ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

---En el distrito de ………….………, provincia y departamento de…..….….., siendo las

………….horas del ....……………., presentes, en el lugar…………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
……...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………………...…….
…………………………………………………………………………………………………...………….
………………………………………………………………………………………………...…………….
…………………………………………………………………………………………...………………….
……………………………………………………………………………………...……………………….
………………………………………………………………………………...…………………………….
…………………………………………………………………………...………………………………….
……………………………………………………………………...……………………………………….
………………………………………………………………...…………………………………………….
…………………………………………………………...………………………………………………….
……………………………………………………...………………………………………………...……..
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Que la(s) persona(s) intervenida(s), Actas Instruidas, así como los bienes, instrumentos u
objetos que en ellas se detallan, son puestos a disposición con la presente Acta, para las
investigaciones de Ley. Precisando que se hizo de conocimiento al citado detenido los
derecgos que le asisten contemplados en el Art. 71 del NCCP.

---Siendo las ……….horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia, firmando
todos los participantes en señal de conformidad e imprimiendo su indicice digital derecho el
antes aludido, precisando que el Acta se levanto en estadepedencia policial por motivos de
seguridad a fin de evitar accidente de transito (congestionamento vehicular).

EL INSTRUCTOR PNP INTERVINIENTE EL DETENIDO

 ACTA DE INTERVENCION POLICIAL
En el distrito de comas, provincia y departamento de Lima, siendo las ______ horas del
_______
en el lugar ubicado ___________________________________________________________,
en compañía del __________________________________________________________
pertenecientes a la unidad ___________________________; en circunstancias que nos
encontrábamos realizando ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad. Precisando que el
presente documento fue redactado en esta dependencia policial por motivos de seguridad.

EL INSTRUCTOR PNP INTERVINIENTE EL DETENIDO

 ACTA DE INTERVENCION A PERSONA REQUISITORIADA
En la ciudad de___________, distrito de ________________ siendo las ________ horas del
día __________ mes __________ del año __________ en el lugar ubicado en
____________________________________________ el instructor Policial
_________________________________________________________, quien se encontraba
en compañía del
________________________________________________________________; en
circunstancias que nos encontrábamos realizando ______________________ en los diversos
puntos de índice delictivo dispuestos por la superioridad, _________________________
___________________________________________________________________________
se intervino a la persona quien señaló llamarse: ______________________________
_________________________, de ____ años de edad, natural de ______________,
estado civil __________,hijo de don
__________________________ y doña ________________________________, de ocupación
__________________, grado de instrucción ___________, identificado con
___________________________________________, domiciliado en
______________________________________________________________, número de
teléfono celular _____________; con la finalidad de su plena identificación y posibles
requisitorias vigentes.

Siendo ello así, teniendo los datos brindados por la persona intervenida al ser consultados
mediante el sistema virtual policial E-SINPOL PNP e HIBPER PNP, su información básica
personal dio como resultado “POSITIVO” para requisitorias vigentes, conforme al siguiente
detalle:

TIPO: ……………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO: ……………………………………………………………………………………………………
JUZGADO: ………………………………………………………………………………………………...
DOCUMENTO: …………………………………………………………………………………………....
FECHA:…………………………………………………………………………………………………….
SITUACION: ………………………………………………………………………………………………

En ese sentido, la persona intervenida es trasladado a esta Comisaria para las diligencias
correspondientes, dejando constancia que el intervenido ha recibido buen trato físico y
psicológico, siendo tratado con dignidad y respeto; así también se precisa que la presente acta
se realizó en esta dependencia por medidas de seguridad del personal policial interviniente y
del propio intervenido.

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

EL INSTRUTOR EL DETENIDO
 ACTA DE INTERVENCION POLICIAL
---En la ciudad de___________, __________ de ________________ siendo las ________
horas del día __________ mes __________ del año __________ en el lugar ubicado en
____________________________________________ el instructor Policial
_________________________________________________________, quien se
encontraba en compañía del
___________________________________________________________; en circunstancias
que ___________________________________________________ procede a levantar
acta de intervención policial detallándose a continuación la información. --

1. DATOS DEL CONDUCTOR:

Apellido Paterno: ___________________ Apellido Materno: _________________
Nombres: _____________________ Edad: ______ Lugar de Nacimiento:
_____________ Estado Civil: _________ Ocupación: ___________ Identificado con:
__________________________ Domicilio: ___________________________________
______________________________________________________________________

2. DOCUMENTOS SOLICITADOS:
Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (SOAT) N°:
__________________________
Licencia de Conducir N°: ____________ Tarjeta de Propiedad Vehicular N°:
_______________ Otros: _________________________________________________

3. DATOS DEL VEHICULO

Placa de Rodaje: ________ Clase: _________ Marca: ____________ Modelo:
________
Serie/Chasis N°: _______________________ Motor N°: ______________________
Color: ___________ Año de Fabricación: ___________ Apellidos y Nombres del
Propietario:
______________________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________
Tipo de servicio del Vehículo: Particular: Publico: Empresa:

4. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. LUGAR DE LA INTERVENCIÓN: ___________________________________________

______________________________________________________________________

6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA:

Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito (SOAT) N°
__________________________
Licencia de Conducir N°: ____________ Tarjeta de Propiedad Vehicular N°:
__________
Otros: _________________________________________________________________

---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por finalizar la presente
diligencia policial, para lo cual después de ser leída y encontrándola conforme en todas
sus partes, firma el conductor intervenido en presencia de los Funcionarios PNP
 intervinientes, precisando que la presente Acta se hizo en esta dependencia policial por
medidas de seguridad. ----------------

INSTRUCTOR EL CONDUCTOR

__________________________

_______________________________________ ( )
ACTA DE CONTROLDNIDE IDENTIDAD
Nro.: ______________________

---En la ciudad de _____________ Distrito de __________________, siendo las ______ horas,

del día ________________, en el lugar ubicado
________________________________________________, presentes el personal policial
____________________________________________________________________________
de conformidad a lo previsto en el Artículo 205 del Código Procesal Penal, procede a realizar la
presente diligencia conforme se detalla:
____________________________________________________________________________
Personal policial perteneciente a la __________________________ procede a solicitar
documentación idónea que permita identificar al ciudadano o ciudadana que transita con la
finalidad de prevenir de actos delictivos o la ubicación de personas solicitadas por la justicia
(requisitoriados) y obtener información de hechos punibles que se vienen perpetrando en el
lugar, para tal efecto, el personal policial se encuentra correctamente uniformado y equipado,
así como identificados con sus distintivitos policiales correspondientes, teniendo a la vista su
marbete de identificación.

