cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 13

TEMA 1.
CUIDADOS EN UNIDADES DE GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA.
Mª Belén López Ruiz.

1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO.

Los órganos reproductores de la mujer se clasifican en función de su situación:
existen órganos reproductores externos e internos. Vamos a ir conociendo básicamente
cada uno de ellos para obtener un concepto general.

Órganos genitales externos o vulva: constituyen todas las estructuras visibles, desde
el borde inferior del pubis hasta el periné, son:
- Monte de venus.
- Labios mayores y labios menores.
- Clítoris.
- Vestíbulo.
- Glándulas de bartholino.
- Himen.
- Periné.
14 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

La vulva: está limitada por dos pliegues mucosos o labios mayores, que
terminan detrás de la comisura posterior y por delante del monte de venus, que es
la prominencia plana que se sitúa delante de la sínfisis del pubis. Tanto el monte de
venus como los labios mayores están provistos de vello. La vulva interviene en el
momento del parto en la dilatación del orificio vaginal, permitiendo el paso del feto,
importante zona erógena por las numerosas terminaciones sensitivas que presenta.
Como ahora veremos la uretra también desemboca en la vulva por lo que interviene
en el proceso de eliminación urinaria.
Si separamos los labios mayores, encontramos los labios menores o ninfas, que
se unen al borde superior de la vulva. Los labios menores en su parte anterior se unen
delante y detrás del clítoris, formando el frenillo del clítoris. Entre los labios mayores
y menores están los surcos labiales. Los labios menores delimitan el vestíbulo, donde
se abre la vagina, el introito vaginal.
El clítoris: es una pequeña elevación cilíndrica y eréctil, formado por cuerpos
cavernosos, situada en el extremo anterior de la vulva, mide unos 2 cm de longitud.
Tiene un entramado de terminaciones nerviosas libres, permitiendo la transmisión de
las sensaciones del orgasmo.
El vestíbulo: tiene forma de almendra, limitado por los labios menores, que se
extienden desde el clítoris por arriba y la horquilla. En el vestíbulo se encuentran: el
orificio uretral, el orificio vaginal, las glándulas de bartholin y los bulbos vestibulares.
Debajo del vestíbulo, a ambos lados del orificio vaginal, se encuentran las
glándulas de bartholino, debajo del músculo constrictor de la vagina con la función
de secretar lubricante, que facilita la penetración.
Orificio uretral: está situado en la línea del vestíbulo, de 1 a 1,5 cm por debajo
del arco pubiano y ligeramente por encima de la vagina. Su aspecto es rugoso y aparece
como una hendidura vertical, que al distenderse alcanza de 4 a 5 mm de diámetro.
El orificio vaginal: ocupa la porción inferior del vestíbulo, de tamaño y forma
variables. En las mujeres vírgenes queda oculto debajo de los labios menores
superpuestos y aparece casi completamente cerrado por el himen.
El himen: es variable en cuanto a la forma y consistencia, de abundante fibra
elástica y colágeno. En las niñas recién nacidas el himen está muy vascularizado,
en la mujer gestante, el epitelio está engrosado y posee gran cantidad de glucógeno,
después de la menopausia el epitelio adelgaza.
La apertura del himen varía de diámetro, el cual oscila entre el tamaño de un
alfiler y el calibre suficiente para que pase la punta de uno o dos dedos. La apertura
del himen puede tener diferentes formas: de media luna, semicircular, cribiforme,
tabicada o fimbriada. La rotura del himen no tiene por qué producirse con el primer
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 15

coito, puede que por otras circunstancias como deporte, etc. ya se haya producido,
siendo aún virgen.
El himen puede rasgarse por varios sitios, con diferentes grados de rotura. La
creencia de que la rotura del himen se acompaña de sangrado no es cierta, no siempre
es tan evidente, incluso puede no ocurrir. Hay casos de himen muy resistente donde
se tiene que realizar una incisión para conseguir romperlo.
Los órganos genitales internos: intervienen en la ovulación, fertilidad del óvulo,
transporte e implantación, aportando el ambiente óptimo para el desarrollo fetal. Son:
- Vagina.
- Útero.
- Ovarios.
- Trompas de Falopio.
La vagina: es una estructura
músculo membranosa que se extiende
desde la vulva hasta el cuello del útero.
Permite la penetración, porción inferior
del canal del parto y canal de expulsión
de las secreciones y flujo menstrual. Por
delante la vagina está en contacto con
la vejiga y la uretra, y por detrás con el
recto.
Las paredes de la vagina están en
contacto y tienen gran capacidad de
distensión, como ocurre en el momento
del parto. La longitud varía en cada
mujer, entre 8 y 12 cm de longitud. Las
paredes de la vagina están recubiertas por
una mucosa, y desde la infancia hasta la
llegada de la menopausia existe una gran
cantidad de glucógeno en las células de la capa superficial de la mucosa vaginal.
El útero: es un órgano impar y hueco cubierto por el peritoneo, en posición de
anteversoflexión. Se encuentra entre la vejiga y el recto, por encima de la vagina y
debajo de las asas intestinales. Mide unos 7 cm de altura y 5 cm de ancho. Su función
principal es albergar al feto durante la gestación. En una mujer no gestante pesa 60
gramos y al final del embarazo 1,200 gramos. Se divide en:
- Cuerpo uterino: parte superior del útero, que representa la mayor parte de
este órgano.
- Istmo: porción intermedia entre el cuerpo y el cuello uterino.
16 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

- Cuello del útero: parte inferior del útero. A nivel del cuello tiene lugar la
inserción de la vagina. Las paredes de la vagina están separadas del cuello
uterino por los fondos de saco vaginales.
Está formado por tres capas: serosa peritoneal, endometrio y miometrio.
El endometrio: es la capa interna, que se caracteriza por descamarse cada 28
días dando lugar al sangrado que constituye la menstruación. Es la capa en la que se
produce la inserción placentaria en la gestación.
El miometrio: es el músculo uterino liso compuesto a su vez por tres tipos de
capas concéntricas:
- La capa externa de fibras longitudinales que le confieren la capacidad de
contracción hacia el cérvix o cuello uterino, ayudando en el proceso del
parto y expulsión del feto.
- La capa media con entrecruzamiento de fibras en forma de ocho, que
representan la capa de mayor grosor. Rodean los grandes vasos, por lo
que tiene la función hemostática en el postparto, ayudando a la involución
uterina.
- La capa interna de fibras circulares, que a modo de esfínter colaboran en
mantener el embarazo e inhibir la salida del contenido uterino.
El peritoneo: es la capa serosa que tapiza la cara anterior y posterior del cuerpo
uterino.
Las trompas de Falopio: es un conducto par, que va desde el ángulo superior
del útero hasta los ovarios. Están formadas por distintas porciones.
- Porción Infundibular: porción que termina en las fimbrias, poniendo en
contacto la trompa con el ovario.
- Porción Ampular o ítsmica: segmento más estrecho en la zona intermedia,
se va ensanchando gradualmente hasta la llamada ampolla.
- Porción Intersticial: incluida en la pared muscular del útero.
Los ovarios: son dos órganos cuyas funciones son el desarrollo y expulsión del
óvulo y la elaboración de las hormonas: estrógenos y progesterona. Su tamaño varía
según el periodo del ciclo de la mujer. Durante el periodo de fecundación mide de
2,5 a 5 cm de longitud, de 1,5 a 3 cm de ancho y 0,6 a 1,5 de grosor. Después del
periodo menopáusico se reduce bastante su tamaño. Los ovarios están situados en la
parte superior de la cavidad pélvica.
Desde las primeras fases del desarrollo ovárico hasta después de la menopausia,
el ovario experimenta constantes modificaciones. Se ha calculado que el número de
oocitos existentes en el momento de nacer es de entre 200.000 y 400.000. Se van
agotando gradualmente durante el periodo de maduración sexual.
Los oocitos se encuentran rodeados de una capa de células foliculares, que se
denominan en una primera fase folículo primordial hasta llegar a la maduración y
formación de los folículos De Graaf, que contienen los óvulos maduros.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 17

Durante cada ciclo, uno de ellos crece y se dirige hacia la superficie del ovario.
A medida que el folículo se acerca a la superficie del ovario, sus paredes se vuelven
más delgadas y vascularizadas. Durante el ciclo ovárico, 20 o más folículos pueden
comenzar los procesos que parecen conducir a la ovulación.
La ovulación: es la rotura del folículo De Graaf maduro, sale el líquido folicular
y el óvulo. En la zona donde se ha producido la expulsión se forma el cuerpo lúteo,
que es una masa amarilla y celular de función endocrina, encargada de producir
progesterona, para preparar al endometrio para la posible anidación. Si el óvulo es
fecundado, el cuerpo lúteo prolifera y dura varios meses. Si la fecundación no se
produce degenera.
Las mamas: están situadas en la región anterior del tórax a ambos lados del
esternón hasta la axila, y desde la 2º hasta la 6º costilla, adosadas al músculo pectoral
mayor.
Tienen forma hemisférica, determinada por la propia glándula y la fascia que la
rodea, que contiene abundante grasa. En su zona central está el pezón, un saliente
cilíndrico de aproximadamente 1 cm de anchura por otro de altura, perforado por 15
o 20 orificios denominados poros galactóforos. El pezón está rodeado por la areola
mamaria, cuya superficie es irregular por las glándulas sebáceas. El pezón y la areola
tienen un color rosado hasta el primer embarazo, después torna a un color más oscuro.
La estructura interna de la mama se modifica según el periodo de la vida, aunque
hay características constantes. Es una glándula con 15 ó 20 lóbulos, cada uno se divide
en lobulillos, de los cuales surgen los conductos interlobulillares que terminan en el
conducto galactóforo. De cada lóbulo sale un conducto galactóforo que se dirige hacia
el pezón para salir al poro galactóforo.
El pezón y la areola presentan fibras musculares lisas dispuestas en forma circular
y radial que hacen posible la erección del pezón ante estímulos como el frío, el tacto,
la succión del bebé etc…
La mama se empieza a desarrollar en la pubertad por el estímulo hormonal de
la secreción ovárica de estrógenos y progesterona. Durante los ciclos menstruales,
antes de cada periodo puede haber un ligero aumento por la vasodilatación y el edema
provocados por los cambios hormonales.
– Función de las mamas: la función biológica que compartimos con el resto
de los mamíferos es la producción de leche para la alimentación de los bebés. En la
especie humana también cuenta con una importante connotación sexual por la rica
inervación sensitiva, desempeñando un significativo papel en la estimulación sexual
y como zona erógena.
Durante el embarazo las mamas sufren perceptibles cambios en su desarrollo
funcional, por los cambios hormonales que el propio embarazo conlleva. Las
principales hormonas implicadas son: los estrógenos, progesterona, prolactina,
18 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

lactógeno placentario, hormona del crecimiento y cortisol, de manera que en el

momento del parto todo está listo para iniciar la lactancia materna, incluso desde
el 5º o 6º mes de embarazo la mama está preparada para fabricar leche. Esto es
importante que lo conozca el auxiliar enfermería que se puede encontrar con recién
nacidos prematuros y madres con deseos de intentar dar lactancia materna. Teniendo
estos conocimientos podremos asesorar a las madres junto con el resto del equipo
sanitario como matrona, enfermera… a motivar y enseñar a las madres en el inicio
de la lactancia tanto en los partos a término como en los prematuros.
Debemos conocer que la primera leche que sale es el calostro, rica en proteínas y
escasa en lípidos, la succión del recién nacido estimula la producción de prolactina y
ésta mantiene y aumenta cada vez más la producción de leche, por esto el vaciamiento
de la mama es necesario para seguir el mantenimiento de la lactancia. Para que se
produzca la eyección de la leche el bebé tiene que realizar una correcta succión del
pezón. Una vez instaurada la producción abundante de leche el organismo no cuenta
con un sistema de regulación en la producción, ésta depende únicamente de la succión
del bebé y su eficacia. La lactancia materna además de ser el mejor aporte nutritivo
para el recién nacido, aporta a éste inmunoglobulinas y anticuerpos de gran valor en
los primeros meses de vida, cuando el sistema inmunitario aún está inmaduro y no es
capaz de fabricar las defensas necesarias.

