Criterios de Roma IV.
Trastornos más comunes para
el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Introducción
En una encuesta global reciente, realizada por la fundación de ROMA, donde se incluyeron:
• 26 países
• Más de 56,000 personas
Se observaron los siguientes resultados:
• 43% cumplían criterios por lo menos de un trastorno de la interacción intestino cerebro (TIIC)
o trastorno funcional gastrointestinal:
o Estreñimiento 11 – 7 %
o Dispepsia 7 – 2%
o SII 4 – 1%
Objetivos del curso
• Aprender a definir los TIIC mediante conocimiento y empleo de los Criterios Roma IV.
¿De dónde surge el concepto de TIIC?
• “Nuestro intestino, el segundo cerebro”
• Complejo sistema neuroendocrino, neuronas aferentes, eferentes y neurotransmisores pre y
postsinápticos.
• Regular funciones gastrointestinales de manera autónoma
• Motilidad, secreción y absorción
El sistema nervioso entérico está conectado a nuestro sistema nervioso central (SNC) a través del eje
cerebro-intestino. Con el tiempo, se ha observado que el microbiota intestinal (bacterias, virus y
hongos) también tiene interacción con ese eje, por lo cual ahora se denomina eje microbiota-intestino-
cerebro (figura 1). Hay diversos factores que van a interferir en el funcionamiento de este eje:
• Neurotransmisores
• Cortisol
• Metabolitos AGCC (ácidos grasos de cadena corta)
o El butirato = alimento directo para los colonocitos
• Citoquinas
Disbiosis = alteraciones en la densidad y composición de la microbiota.
2 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figura 1. Eje microbiota-intestino-cerebro.
La disbiosis impacta de manera directa sobre la aparición de enfermedades de tipo neurológico
y psiquiátrico.
Modelo biopsicosocial
1. Factores genéticos, culturales, infecciones, dieta, antibióticos, lactancia.
2. Cerebral: alteraciones psicológicas y cognitivas.
3. Fisiología gastrointestinal: motilidad.
4. Alteraciones bidireccionales complejas de la interacción intestino – cerebro.
5. Presentación clínica: trastornos funcionales gastrointestinales.
6. Pronóstico.
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 3
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figura 2. Modelo biopsicosocial de los desórdenes funcionales gastrointestinales
(Oudenhoves ans colleagues, FGID y ENS).
Sistema nervioso entérico y TIIC
La serotonina es uno de los neurotransmisores más importantes. A nivel de SNC, se le denomina la
hormona de la felicidad. 95% de la serotonina se encuentra en el aparato digestivo y es el mediador
bioquímico más importante de la motilidad intestinal.
4 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figura 3. Origen de las alteraciones bidireccionales de la interacción intestino cerebro.
Neurogastroenterología
Ciencia de la rama de la gastroenterología que estudia la interacción normal entre el cerebro, el tracto
gastrointestinal y los microorganismos que habitan en él.
¿Qué son los trastornos de la interacción intestino – cerebro
(TIIC)?
• Grupo de padecimientos crónicos y benignos
- 40% de la población general tendrá criterios para algún TIIC
- Habitualmente en edades tempranas
• Afectan cualquier parte del aparato digestivo
• Multifactoriales (biopsicosocial)
• Difícil manejo por los múltiples factores que se deben controlar
- Hasta el 40% tomará medicamento de forma regular
• Afectando la calidad de vida
- 1/3 cirugía innecesaria
• No tienen alteraciones orgánicas o estructurales definidas por estudios de laboratorio y
gabinete.
• Son alteraciones a nivel de la motilidad e hipersensibilidad visceral.
• Percepción negativa hacia el paciente
- Múltiples opiniones
- Múltiples estudios
- No busquen atención médica
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 5
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Datos de alarma en TIIC
• Historia familiar • Vómito
o Cáncer • Diarrea persistente
o EII • Estreñimiento
o Enfermedad celiaca (SII-D) • Síntomas nocturnos
• Pérdida de peso (> 10% en tres meses) • Masa palpable abdominal o rectal
• Anemia • Fiebre asociada a los síntomas GI
• Disfagia • Ausencia de respuesta al tratamiento
• Sangrado gastrointestinal (GI) médico
• Aparición de síntomas arriba de 50 años • Cambio de síntomas preexistentes
Anteriormente, los trastornos funcionales gastrointestinales se diagnosticaban por descarte (paciente
sintomático con estudios normales). Hoy, el diagnostico se realiza mediante los criterios de ROMA. Es
importante identificar los datos en estos pacientes para determinar cuáles van a necesitar de estudios
y cuales no.