En ese sentido se solicitó la identificación respectiva y se realiza las consultas

correspondientes en la base de datos que cuenta la PNP (ESINPOL, SIDPOL y otros) del
siguientes ciudadano o
ciudadana:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Se debe precisar que el ciudadano o ciudadana _____________________________________

(__) fue trasladado a la dependencia policial en calidad de retenido al no portar documento
alguno que permita su plena identificación de la misma manera al ser consultados en la base
de datos correspondientes dieron como resultados ____________para posibles requisitorias,
motivo por el cual: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD
A. INICIO DILIGENCIA CONFORME ART. 205 NCPP.
Fecha: …………………… Hora: …………………….
B. PERSONAL POLICIAL QUE INTERVIENE:
……………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
C. LUGAR EN EL QUE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD:
……………………………………………………………………………………………………...……
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
D. DATOS DEL INTERVENIDO:
APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………………………………
EDAD: ……., refiere domiciliar en:……………..……….…………………………….………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………….
……………………………………………………………………………………………………...
E. TIENE DNI. SI ( ) Nro. ……………………………. NO ( )
F. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN:
Prevención de Delito ( )
Obtener información útil sobre un delito ( )
G. DILIGENCIA DE IDENTIFICACIÓN
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
F. RESULTADO DE REQUISITORIAS
POSITIVO ( ) Motivo:…………………………………………………………………………
Autoridad Solicitante:………………………………………………………………………………….
Documento:…….……………………………………………………… Fecha ………………… de
Expedición:………………………………………………………………………………………………
NEGATIVO ( )
H. CONCLUSIÓN DE LA DILIGENCIA
Fecha: …………………… Hora: …………………….

INSTRUCTOR EL RETENIDO

--------------------------------------------- ------------------------------------------------
 ACTA DE PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y COORDINACION (TEST DE
HOGAN Y ROMBERG)

En la ciudad de ____________, distrito _____________, provincia ____________, siendo

las _______ horas del día _________, presentes en ___________________, el instructor
PNP ______________________________________________, en compañía de
______________________________________________, pertenecientes a
___________________________________________ y el
conductor intervenido __________________________________________, natural de
__________________, estado civil ___________, ocupación ____________, grado de
instrucción __________, con DNI N° _____________, Licencia de Conducir N°
_____________, clase _______, categoría ________, estado _________, domiciliado en
_________________________________, celular N° _______________, e-Mail
________________________________________; en el presente acto, se procede a
levantar el ACTA DE PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y COORDINACION (TEST DE HOGAN Y
ROMBERG), en aplicación al Art 3072 del Reglamento Nacional de Transito (RETRAN), por
lo que, el efectivo policial podrá exigir a la conductor intervenido, se someta a una serie de
pruebas, como el test “Hogan” y/o pruebas de coordinación y/o equilibrio, el uso del
alcoholímetro y otros, para determinar la posible intoxicación por sustancias que le impidan
la coordinación Su negativa establece la presunción legal en su contra, conforme al
siguiente detalle: ------------------------------------
01. En este estado, a horas _______, se exhorta al conductor mencionado que descienda del
vehículo automotor que conducía al momento de su intervención ___________, de placa de
rodaje __________, clase _________, modelo ________, marca _________, color
___________, año de fabricación _________

02. Se realiza una apreciación previa, consignada en el acta policial correspondiente

(intervención y/o apreciación) y en aplicación del Art. 307.4 del RETRAN, se procede a
realizar la(s) siguiente(s) prueba(s) de equilibrio: ------------------------------
PASO LA
(X) PRUEBAS DE COORDINACION Y/O EQUILIBRIO REALIZADO
PRUEBA
SI NO
Andar con los ojos vendados o cerrados y los brazos en alto, poniendo un pie justo
delante del otro, sobre una línea recta.
Juntar los dedos índice de cada mano, a la altura de la barbilla, estando los ojos
cerrados y partiendo de los brazos extendidos hacia abajo.
Juntar el dedo índice de una mano con la nariz, estado con los ojos cerrados y
partiendo de los brazos extendidos hacia abajo.
Situar el individuo de pie con los pies juntos, las manos extendidas hacia delante y con
los ojos cerrados. La vacilación en la(s) persona(s) en estado normal es leve,
aumentando con la presencia de alcohol (PRUEBA DE ROMBERG).

03. Observaciones:______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________
 ---- Siendo las ______ horas del _____________, se da por finalizada la indicada diligencia,
firmando a continuación los participantes en señal de conformidad.—-

EL INSTRUCTOR PNP EL CONDUCTOR INTERVENIDO

ACTA DE REGISTRO PERSONAL

---En ciudad de ____________________, distrito de _____________siendo las ___:___hrs,
del día ___________, Presente el suscrito ________________________________________,
se procede a formular la presente Acta de registro Personal a la persona
___________________________________________________________ ( ), Natural de
___________________________, Estado civil ___________________, con Instrucción
____________________, ocupación ______________________, identificado con
_______________________________________________ y quien refiere domiciliar
_______________________________________________________________________,
conforme al detalle siguiente. -------

---Que, conforme lo dispone el artículo N° 210 del Nuevo Código Procesal Penal, se le invito a
que exhiba y entregue los bienes que lleva consigo, explicándole las razones de su ejecución.
Asimismo se le hizo conocimiento que tiene derecho a ser asistido por una persona de su
confianza, siempre que esta se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad, al no contarse
con esa persona de su confianza ubicable rápidamente por no contar con ningún número
telefónico, se continuo con la diligencia con el siguiente resultado:---------------------------------------

A. PARA MONEDA NACIONAL O EXTRANJERA: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
B. PARA DROGAS O SUSTANCIA TÓXICA: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
C. PARA ARMAS BLANCAS, ARMAS DE FUEGO, MUNICIÓN Y/O EXPLOSIVOS:
POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ) .
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

D. PARA JOYAS Y ALAHAJAS: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
F. PARA OTROS: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

PARA ESPECIE DE PROCEDENCIA ILICITA: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
En este Acto se procede la incautación de la especie antes señalada y se procede
___________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por finalizar la presente diligencia
policial, para lo cual después de ser leída y encontrándola conforme en todas sus partes, firma
el intervenido y personal PNP interviniente, Precisando que la presente Acta se hizo en esta
dependencia policial por medidas de seguridad. -----------------------------------------------

EL INSTRUCTOR EL IMPUTADO

ACTA DE REGISTRO PERSONAL E INCAUTACIÓN DE ESPECIES

Y COMISO DE DROGA

---En la ciudad de ……………………, ……………. de ……………. siendo las …….….horas del

…………...…..…., presentes, en el lugar………………………………………………………..…,
ante el instructor .………………………………………………………………………………………
que suscribe, se procedió a levantar la presente Acta de Registro Personal E Incautación de
Especies y Comiso de Droga respecto de la persona de
………………………………………………………………………………………………( ), natural de
………………………….., de ocupación ………………………………….., identificado con
……………………………………………….., quien refiere domiciliar en
…………………………………………………...…………………………………………………………
a quien previamente a efectuársele el Registro Personal, conforme lo dispone el artículo 210
del Nuevo Código Procesal Penal, se comunica que tiene derecho de ser asistido en este
acto por una persona de su confianza, siempre que ésta se pueda ubicar rápidamente y sea
mayor de edad; ……………………………………………………………………………….
…………………… se da inicio a la diligencia, invitándose a que exhiba y entregue los bienes
que lleve consigo, con el siguiente resultado:

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
---Siendo las ……horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia, firmando el
personal PNP interviniente y los participantes en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________________ ___________________________________