2. EMBARAZO NORMAL. CONCEPCIÓN Y DESARROLLO FETAL.

Fecundación.
Es la unión del óvulo maduro con el espermatozoide, la unión del gameto femenino
con el masculino. Se calcula la edad del embrión o feto a partir del primer día de
última menstruación. La fecha de última regla (FUR) es la edad gestacional, la edad
real se calcula restándole dos semanas.
La fecundación tiene lugar en la porción ampular de las trompas de Falopio, los
espermatozoides que han llegado a esa zona se ponen en contacto con el óvulo.
El ovocito se mantiene fecundable en la trompa unas 24 horas, los espermatozoides
pueden estar vivos por el tracto genital femenino hasta 72 horas.
En una sola eyaculación se depositan en la vagina unos 2,5 ml de semen que
contienen de 200 a 400 millones de espermatozoides. Éstos ascienden por las vías
genitales femeninas por la acción de la cola flagelar de la que están provistos, por las
contracciones uterinas (las prostaglandinas que contiene el semen también aumentan
las contracciones), y la acción ciliar de las trompas de Falopio que favorecen la
propulsión hasta el ovario.
El semen es depositado en los fondos de saco vaginal. El pH ácido de la vagina
frente al pH alcalino del semen, provoca que la mayoría de los espermatozoides queden
inmovilizados a las 6 horas de permanencia en la vagina.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 19

Algunos espermatozoides alcanzan el canal endocervical, el resto se mantienen

atrapados en el semen que ha formado una especie de coágulo. A los 20 minutos se
inicia la eliminación por licuación del coágulo.
El óvulo en la trompa está rodeado de una capa de células de la granulosa, en
la zona más interna las células se disponen formando la corona radiada. Por dentro
existe una capa proteica no celular, la zona pelúcida, y dentro está el espacio vitelino,
la membrana vitelina y el óvulo.
El espermatozoide atraviesa la capa de la granulosa y la membrana pelúcida,
mediante la producción de enzimas que liberadas por el acrosoma del espermatozoide,
producen una reacción acrosómica, consiguiendo la disolución del cemento intercelular
y la penetración del espermatozoide dentro del óvulo.
El espermatozoide penetra totalmente en el óvulo, su cabeza aumenta de volumen,
se hace esférica y se pierde la cola, se forma el pronúcleo masculino. Al mismo tiempo
se ha formado el pronúcleo femenino. Ambos se fusionan. Los cromosomas se sitúan
ecuatorialmente, se dividen longitudinalmente y se separan dando lugar a dos células.
Este momento se alcanza a las 30 horas de la ovulación y marca el inicio del periodo
embrionario.

Implantación.
El óvulo fecundado en la porción ampular de la trompa, se implanta o anida en
el endometrio. Suele ser en la parte superior de la cara posterior y cerca del plano
sagital del endometrio. En el momento de la fijación, el huevo está envuelto por una
capa protectora y nutritiva, el corion que tiene bien diferenciados el trofoblasto y el
embrioblasto.
La nidación es regulada por la secreción del cuerpo lúteo. El trofoblasto secreta
la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG) que mantiene la función del
cuerpo lúteo. Todas las pruebas de embarazo buscan detectar una hormona especial
que sólo se encuentra en la orina o en la sangre cuando una mujer está embarazada,
es la (HCG), también se llama hormona del embarazo. Los análisis de sangre pueden
decirle si está embaraza 8-10 días después de ovular. Las pruebas de orina pueden
determinar el embarazo alrededor de 2 semanas después de la ovulación o a los 20
días.

La placenta.
Es el órgano por el que se establece el intercambio entre la madre y el embrión o
el feto, hasta que éste tiene su propio sistema digestivo, hígado, pulmones y glándulas
endocrinas. A las 3 semanas cubre el 20% del útero y al final del embarazo su peso
es de 500 a 700 gramos. Está unida al embrión por el cordón umbilical.
20 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

Sus principales funciones son: intercambio de oxígeno y nutrientes entre la sangre

materna y la fetal. El cordón umbilical conecta la circulación placentaria con la fetal,
en la especie humana no existe contacto directo entre la sangre materna y la fetal.
La placenta y el cordón funcionan como un sistema de transporte para el paso
de sustancias entre la madre y el feto. Los nutrientes y el oxígeno pasan de la sangre
materna a la fetal y los productos de desecho y el dióxido de carbono de la sangre
fetal a la materna a través de la placenta.

Foto 1. Alumbramiento de una placenta de inserción lateral de cordón.

La placenta tiene dos partes:

- La porción fetal: se desarrolla a partir del saco coriónico, junto con las
membranas ovulares separan al feto del endometrio del útero. Esta orientada
hacia la cavidad amniótica, su superficie está cubierta por amnios y debajo
se aprecian los vasos sanguíneos que proceden del cordón umbilical.
- La porción materna: es la parte que está unida al útero, deriva del endometrio.
La placenta y las membranas ovulares llevan a cabo funciones de: protección,
nutrición, respiración, excreción y producción de hormonas.
La superficie uterina de la placenta está formada por cotiledones. Además de ser
un órgano de difusión de sustancias entra la circulación fetal y materna, tiene función
endocrina.
La placenta suministra la hormona HCG, su acción es impedir la involución el
cuerpo lúteo al instaurarse el embarazo. También proporciona lactógeno y prolactina
que intervienen en la secreción láctea y somatropina que interviene en el desarrollo
de las mamas.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 21

El lactógeno placentario humano (LPH), sus concentraciones son crecientes

durante la gestación alcanzando el pico máximo a las 36-40 semanas gestación (sg).
Después del alumbramiento o salida de la placenta desaparece en las primeras 24 horas
postparto. Se encarga del desarrollo de las glándulas mamarias antes de la lactación
y suprime la actividad de las hormonas gonadotropinas de la hipófisis para evitar la
ovulación. Su principal acción es movilizar reservas maternas para que pasen al feto
y nutrirlo. Es la hormona del crecimiento del embarazo.
Los estrógenos aparecen en la placenta y contribuyen a mantener el crecimiento
uterino y el desarrollo del endometrio. La acción más importante de los estrógenos
en el embarazo es la de potenciar la excitabilidad de la fibra muscular uterina y como
consecuencia un aumento del potencial de la membrana para el intercambio de iones.
Participa en el aumento del útero y de la vascularización y tejido mamario.
La placenta produce progesterona, el cuerpo lúteo la produce hasta las primeras
5 semanas de la gestación. Su función durante la gestación es proporcionar un medio
nutritivo adecuado para la nidación y el mantenimiento del huevo, es la hormona
protectora de la gestación.

El líquido amniótico (la).

Se encuentra en la cavidad amniótica y desde fases muy precoces del desarrollo
proporciona un medio líquido al embrión, y posteriormente al feto, donde se encuentra
inmerso.
Aparece a los 12 días de la fecundación. El volumen va cambiando a lo largo de
la gestación de 500 ml a 1500 ml. La composición en la primera mitad de la gestación
es similar al plasma materno, en la segunda mitad aumentan los compuestos de origen
fetal. El 99% es agua, que contiene elementos inorgánicos: carbono, hidrógeno, calcio,
magnesio, fósforo, cloro, potasio...etc, proteínas, alfafetoproteína, glucosa, urea,
enzimas como la fosfatasa alcalina y hormonas como insulina, HCG, cortisol, HPL,
estrógenos, progesterona…al final del embarazo hay presencia de lanugo, cabellos y
vérnix caseoso.
La renovación del LA es de 500 ml/ hora, el intercambio de LA a través del feto
se produce por el aparato digestivo, respiratorio, urinario y la piel. El feto es capaz
de deglutir de 5 a 7 ml/ hora.

Funciones del líquido amniotico.

- Permite el crecimiento externo simétrico del embrión y del feto.
- Actúa como barrera de infecciones.
- Impide la adherencia del amnios con el embrión y el feto.
- Permite el desarrollo normal del pulmón fetal.
22 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

- Protege contra lesiones, al distribuir los impactos que pueden recibir la

madre.
- Protege contra las compresiones del cordón umbilical.
- Mantiene la temperatura corporal del feto.
- Permite que el feto se mueva libremente y ayuda al desarrollo muscular.

El cordón umbilical.
De aspecto gelatinoso y de color blanco opalino, trasparentándose los vasos que
contiene, está recubierto por la gelatina de wharton y tiene que tener dos arterias y
una vena, se corta en el momento del parto. Llega a medir unos 50 cm de longitud y
1,5- 2,5 cm de grosor. Su función principal es la de transporte de sangre entre el feto
y la placenta. Las arterias conducen la sangre del feto a la placenta para oxigenarla
y es conducida de vuelta por la vena.
Normalmente la inserción del cordón en la placenta suele ser central, pero se
puede dar en cualquier punto.

Desarrollo fetal.
El desarrollo intrauterino pasa por dos fases: la primera constituye el periodo
embrionario, ocho semanas después de la fecundación. En esta época se encuentra
el inicio de todas las estructuras principales. Sólo funcionan pulmón y corazón. La
segunda es la fase fetal y comprende desde el final de la primera hasta el nacimiento.
En esta segunda fase ocurre la diferenciación de los tejidos y órganos, en especial
durante los meses 3º y 4º, es notable el aumento de peso en los últimos meses.

Feto a término.
El feto maduro a término es el que está entre 38 y 42 semanas de gestación,
después del día de la última regla. Tiene una longitud de alrededor 50 cm y pesa entre
3.100 y 3.400 gramos.
La piel es tersa y está revestida de vérnix caseoso. Tiene desarrolladas las cejas,
pestañas y los cartílagos auriculares y nasales, tiene uñas en manos y pies.
De todos los aparatos y sistemas del feto a término es importante resaltar: el
aparato respiratorio, el hígado, la circulación sanguínea fetal, la regulación de la
temperatura y la estructura de la cabeza.
El aparato respiratorio: en el último trimestre está bien desarrollado, pero
permanece inactivo ya que el intercambio gaseoso con el exterior no se produce hasta
el momento del nacimiento.
En el nacimiento el recién nacido debe poner en marcha, en pocos segundos, el
aparato respiratorio para garantizar su supervivencia.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 23

El árbol respiratorio contiene líquido y aire. Las células de los alvéolos

pulmonares del feto producen, a partir de las 24 semanas, una sustancia llamada
surfactante pulmonar que disminuye la tensión superficial del nacimiento y mantiene
la permeabilidad de los alvéolos.
Regulación de la temperatura: el recién nacido experimenta una rápida caída
de la temperatura al salir del claustro materno. El sistema termorregulador en el feto
a término no está totalmente maduro, y es necesario mantenerlo en calor porque lo
pierde con mucha facilidad. El auxiliar de enfermería debe conocer esto y mantener
siempre bien seco al recién nacido, al igual que cuando durante los días posteriores lo
bañen, secarlo bien y evitar las pérdidas de calor. Estas precauciones deben extremarse
con más motivo en los recién nacidos prematuros.
La cabeza del feto a término: los huesos que forman el cráneo están separados
por espacios llamados suturas y fontanelas. Las fontanelas son dos, una mayor con
forma de rombo en la parte anterior, que es la bregmática y que tarda en cerrar unos
18 meses después del nacimiento, y la fontanela menor, posterior o lamboidea con
forma triangular y que se cierra en dos meses.

3. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO.

Signos y síntomas de embarazo.
El embarazo o gestación es el proceso fisiológico que se inicia en el momento
de la fecundación o concepción. La duración del embarazo es de unos 280 días o 40
semanas desde el primer día de la última menstruación, 266 días a partir del momento
de la fecundación, 9 meses solares más 10 días o 10 meses lunares.
El embarazo que ha tenido una mujer, con independencia de su duración y
resultado se llama gravidez.
Paridad: número de partos que ha tenido una mujer, con feto de más de 20 semanas
o peso mayor a 500 gramos, con independencia de que nazca vivo o muerto.
- Primigesta: su primer embarazo.
- Nuligesta: nunca ha estado embarazada.
- Nulípara: nunca ha parido un feto viable.
- Primípara: primera vez que ha parido.
- Gestante precoz: mujer embarazada < 16 años.
- Gestante añosa: mujer embarazada > 35 años.
- Aborto: interrupción de la gestación y expulsión antes de las 20 semanas
y que pesa menos de 500 gramos.
El diagnóstico de embarazo se basa en la presencia de signos y síntomas detectados
durante la anamnesis o entrevista clínica, y la exploración física, test de embarazo y
pruebas complementarias.
24 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

Diagnóstico de presunción.
- Náuseas o vómitos: de predominio matutino, se inician a las 6 semanas y
desaparecen al final del primer trimestre. Debidas a cambios hormonales,
si llegan a ser patológicos pueden ser motivo de ingreso en la planta de
gestantes, por lo que el auxiliar de clínica debe conocer esta sintomatología.
- Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional por compresión de la vejiga
por el útero en crecimiento durante el primer trimestre y el tercero.
- Fatiga o cansancio: frecuente en la gestación incipiente.
- Varios. Como alteración del sueño, olfato, gusto, distensión abdominal,
estreñimiento, cambios emocionales….

Signos objetivos.
- Amenorrea: ausencia de menstruación.
- Modificaciones mamarias: aumento del volumen y la sensibilidad, aumento
de la pigmentación de la areola mamaria, prominencia del pezón.
- Cambios en la mucosa vaginal: a partir de la sexta semana, la vagina se
vuelve congestiva y vascularizada y adquiere un color violáceo púrpura junto
con la vulva y región pélvica. Es conocido como el signo de Chadwick.
- Manifestaciones cutáneas: pigmentación en la piel, la línea alba que es la
línea media abdominal de vello más oscuro, manchas en la cara: cloasma,
estrías en abdomen y mamas por la distensión.

Diagnóstico de probabilidad.
Son los signos que nos da la exploración clínica y la positividad del test de
embarazo. Son:
- Crecimiento abdominal: a partir de la 12 semana el útero es palpable en la
pared abdominal, por encima del borde superior del pubis.
- Cambios de tamaño, forma y consistencia del útero.
- Signo de Goodell: ablandamiento del cuello uterino.
- Signo de Hegar: ablandamiento de la parte inferior del útero.
- Prueba de embarazo positiva: se realizan buscando la presencia en sangre
u orina de la HCG producida por la placenta, en sangre se detecta a los 10
días y en orina a los 20 días aproximadamente.

Signos positivos.
Confirman el diagnóstico de embarazo.
- Latido cardíaco fetal: se pueden escuchar con el estetoscopio de Pinard
alrededor de las 18 semanas, con un aparato de Doppler se puede detectar a
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 25

partir de las 12 semanas. La frecuencia cardíaca fetal está entre los 120- 160
latidos por minuto.
- Los movimientos fetales: pueden detectarse a partir de las 20 semanas de
gestación en las primíparas y un poco antes puede ocurrir en las multíparas.
- La ecografía: con los ultrasonidos confirmamos el embarazo desde la sexta
semana con la visualización del saco gestacional.

4. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO.

Los requerimientos de energía, proteínas, vitaminas y minerales durante la
gestación y lactancia están modificados con respecto a la mujer no embarazada.
Esto se debe a que la mujer embarazada sufre unos cambios en su organismo para
prepararlo y conseguir un crecimiento y desarrollo fetal óptimo. Si no se aporta por
la alimentación, los nutrientes serán captados de las reservas maternas. Las mamas
también se preparan para la lactancia. Además de atender a estos cambios, la dieta
materna tiene que aportar los nutrientes energéticos y no energéticos, en cantidad
suficiente para conseguir el adecuado desarrollo fetal durante los 9 meses.
Se ha calculado que sería necesario un aumento de 300 kcal/ día durante el 1º y 3º
trimestre de embarazo y 500 kcal/día en la lactancia. Consiguiendo un aumento de 12-
13 kg en el embarazo, con acumulo de 2-3 kg de grasa en la madre, y la recuperación
del peso anterior tendrán lugar durante los 6 meses siguientes al parto.
El objetivo debe ser conseguir que la dieta ingerida por la embarazada contenga
la energía necesaria, y al menos, las cantidades mínimas de nutrientes que aseguran
el mantenimiento de la salud materna y el óptimo crecimiento y desarrollo fetal. Esto
es, cubrir las necesidades nutritivas maternas, fetales, el afrontamiento óptimo del
momento del parto y la preparación para la futura lactancia.

Requerimientos proteicos.
Aumentan las necesidades por la elaboración de tejidos fetales y reservas proteicas
(1ª fase del embarazo), se recomienda el 50% de las proteínas que sean de alto valor
biológico. La mezcla de cereales y legumbres mejora mucho el valor biológico de
ambos alimentos.
- Mujer no gestante: 50 g/día.
- Mujer gestante: 55-60 g/día.

Requerimientos de glúcidos.
Se recomienda de 220-275 g/día, preferentemente glúcidos complejos de absorción
lenta (pasta, arroz, cereales, legumbres y tubérculos), frutas, verduras y lácteos.
Disminuir los hidratos de carbono de absorción rápida: azúcares.
26 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

Requerimientos de grasas.
Tienen como funciones la energética y la estructural. 70-75 g/dia (< 30-35%
dia). Preferentemente aceite de oliva. Son importantes los ácidos grasos saturados,
monoinsaturados y poliinsaturados en cantidades suficientes.

Requerimientos de vitaminas y minerales.

Salvo excepciones no es necesario un aporte suplementario de vitaminas y
minerales.
Las reservas vitamínicas y de minerales de una mujer bien nutrida son suficientes
para cubrir las necesidades extra durante la gestación.
Es importante conocer las características de la dieta habitual de la gestante y
compararlas con las recomendaciones.
La única recomendación condensada es el aporte de folatos y hierro.
- Vitamina A: es importante para el metabolismo de los glúcidos. Se encuentra
en los lácteos, huevos, carne y mantequilla. El caroteno es precursor de la
vitamina A, se encuentra en las verduras.
- Vitamina D: regula la absorción intestinal del calcio. Rica en el aceite de
origen animal, mantequilla, carne y pescado. Un estado carencial de la
madre puede causar en el recién nacido hipocalcemia neonatal y raquitismo
carencial precoz.
- Vitamina C: en los cítricos, el tomate, melón, fresa, patata, brócoli y demás
vegetales. Aumenta la resistencia a infecciones y ayuda a la absorción del
hierro.
- Vitamina E: en las grasas y aceites vegetales, cereales enteros, huevos,
vegetales frondosos….
- Vitamina B: aumentan las necesidades fisiológicas de esta vitamina. Se
encuentra en la carne, hígado, leche, patata, pan integral, cereales, huevos.
- Ácido fólico: en el embarazo se necesitan unos 400 microgramos/día.
Debería suplementarse unos dos meses antes de quedarse embarazada
hasta los tres primeros meses de gestación, si fuera posible en el caso de
una gestación planificada, para tener los depósitos llenos en el momento
de la fecundación y formación del embrión, ya que está relacionado con la
prevención de los defectos del tubo neural, la prematuridad, desprendimiento
de placenta, etc.
- Hierro: se recomienda tomar 30 mg/día. Se encuentra en las frutas,
legumbres, cereales, carnes, pescados, embutidos, leche, huevos y queso.
Los suplementos de hierro los recomienda la matrona en el control de
la gestación durante el 2º y 3º trimestre. Su déficit causa anemia ferropénica,
y la incidencia es mucho menor si se toman suplementos.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 27

- Calcio: las necesidades están aumentadas en el embarazo y lactancia: unos

1.200 mg/día. No hace falta administrar suplementos preparados. Se pueden
aportar con la dieta rica en alimentos en calcio, sólo en los casos en que la
gestante tuviera intolerancia a la leche y todos los derivados.
- Bebidas: de 1 a 1,5 litros de agua, los zumos de frutas naturales, y evitar las
bebidas alcohólicas.
- La fibra vegetal mejora el tránsito intestinal y la evacuación.
- La sal hay que tomarla con normalidad, sin abusar, y los condimentos
tomarlos sin excederse con el picante por sus repercusiones gástricas.
La distribución de los alimentos a lo largo del día debe respetar las costumbres de la
embarazada. Parece preferible que la distribución en el día se realice en cinco ingestas:
desayuno ( 20%), almuerzo ( 10%), comida (30%), merienda (10%), y cena (30%).
La regla es 5 veces al día, no mucha cantidad. La forma de cocinar y condimentar los
alimentos es tanto o más importante que las propias cantidades. Se recomiendan carnes
y pescados hervidos y a la plancha, controlar la cantidad de aceite usado al cocinar. La
cantidad de pan que se consume cada día hay que tenerla en cuenta.

Toxoplasmosis.
Hay que conocer las medidas preventivas a tomar en el embarazo con las
mujeres que no tienen los anticuerpos de esta enfermedad, ya que están relacionados
con las medidas higiénicas en la preparación de los alimentos. Se encuentra en las
carnes crudas y en las heces de los gatos. En los alimentos en los que se encuentra
se presenta en concentraciones bacterianas reducidas y se elimina con tiempos de
cocción adecuados.
Las recomendaciones que daremos a las gestantes son: evitar ese tipo de quesos
como el camembert o el azul, no tomar nada crudo (carnes o embutidos), y no calentar
carnes cocinadas previamente y comidas ya preparadas. Lavar muy bien todas las
verduras, no consumir leche de cabra sin tratar, y no ser el cuidador principal de un
gato cuando se está embarazada.

5. PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO.

Esta primera etapa de la incipiente gestación es de vital importancia para el
adecuado control y seguimiento del embarazo por parte de todos los profesionales
sanitarios. El primer reconocimiento debe realizarse a todos los casos de amenorrea
con presunta gestación. El diagnóstico precoz de embarazo y la primera visita antes
de la 12 semana de gestación hará que comience la realización de los protocolos
de control prenatal establecidos y pruebas complementarias, junto con una óptima
educación sanitaria durante toda la gestación, así se podrá situar el embarazo en el
28 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

adecuado nivel de riesgo. En esta primera visita se le explicará a la mujer el ritmo

de las visitas establecidas y las pruebas que se le realizarán en cada semana de
gestación.
Para muchas mujeres embarazadas este primer contacto con el profesional
sanitario que en numerosas ocasiones suele ser la matrona, es la primera puerta de
entrada de información y nuevos conocimientos que irá desglosando y poniendo en
práctica durante los sucesivos meses. Por esto, la captación en este momento es crucial.
En la primera visita se llevará a cabo una entrevista para recopilar toda la
información sobre sus antecedentes familiares, personales y de la pareja.
Explicaremos a la mujer la importancia de conocer esta información:
- Antecedentes reproductivos, condiciones sociodemográficas, historia
menstrual: fecha de última regla para conocer las semanas de gestación
en que se encuentre, fecha de la menarquia (1º menstruación), duración
y frecuencia de las reglas, método anticonceptivo utilizado, el estado
emocional de la pareja, si es un embarazo deseado, estado físico actual de
la mujer, etc…
- Exploración física, toma de constantes, peso y talla, presencia de edemas,
exploración genital y mamaria, se puede realizar una citología dependiendo
de cuando fuera la última que se realizó.
- Pruebas de laboratorio para conocer su estado inmunológico: hemograma,
grupo y Rh, test de Coombs indirecto, orina, serología donde se incluye
la hepatitis, VIH, lues, toxoplasmosis y rubéola, que se realiza a todas las
embarazadas.
Tendremos que conocer la situación de su calendario de vacunas, para valorar la
necesidad de poner alguna.
Con la información obtenida en la entrevista abriremos la cartilla de embarazo,
que explicaremos tiene que llevar a todos los controles de su embarazo, porque es donde
todo el equipo sanitario que le va a atender va a escribir su seguimiento: analíticas,
ecografías, partos anteriores, situación del actual, etc…
Explicaremos a la embarazada la importancia de llevar un buen control de su
embarazo, asistiendo a todas las visitas y realizando todas las pruebas que se le
indiquen, así como la asistencia a la educación maternal, con el objetivo de conocer
el estado de salud de la madre y del feto.
La frecuencia de las consultas está determinada por las necesidades individuales
de cada mujer y los factores de riesgo asociados. La OMS recomienda diez visitas en
las multigestas y 12 en las primigestas:
- Hasta la 36 semana cada 4-6 semanas.
- De la 37 a la 40 cada 2-3 semanas.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 29

- A partir de la 40, de 1 a 3 veces por semana.

En cada una de las visitas se tiene que obtener información sobre la evolución
del embarazo, actualizar la identificación de riesgos, control de constantes, medición
de la altura uterina: que a partir de la 12 semana es palpable por encima de la sínfisis
del pubis y a la 20 semana dos traveses dedo por debajo del ombligo. Auscultación
fetal: se usa el estetoscopio de Pinard, que se sitúa en el abdomen materno sobre el
dorso fetal, la frecuencia cardíaca fetal es de 120-160 latidos por minuto. A partir de
las 12 semanas se puede escuchar el latido mediante ultrasonidos.
Los cambios más habituales durante el primer trimestre de embarazo son:
Desde el momento en que se inicia un embarazo, el cuerpo de la mujer va a sufrir
numerosos cambios por los factores hormonales, el crecimiento del feto en el útero
y la adaptación del cuerpo.
La matrona en la consulta del embarazo será el profesional que oriente y asesore
a la mujer de los cambios que están ocurriendo, ofreciendo la información necesaria
para aliviar los síntomas y que conozca los que están dentro de la normalidad de su
gestación.
El auxiliar de enfermería forma parte del equipo de profesionales que van a
atender a la mujer embarazada en cualquiera de las sucesivas visitas que la mujer va
a realizar durante su gestación: ya sea en las consultas de diagnóstico prenatal, en las
consultas de embarazo de riesgo, en la consulta de ecografías, en la planta de gestantes
cuando la embarazada ingresa por alguna complicación antes del momento del parto
o cuando ingresa por preparto y cuando está ya en partos. Por tanto, debe conocer
en la medida de lo posible los cambios que sufre la mujer, tanto para tranquilizar en
un momento dado, como para comunicar a los demás profesionales que la atienden:
matrona, enfermera, ginecólogo cualquier alteración que identifique, para atender a
la mujer con la máxima calidad de actuación.
- Náuseas y vómitos matutinos: suelen ser frecuentes al inicio del embarazo,
van desapareciendo gradualmente. Las causas son hormonales: por la
gonadotropina coriónica y factores emocionales. Los cuidados que el auxiliar
de enfermería puede dar junto con los demás profesionales son: comer
galletas o tostadas antes de levantarse en la cama, comer muchas veces al
día poco volumen. Evitar las comidas grasas y condimentadas, evitar olores
fuertes y desagradables.
Conforme el útero crece va desplazando a los intestinos y estómago,
pudiendo aparecer pirosis por el reflujo de las secreciones gástricas hacia el
esófago.
- A medida que el útero crece, desplaza a los intestinos y estómago por lo que
puede aparecer pirosis por el reflujo de las secreciones gástricas hacia el
esófago.
30 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

- Micción frecuente: se debe a la relajación de la musculatura de la vejiga

por la acción de la progesterona, es también de los primeros síntomas, más
adelante la vejiga sufre la compresión del útero gestante, existiendo este
mismo síntoma pero por otra causa.
- Gingivitis: sangrado de las encías de la boca, por un aumento de la
congestión vascular, que puede causar sangrado con el cepillado de dientes.
- El tono y la motilidad gastrointestinal están diminuidas, lo que prolonga
el tiempo de vaciado gástrico.
- Durante el embarazo el corazón aumenta de tamaño y se desplaza hacia
arriba y la izquierda. El gasto cardiaco aumenta un 30-40% desde el inicio
del primer trimestre hasta el final, por el aumento de la frecuencia cardíaca.
- Cuando la mujer se coloca en la posición de decúbito supino, tiene lugar la
oclusión de la vena cava inferior por el útero gestante o grávido y disminuye
el retorno venoso al corazón. Esto se manifiesta en forma de mareo o síncope
y bradicardia, es el síndrome supino-hipotensor. Por esto el auxiliar de
enfermería debe conocer este riesgo a la hora de indicar cambios posturales
a la gestante, y colocarla en decúbito lateral izquierdo.
- Hipersensibilidad mamaria: a partir del 2º mes las mamas y pezones
aumentan de tamaño, y se pigmentan más. Hacia la segunda mitad de la
gestación puede que se observe la salida de calostro. En estos momentos
hay que recomendar usar un sujetador adecuado y cómodo de algodón.
- La piel y el cabello pueden tener cambios de pigmentación, que está
aumentada en la areola, pezón, vulva. La línea alba es la línea media del
abdomen que va desde la sínfisis del pubis hasta un poco más arriba del
ombligo que puede oscurecerse en el embarazo. En algunas mujeres se
pigmenta la cara de manera irregular en las mejillas, nariz y frente que es el
cloasma. Estos cambios de pigmentación desaparecen después del embarazo.
Las estrías son líneas rojizas que aparecen en las zonas de la piel donde va a
haber un mayor estiramiento, como el abdomen, las mamas, los muslos y las
nalgas. No desaparecen después del embarazo pero cambian de coloración.
- Leucorrea: aumento del flujo, debido a cambios hormonales. Realizar
higiene diaria. No hacer duchas vaginales. Usar ropa interior de algodón.
- Congestión nasal: por la congestión vascular de la mucosa nasal. Realizar
irrigaciones nasales con suero fisiológico. No usar antihistamínicos ni
anticongestivos.
- Cambios hematológico: anemia fisiológica. Hay un aumento del volumen de
glóbulos rojos y del plasmático, esto origina una hemodilución, y el valor del
hematocrito disminuye, dando lugar a la anemia típica de las embarazadas.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 31

La información que damos a la mujer durante todo este primer trimestre debe
incluir también consejos sobre la sexualidad durante la gestación, no existe ninguna
razón científica por la que tengan que cambiar las relaciones sexuales, estarán
sólo limitadas por la propia embarazada y la aparición de complicaciones que la
desaconsejen.
En cuanto a la actividad laboral, física y viajes, serán recomendaciones generales,
8 horas de descanso diario, ropa adecuada al embarazo, cómoda y holgada, el calzado
sin excesivo tacón. En los viajes realizar descansos frecuentes, se puede conducir
siempre con las medidas de seguridad habituales. En el trabajo, si no requiere esfuerzo
físico se puede mantener hasta el final de la gestación. Existe una legislación laboral
vigente, en relación a las embarazadas (art. 26, de la Ley de Prevención de Riesgos
Laborales 31/1995, de 8 de noviembre).
Debe dejarse claro el perjuicio de las drogas, tabaco y alcohol, dando información
sobre los efectos negativos sobre la madre y el feto.

Complicaciones del primer trimestre de gestación.

Hiperemesis gravídica.
Es el síndrome en el que la gestante presenta vómitos continuos, vomitando más
de lo que ingiere que le conduce a una pérdida de peso entre otras complicaciones,
necesitando del ingreso en la unidad de hospitalización. Las náuseas y vómitos
hemos visto que son un síntoma frecuente en el embarazo pero en algunas ocasiones
al excederse la gonadotropina coriónica se transforma en patológico.
Los cuidados estarán orientados a que la paciente tenga un ambiente tranquilo, ya
que el factor emocional es muy importante. Control de las constantes, canalización de
una vía venosa para instaurar perfusión de líquidos, reposo absoluto, administración del
tratamiento, control del peso diario, control de diuresis y balance hídrico. Permanecerá
en dieta absoluta mínimo 24 horas, comenzando con líquidos y dieta blanda.

Aborto.
Es la interrupción del embarazo que tiene lugar antes de la 23 semana de gestación.
Si la interrupción de la gestación es antes de la 12 semanas se trata de un aborto precoz,
si es entre la 13 y la 22 semana es un aborto tardío.
Cuando se produce un aborto espontáneo, la angustia que genera en la pareja y
la familia hace que quieran buscar la causa desencadenante, que en muchas ocasiones
es desconocida o son un cúmulo de factores: defectos fetoplacentarios, problemas
maternos…
32 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

La frecuencia de los abortos en los primeros momentos de la gestación es difícil

de determinar porque muchos no se interpretan como tales, algunos ocurren antes de
que la mujer sepa incluso que estaba embarazada, por alguna pérdida hemática.
Los diferentes tipos de aborto son:
- AMENAZA DE ABORTO: es la pérdida de sangre por el orificio cervical,
las pruebas y la clínica son compatibles con una gestación en curso.
- ABORTO EN CURSO: es el aborto inminente, el desencadenamiento de la
expulsión del huevo está establecida y es inevitable.
- ABORTO INCOMPLETO: si alguno de los elementos que componen el
huevo, una vez instaurada la expulsión no termina de salir al exterior, queda
retenido en la cavidad uterina.
- ABORTO COMPLETO: existe evidencia clínica y ecográfica de la expulsión
de todo el huevo.
- HUEVO HUERO: es el huevo que solo desarrolla la parte de los anejos y
no el embrión.
- ABORTO LEGAL: la modificación del artículo 417 bis del código penal
español, despenaliza la interrupción del embarazo en los tres supuestos
legales que son:
• Delito de violación antes de las 12 semanas de gestación, habiendo sido
denunciado.
• Graves taras físicas o psíquicas del feto cuando se practique dentro de
las 22 semanas de gestación.
• Grave peligro para la vida y salud física o psíquica de la embarazada.
Cuando en la unidad de hospitalización el auxiliar de enfermería y el resto del
personal se encuentre con mujeres en proceso de aborto, será importante el apoyo
psicológico a la paciente, pareja y familia ya que el proceso de apego que se había
iniciado se interrumpe de manera brusca. Se favorecerá la expresión de sentimientos,
resolviendo las dudas y valorando la necesidad de recurrir a otros profesionales.