¿Qué son los Criterios de Roma?
Fundación de ROMA
• Organización independiente sin fines de lucro.
• Objetivo: Información educativa para ayudar en el diagnóstico y tratamiento de los TIIC.
• Misión: Mejorar la calidad de vida del paciente.
• La última revisión publicada de ROMA IV es de 2016.
Criterios de ROMA
• Tienen como objetivo definir los TIIC (anteriormente trastornos funcionales GI o TFGI).
• Criterios diagnostico basados en síntomas.
• Estándar de oro para el diagnóstico de TIIC.
Clasificación de los criterios de ROMA
Hay 33 TIIC para adultos clasificados por ubicación anatómica
• Trastornos esofágicos • Dolor gastrointestinal de origen central
• Trastornos gastroduodenales • Trastornos del esfínter de Oddi y de la vesícula biliar
• Trastornos intestinales • Trastornos anorrectales
Estos criterios son referentes para comparación de estudios epidemiológicos.
6 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Dolor torácico funcional
Pirosis Funcional
Trastornos esofágicos Hipersensibilidad al reflujo
Globus
Disfagia funcional
Dispepsia funcional
Trastornos gastroduodenales Trastornos por eructos
Trastornos por náusea y vómito
Síndrome de intestino irritable
Estreñimiento crónico funcional
Diarrea funcional
Trastornos intestinales
Distensión abdominal funcional
Trastorno funcional intestinal inespecífico
Estreñimiento inducido por opioides
Trastornos de dolor abdominal- Síndrome de dolor abdominal mediado a nivel central
gastrointestinal mediados a nivel central NBS/hiperalgesia gastrointestinal inducida por opioides
Trastornos de la vesícula biliar y del
Dolor biliar
esfínter de Oddi
Incontinencia fecal
Trastornos anorrectales Dolor funcional anorrectal
Trastornos funcionales de la defecación
Figura 4. Criterios ROMA IV.
Roma IV:
Trastornos esofágicos
Presencia de síntomas crónicos atribuidos al esófago, pero sin la evidencia de daño estructural,
inflamatorio, motor o metabólico. Estos padecimientos derivan de hipersensibilidad visceral y por
hipervigilancia del propio paciente:
• Dolor torácico funcional • Globus
• Pirosis funcional • Disfagia funcional
• Hipersensibilidad al reflujo
Pirosis funcional
Se deben cumplir con los siguientes criterios:
• Malestar o dolor retroesternal en forma de ardor.
• No se produce alivio de los síntomas a pesar de un tratamiento antisecretor óptimo.
• No hay evidencia de reflujo gastroesofágico (exposición anormal al ácido y asociación de
síntomas de reflujo) o de que la esofagitis eosinofílica (EEo) sea la causa de los síntomas.
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 7
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
• Ausencia de trastorno motor mayor.
Estos síntomas se deben presentar durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al
menos 6 meses antes del diagnóstico.
Por lo menos deben estar frecuentes 2 veces por semana.
Para el diagnóstico se requieren realizar procedimientos invasivos:
• Endoscopía alta con toma de biopsias (descartar EEo)
• Monitoreo de pH de 24 h (descartar ERGE)
• Manometría esofágica (descartar trastornos motores)
Caso clínico:
• Mujer de 40 años
• Pirosis refractaria a tratamiento desde hace 2 años, diaria y durante el día
• Endoscopía alta (2 años previos): sin erosiones, biopsias del esófago sin alteraciones
• IBP doble dosis sin mejoría
• pHmetría con impedancia de 24 horas: tiempo de exposición al ácido 1.2% (< 4% normal)
• Probabilidad de asociación de síntomas - PAS (-)
• Manometría de alta resolución: sin alteraciones
Figura 5. Algoritmo diagnóstico de pirosis funcional según ROMA IV.
8 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Hipersensibilidad al reflujo
Deben incluir todos los siguientes criterios:
• Síntomas retroesternales (ardor y dolor).
• Endoscopía normal y ausencia de evidencia de que la EEo sea la causa de los síntomas.