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL IMPUTADO

---En ciudad de ____________________, distrito de _____________siendo las ___:___hrs, del día
___________, Presente el suscrito ________________________________________, se procede a
formular la presente Acta de lectura de derechos a la persona
______________________________________________________________________ ( ), Natural de
___________________________, Estado civil ___________________, con Instrucción
____________________, ocupación ______________________, identificado con
___________________________________________ y quien refiere domiciliar
______________________________________________________________, conforme al detalle siguiente.
QUE EN DICHA CONDICIÓN TIENE SIGUIENTES DERECHOS: (Art. 71 NCPP)
1. Que puede hacer valer por sí mismo, o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la
Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación hasta
la culminación del proceso. ---------------------------———————————————————————
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese la causa o
motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra, cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha comunicación
se haga en forma inmediata. -------------------------------------------—————————————————
4. Ser asistido desde los actos iníciales de investigación por un Abogado Defensor. -————————
5. Abstenerse de declarar; y, si acepta hacerlo, a que su Abogado Defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que su detención requiere su presencia. -----------------------
6. Que no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser
sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restricción no
autorizada ni permitida por Ley. -------------------
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su
estado

CAUSA O MOTIVO DE SU DETENCION:

_____________________________________________________
A. Solicito comunique mi detención a: _______________________________________
Nombre y Apellidos: __________________________________________ Teléfono: _________________
Dirección: ___________________________________________________________________________
B. Solícito ser asistido por un intérprete en mi idioma: ___________________________________________
C. Solicito se asigne abogado de oficio: Si ( ) No ( )
D. Solicito que comunique a un abogado defensor: Si ( ) No ( )
Nombre y Apellidos:____________________________________________________________________
Teléfono: ______________ Dirección: ____________________________________________________
E. Solicito ser examinado por un médico: Si ( ) No ( )

--- Para lo cual después de ser leída y encontrándola conforme en todas sus partes, firma el intervenido en
presencia de los Funcionarios PNP. ------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTRUCTOR. EL IMPUTADO
 CONSTANCIA DE BUEN TRATO
---La persona ____________________________________________________________( ) identificado
con ______________________________, que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido
buen trato físico y psicológico, por parte del personal pnp que realizó el procedimiento de intervención
policial; al mismo tiempo ha sido tratado con dignidad y respeto, para lo cual después de ser leída y
encontrándola conforme en todas sus partes, firma el intervenido en presencia de los funcionarios pnp.
---------------------------

---Siendo las ____ del mismo día, se da por terminada la diligencia de CONSTANCIA DE BUEN TRATO,
firmando los intervinientes en señal de conformidad. ---------------------------------------------

INSTRUCTOR EL IMPUTADO

ACTA DE NOTIFICACION DE DETENCION

---En la ciudad de _____________, __________ de __________ siendo las __:__
horas, del día _____________, se notifica de su detención a la persona de
______________________________________( ), con DNI.
N°___________________
a quien se le hace de su conocimiento que se encuentra DETENIDO, en esta unidad
policial ___________________, por el Presunto Delito _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

---En este acto se le hace conocer y se le da lectura de los derechos que lo amparan
de conformidad a lo que establece el nuevo Código Procesal
Penal.-------------------------------

1. El derecho que se le presume su inocencia hasta que judicialmente no sea

declarado
responsable.------------------------------------------------------------------------------------------------
2. El derecho a que se le respete su integridad física y psíquica.
-------------------------------
3. El derecho ser asesorado por un abogado de su elección.
------------------------------------
4. El derecho de ser examinado por un médico legista o por quien haga sus
veces.-------
5. A ser asesorado o defendido por un abogado de su libre elección o de oficio. ----------
6. A ser informado las razones de su detención. ----------------------------------------------------
7. A comunicarse con su familia o su abogado u otra persona de su elección. -------------
8. A guardar silencio o abstenerse de declarar.
------------------------------------------------------
E N T E R A D O:
INSTRUCTOR

____________________________

Nombre y Apellidos: __________________________

____________________________________________
Documento de Identidad: ______________________
Hora: _____________
Fecha: ______________

ACTA DE NOTIFICACIÓN DE RETENCION

-- En la ciudad de _____________, __________ de ____________ siendo las __:__
horas, del día ______________, se notifica de su retención a la persona de
___________________________________________________________________( )
, a quien se le ace de su conocimiento que se encuentra RETENCION, en esta unidad
policial ________________, por
____________________________________________

--- En este acto se le hace conocer y se le da lectura de los derechos que lo amparan
de conformidad a lo que establece el nuevo Código Procesal Penal.
------------------------------

1. El derecho que se le presume su inocencia hasta que judicialmente no sea

declarado
responsable.------------------------------------------------------------------------------------------------
2. El derecho a que se le respete su integridad física y
psíquica.--------------------------------
3. El derecho ser asesorado por un abogado de su elección.
------------------------------------
4. El derecho de ser examinado por un médico legista o por quien haga sus veces.
------
5. A ser asesorado o defendido por un abogado de su libre elección o de oficio. ----------
6. A ser informado las razones de su detención. ----------------------------------------------------
7. A comunicarse con su familia o su abogado u otra persona de su elección. -------------
8. A guardar silencio o abstenerse de declarar.
------------------------------------------------------

__________, ___ de __________ del _____

E N T E R A D O: INSTRUCTOR

____________________________

Nombre y Apellidos: __________________________

____________________________________________
Documento de Identidad: ______________________
Hora: _____________
Fecha: ______________

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

--- La persona ____________________________________________________________( )
identificado con ______________________________, que suscribe la presente acta, deja
constancia de haber recibido buen trato físico y psicológico, por parte del personal pnp que
realizó el procedimiento de intervención policial; al mismo tiempo ha sido tratado con dignidad y
respeto, para lo cual después de ser leída y encontrándola conforme en todas sus partes, firma
el intervenido en presencia de los funcionarios pnp. ----------------------------------------------------------------

Siendo las ____ del mismo día, se da por terminada la diligencia de CONSTANCIA DE BUEN
TRATO, firmando los intervinientes en señal de conformidad. ---------------------------------------------
__________, ___ de __________ del _____
INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

______________________________
 ACTA DE COMUNICACIÓN TELEFÓNICA AL RMP
En la ciudad de ___________________, ___________ de _____________, siendo las ____
horas, del día______________________, en el lugar ubicado
en________________________________________________________________, presentes
el Instructor Policial __________________________________________________, se procede
a realizar la presente diligencia de Comunicación Telefónica al RMP.

De conformidad con el Artículo 71º, acápite 2, inciso “b” del Código Procesal Penal, el
interviniente se comunica con el RMP, sobre la detención de
________________________________________________________________, con ___
años de edad, natural de _______________, estado civil __________,hijo de don
__________________________ y doña ________________________________, de
ocupación __________________, grado de instrucción ______________, identificado con
___________________, domiciliado en,
____________________________________________ al Teléfono Nº_______________ Fijo
( ) Celular ( ), dejando constancia que la presente llamada se realizó del Teléfono/celular
Nº_______________ Fijo ( ), Celular ( ) entrevistándome con la
___________________________________________________________________________
_del ______________________________

OBSERVACIONES: _______________________________________________________-____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia, firmando
los participantes en señal de conformidad.

