméticos, como
metoclopramida en dosis de 10 mg cada 8 h por vía oral,
intramuscular o intravenosa.
6. Tratamiento precoz con ceftriaxona 2 g iv, tobramicina 100
mg iv, enantyum 1 amp iv y paracetamol 1 g iv.