• Ausencia de trastorno motor.
• Evidencia de que el ERGE fisiológico activa los síntomas, a pesar de que la exposición al
ácido, en la pHmetría o impedancia esofágica, es normal.
Durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.
Por lo menos deben estar frecuentes 2 veces por semana.
Trastornos gastroduodenales
Dispepsia funcional Trastornos por eructos Trastornos por náusea y vómito
• Síndrome de dolor • Eructos supragástricos • Síndrome de náusea y vómito crónico
epigástrico excesivos • Síndrome de vómito cíclico
• Síndrome por distrés • Eructos gástricos • Síndrome hiperémesis por
postprandial excesivos cannabinoides
• Síndrome de rumiación
Dispepsia funcional
Se define así al cuadro caracterizado por uno o más de los siguientes:
• Plenitud posprandial
• Saciedad temprana
• Dolor epigástrico
• Ardor epigástrico
No hay evidencia de enfermedad estructural (incluso en la endoscopia superior), que probablemente
explique los síntomas.
Durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.
Caso clínico:
• Mujer de 31 años
• 6 meses antes con un cuadro de gastroenteritis (vómito y diarrea)
• Dolor en epigastrio posprandial, saciedad temprana y retardo en el vaciamiento gástrico
• Tabaquismo y alcoholismo (-)
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 9
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
• IBP (esomeprazol) sin mejoría, anticonceptivos
• Antecedente heredo familiares AHF (-)
• Endoscopía: sin esofagitis, enfermedad ulcerosa péptica, sin lesiones malignas
• H. Pylori (-) Duodenales (eosinófilos 5 CAP)
• Procinético à metoclopramida à domperidona sin mejoría
Figura 6. Algoritmo diagnóstico de dispepsia funcional según ROMA IV.
Roma IV: Trastornos intestinales
• Síndrome de intestino irritable
o SII-E (estreñimiento)
o SII-D (diarrea)
o SII-M (mixto)
o SII-NC (no clasificable)
• Estreñimiento crónico funcional
• Diarrea funcional
• Distensión abdominal funcional
• Trastorno funcional intestinal inespecífico
• Estreñimiento inducido por opioides
10 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Síndrome de intestino irritable
Dolor abdominal o malestar recurrente, por lo menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses,
asociado con dos o más de los siguientes criterios:
• Relacionado a la defecación
• Asociado con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones
• Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de las evacuaciones
Durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del
diagnóstico.
Síntomas cardinales: dolor abdominal, estreñimiento, diarrea y distensión abdominal.
Figura 7. Escala de Bristol.
Si hay más del 25% de:
• Heces tipo 1 y 2 = estreñimiento (47%)
• Heces tipo 3, 4 y 5 = consistencia normal
• Heces tipo 6 y 7 = diarrea (9%)
• Aquellos pacientes que alternan entre estreñimiento y diarrea son clasificados
como mixtos (43%)
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 11
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figura 8. Subtipos de SII según Roma IV.
• Prevalencia global (33 países) del 4.1% (intervalo de confianza 95% 3.9 – 4.2)
• Constituye el 40% de las consultas del gastroenterólogo y 12% del médico general
• Predominio en el sexo femenino (2:1)
• Síntomas inician < 35 años en el 50% de los casos
• Sobreposición 20% ERGE
Caso clínico:
• Mujer 32 años
• Inicia hace 5 años con dolor abdominal, que ha empeorado en los últimos 7 meses, localizado
en CII y suprapúbico, que aumenta con los alimentos y mejora con la defecación
• Habitualmente, primera evacuación firme, seguida de 3 – 4 pastosas, después de 3 – 4 días sin
evacuar, alternando con evacuaciones secas
• Sensación de evacuación incompleta
• Distensión tarde – noche
• Pérdida de peso aparente, por disminución en la ingesta de alimentos
• Sin datos de alarma
o Pérdida de peso aparente
12 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
o Sangrado gastrointestinal
o Anemia
o Historia familiar: cáncer, enfermedad celiaca, EII
• Tabaquismo y alcoholismo (-)
• Toma sumatriptán
• AHF (-)
• EF: Sin alteraciones, TR normal
Al interrogatorio
• Tiene dieta balanceada (diario de alimentos) • No consume café, fructosa o fibra en exceso
• No se conoce que tenga intolerancias • Casada (esposo asintomático)
alimentarias • USG abdominal: normal
• Consume menos de 240 mL diarios de leche • BH: Hb = 13.1 g/dL
• Calprotectina fecal: < 50
Figura 9. Algoritmo diagnóstico de SII según ROMA IV.