PNP INTERVINIENTE

PAPELETA DE LIBERTAD

SE INFORMA A : _______________________________________________________
IDENTIFICADO : DNI N° _________________________________________________
DOMICILIO : _______________________________________________________

--- Por intermedio de la presente se le hace de conocimiento a Ud. que a partir de las
_____ horas del día _____________, queda en LIBERTAD, dispuesto por el
Representante del Ministerio Publico, Dr(a).____________________________
___________________________________________________________________,
Por disposición superior de la Fiscal ____________________________________
___________________________________, significándole que deberá presentarse
ante la autoridad Policial, Fiscal y/o Judicial Competente las veces que sea
requerida su presencia, en compañía de un abogado de su libre elección.
----------------------------
--- Para mayor constancia y en señal de conformidad firma la presente ante el
instructor que certifica. ----------------------------------------------------------------------------------
 ________________, ___ de _____ del
_____.

ENTERADO: INSTRUCTOR

____________________________

Nombre y Apellidos: __________________________

Documento de Identidad: ______________________
Hora: _____________
Fecha: ______________

ACTA DE INTERVENCION A VEHICULO REQUISITORIADO

En la ciudad de___________, ___________ de ________________ siendo las ________
horas del día __________ mes __________ del año __________ en el lugar ubicado en
___________________________________________________________ el instructor Policial
_________________________________________________________, quien se encontraba
en compañía del
________________________________________________________________; en
circunstancias que nos encontrábamos realizando ______________________ en los diversos
puntos de índice delictivo dispuestos por la superioridad, se intervino a la persona quien señaló
llamarse: _________________________________________________________________, de
_____ años de edad, natural de _______________, estado civil __________,hijo de don
__________________ y doña ________________, de ocupación __________________, grado
de instrucción ___________, identificado con
___________________________________________, domiciliado en
______________________________________________________________, número de
teléfono celular _____________, el mismo que conducía el vehículo de placa de rodaje N°
____________, clase: ___________, marca: ______________, modelo: _______________,
año de fabricación ______________, color ______________; con la finalidad de su plena
identificación y posibles requisitorias vigentes.

Siendo ello así, teniendo los datos del conductor y del vehículo intervenido al ser consultados
mediante el sistema virtual policial E-Sinpol PNP e HIBPER PNP, su información básica dio
como resultado “NEGATIVO” para persona y “POSITIVO” para requisitorias vigentes del
vehículo, conforme al siguiente detalle:

TIPO: ………………………………………………………………………………………………………..
MOTIVO: …………………………………………………………………………………………………..
JUZGADO:
………………………………………………………………………………………………...
DOCUMENTO: ……………………………………………………………………………………………
FECHA:…………………………………………………………………………………………………….
SITUACION: ………………………………………………………………………………………………

En ese sentido, vehículo intervenido es trasladado por su conductor a esta Comisaria para las
diligencias correspondientes, dejando constancia que el intervenido ha recibido buen trato
físico y psicológico, siendo tratado con dignidad y respeto; así también se precisa que la
presente acta se realizó en esta dependencia por medidas de seguridad del personal policial
interviniente y del propio intervenido.

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PNP INTERVINIENTE INTERVENIDO

ACTA DE REGISTRO VEHICULAR E INCAUTACION DE

ESPECIES

---En ciudad de __________________, ___________ de ______________siendo las

___:___hrs, del día ____________, Presente el suscrito y la persona intervenida
____________________________________________________________________ ( ),
Natural de ___________________________, Estado civil ___________________, con
Instrucción ____________________, ocupación ______________________, identificado con
____________________________ y quien refiere domiciliar
_______________________________________________________________________,
se procede a levantar la presente Acta en ___________________________________,
conforme al detalle siguiente:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Placa de Rodaje: ____________ Serie: ____________________ Marca: __________________

Motor: ____________________ Color: __________________ __ otros: ___________________

A. PARA MONEDA NACIONAL O EXTRANJERA: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

____________________________________________________________________________

B. PARA DROGAS O SUSTANCIA TÓXICA: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

___________________________________________________________________________
C. PARA ARMAS BLANCAS, ARMAS DE FUEGO, MUNICIÓN Y/O EXPLOSIVOS:
POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

D. PARA JOYAS Y ALAHAJAS: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

F. PARA OTRAS ESPECIES: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( ).

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por finalizar la presente diligencia
policial, para lo cual después de ser leída y encontrándola conforme en todas sus partes, firma
el intervenido en presencia de los Funcionarios PNP intervinientes, Precisando que la presente
Acta se hizo en esta dependencia policial por medidas de seguridad .
-------------------------------------------------

INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

__________________________

_______________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________

ACTA DE SITUACION VEHICULAR - VEHICULO MAYOR

---En ciudad de ___________, __________ de __________ siendo las __:__ horas
del día _________________, presentes personal PNP Interviniente en
____________________________________, se procede a realizar la siguiente Acta
de Situación Vehicular, con el siguiente resultado. ----------------------------------------------
 Clase: ____________ Placa de Rodaje: ____________ Serie: _________________
Marca: ____________Motor: ____________________ Color: __________________
Conductor: __________________________________________________________
Estado de la Carrocería: _______________________________________________

I.PARTE EXTERIOR II.PARTE INTERIOR

FARO GRANDE DELT :……… TABLERO :………
INTERMITENTES :……… CHAPA CONTACTO :………
FAROS POSTERIORES:……… RADIO MUSICAL :………
BISELES :……… ENCENDEDOR :………
LIMPIA PARABRISA:……… PISOS :………
LUNAS :……… MANIJAS :………
LLANTAS :……… CENICEROS :………
VASOS :……… PARASOLES :………
ESPEJO EXTERIOR:……… CHAPAS :………
ESPEJO INTERIOR:……… CODERAS :………
ANTENAS :……… GATA :………
PARACHOQUES :……… LLAVE DE RUEDA :………
LLANTAS DE REPUESTO :……… PARLANTES :………
PARABRISAS :……… ASIENTOS :………

III. MOTOR Nuevo ( ) Usado ( )

BATERIA :………. RADIADOR :………
ARRANCADOR :………. ALTERNADOR :………
ARBURADOR :………. PURIFICADOR :………
DISTRIBUIDOR :………. BOBINA :………
TAPA DE ACEITE :………. BUJÍAS :………
CHICOTES :………. VARILLA ACEITE :………

IV.OTROS
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

V. OBSERVACIONES.-
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

----Siendo las ________del mismo día se da ´por concluida la presente diligencia firmando los
participes en señal de conformidad.--------------------------------------------------------------------------------

PNP INTERVINIENTE CONDUCTOR RECIBI CONFORME

ACTA DE SITUACION VEHICULAR (VEHICULO MENOR)