Embarazo ectópico.
Es el embarazo que se desarrolla fuera de la cavidad endometrial, su incidencia es
cada vez más frecuente. Está directamente relacionado con la enfermedad inflamatoria
pélvica por la alteración de la motilidad de las trompas, la cirugía tubárica anterior,
la anticoncepción, con los dispositivos intrauterinos y las técnicas de reproducción
asistida.
Cuando ingresa en la unidad de hospitalización hay que valorar su estado general
y emocional para afrontar la situación, hacer un control de constantes y valoración
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 33

de las pérdidas hemáticas y del dolor abdominal que presente. Tener a la paciente
en reposo absoluto y no colocar en posición de trendelemburg que incrementaría
el dolor.

Mola hidatiforme.
Es una degeneración de la placenta en forma de racimo de uva, con capacidad
de penetrar e invadir la pared uterina y diseminarse dando metástasis a distancia.
El diagnóstico es por una exageración en la mujer de los síntomas del embarazo:
vómitos, malestar general, pequeñas pérdidas hemáticas, generalmente un aumento
del tamaño del útero mayor de lo que correspondería con sus semanas de gestación.
Hay un incremento de las gonadotropinas coriónicas cuando se analiza la beta HCG
y hay una imagen ecográfica característica en racimo de uva.
Su diagnóstico indica la necesidad de evacuación de la cavidad uterina y la
valoración anatómica-patológica. La paciente debe ser controlada durante un año con
análisis del marcador tumoral (beta HCG).
El personal de la unidad donde ingresa la mujer debe ofrecer apoyo emocional por
la pérdida, haciendo entender la necesidad de los posteriores controles así como el uso
del preservativo para retrasar por el momento un próximo embarazo sin descartarlo
más adelante.

Signos de alarma.
A la misma vez que informamos a la mujer de los cambios habituales que puede
experimentar, hay que incluir los signos de alarma que tiene que conocer. Son algunas
anormalidades que los profesionales tienen que dar a conocer a las parejas porque
pueden ser indicativos de que algo no va bien en el curso normal del embarazo. De
hecho es relativamente frecuente la pérdida del embrión en las primeras semanas de
gestación, abortos espontáneos. Algunos signos de alarma son: alteraciones visuales,
mareos, problemas respiratorios, dolores fuertes en abdomen y epigastrio, pérdidas de
líquido amniótico o sangre por los genitales externos, edemas exagerados en miembros
inferiores, fiebre, etc.

Ecografía del primer trimestre.

Se aconseja su realización sobre la 12 semana de gestación y se realiza con una
sonda vía vaginal, su objetivo es ver la vitalidad embrionaria, cálculo de la edad
gestacional, número de sacos gestacionales y embriones, despistaje de un 15% de
malformaciones, sobre todo cefálicas.
En este primer trimestre se realiza una analítica sanguínea conocida como triple
screenig para conocer los niveles de alfa-proteína y beta-HCG, relacionándolo con
34 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

la edad materna y semanas de gestación. Se realiza un cálculo de probabilidades y se

valora el riesgo de tener un bebé con síndrome de down. A las mujeres que les sale
un riesgo elevado se les ofrece la posibilidad de realizar una amniocentesis, donde
se va a conocer exactamente el cariotipo fetal, todo esto va dirigido a una pareja que
tenga por opción la finalización del embarazo si se encontraran con la confirmación
del cariotipo alterado.

Amniocentesis.
Consiste en la extracción de líquido amniótico a través de una punción en el
abdomen de la madre con un control ecográfico para no lesionar ni al feto ni la placenta.
El auxiliar de enfermería acompañará a la mujer durante el desarrollo de la prueba,
explicándole junto con la enfermera todo lo que se le va a realizar, tranquilizándola y
enseñándole a respirar durante la prueba. Al finalizar se le darán unas recomendaciones
a la mujer para que conozca lo que puede notar durante ese día siendo normal por la
punción realizada; como pueden ser molestias en la zona, dolor como cuando va a venir
la menstruación e incluso pequeñas pérdidas hemáticas. El auxiliar tiene gran papel
de apoyo a las mujeres que pasan por la consulta de diagnóstico prenatal para realizar
estas pruebas, ya que para las embarazadas son momentos de angustia y ansiedad el
someterse a ellas y el esperar a los resultados. Además de que la realización de esta
prueba también lleva un riesgo de aborto de un 2%, por lo que hay que asesorar bien
a la pareja del riesgo y es necesario la firma de un consentimiento informado. Las
pacientes Rh negativas tienen que administrarse la vacuna anti D.

6. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO.

En el curso de las sucesivas visitas de estos trimestres también hay una serie de
analíticas que hay que solicitar: hemograma, sedimento y cultivo de orina, etc.
Uno de los controles que se realiza a las embarazadas es el test de O´Sullivan,
una prueba de cribaje para la diabetes gestacional entre la 24-28 semana. Consiste
en la ingesta de 50 gramos de glucosa y realizar una determinación de glucosa una
hora después. Si el resultado es positivo se tiene que realizar la curva de tolerancia
oral de glucosa, en la que se le dan 100 gramos de glucosa y hay cuatro extracciones
de sangre, la basal y tres más cada hora. Si esta prueba está alterada es indicativo
de diabetes gestacional y pasará a control del endocrino hasta la finalización de la
gestación.
La valoración de la estática fetal mediante las maniobras de Leopold se
recomiendan a partir de las 28 semanas. Con estas maniobras podemos obtener
información acerca de la situación, posición, presentación y actitud fetal.
Los cambios más habituales en el segundo trimestre, pueden continuar o aparecer
en el tercero también:
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 35

- Pirosis: con el crecimiento del útero se puede notar más la pirosis. Por el
desplazamiento del estómago hay reflujo gastroesofágico y retraso en el
vaciamiento.
Aconsejaremos disminuir la cantidad de comida, realizando 5 ó 6 de pequeñas
cantidades, evitar las comidas copiosas, con especias, grasas o bebidas
alcohólicas. Reposar después de cada comida en posición semisentada,
cenar al menos dos horas antes de acostarse.
- Estreñimiento: este síntoma puede acompañar durante todo el embarazo y
después del parto, favoreciéndolo en caso de que se hayan tenido que dar
puntos de sutura en la zona del periné, por el corte de la episiotomía o por
algún desgarro. La dieta ha de ser rica en fibra, verduras, cereales y fruta.
Aumentar la ingesta de líquidos, realizar ejercicio moderado, conseguir un
patrón de evacuación regular.
- Hemorroides: pueden aparecer como consecuencia del estreñimiento, son
dos síntomas en ocasiones unidos, por lo que evitando el estreñimiento
mejoran las hemorroides. Realizar higiene local con agua fría.
- Varices: por la compresión del drenaje venoso por el útero, disminuye el
tono de la pared venosa por la acción hormonal. Las favorece la obesidad,
multiparidad y estar muchas horas de pie. Para evitarlas podemos recomendar
descansos en decúbito lateral izquierdo con las piernas elevadas, realizando
ejercicios de rotación de los tobillos, usar medias elásticas, no usando prendas
que compriman mucho la circulación.
- Edemas: secundarios a la dificultad del retorno venoso por la compresión
del útero gestante. Desaparecen o disminuyen con el reposo. Evitar la
bipedestación o posición sentada durante muchas horas. No comprimir las
extremidades. Mantener las piernas elevadas. Ejercicios de dorsiflexión de
los pies. Estos síntomas se pueden hacer más evidentes en el tercer trimestre
al final de la gestación.
- Lumbalgias: el dolor lumbar viene provocado por los cambios de la
incurvación de la columna vertebral con contracción de los músculos
paravertebrales. Recomendaremos usar calzado cómodo, de tacón medio, no
alto. Silla cómoda con cojines en la región lumbar. Enseñar cómo levantar
pesos desde el suelo, evitando la flexión de la columna, flexionando las
rodillas y caderas. Dormir en una cama dura, calor local y ejercicios que
fortalezcan la musculatura.
- Calambres en las piernas: por la compresión de los nervios de las
extremidades inferiores por el útero gestante. Niveles bajos de calcio o
altos de fósforo. Debemos conocer que las recomendaciones que tenemos
que dar son: restricción de la ingesta de fosfatos y aumentar la de calcio.
Dorsiflexión suave de los pies para estirar los músculos.
36 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

- Disnea: por la adaptación fisiológica del embarazo. Asesorar sobre una

postura corporal correcta al estar sentado y de pie. Dormir usando más
almohadas.
- Desmayos: por la hipotensión postural de causa hormonal o éstasis venoso
en las extremidades inferiores. Recomendaremos levantarse lentamente,
evitar espacios muy cálidos y aglomeraciones. Evitar periodos prolongados
en ayunas. Ejercicio moderado.

Ecografía del ii trimestre.

Se realiza entre las 20-22 semanas de gestación, ésta por vía abdominal. En estas
semanas es importante la búsqueda de defectos del tubo neural o malformaciones, se
realiza en un hospital dotado de unidad de diagnóstico prenatal, en caso de gestantes
con riesgo fetal malformativo se repetirá la ecografía a las 28-30 semanas. Los
objetivos de esta ecografía son: comprobar la vitalidad y número de fetos, medir
los parámetros biométricos: cabeza, abdomen, fémur, tórax, columna vertebral y
extremidades. Luego se observan las características de la placenta, inserción del
cordón, cantidad de líquido amniótico y si es posible el sexo fetal.

Ecografía del iii trimestre.

Se recomienda realizarla entre las 34-36 semanas, los criterios son los mismos
que en la del II trimestre. Se valora la biometría fetal, confirmando el adecuado
crecimiento fetal para la edad gestacional en que se encuentra y así poder descartar un
crecimiento intrauterino retardado (CIR). Se estudia la anatomía fetal más atentamente,
el tamaño fetal ya permite una mejor visualización de l encéfalo, ventrículos, cerebelo
y fosa posterior. En el tórax se observan las cuatro cavidades cardíacas y se confirma
la integridad del diafragma. El abdomen, estómago, riñones y vejiga. Se valora la
placenta, el líquido amniótico.
A partir de la 26-28 semanas de gestación y hasta la finalización del embarazo
se ofrece a las mujeres y parejas el asistir a las clases de educación y preparación
maternal así como posteriormente a las clases postparto impartidas por la matrona.
Se va a desarrollar un programa de educación sanitaria que abarque el proceso
del embarazo, parto y postparto, dar toda la información posible de lo que puede
ocurrir y preparar a las embarazadas. Estos programas se suelen llevar a cabo en
atención primaria. Por otra parte, contienen una práctica encaminada a la preparación
del momento del parto, adquirir conocimientos y habilidad para realizar técnicas de
relajación, de respiración y saber cuando las van a poder utilizar, así como el conocer
la técnica de los pujos.
Es un programa en el que se establecerán unas charlas y sesiones teóricas y
prácticas. Se recomienda que sea una por semana de dos horas de duración, a lo largo
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 37

de 12 semanas teniendo en cuenta las necesidades, conocimientos previos y demandas

del grupo.
En el tercer trimestre a partir de la 35 semana
se realiza la toma del cultivo del Estreptococos
Agalactiae vaginal y rectal. Para prevenir la
transmisión vertical madre-feto la medida más
eficaz es la administración antibiótica endovenosa
intraparto.
La evaluación del estado fetal anteparto
mediante cardiotocografía (NST) Test no
estresante, no es valorable hasta las 28 semanas,
y en un embarazo normal no sería necesario hasta
la 40 semana.
El cardiotocógrafo tiene dos receptores, el de
la dinámica uterina que se coloca en el fondo del
útero con una correa y el del latido fetal que se
sitúa en el abdomen materno habiendo localizado
el dorso fetal. Se le da a la gestante un pulsador que
se le indica pulse cuando perciba los movimientos
fetales, quedando registrados en el papel junto con Cardiotocógrafo.
la gráfica de la frecuencia y las contracciones. Se
realiza durante treinta minutos y se valora que el registro sea reactivo y la presencia
de bienestar fetal.