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 13
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Tratamiento SII
El tratamiento debe ser integral:
• Relación médico – paciente
• Dieta
• Ejercicio
• Medicamentos
• Probióticos
Tratamiento basado en los síntomas predominantes:
Dolor abdominal: Distensión:
• Antiespasmódicos • Dieta FODMAP
• Linaclotida • Probióticos
• Neuromoduladores • Rifaximina
• Menta piperita • Lubiprostona
• Linaclotida
Alteraciones de evacuaciones
Estreñimiento: Diarrea
• Fibra soluble • Loperamida
• PEG • ATC
• Tegaserod • Ondansetrón
• Lubiprostona • Probióticos
• Linaclotida • Rifaximina
Fármacos antiespasmódicos
Citrato de alverina
• Antiespasmódico músculo tropo no atropínico, regula la motilidad y sensibilidad intestinal.
• La alverina bloquea la afluencia de sodio y calcio en las células del músculo liso (canales
voltaje–dependientes).
• Bloquea el neuro receptor de los canales dependientes del calcio.
• Efecto sobre los receptores de la serotonina.
• Antagonista del receptor 5-HT1a y 5-HT3, ralentiza la transmisión por los nervios aferentes,
reduciendo la sensibilidad visceral.
14 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figuras 10 y 11. Alverina/Simeticona reduce el dolor abdominal.
La alverina mejora el dolor abdominal y la hipersensibilidad, y combinado con la simeticona mejoran
la distensión abdominal.
Probióticos
• Regula el balance de la microbiota
• Inmunomodulador
• La combinación de la FÓRMULA PROBIÓTICA i3.1 fue superior a placebo en mejorar la calidad
de vida en pacientes con SII (p=0.008) después de 6 semanas de tratamiento
o Lactobacillus plantarum CECT7484, Lactobacillus plantarum CECT7485 y Pediococcus
acidilactici CECT7483
o Reducen distensión, flatulencias, dolor abdominal y mejoran la consistencia de las
heces en pacientes con IBS (Irritable bowel syndrome)
Los efectos de los probióticos son cepa específicos, hay diferentes recomendaciones dependiendo de
las formulaciones probióticas para distintos padecimientos gastrointestinales.
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 15
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figura 12. Lista de probióticos y prebióticos (Organización mundial de gastroenterología,
2017).
Figura 13. Estudio mexicano: Citrato de alverina/simeticona + fórmula probiótica i3.1 en
población mexicana
Estudio realizado en el Hospital Juárez de México (figura 13) de la combinación de alverina/simeticona
y probióticos vs. placebo. Se aleatorizaron 55 pacientes a tres grupos (figura 14):
• Grupo 1: formulación probiótica i3.1
• Grupo 2: citrato de alverina/simeticona + formulación probiótica i3.1
• Grupo 3: placebo
16 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Figura 14, 15 y 16. Índices de los resultados del estudio mexicano.
Hubo una mejoría estadísticamente significativa con el uso de alverina/simeticona + formula
probiótica i3.1 (antiespasmódicos con probióticos) en las tres variables evaluadas:
• Calidad de vida
• Dolor abdominal
• Consistencia de las heces
Tipo Agentes Mecanismos Pacientes Indicación
Neuromoduladores Tricíclicos: Analgésico visceral SII-M Dolor
Amitriptilina 2.5-50 mg (corteza cerebral y SII-D abdominal
Imipramina 25-50 mg giro cingulado Diarrea
Desipramina 25-100 anterior)
mg Anticolinérgico
Sedante
ISRS: Analgésicos SII-E Dolor
Paroxetina 10 mg /d viscerales abdominal
Citalopram 20mg/d Potencian efectos Estreñimiento
Fluoxetina 20 mg/d procinéticos Distensión
subjetiva
Figura 17. Neuromoduladores para manejo del SII
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 17
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Categoría Descripción Ejemplo
Diagnóstico categórico Criterios de ROMA IV SII-D
Dolor abdominal, 3x semana,
evacuaciones Bristol 6-7
Modificadores clínicos Predominio de D, E, M Post infección: gastroenteritis
Post infección aguda
Sensibilidad al gluten
Sensibilidad a FODMAPS
Impacto en la gravedad de los Leve Grave: limita su trabajo
síntomas, según la Moderado
autopercepción del paciente Grave
Modificadores y comorbilidades Categórica: DSM V Ansiedad: Alude ansiedad por
psicosociales Dimensional: signos de alarma los síntomas
Referido por el paciente: historia de
abuso
Modificadores fisiológicos y Tránsito intestinal Tránsito intestinal y
biomarcadores Bioquímicos antiCdtb:
Antivinculina / Anti-CdtB 40 min (acelerado)
Positivo
Figura 18. Perfil clínico multidimensional ROMA.