---En ciudad de ___________, __________ de __________ siendo las __:__ horas del
día _________________, presentes personal PNP Interviniente en
____________________________________, se procede a realizar la siguiente Acta de
Situación Vehicular, con el siguiente resultado.
------------------------------------------------------
Clase: ____________ Placa de Rodaje: ____________ Serie: ____________________
Marca: ____________Motor: ______________________ Color: __________________
Conductor: ____________________________________________________________
Estado de la Carrocería: __________________________________________________
ESTADO DE LA MOTOCICLETA LINEAL: _________________________________________
TANQUE DE COMBUSTIBLE…...…………………………………………………………………………….…(
)
FARO DELANTERO…..…………………………………………………………………………………………..
( )
TABLERO..................................................................................................................................................
( )
CHAPA DE CONTACTO………………………………………………………………………………………….
( )
DIRECCIONALES…………………………..……………………………………………………………………..
( )
BATERIA……………………………………………………………………………………………………………
( )
LUZ STOP POSTERIOR……………………………………………………………………………………….…
( )
ESPEJOS…………………………………………………………………………………………..………...........
( )
TIMON……………………………………………………………………………………………………………....
( )
BOTON DE ARRANCADOR BOTON ENCENDIDO DE LUCES……………………………………………..(
)
BOTON DE DIRECCIONALES……………………………………………………………………………….….( )
ASIENTOS………………………………………………………………………………………………...............
( )
TAPABARRO DELANTERO……………………………………………………………………………………..
( )
TAPABARRO POSTERIOR………………………………………………………………………………..........
( )
LLANTAS……………………………………………………………………………………………..…..………..
( )
ARRANCADOR……………………………………………………………………………………...…………….( )
BOCINAS…………………………………………………………………………………………………………...
( )
TAPA DE ACEITE O MEDIDOR………………………………………………………………………………….(
)
MANIJA DE FRENO DE MANO MANIJA DE EMBRAGUE………………………………………………….
( )
TAPAS LATERALES………………………………………………………………………………..…………….
( )
TAPA DE BUJIAS………………………………………………………………………………………………….(
)
OTROS…………………………………………………………………………………...………………………...
( )

OBSERVACIONES……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

----Siendo las ________del mismo día se da ´por concluida la presente diligencia firmando los
participes en señal de conformidad.--------------------------------------------------------------------------------

PNP INTERVINIENTE CONDUCTOR RECIBI CONFORME

________________________
_____________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________
 ACTA DE RETENCIÓN DE DOCUMENTOS
---En la ciudad de ……………………., ……………. de ………………. siendo las ………….horas
del ……………., presentes, en el lugar
………………………………………………………………………………………………………………
ante el Instructor ………………………………………………………………………………………….
que suscribe, se procedió a levantar la presente Acta de Retención de Documentos,
respecto de la persona de
…………………………………………………………………………………..( ), natural de
………………………….., de ocupación ………………………………….., identificado con
…………………………………………………………………, quien refiere domiciliar en
………………………..………………………………………………………………............................, a
quien de conformidad a la normatividad vigente, se procede a retenerle los siguientes
documentos: …………..………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….Y
otros que se detallan:………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Asimismo, se deja constancia que el motivo de la retención, es por haber sido intervenido por
…………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
---Siendo las ………….horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia,
firmando el instructor PNP y el intervenido en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO
 ACTA DE HALLAZGO, RECOJO Y LACRADO DEARMA
BLANCA
---En la ciudad de……………….., distrito de …………, siendo las …………horas del
dia……………, en el lugar ubicado en la ……………………………………………………..
………………………………,…………………………el instructor policial que
suscribe…….
……………………………………………………………………………………………………
en compañía del…………………………………………………….perteneciente a la unidad
……………………….: se procedió a levantar la presente EL PRESENTE
DOCUMENTO, conforme al detalle siguiente:.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……

---Siendo las …….horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia,
firmando el personal PNP interviniente en señal de conformidad.

PNP INTERVINIENTE EL INSTRUCTOR

 ACTA DE INCAUTACIÓN
---En la ciudad de ___________, __________ de _____________, siendo las ____ horas
del día _____________, presente el suscrito,
_________________________________________
y la persona de ___________________________ _________________________ ( ),
Natural de ___________________, Estado civil ________________, con Instrucción
____________________, ocupación _____________________, identificado con
_________________________________________y quien refiere domiciliar en
__________________________________________________________________________
a quien se procede a levantar la presente Acta de Incautación de lo siguiente:--------------------
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________
---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia
firmando a continuación e imprimiendo su índice derecho en señal de conformidad ante el
instructor que certifica; Precisando que la presente Acta se hizo en esta dependencia policial
por medidas de seguridad.---------------------------------

INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

__________________________

_______________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________
 ACTA DE COMISO
---En la ciudad de _________________ , ____________ de ___________ siendo las __:__ horas del
día _____________, presente el suscrito, ___________________________________________
_________________________________________________________________________________
y la persona de ___________________________ _________________________ ( ), Natural de
___________________, Estado civil ________________, con Instrucción ____________________,
ocupación _____________________, identificado con ________________________________ y
quien refiere domiciliar _____________________________________________________________ a
quien se procede a levantar la presente Acta de Incautación de lo siguiente: ------------------------
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia firmando
a continuación e imprimiendo su índice derecho en señal de conformidad ante el instructor que
certifica; Precisando que la presente Acta se hizo en esta dependencia policial por medidas de
seguridad.--------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTRUCTOR. EL INTERVENIDO

__________________________

___________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________
 ACTA DE RECOJO E INMOVILIZACION DE MERCADERIA
--- En ciudad de _______________, ____________ de _____________ siendo las __:__ horas del
día _______________, presentes: El Representante del Ministerio Publico Dr(a).
____________________
_________________________________________________________________________________,
y personal PNP y la persona intervenida
_____________________________________________________________________ ( ), natural de
___________________ Estado civil ________________, Grado de instrucción
_________________________ Ocupación _______________, identificado con
______________________, quien refiere domiciliar en
_________________________________________________________________________________,
a quien se procede a levantar la presente Acta de Recojo e Inmovilización de lo siguiente: ---------------
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia firmando
a continuación e imprimiendo su índice derecho en señal de conformidad ante el instructor que
certifica. ------------------------------------------------------------------------------------------------------

INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

__________________________
_______________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________
 ACTA DE HALLAZGO RECOJO Y TRASLADO DE DROGA
---En ciudad de ____________, ___________ de ______________ siendo las
____:____ horas del día ____________, en circunstancias, que el suscrito en
compañía de ________________________________________________________
___________________________________________________________________
la de unidad _______________________ en presencia de
____________________
_______________________________________________________ ( ), Natural de
___________________, Estado civil __________________, con Instrucción
__________________,ocupación _____________________________, identificado
con _________________________________ y quien refiere domiciliar en
___________________________________________________________________,
se procede a levantar la presente Acta de Hallazgo y Recojo con el siguiente
resultado: --------------------------------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia firmando todos los participantes en señal de conformidad.----------------------

INSTRUCTOR PNP.
 ACTA DE RECUPERACION DE DINERO
--- En ciudad de ________________, ____________ de _____________ siendo las
___:____ horas del día _________________, En circunstancias que el suscrito en compañía
del _______________________________________________, realizaban el servicio de
______________________________________________, en el área de responsabilidad
_________________________________________, se hizo presente la persona de
_________________________________________ ( ), natural de _______________,
estado civil __________________, grado instrucción _____________________, ocupación
____________________, identificado con _______________________, y con domicilio
actual en
___________________________________________________________________,
manifestando haber sido víctima de robo de dinero en efectivo por parte de un individuo a la
altura de ________________________________________________ por lo que el personal
policial actuó de inmediato interviniendo a la persona quien dijo llamarse
___________________________________________________ ( ), Natural de
_____________________, estado civil___________________, grado instrucción
______________________, ocupación ___________________, identificado(a) con
______________________________, y quien refiere domiciliar en
________________________________________________________, a quien se le
encontró la cantidad de ______.____ N/S ( ___________________
_____________________________/100 Nuevos Soles), Recuperando así el dinero robado.
-------------------------------------------------------------------------------------------

--- Se adjunta ______________________________________ que demuestra la pre –

existencia de la totalidad del dinero robado por la persona intervenida mencionado líneas
arriba, dinero que ha sido recuperado por el Personal Policial.
-------------------------------------------------------------------------

---Siendo las ____:____ del mismo día se da por concluida la presente, firmando a
continuación los arriba indicados en señal de conformidad.
---------------------------------------------

INSTRUCTOR INTERVENIDO

__________________________

_______________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________

AGRAVIADO(A)

__________________________
 _______________________________________ ( )

ACTA DE RECEPCIÓN DE BILLETES

---En la ciudad de _________, _________ de __________siendo las _____ horas, del día
________, en el lugar ubicado en
_________________________________________________, presentes el Instructor Policial
__________________________________, el Representante del Ministerio Publico
_________________________________ perteneciente a
__________________________________________________, el denunciante
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con
__________________________________________, domiciliado en
______________________________________________________, número de teléfono celular
_____________, se procede a realizar la presente Acta de Entrega de Billetes.