Complicaciones del segundo y tercer trimestre de gestación.

Amenaza de parto pretérmino (app).
Es el parto que acontece entre la 23 y 36 semana de gestación, es el
desencadenamiento del proceso biológico que si sigue su evolución puede finalizar
con un parto prematuro. Los principales riesgos para el feto son el distrés respiratorio
e inmadurez pulmonar, la hemorragia cerebral, etc.
Lo que marcará el desencadenamiento del parto es si las contracciones que se
instauran antes del término provocan modificaciones del cuello uterino o no.
La APP es una de las patologías más frecuentes en las pacientes ingresadas,
por lo que el auxiliar de enfermería junto con el resto del personal de la unidad de
hospitalización de gestantes, se encontrarán en ocasiones con este caso y debe saber
cómo atender a la mujer. Es muy importante que se le informe de cómo va a ser su
proceso para disminuir su estado de ansiedad, respondiendo a las dudas que pueda
tener la pareja, se les proporcionará soporte emocional, por el pronóstico fetal, la
38 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

prematuridad y la situación familiar por la larga estancia hospitalaria que pueden

tener a partir de su ingreso, en ocasiones siendo en una ciudad que no es donde viven
habitualmente. Si es necesario se dará apoyo psicológico. La mayoría de las veces la
APP se debe a causas desconocidas, algunos factores pueden ser favorecedores como
causas maternas, patologías del aparato genital, de la placenta o del feto.
El diagnóstico se basa en la clínica, el registro cardiotocográfico donde se
evidencia la presencia de contracciones y en las modificaciones del cuello del útero.
Las actuaciones irán encaminadas a cumplir tres objetivos: suprimir las
contracciones mediante fármacos tocolíticos que relajan la musculatura uterina,
acelerar la madurez fetal, por si no hay manera de evitar el parto prematuro, y que
el parto tenga lugar en un hospital capacitado para la asistencia del recién nacido
pretérmino.

Estados hipertensivos en el embarazo.

Es la elevación patológica de la tensión arterial siendo mayor o igual a 140/90
mmHg, habiéndose tomado adecuadamente: por la mañana, en un lugar tranquilo,
tras diez minutos de reposo, sentada.
La hipertensión del embarazo tiene una clasificación. Preeclampsia: leve o grave
que se trata de hipertensión, proteinuria y edemas, y la Eclampsia que es el estado
más grave de toxemia gravídica acompañado de convulsiones y coma.
En los estados hipertensivos se requiere un control preciso para evitar las graves
complicaciones. Es otra de las causas de ingreso en las unidades de hospitalización. El
personal auxiliar de enfermería que las atiende debe conocer el proceso: cuando se trata
de una Preeclampsia grave se procede al ingreso y reposo absoluto, comprobando el
bienestar fetal con un NST (Test no estresante). La enfermera canaliza una vía venosa,
realizará controles analíticos y de tensión arterial para ir controlando la aparición de
signos de gravedad y administración del tratamiento antihipertensivo. El auxiliar
realizará un control de diuresis y de constantes: frecuencia cardiaca, temperatura y
peso riguroso.
Si el ingreso es por una eclampsia se canaliza una vía venosa, aspiran secreciones
y se administra oxígeno, procurando evitar lesiones si convulsiona. El resto de las
actuaciones son las mismas que las de la Preeclampsia pero se valora la necesidad de
finalizar inmediatamente la gestación por las complicaciones posibles.

Diabetes gestacional.
Se inicia y detecta por primera vez en el embarazo. Cuando una mujer ingresa
por un proceso de diabetes gestacional, la enfermera y el auxiliar de la unidad deben
informar de su proceso para tranquilizarla y resolver sus dudas. Le proporcionarán una
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 39

buena educación sanitaria para que la mujer sea capaz de realizar sus controles tanto
en la dieta como en la administración de insulina si fuera necesario. Para diagnosticar
una diabetes gestacional se realiza a las embarazadas la prueba de O‘Sullivan, que
si resulta alterada se pasa al test de tolerancia oral de glucosa (TTOG), que es el que
nos termina de confirmar el diagnóstico.
El embarazo es una situación diabetogénica. En la primera mitad hay mayor
sensibilidad a la insulina y en la segunda mitad más resistencia, para compensar esto la
gestante debe producir tres veces más de insulina. A medida que avanza el embarazo
las complicaciones vasculares aumentan: como la retinopatía, neuropatía, etc…
Los efectos sobre el embrión o feto pueden ser: aumento del número de
abortos, de malformaciones, alteraciones del crecimiento: tanto con retrasos como
con macrosomias fetales que es lo más común, alteraciones en la maduración o
hipoglucemia postnatal.
El adecuado control de la diabetes en la gestación es vital, siendo nuestro objetivo
que la situación metabólica de la gestación sea lo más normal posible y termine siendo
un parto eutócico a término.
La dieta debe ser suficiente para este control, seguimiento del bienestar y
crecimiento fetal, ejercicio diario y cuidados de la piel para evitar infecciones,
regulación de glucosa identificando los signos de hipoglucemia e hiperglucemia. En
el caso de una diabetes gestacional difícil de controlar se recurrirá a la insulina.

Placenta previa.
Es otra de las complicaciones de la gestación que el auxiliar de enfermería puede
encontrarse en la unidad de hospitalización. Tiene lugar cuando la inserción de la
placenta es en el orificio cervical interno, dificultando el paso del feto. Esta oclusión
puede ser total, en cuyo caso será necesaria cesárea, parcialmente oclusiva o marginal
no oclusiva donde el borde de la placenta no ocupa el orificio cervical interno sino sólo
próximo a él, donde se valorarán las condiciones obstétricas, grado de hemorragia y
estado materno.
Son factores predisponentes los legrados y cesáreas anteriores, las multíparas y
gestantes de más de 40 años.
El diagnóstico se sospecha por pérdidas hemáticas vaginales a partir de la 22-24
semanas y se confirma con la ecografía dando la ubicación exacta de la placenta.
Los cuidados a realizar por el personal de la unidad son: información a la pareja,
reposo absoluto dependiendo en parte de la cantidad de sangrado, en el caso de
hemorragia grave se indica la finalización de la gestación. Si la hemorragia es leve
la conducta es expectante y por si fuera necesario se administran corticoides para
conseguir acelerar la maduración fetal, control de constantes, canalización de una
40 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

vía periférica. En todo momento valoración de la frecuencia cardíaca fetal, dinámica

uterina, edemas, ingesta y eliminación.

7. PARTO.
El parto es el proceso fisiológico y natural, acompañado de un gran número de
connotaciones emocionales, por lo que ese día significa. La llegada y bienvenida de
una nueva vida al mundo.
Un parto eutócico es el que finaliza con la expulsión espontánea del feto y sus
anexos.
Durante toda la gestación el útero y todo el organismo materno se han ido
preparando para el momento del parto, mediante la hipertrofia de la musculatura
uterina, el inicio de las primeras contracciones del endometrio desde el tercer trimestre,
aumentando cada vez más hasta el inicio del parto, con la progresiva modificación
cervical.
Antes de que la mujer esté de parto, tiene lugar la fase de preparto. Sobre todo
en las primíparas es más difícil identificar el momento en que de verdad se encuentra
de parto y antes de que esto ocurra puede haber falsas alarmas, en las que la pareja
acude a urgencias por creer que ha llegado el momento.
Esto puede ocurrir porque la embarazada empieza a tener contracciones
esporádicas, puede que cada vez más seguidas, pero que terminan cediendo, son
irregulares, se trata de las contracciones preparatorias. También suelen acudir por la
expulsión del tapón mucoso que es un signo de las modificaciones del cérvix, por
dudas sobre la rotura de la bolsa de las aguas, etc.
Cuando una gestante a término acude a urgencias por alguno de estos motivos,
la matrona o el ginecólogo que la recibe realizará la entrevista clínica para conocer
los datos de su embarazo, le pedirá la cartilla de embarazo y rellenará el partograma
que es el documento donde se va a recoger toda la información del trabajo de parto
hasta su finalización completa.
El auxiliar de enfermería forma parte del equipo de urgencias de ginecología
que va a atender a la gestante, a la que se le toman las constantes, se tranquiliza
y se coloca en posición ginecológica o de litotomía. La exploración consiste en
realizar las maniobras de Leopold para confirmar la posición cefálica, medición de
la altura uterina para ver que corresponde con las semanas de gestación, realización
de un NST para conocer la dinámica uterina y el bienestar fetal, y la realización de
un tacto vaginal para conocer las condiciones del cuello uterino y el estado de la
bolsa amniótica, para así poder identificar si efectivamente se encuentra de parto.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 41

¿Cuándo comienza el trabajo de parto y queda ingresada una gestante en

paritorio?
Desde el punto de vista clínico existen unos valores generales que nos determinan
cuando una mujer está de parto. Cuando la actividad uterina es regular, rítmica y
progresivamente más intensa, es decir las contracciones están presentes al menos 2-3
en 10 minutos, el cuello uterino está modificado con al menos una dilatación de 2-3
cm. El tapón mucoso suele haberse expulsado anteriormente, y la bolsa de las aguas
puede estar rota o íntegra, estos son los datos objetivos, pero puede haber una serie
de datos subjetivos que preceden al momento del inicio del parto perceptibles por la
embarazada como puede ser: aumento del número de micciones mayor al habitual, un
aumento de actividad, subida de energía y dificultad de conciliar el sueño, en general
la mujer siente algo “raro”.
Desde el momento en que se diagnostica el comienzo del parto, se pasa a la salas
de dilatación de paritorios y se llevan a cabo una serie de medidas generales que pueden
cambiar dependiendo de los protocolos y normas de actuación de cada hospital:
- Ducha; enema y rasurado perineal (opcional, cada vez más en desuso).
- Instauración de venoclisis para mantener una vía de perfusión, y extracción de
sangre, hemoglobina, hematocrito, coagulación si no hubiera determinación
en los últimos dos meses.
- Permanecer en ayunas, asegurando un buen estado hídrico mediante la
administración de líquidos intravenosos, en algunos hospitales se permite
beber pequeñas cantidades de agua.
- Micción espontánea siempre que sea posible. En el caso de las mujeres con
epidural, que pueden tener menos control de micción y cuando se valora la
posible formación de globo vesical, para prevenirlo la matrona junto con
el auxiliar de enfermería realizarán un sondaje vesical con sonda rígida
desechable cada vez que hiciera falta.
- Control de las constantes: tensión arterial, frecuencia del pulso y temperatura
cada 2 horas.
- Monitorización externa mediante las “correas”, para la valoración de la
dinámica uterina y frecuencia cardiaca fetal., o interna de la frecuencia
cardiaca fetal; esto se realiza con un monitor interno que va desde el
cardiotocógrafo a la cabeza del bebé. Para esta técnica hace falta que la
bolsa de las aguas esté rota o en su caso que la matrona que realiza la
técnica la rompa con una lanceta (amniorrexis artificial), todas las técnicas
se realizan en la misma exploración vaginal. La monitorización interna de
la frecuencia cardiaca fetal se realiza cuando la toma externa es difícil, hay
alguna complicación o se trata de un embarazo de riesgo. La monitorización
interna de la dinámica uterina es menos frecuente pero necesaria en el caso
de que la toma externa fuera imposible.
42 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

Monitor interno que va a la cabeza fetal y lanceta de amniotomía.

