Diagnóstico en
Epidemiología
Validez y Precisión
Objeto epidemiológico
P
E
Conjunto/
Subconjunto
E/P= Probabilidad
Objeto epidemiológico
• El subconjunto E se constituye por portadores de alguna
enfermedad, evento o modificación de la salud
Sujetos reconocidos o identificados
mediante la aplicación de alguna
metodología diagnóstica
=> Posibilidad de error en el diagnóstico
Medición
• Eventos con distribución bimodal (p.e. reacción a la tuberculina)
Fuente: Epidemiolgy (Gordis)
Medición
• Eventos con distribución unimodal (p.e. distribución de la presión sistólica)
Fuente: Epidemiolgy (Gordis)
métodos diagnósticos - Quaderns_21V.2318-2003.pdf
Medición
La variación de las medidas
Azar Sesgo
PRECISIÓN VALIDEZ
Propiedades esenciales de los
instrumentos diagnósticos
*
****** * *
*
BV AV
AP * * BP
*
*
*
*
*
**
BV AV
BP * * *
********
* AP
*
* **
Moore (1985)
En el panel A se muestra un laboratorio con determinaciones válidas y precisas respecto de
las mediciones que realiza el laboratorio de referencia (situación ideal)
En el panel B se muestran resultados de un laboratorio cuyas mediciones son válidas pero con
precisión intermedia
En el laboratorio del panel C la validez es cuestionable, pero la precisión es aceptable
En el panel D las mediciones son imprecisas y no válidas
Fuente: Hernández-Avila et al. (2000). Sesgos en estudios epidemiológicos. Salud pública de México, 42(5), 438-446
Validez
Habilidad del test en definir quién
tiene la característica y quien no
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
clasificar bien a clasificar bien a
quienes tienen quienes NO
la característica tienen la
(enfermos) característica
(No enfermos)
¿Cómo se hace para medir la validez?
• Se compara la medida en evaluación (¿imperfecta?) en
relación a otra, considerada como patrón (gold standar)
considerada perfecta, casi perfecta o reconocida como
mejor)
• Involucra siempre la evaluación de los costos, invasión del
paciente, agresividad o incomodidad causada al paciente,
letalidad, etc.
Medidas típicas de Validez
• Sensibilidad - capacidad de un
instrumento de medida de reconocer
los VERDADEROS POSITIVOS
• Especificidad - capacidad de un
instrumento de reconocer los
VERDADEROS NEGATIVOS
Validez
Verdaderos
Falsos
Positivos Característica en la Positivos
Población
Resultado
de Test Si No Total
Positivo 80 100 180
Negativo 20 800 820
Total 100 900 1000
Falsos Verdaderos
Negativos Negativos
Validez
Verdaderos SENSIBILIDAD: capacidad de
Positivos identificar correctamente a aquellos
que tienen la característica (o
enfermedad)
VP
VP + FN
VN
VN + FP
ESPECIFICIDAD: capacidad de
identificar correctamente a aquellos Verdaderos
que no tienen la característica (o no Negativos
tienen la enfermedad)
Ejemplo Validez
Característica en la
Población/Enfermedad
Resultado
de Test Si No Total
Positivo 80 (VP) 100 (FP) 180
Negativo 20 (FN) 800 (VN) 820
100 900 1000
Total
(VP + FN) (FP + VN)
VP
Sensibilidad = = 80/(80+20)= 80%
VP +FN
VN
Especificidad = = 800/(800+100)= 89%
VN +FP
Validez
● Se necesita un “gold
standard”
● ¿Qué pasa con los Falsos
Positivos?
● ¿Y con los Falsos
Negativos?
Si la variable en estudio es continua
hay que transformarla en dicotómica
Problema: punto de corte
Validez
S=25%
E=90%
S=85%
E=30%
Fuente: Epidemiology (Gordis)
Validez
Fuente: Epidemiology (Gordis)
Validez
Relación entre S – E: Inversa
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
¿Cuál nivel
elegir?