1. En este acto el denunciante hace entrega al instructor policial la cantidad de

______________ (__) de billetes cuyas características se procede a describir:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. En este acto el denunciante precisa que los billetes descritos anteriormente son de su
propiedad y no ha sido obligado o coaccionado a hacer entrega de los mismo.

3. Se deja constancia que la entrega de billetes al instructor policial es con la finalidad de ser
usados en el operativo de develamiento del delito en merito a la denuncia interpuesta por su
persona contra
__________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL DENUNCIANTE

RMP
 ACTA DE COTEJO DE BILLETES.
---En la ciudad de _____ __, __________ de __________ siendo las ______ horas, del día
________, en el lugar ubicado en
_________________________________________________, presentes el Instructor Policial
__________________________________, el Representante del Ministerio Publico
_________________________________________________________ perteneciente a
_______________________________________________________________, el intervenido
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular
_____________ se procede a realizar la presente Acta de Cotejo de billetes.
.
1. En este acto el instructor policial procede a realizar el respectivo cotejo de los billetes
encontrados en poder del intervenido y las fotocopias de los billetes entregados por el
denunciante a la PNP.

2. Del cotejo de billetes realizado, se tiene que coinciden en características los siguientes:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

RMP
 ACTA DE APLICACIÓN DE REACTIVO EN BILLETES
---En la ciudad de _______, __________ de _______________siendo las ______ horas, del
día ________, en el lugar ubicado en
_______________________________________________, presentes el Instructor Policial
__________________________________, el Representante del Ministerio Publico
_________________________________________________ perteneciente a
__________________________________________________, el denunciante
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular
_____________ se procede a realizar la presente Acta de Aplicación de Reactivo.

1. En este acto el instructor policial procede describir el reactivo a utilizar conforme al siguiente
detalle:

Tipo de reactivo:
_________________________________________________________
Marca de reactivo:
________________________________________________________
Lote de reactivo:
________________________________________________________
Fecha de vencimiento: _______________________________________________________

2. Seguidamente el instructor policial procede a impregnar con reactivo un en el anverso y

reverso del billete cuyas características son:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL DENUNCIANTE

RMP
 ACTA DE FOTOCOPIADO DE BILLETES
En la ciudad de ________, __________ de _________ siendo las _____ horas, del día
________, en el lugar ubicado en
_________________________________________________, presentes el Instructor Policial
__________________________________, el Representante del Ministerio Publico
_________________________________ perteneciente a
__________________________________________________, el denunciante
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular
_____________, se procede a realizar la presente Acta de Fotocopiado de billetes.

1. En este acto el instructor policial procede a fotocopiar la cantidad de ______________ (__)

billetes cuyas características se procede a describir: -----------------------------------------------------
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

2. Se deja constancia que los billetes fotocopiados fueron entregados de manera voluntaria por
el denunciante conforme el acta de entrega de billetes respectiva.

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL DENUNCIANTE

RMP
 ACTA DE ENTREGA DE ESCENA DEL CRIMEN
---En la ciudad de ………………, ……………. de …………… siendo las ………….horas del
……………., presentes, en el lugar ………………………...
……………………………………………………………………, el Instructor
……………………………………………………………………………………………. que suscribe,
el personal policial interviniente ………………………………………………………………………….
Se constituyeron al lugar antes señalado, encontrándose con UNA ESCENA …………………….
………………………………………………….…………………………………………………………...,
conforme se detalla:
HORA DE LLEGADA A LA ESCENA:………………………………….
CIRCUNSTANCIAS DEL HALLAZGO O CONOCIMIENTO DEL HECHO:……………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCIÓN DE LA ESCENA:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..………
MEDIDAS ADOPTADAS:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..HORA DE
LLEGADA DEL PERSONAL ESPECIALIZADO Y REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DEL
PÚBLICO:…………………………………………………………………………………………...
INSTRUCTOR A QUIEN SE LE ENTREGA LA ESCENA, CONFORME A LO DESCRITO
ANTERIORMENTE:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
---Siendo las ……….horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia firmando
todos los participantes en señal de conformidad.

INSTRUCTOR INSTRUCTOR UNIDAD ESPECIALIZADA

ACTA DE COMPROBACION DE EFECTIVIDAD DE REACTIVO.

En la ciudad de _______, ________ de ____________siendo las _____ horas, del día
________, en el lugar ubicado en
__________________________________________________________, presentes el
Instructor Policial __________________________________, el Representante del Ministerio
Publico _________________________________ perteneciente a
__________________________________________________, el denunciante
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular _____________ y el
testigo ________________________________, con ___ años de edad, natural de
_______________, estado civil __________,hijo de don __________________________ y
doña ________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular _____________se
procede a realizar la presente Acta de Comprobación de Efectividad de Reactivo.

1. En este acto el instructor policial procede describir el reactivo a utilizar conforme al siguiente
detalle:

Tipo de reactivo: ___________________________________

Marca de reactivo: ___________________________________
Lote de reactivo ___________________________________
Fecha de vencimiento ___________________________________

2. Seguidamente el instructor policial procede a impregnar con reactivo un en el anverso y

reverso del billete cuyas características son:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. Continuando con la diligencia, el instructor policial solicita al testigo que manipule el billete
impregnado con reactivo, de la manera mas casual posible, el mismo que procede a realizar
lo peticionado.
 4. En este acto el instructor policial procede a hacer la búsqueda corporal de rastros de
reactivo mediante luz forense UV en onda larga y corta, dando como resultado POSITIVO
para luminiscencia de tonalidad Blanco amarillento en diferentes partes del cuerpo del
testigo.