- Participación de la pareja de la mujer durante todo el proceso de dilatación

y apoyo en el momento del parto.
- El personal tiene que ofrecer información clara y sencilla, tranquilizando y
ayudando a la mujer durante todo el trabajo de parto.
El auxiliar de enfermería debe valorar las condiciones higiénicas de la embarazada,
cambiando y lavando a la mujer siempre que sea necesario y previo a la realización de
cualquier técnica estéril por la matrona o ginecólogo como tactos vaginales, sondaje
vesical, momento del parto, etc.

Seguimiento del proceso de dilatación.

La matrona es el profesional que en un parto eutócico sin complicaciones va a
ser la responsable de controlar el proceso de dilatación y realizar el parto junto con la
colaboración del auxiliar de enfermería, así como de detectar posibles complicaciones
para ponerlas en conocimiento de los ginecólogos del servicio. La evolución va a
venir marcada por las exploraciones vaginales que nos dan la información de las
progresivas modificaciones del cérvix y la dilatación, hasta que se completan los 10
cm, y el control de la actividad uterina.
Para la exploración vaginal se utiliza técnica estéril, el auxiliar de enfermería
acompañará a la matrona para valorar la higiene de la mujer y necesidad del cambio
de empapadores, compresas, etc, así como el lavado perineal antes de realizar el tacto
vaginal. En cada exploración se intentará obtener información sobre la dilatación,
posición, consistencia y borramiento del cuello, el estado de la bolsa amniótica, si
está rota el color del líquido. Se valorará la posición de la cabeza fetal y altura de la
presentación. El intervalo entre cada exploración vendrá marcado por la evolución
del parto.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 43

En cuanto al control de la actividad uterina, lo veremos en la gráfica del registro

cardiotocográfico y lo comprobaremos mediante palpación abdominal y la favorable
dilatación cervical de 1 a 2 cm por hora.
La técnica de amniorrexis artificial: es la rotura de bolsa. Se considera según
la evolución del parto, al igual que la administración de oxitocina para estimular el
parto. Si el proceso de parto es adecuado no es necesario realizar la rotura de bolsa
ni administración de oxitocina para estimular la dinámica uterina. Cuando por el
contrario se requiere la administración de oxitocina es en solución por vía intravenosa
usando una bomba de perfusión y con control cardiotocográfico.

Valoración del dolor durante el parto.

Durante el proceso de la dilatación y el descenso del bebé por el canal del parto,
las sensaciones dolorosas se incrementan, es un dolor dinámico que aparece durante
la contracción y se alivia con su finalización. El autocontrol es de gran ayuda en estos
momentos en los que es muy fácil perder los nervios por la ansiedad que existe, la
pérdida de control y el sentimiento generalizado de que no se va a poder soportar es
relativamente frecuente.
La matrona y el auxiliar de enfermería que están junto con la mujer y pareja
valoran la localización, intensidad, duración y calidad del dolor, así como conocer
cómo puede aliviar el dolor: estimulación cutánea, aplicación de calor o frío local,
masaje y presión lumbar, cambio de posición, creación de un ambiente agradable,
técnicas de relajación, distracción, técnicas de respiración, para lo que será de utilidad
el haber asistido a las clases de preparación maternal durante en control del embarazo.
La analgesia permite el alivio del dolor sin pérdida del conocimiento. Hay
algunos fármacos que se pueden usar como la meperidina (Dolantina), que es el
opiáceo que con más frecuencia se usa en la primera etapa del parto, no es aconsejable
administrarlo al final del trabajo de parto por el riesgo de depresión neonatal. Como
efectos secundarios para la madre están náuseas y vómitos, hipotensión, visión borrosa,
erupción, sudoración y raras veces depresión respiratoria.
La analgesia epidural es la que se solicita con más frecuencia, puede aliviar
el dolor durante todo el proceso de parto, lo cual no quiere decir que se dejen de
tener sensaciones, la gestante está consciente y tiene que participar sobre todo en el
expulsivo realizando pujos eficaces. Consiste en la inyección por parte del anestesista
de medicación en el espacio epidural situado entre la duramadre y el ligamento
amarillo. El líquido anestésico que rodea a la duramadre actúa sobre los nervios que
se dirigen a la zona inferior del cuerpo permitiendo la anestesia de esta zona.
Como efectos secundarios tiene la hipotensión materna por lo que requiere una
hidratación previa y control de tensión, posible aparición de lagunas (zonas donde
44 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

no llega la analgesia y persiste el dolor), cefaleas posteriores, estacionamientos del

proceso de parto y aumento de la necesidad de instrumentalización del parto: fórceps,
ventosas o cesáreas.
Anestésicos locales: se infiltran en la zona de la vagina, vulva y periné. Son
preparaciones con lidocaína, mepivacaína, bupivacaína. Se realiza en el momento
del expulsivo para la realización de la episiotomía y la posterior reparación de ésta o
de desgarros.

Período expulsivo.
Este período comienza cuando se alcanza la dilatación completa de 10 cm y
finaliza con la salida del bebé. La matrona y el auxiliar de enfermería permanecerán
con la pareja para ayudar y enseñar a realizar los pujos que a partir de este momento
se pueden realizar, para ir consiguiendo el progresivo descenso del bebé a través de
la pelvis.
La mujer continuará realizando pujos espontáneos
hasta que la cabeza del bebé corone en el periné,
es entonces cuando se prepara el paritorio para el
momento del parto.
En este momento la matrona que va a realizar el
parto realiza un lavado quirúrgico y se viste estéril,
mientras la auxiliar prepara el campo estéril con todo
el instrumental necesario para atender el parto.
El auxiliar de enfermería una vez colocada la mujer
normalmente en posición ginecológica o de litotomía
(aunque se admiten otras posiciones), realiza un
lavado perineal con desinfectante tópico adecuado,
si el profesional que realiza el parto considera que
hay que realizar episiotomía le indicará al auxiliar
si se requiere rasurado del periné (es opcional), y se
realizará un sondaje vesical con sonda desechable si
Sala y cama de partos. no se hizo anteriormente.
Anteriormente la matrona y el auxiliar de enfermería han comprobado el
funcionamiento y han puesto en marcha la toma de oxígeno y equipo de aspiración
continua, la regulación de la temperatura de la cuna térmica donde puede ser necesario
asistir al recién nacido en los primeros minutos de vida, por lo que contaremos con
un equipo de reanimación neonatal.
El material que el personal auxiliar de enfermería tiene que preparar en la mesa
del instrumental estéril es:
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 45

- Tijeras.
- Pinza de disección.
- 2 Pinzas Kocher.
- Pinzas de raqueta.
- Portaagujas.
- Agujas de sutura.
- Gasas y compresas.
- Material para la anestesia local.
- Jeringa y aguja para la infiltración del anestésico.
- 2 Jeringas y 2 agujas más
para extraer sangre del
cordón umbilical: una
muestra venosa y otra
arterial.
- Pinzas de cordón.
- Guantes estériles.
- Bata estéril.
- Paños estériles.
Durante todo el momento del
Material estéril.
expulsivo se persigue el bienestar
materno y fetal, si las condiciones lo permiten y no hay ninguna incidencia la pareja
permanecerá todo el tiempo al lado de la mujer ofreciendo apoyo y ánimos.
Es muy importante que en estos momentos la mujer atienda las indicaciones de
la matrona que le orientará sobre cuándo tiene que empujar y cuándo debe suspender
los pujos.
La matrona protegerá el periné durante la salida de la cabeza fetal si fuese
necesario. Sobre todo en primíparas puede tener que realizar una episiotomía para
facilitar la salida de la cabeza, pero no es por rutina. Tras el desprendimiento del polo
cefálico se procede a la limpieza de las secreciones nasofaríngeas del bebé con una
compresa estéril. Tras la rotación externa se extraen el hombro anterior y después el
posterior sin olvidar la protección del periné.
Una vez que ha salido el recién nacido se coloca la pinza de cordón y se secciona.
Si el bebé se encuentra en perfecto estado de coloración, movimiento con un llanto
espontáneo y vigoroso y buen tono y latido cardiaco se pone encima de la madre y
permanece con ella. Sólo se separa en caso de que necesite algo de aspiración por
acúmulo de secreciones, que necesite reanimación porque haya nacido deprimido,
etc. Se llevará a la cuna que suele encontrarse en la misma habitación, y que tenemos
preparada con el oxígeno, aspiración, calor y material de reanimación por si fuera
necesario.
46 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

Recién nacido en la cuna térmica siendo aspirado.

Los procedimientos de identificación del recién

nacido en la misma sala de partos son de gran
importancia, hay que tomar las medidas necesarias
para que no haya ninguna duda. Se toman las huellas
digitales y se le pone un brazalete identificativo con el
nombre de la madre que ella también llevará.
Consiste en la salida de la placenta. Se valoran los
signos de desprendimiento como salida de sangre por
vagina, descenso del cordón por la vulva…una vez que
comienza a salir se recoge con las dos manos rotando
para controlar su expulsión y la salida íntegra de las
membranas evitando el desgarro.
Una vez fuera se procede a la revisión de la placenta,
membranas y cordón, comprobando la integridad de
Período de alumbramiento. todos ellos, que no falte ningún cotiledón que haya
podido quedar dentro, etc.
La matrona continúa con la revisión del canal del parto, valora si ha habido
desgarros, si realizó episiotomía se localiza el ángulo de incisión y se comienza a
suturar, o si por el contrario el periné está íntegro.
El auxiliar de enfermería permanecerá en el paritorio con la matrona hasta la
finalización del proceso de parto, para atender a la mujer y administrar el material
estéril que se vaya necesitando.
Cuando termina la reparación de la episiotomía o desgarro y la matrona realiza
las comprobaciones y actividades necesarias, se lava la zona del periné y la mujer
junto con su recién nacido pasan a otra sala donde se realizará el control del puerperio
inmediato, hasta su subida a la unidad de puérperas.
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 47

8. POSTPARTO.
Controles en el postparto.
El control del bienestar materno durante las dos primeras horas después del
parto es muy importante, teniendo como objetivo la prevención de complicaciones.
En la sala donde se atienda a la mujer durante esas dos horas se realizará un control
de constantes:
Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, control de la hemorragia,
características del útero en cuanto a localización, tamaño y si se encuentra contraído.
Estado de la episiotomía y presencia de retención de orina.
Para controlar la hemorragia con la contracción uterina se administra oxitocina
en una perfusión intravenosa en suero. Pasado este primer periodo sin complicaciones
y con un buen estado de la madre y el bebé se procede al ingreso en la unidad de
puerperio.