Terapías psicológicas
• Cognitiva conductual
• Hipnosis
• Mindfulness
Rediciendo la percepción central y la sensibilidad visceral, y mejorando la adaptación a los síntomas.
Roma IV: Trastornos de dolor gastrointestinal mediados a nivel
central
• Síndrome de dolor abdominal mediando a nivel central
• NBS/hiperalgesia gastrointestinal inducida por opioides
18 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Roma IV: Trastornos de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi
• Dolor biliar:
o Trastorno funcional de la vesícula biliar
o Trastorno funcional del esfínter de Oddi biliar
o Trastorno funcional del esfínter de Oddi pancreático
Roma IV: Trastornos anorrectales
• Incontinencia fecal
• Dolor funcional anorrectal
o Síndrome del elevador del ano
o Dolor funcional anorrectal inespecífico
o Proctalgia fugaz
• Trastornos funcionales de la defecación
o Propulsión defecatoria inadecuada
o Defecación disinérgica
Sobreposición de TIIC
• 1/3 pacientes
• Ocurren de manera simultánea y pueden afectar más de una región anatómica:
o SII
o Constipación funcional
o Dispepsia funcional
o Diarrea funcional
o Pirosis funcional
• Otras condiciones:
o Síndrome de fatiga crónica
o Fibromialgia
o Alteraciones del sueño
o Ansiedad
o Depresión
TIIC y cirugía
1/3 de los pacientes serán sometidos a cirugías innecesarias:
• Colecistectomía à dispepsia
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 19
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
• LAPE (laparotomía exploradora)
• Histerectomía
Un análisis multivariado que examinó la prevalencia de cirugía en pacientes con SII:
• Prevalencia 3 veces mayor de colecistectomía.
• Prevalencia 2 veces mayor de apendicectomía e histerectomía.
• Prevalencia un 50% mayor de cirugía de espalda, en comparación con las personas sin SII.
¿Qué podemos hacer para dar una atención útil?
• Diagnóstico correcto (criterios de Roma IV)
• Datos de alarma
• Medicamento correcto
• Dosis correcta
• Tiempo adecuado
Figura 19. Eje intestino cerebro (ROMA).
20 © Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022
Criterios de Roma IV. Trastornos más comunes para el médico general
Dra. Luz Adriana López Luria
Conclusiones
• Hoy día, el diagnóstico de los TIIC se realiza con base a la presencia de síntomas acorde a
Criterios de Roma IV.
• Ya no lo consideran como un diagnóstico de exclusión.
• Detectar los datos de alarma.
• Derivar a tiempo con el especialista.
• Tratamiento correcto, dosis correcta, tiempo correcto.
Abreviaturas
AHF: antecedentes heredo familiares
ATC: antidepresivos tricíclicos
CII: cuadrante inferior izquierdo
EEo: esofagitis eosinofílica
EF: examen físico
EII: enfermedad inflamatoria intestinal
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico
GI: gastrointestinal
IBS: Irritable bowel síndrome
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
NBS: Síndrome del intestino narcótico
LAPE: laparotomía exploradora
PAS: probabilidad de asociación de síntomas
SII: síndrome de intestino irritable
SII-D: síndrome de intestino irritable de predominio diarrea
SII-E: síndrome de intestino irritable de predominio estreñimiento
SII-M: síndrome de intestino irritable mixto
SII-NC: síndrome de intestino irritable no clasificable
TIIC: trastorno de la interacción intestino cerebro
TR: tacto rectal
© Todos los derechos reservados. EMC Mayoly, 2022 21