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL DENUNCIANTE

RMP TESTIGO

ACTA DE EXAMEN CORPORAL PARA BÚSQUEDA DE RASTROS

FLUORESCENTES
---En la ciudad de ________, ___________ de __________ siendo las ______ horas, del día
________, en el lugar ubicado en ________________________________________________,
presentes el Instructor Policial __________________________________________________,
el Representante del Ministerio Publico _____________________________________
perteneciente a __________________________________________________, el intervenido
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular _____________ se
procede a realizar la presente Acta de examen corporal para búsqueda de rastros
fluorescentes.
.
1. En este acto el instructor policial en un lugar apropiado, procede a realizar la búsqueda
corporal de rastros fluorescentes en ambas manos del intervenido, con el empleo de una Luz
Ultra Violeta (UV),

2. Realizada la búsqueda se tiene como resultado POSITIVO conforme el siguiente detalle:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

RMP
 ACTA DE COMPROBACION DOMICILIARIA
---En la ciudad de _____________ distrito de_______________, siendo las ______ horas, del
día_______________, en el lugar ubicado
_________________________________________________________________, presentes el
Instructor Policía _______________________________________________________, el
testigo _____________________________________________________________( ) con ___
años de edad, natural de _______________, estado civil __________,hijo de don
__________________________ y doña ________________________________, de ocupación
__________________, grado de instrucción ___________, identificado con DNI
_____________, domiciliado en ________________________________, número de teléfono
celular
_____________, se procede a realizar la presente diligencia conforme se detalla:

1. Ubicados en el lugar donde el intervenido manifiesta domiciliar se procede a realizar golpes

de puño en la puerta principal y tocar el timbre correspondiente con la finalidad de ser
atendido por alguna persona que se encuentre en dicha vivienda, con el siguiente resultado:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Se deja constancia que la vivienda antes mencionada tiene las siguientes características:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Se adjunta al presente tomas fotográficas de la vivienda.

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

PNP INTERVINIENTE INTERVENIDO

 ACTA DE ENTREVISTA
DATOS DEL ENTREVISTADO:

NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________________________

EDAD: ______________ NATURAL: ___________________________________________
ESTADO CIVIL: __________________ GRADO DE INSTRUCCIÓN: __________________
OCUPACIÓN: ____________________ IDENTIFICADO CON: _______________________
DOMICILIO: _______________________________________________________________
TELÉFONO PARA CONTACTO: ______________________________________________

---en la ciudad de ________________, ____________ de ________________ siendo las

___:___hrs, del día _______________, se procede a realizar la presente acta de entrevista
conforme al detalle siguiente:
------------------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
---Siendo las _____:______ horas del mismo día, se da por concluida la presente
diligencia firmando todos los participantes en señal de conformidad.----------------------

FUNCIONARIOS PNP EL ENTREVISTADO

__________________________

___________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________
 ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO
CIUDADANO
DEPENDENCIA POLICIAL: ___________________________________________________
NUMERO DE ACTA : _______________________________________________________
FECHA: ___________________________ HORA: ______________________________

A. DATOS GENERALES DEL APREHENSOR (ES)

APREHENSOR N°1
APELLIDOS : ______________________________________________________
NOMBRES : ______________________________________________________
RELACION CON EL DETENIDO: __________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI: LM:
PASAPORTE: CARNET DE EXTRANJERIA: OTROS:
NUMERO: ______________________ SEXO: M F
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ EDAD:
______________________
LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO: _______________ PROVINCIA: ___________
DEPARTAMENTO: __________________ PAIS: ______________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________
TELEFONO: ___________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO: _______________________________________________

B. DATOS DEL DETENIDO

APELLIDOS : ______________________________________________________
NOMBRES : ______________________________________________________
RELACION CON EL DETENIDO: __________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: DNI: LM:
PASAPORTE: CARNET DE EXTRANJERIA: OTROS:
NUMERO: ______________________ SEXO: M F
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________ EDAD:
______________________
LUGAR DE NACIMIENTO: DISTRITO: _______________ PROVINCIA: ___________
DEPARTAMENTO: __________________ PAIS: ______________________________
DOMICILIO: ____________________________________________________________
TELEFONO: ___________________________________________________________
CORREO ELECTRONICO: ________________________________________________

C. DATOS DE LA DETENCION

FECHA DE LA DETENCION: ______________________ HORA: ________________

LUGAR: ______________________________________________________________
MOTIVO DE LA DETENCION: ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 CIRCUNSTANCIAS EN QUE ES APREHENDIDO EL DETENIDO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

 DATOS Y CARACTERISTICAS DE LOS PRESUNTOS TESTIGOS:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 LOS PRESENTOS HECHOS HAN SIDO OBJETO DE DENUNCIA ANTE OTRA
AUTORIDAD: SI NO
PRECISE: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

D. EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

CONJUNTAMENTE CON EL DETENIDO EL CIUDADANO (S) QUE REALIZO LA
DETENCION, HACE ENTREGA DE LOS EFECTOS PERSONALES Y/O EVIDENCIAS
INCAUTADAS:

EFECTOS PERSONALES: ________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

EVIDENCIAS INCAUTADAS: _____________________________________________

______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

E.DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

GRADO: ______________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS. _______________________________________________
DEPENDENCIA: _______________________________________________________
CARGO: _____________________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

__________________________

_________________________________ ( )
DNI Nro.: ______________________
 ACTA DE INCAUTACIÓN
En la ciudad de _____________, siendo las ______ horas, del día _______________, en el
lugar ubicado en
_________________________________________________________________, presentes el
Instructor(a) Policial ________________________________________, la intervenida
___________________________________________________________, con ___ años de
edad, natural de _______________, estado civil __________,hija de don
__________________________ y doña ________________________________, de ocupación
__________________, grado de instrucción ___________, identificado con
_______________________________, domiciliado en
________________________________, número de teléfono celular _____________ en base
al Art. 203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el Acuerdo Plenario N° 5-2010/CJ-116: en se
procede a levantar la presente ACTA DE INCAUTACIÓN, conforme el siguiente detalle:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.
.
PNP INTERVINIENTE EL IMPUTADO
 ACTA DE LACRADO DE ESPECIE
---En la ciudad de ……………...., …………… de ………………. siendo las …….…….horas del
día …………………….., presentes, el instructor, policía interviniente y …………….………………
…………………………………………………………., proceden a llevar a cabo la diligencia de
lacrado y sellado, hecho ocurrido el día de la fecha procede a realizar la siguiente diligencia de
sellado y lacrado de lo siguiente:-
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Las MUESTRAS es embalada lacrada sellada y asegurada en un

……………………………………………………………., misma que ees precintada con cinta de
embalaje transparante en presencia del instructor e intervenido, para los fines consiguientes.

---Siendo las..….…….horas del mismo día se dio por concluido la presente diligencia,
procediendo a firmar los arriba nombrados en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL IMPUTADO

__________________________ _________________________
 ACTA DE LACRADO
---En la ciudad de ____________ distrito de _______________, siendo las ______ horas, del
día _______________, en el lugar ubicado
en_________________________________________, presentes el Instructor Policial
___________________________________________________, el
intervenido______________________________________________________________( ),
natural de,_____________ estado civil __________,hijo de don
__________________________ y doña ________________________________, de ocupación
__________________, grado de instrucción ___________, identificado con
__________________________________, domiciliado en
________________________________________, número de teléfono celular _____________,
en base al Art. 203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el Acuerdo Plenario N° 5-2010/CJ-116:
en se procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO.