Unidad de puerperio. Cuidados generales.

Es la unidad donde ingresan las mujeres recién paridas, una vez que están estables.
El personal de la unidad: matronas, enfermeras y auxiliar de enfermería tendrán
que seguir controlando las constantes y los mismos signos clínicos sobre todo en el
puerperio inmediato:
- Hemorragia vaginal excesiva, lo normal es que vaya disminuyendo cada
día.
- Características de los loquios: aspecto y color.
- Grado de contracción e involución uterina, que debe notarse debajo del
ombligo, se enseñará a realizar masaje uterino para favorecer la involución,
informando que es normal que coincida con sangrado vaginal cuando se
realice.
- Estado de la episiotomía y del periné.
- Circulación de las extremidades inferiores, flebitis, etc.
- Control de la función urinaria e intestinal.
- Estado de las mamas. Educación sanitaria en función del tipo de lactancia.
- Controlar signos de infección puerperal, junto con la fiebre puerperal: más
de 38º C después de las primeras 24 horas tras el parto, en dos ocasiones.
Los cuidados que se llevan a cabo en la unidad de puerperio por el personal son:
- Deambulación precoz, para disminuir la incidencia de flebitis y problemas
de circulación. Hay que animar y ayudar a que se realice entre 8 y 12 horas
después de un parto.
- Estimular la higiene personal: se recomienda la ducha tan pronto como la
puérpera sea capaz de movilizarse y caminar, siempre al principio con la
ayuda de alguien.
48 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

- Los cuidados e higiene de la vulva y periné son diarios, lavados con agua y
jabón de delante hacia atrás por la zona perineal y anal. Lo más importante
es dejar la episiotomía bien seca y limpia, cambio frecuente de compresas.
- La puérpera puede tener problemas de defecación y micción después
del parto, favorecidos por el dolor de la episiotomía, hemorroides, algún
traumatismo de la vejiga. El patrón intestinal se recupera a los tres días del
parto. Si no es así se puede recomendar algún laxante lubrificante o rico en
fibra. Se favorece la evacuación con la deambulación y dieta rica en fibra.
- Tan pronto como la paciente tolere se dará una dieta completa y equilibrada.
- Si le da lactancia materna, todo el equipo obstétrico debe instruir en la
técnica, asesorar, ayudar y estimular a la constante succión a demanda de
los primeros días, para conseguir la subida e instauración de la lactancia
materna. Antes de cada toma o manipulación realizar un lavado de manos.
- Si la lactancia es artificial informar de las medidas físicas para evitar la
subida de la leche: vendaje compresivo y restricción hídrica y sal, junto
con la administración, en caso de que estén indicados, de unos fármacos
(dopaminérgicos), que inhiben la lactancia.
- En caso de dolor la mujer puede tomar analgésicos y antiinflamatorios:
paracetamol y AINES (ácido mefenámico, baclofeno, ibuprofeno, piroxicam
y tolmetina), para el alivio del dolor de los puntos y de los entuertos.
- Inmunoprofilaxis anti-D: Hay que conocer el grupo sanguíneo y factor Rh y
test de Coombs indirecto de la madre y directo del recién nacido que se toma
de la sangre del cordón al nacer. Si la madre es Rh (D) negativa, el recién
nacido Rh (D) positivo y el test de Coombs indirecto y directo es negativo,
hay que administrar a la madre una dosis estándar de inmunoglobulina
anti-D por vía intramuscular en las 72 horas siguientes al nacimiento, antes
del alta hospitalaria.
- Es el momento para revisar el calendario vacunal de la puérpera e informar
de las vacunas que se tiene que poner porque no tenga inmunización como
puede ser el caso del tétanos o de la rubéola.
El equipo de la unidad de puerperio tiene que aportar la información necesaria
a la pareja sobre los procesos normales de salud que tienen lugar en esta etapa, así
como conocer los signos de alarma por los que deben consultar. Durante el tiempo
que dure la hospitalización que en un parto normal es de 48 horas, hay que informar
sobre:
Los cuidados e higiene del periné y las mamas, los cambios de los loquios,
normalidad del sangrado y cantidad, la evolución de la temperatura, dieta adecuada,
suplementos como folatos y hierro, ejercicio físico, relaciones sexuales, cuidados del
recién nacido, alimentación tanto si es materna como articificial, curas del cordón,
cambio de pañales y baño. Citas protocolizadas con su matrona, y médico del centro
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 49

de salud, etc., toda esta información debe ser conocida por los padres antes del alta
hospitalaria, que es una buena ocasión para facilitar estos conocimientos que luego
serán de gran utilidad para manejar al bebé cuando se encuentren en casa. El alta
hospitalaria irá acompañada del informe clínico y del informe al alta de enfermería
recordando la información aportada en la unidad.
SIGNOS DE ALARMA: hemorragia genital abundante, elevación de la temperatura
por encima de 38º C, loquios malolientes y fétidos, inflamación local de las mamas,
extremidades inferiores, mal olor o inflamación de los puntos del periné, o escalofríos.
Conociendo estos signos de alarma los padres podrán identificar problemas que
requieran acudir a consulta.

Revisión postparto.
En las recomendaciones al alta se informa a la mujer de que debe acudir a la
consulta de la matrona a los 8-10 días postparto y después habrá otra visita a las 4
semanas. Se modifican en función de las necesidades.
Estas consultas sirven para realizar la revisión postparto. La más precoz es para
valorar el estado de la puérpera en general: constantes, estado del periné sobre todo
en los casos donde hubo episiotomía o desgarro para valorar su cicatrización, caída
de los puntos e higiene de la zona. Se resolverán las dudas que tenga la pareja en
estos primeros días ya en casa sin el apoyo del personal de la unidad, acerca de los
cuidados del recién nacido, alimentación, etc.
En resumen, las revisiones postparto van dirigidas a conocer el estado físico
y emocional materno y de la pareja, adaptación al bebé, evolución de la lactancia
materna, constantes, peso, exploración mamaria, abdominal y genital, educación
sanitaria sobre sexualidad y planificación familiar. El puerperio es un periodo idóneo
para realizar educación sanitaria a las mujeres en el aspecto ginecológico, como
detección del cáncer de cervix y mama, realización de citologías, prevención de
enfermedades de transmisión sexual, etc.

9. PLANIFICACIÓN FAMILIAR.
Desde el momento del parto la pareja debe estar informada y conocer las
posibilidades reproductivas y las consecuencias como embarazos consecutivos. Se
aconseja un mínimo de tiempo de un año entre un embarazo y otro. Según la situación
personal como edad, número de hijos, etc. ante una cesárea se puede plantear con
antelación el deseo de querer una ligadura de trompas.
El método a aconsejar estará condicionado por la presencia o no de lactancia
materna. Si fuera lactancia artificial se puede usar cualquier método, las restricciones
aparecen con la lactancia materna ya que se ha comprobado que los anticonceptivos
50 cuidados en unidades de ginecología y obstetricia

hormonales orales (AHO), disminuyen la cantidad y calidad de leche a la vez

que acortan el periodo de lactancia. Para estos casos de lactancia materna lo más
recomendable es el uso adecuado del preservativo. Aunque la lactancia materna
disminuye la fertilidad, no se tiene que considerar como método anticonceptivo.
Con lactancia mixta o biberón, se debe usar el método anticonceptivo que se elija
a partir de la 3ª semana postparto.
Indicada para las mujeres que amamantan existe la minipíldora, cuya principal
indicación es para mujeres con lactancia, porque en el postparto se puede tomar
inmediatamente o a los 3 días para que los niveles de estrógenos y progesterona
disminuyan y se establezca la lactancia y en mujeres mayores de 40 años que tienen
disminuida la fecundidad.
La minipíldora tiene una pequeña dosis de progesterona, sus acciones recaen
sobre el endometrio que involuciona y se vuelve hostil a la implantación y sobre el
moco cervical que se espesa. Debido a la baja dosis hay que tomarlas todos los días
a la misma hora, si se toma 3 horas más tarde ya se necesita otro método durante 48
horas, requiere de mujeres responsables y muy motivadas para su toma. Los efectos
adversos son menores que con los otros AHO por la menor dosis de los comprimidos.

GLOSARIO.
Alumbramiento: periodo que va desde la salida del feto hasta la salida de la placenta.
Amenorrea: ausencia de menstruación.
Entuertos: contracciones del útero que aparecen frecuentemente en los primeros
días después del parto. Tienden a ser más intensos en las madres lactantes y en las
multíparas, se resuelven espontáneamente y se puede requerir analgesia.
Grávida: mujer que está embarazada.
Hemostasia: detención de la hemorragia por medios mecánicos, químicos o por
coagulación.
Hiperemesis del embarazo: trastorno caracterizado por vómitos prolongados, pérdida
de peso y desequilibrio hidroelectrolítico.
Involución uterina: proceso normal después del parto donde el útero disminuye de
tamaño.
Lanugo: pelo blanco, suave, normal que cubre el cuerpo del feto desde el quinto mes
de vida y queda casi eliminado a partir del noveno mes.
Loquios: secreción vaginal que aparece después del parto. Durante los 3-4 días que
siguen al parto los loquios son rojos por la sangre, el lanugo, vérnix y a veces el
meconio fetal. Al tercer día disminuyen y se vuelven serosos. En la segunda semana
cuidados en unidades de ginecología y obstetricia 51

son amarilláceos por presentar glóbulos blancos y bacterias. Ya a la tercera semana

son de aspecto blanco grisáceo. Lo habitual es que cedan al cabo de 6 semanas.
Meconio: primeras heces del neonato.
Oxitocina: fármaco prescrito para estimular las contracciones en la inducción
o aceleración de un parto y para contraer el útero con el objetivo de controlar la
hemorragia en el parto.
Preeclampsia: complicación del embarazo que se caracteriza por una triada:
hipertensión, edema y proteinuria.
Tapón mucoso: depósito de moco grueso en el cuello uterino, que se suele expulsar
cuando se inician las modificaciones cervicales y la dilatación, antes de que comience
el parto o en sus primeras horas.
Trendelemburg: posición en la que las extremidades inferiores quedan más altas que
el cuerpo y la cabeza. Se consigue elevando las piernas.
Vérnix caseoso: sustancia de color blanco grisáceo, formada por secreciones de
glándulas sebáceas, lanugo y células epiteliales descamadas que cubren la piel del
feto y recién nacido.

BIBLIOGRAFÍA.
Botella Llusiá j. Asistencia al parto normal. J. Clavero JA Eds. Tratado de ginecología.
Madrid.1993.
Cervera. P. Alimentación materno infantil. Ed. Interameriana Mc Graw-Hill.1994.
E. Fabre González. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Ed. Wyeth-
Lederle. Málaga 1994.
Endrino Lozano, V. Pastrona Martínez, J. M. Rodríguez Castilla, F. Embarazo, parto
y puerperio. Curso I. Formación Continuada Logoss, S.L. 5ª Edición, julio 2007;
15-114.
R.Sanchez.Borrego. Guía práctica en anticoncepción hormonal. Basada en la
evidencia.Ed. Emisa. Madrid . 2003.
Silverman, B.L, Kaplan J.A. Enfermería materno infantil.Ed. Harcourt Brace, Madrid
1999.
Torrens Sigalés Rosa.M, Martínez Bueno Cristina. Enfermería de la mujer. Ed. DAE.
Paradigma. Enfermería viva. Madrid 2001.