1. En este acto se procede a ingresar a un _______________________ debidamente rotulado los

siguiente:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

2. Seguidamente los presentes proceden a firmar en las uniones de dicho

____________________________ para luego ser sellado con cinta de embalaje transparente.
 Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.
.
PNP INTERVINIENTE EL IMPUTADO

ACTA DE DESLACRADO
---En la ciudad de _____________ distrito de ______________, siendo las ______ horas, del
día ________, en el lugar ubicado en
______________________________________________, presentes el Instructor Policial
__________________________________, el Representante del Ministerio Publico
_________________________________ perteneciente a
__________________________________________________, el detenido
________________________________, con ___ años de edad, natural de _______________,
estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de
instrucción ________________, identificado con __________________________________,
domiciliado en __________________________________________________, número de
teléfono celular _____________ y su abogado defensor ______________________
__________________________________ con registro del Colegio de Abogados de
______________ N° ____________, se procede a realizar la presente Acta en conforme al
siguiente detalle:
1. En este acto, se procede al deslacrado de un sobre de manila color amarillo que se encuentra
encintado, el cual cuenta con su respectivo rotulado (formato 6), así como su cadena de
custodia (formato A-7) y un (01) acta de lacrado, cuyas especies fueron incautadas en base al
Art. 203 Inc. 3 del NCPP y lo establecido en el Acuerdo Plenario N° 5-2010/CJ-116.
2. Aperturado el referido sobre se precisa que contiene
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3. Seguidamente, el Representante del Ministerio Publico dispone
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Siendo las ______ horas, del mismo día, se da por concluida la presente diligencia y una vez
leído por los participantes se procede a firmar en señal de conformidad.

INSTRUCTOR POLICIAL INVESTIGADO

RMP ABOGADO
DESCRIPCION DEL ELEMENTO EN CUSTODIA (INDICIO O EVIDENCIA)

GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS DE GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS

FECHA QUIEN LACRO Y EMBALO LOS DE QUIEN TRANSPORTA LOS CARGO FIRMA
HORA INDICIOS Y EVIDENCIAS INCAUTADOS INDICIOS Y EVIDENCIAS
DNI/CIP
D/M/A INSTITUCION
INCAUTADOS

REGISTRO DE CONTINUIDAD DE CUSTODIA DE INDICIOS O EVIDENCIA

GRADO, NOMBRE Y APELLIDOS DE AUTORIDAD QUE OBSERVACIONES

FECHA HORA QUIEN LACRO Y EMBALO LOS DNI/CIP CARGO CODIGO DE PROPOSITO AUTORIZATRASLADO O FIRMA
D/M/A INDICIOS Y EVIDENCIAS INSTITUCION RECEPCION DEL TRASLADO DESTINO FINAL
INCAUTADOS
 ROTULO DE INDICIOS / EVIDENCIAS / ELEMENTOS RECOGIDOS

(EN CADENA DE CUSTODIA)

NUMERO DE HALLAZGO: _____________________________________________________

CANTIDAD: ________________________ UNIDAD DE MEDIDA: _______________________

DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISION QUE INTERVIENE:

____________________________________________________________________________

LUGAR DE RECOLECCION /DIRECCION

____________________________________________________________________________

D:____ M:____ A:_______ HORA: ______ (0-24 HORAS)

DESCRIPCION Y CONDICION: __________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________

TIPO DE EMBALAJE UTILIZADO: _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN

NOMBRE COMPLETO: ________________________________________________________

DNI N°________________ CIP Nº _______________

CARGO: _________________________

FIRMA: __________________________

FECHA DE EMBALAJE: Día: Mes: Año: HORA: (0-24)

R.P.M.: _________________________________
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
FORMULARIO ININTERRUMPIDO DE CADENA DE CUSTODIA
EVIDENCIA LEVANTADA:
EPSECIES CONSISITENTE EN:

FECHA DE LEVANTAMIENTO: HORA:

TIPO DE DELITO:
EFECTIVO POLICIAL QUE REALIZA EL LEVANTAMIENTO:

UNIDAD POLICIAL:
LUGAR:
OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO
Personal PNP a cargo

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________
ENTREGADO POR : ________________________________________________________
C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________

ENTREGADO POR : ________________________________________________________

C.I.P. Y CARGO : ________________________________________________________
RECIBIDO POR : ________________________________________________________
FECHA Y HORA : ________________________________________________________
LUGAR : ________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASALADO : ________________________________________________________

ENTREGUE CONFORME RECIBÍ CONFORME

______________________ __________________
 ACTA DE RECEPCIÓN DE DESCARGO VERBAL
---En la ciudad de __________, distrito de ________________ siendo las ______ horas del día
____________., en uno de los ambientes de la _____________________________________, PRESENTE
ante el SUPERIOR QUE SANCIONA
_____________________________________________________________, perteneciente a la
______________________, identificado con CIP. N° _____________. y DNI. N° ______________, el
PRESUNTO INFRACTOR ______________________________________, identificado con DNI. N°
_______________ y CIP. N° ________________, prestando servicios en
______________________________, se procede a levantar la presente Acta, dejándose constancia que el
presunto administrado justifica su presunta conducta funcional indebida conforme al siguiente detalle:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________

----Siendo las __________ horas de la misma fecha, se da por concluida la presente diligencia, firmando a
continuación el presunto infractor y superior que conduce el procedimiento por la presunta comisión de
infracción leve.------------------------------------------------------------------------------

SUPERIOR CONDUCE P/A/D PRESUNTO INFRACTOR

 ACTA DE ENTREGA DE MENOR DE EDAD
--- En la ciudad de ____________, __________ de ___________________ siendo las _______ horas del día
_______ mes _______ del año __________.en el lugar ubicado en ______________________________ el
instructor Policial ____________________________________________________________, se procedió a
levantar la presente Acta de entrega de menor de edad a la persona de
____________________________________________ _______ años de edad, natural de
_______________, estado civil __________,hijo de don __________________________ y doña
________________________________, de ocupación __________________, grado de instrucción
___________, identificado con DNI _____________, domiciliado en _________
_____________________________________, número de teléfono celular _____________; a quien
previamente a efectuar la presente diligencia, señaló que la persona menor de edad que se encuentra en
custodia policial posee el parentesco de __________________ el mismo que mostró el Documento Nacional
de Identidad (DNI) Nº ……………………. del menor de edad y el cual posee cierta empatía afectiva hacia el
Receptor; procediendo a realizar la presente diligencia.

----Siendo las __________ horas de la misma fecha, luego de dar lectura de la presente acta, se da por
concluida la diligencia, firmando a continuación los presentes.

INSTRUCTOR PNP TUTORA

ACTA DE LACRADO Y SELLADO

--- En la Ciudad de _________, __________ de __________ siendo las _____ horas del día ________,
presentes en ________________________________________, en presencia del Representante del
Ministerio Público Dr.(a)__________________________________________
____________________________________________________________________________y el instructor
policial procede a llevar a cabo la diligencia de lacrado y sellado de lo decomisado encontrado en
________________________________________________________________
____________________ de la persona de __________________________________________ ( ), natural
de ___________, estado civil ____________, ocupación ________________, S/D/P/V, domiciliado
actualmente en ______________________________________________, hecho ocurrido el día _________,
en la ciudad de ___________, __________ de ____________
Se procede a realizar la siguiente diligencia de Sellado y lacrado de lo siguiente:--------

MUESTRA No.01.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________

Las MUESTRAS No.01. Es embalada, lacrada, sellada y asegurada en

________________________________________, misma que es precintada con cinta de embalaje
transparente en presencia del Representante del Ministerio Público y el instructor que certifica, para los fines
consiguiente.

--- Siendo las _____ horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia, procediendo a firmar los
arriba nombrados en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

------------------------------------------- ---------------------------------------------

R. M. P

--------------------------------------------------