Utilización de las pruebas sensibles
• Cuando el costo de no detectar la enfermedad
es alto (procesos peligrosos pero tratables ej.
tuberculosis, sífilis).
• Para “descartar” enfermedades cuando se
manejan muchas posibilidades.
• Cuando la probabilidad de la enfermedad es
baja (cribaje).
• Es más útil cuando el resultado es
negativo.
Utilización de las pruebas específicas
• Cuando se necesita confirmar un diagnóstico.
• Cuando los resultados falsos positivos pueden
causar daños físicos, emocionales o económicos al
paciente.
•Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja.
•Es más útil cuando el resultado es
positivo.
Validez
Valor Predictivo Positivo VP .
Proporción de enfermos bien diagnosticados VP + FP
Si el test dio positivo en este paciente, ¿cuál es la
probabilidad de que realmente tenga la enfermedad?
Valor Predictivo Negativo
Proporción de sanos bien diagnosticados VN .
VN + FN
Si el test dio negativo en este paciente, ¿cuál es la
probabilidad de que realmente esté sano?
Enfermedad
Test Si No Total
Positivo 80 100 180 VPP: 80/180 = 44%
Negativo 20 800 820
VPN: 800/820 = 98%
Total 100 900 1000
Valor Predictivo Positivo
La Prevalencia de la enfermedad en estudio
Prev Test Enf. Sano Totale VPP S=99%
. s s E=95%
+ 99 495 594
=
1% - 1 9405 9406 99/594
Tota 17%
100 9900 10000
l
+ 49 475 970
5 495/97 =
5% - 5 9025 9303
Tota 0 51%
500 9500 10000
l
La Especificidad propia del test
Esp. Test Enf. Sanos Totales VPP P=10%
+ 1000 2700 3700 S=100%
1000/
70% - 0 6300 6300 = 27%
3700
Total 1000 9000 10000
+ 1000 450 1450
1000/
95% - 0 8550 8550 = 69%
1450
Total 1000 9000 10000
Valores Predictivos
Determinantes
Sensibilidad:
• cuanto más sensible es el instrumento mejor será
su valor predictivo negativo.
Especificidad:
• cuanto más específico es el instrumento mejor será
su valor predictivo positivo.
Prevalencia:
• cuanto más baja sea la prevalencia de la
enfermedad el valor predictivo positivo del
instrumento será bajo
• cuanto más alta sea la prevalencia el valor
predictivo negativo será bajo.
Combinación de dos pruebas diagnósticas
Frecuentemente se usan diversas pruebas
de diagnóstico, que se pueden emplear de
dos maneras: en serie o en paralelo.
El objetivo es reducir falsos negativos o falsos
positivos, incrementando así la fiabilidad del
resultado. Así, evitaremos que reconozcamos
como enfermos a individuos sanos o tratar sin
sentido a sanos pensando que están enfermos
Test en dos etapas (en serie):
• Utilizado en diagnósticos que no requieren urgencia.
• Cuando alguno de los test es caro o presenta riesgo
para el paciente.
• El segundo test será utilizado generalmente si el
primero es positivo.
• La prueba global sólo será considerada positiva si los
dos tests resultaron positivos.
Pruebas en dos etapas (en serie)
Se realiza primero una prueba y con los que dan resultado positivo
se realiza una segunda, y así, sucesivamente
Objetivo: Reducción de los falsos positivos. Así, aumenta la
especificidad y el VPN; y estaremos más seguros de que la enfermedad
NO existe
Enfermedad
Test 1 + -
+ Todos + (a+b)
- Todos - (c+d)
Enfermedad
Test 2 + -
Cambios en la + Todos + (a+b)
Sensibilidad (↓) y
en la Especificidad (↑) - Todos - (c+d)
Pruebas en dos etapas (en serie)
Enfermedad: Diabetes (Prevalencia = 5%)
Se consideran
Test 1: Glucemia (S=70%, E=80%)
positivos aquellos
+ - que dan positivo en
+ 350 1900 2250 las dos pruebas, y
- 150 7600 7750 negativos, todos los
demás
500 9500 10000
Test 2: Tolerancia a la Glucosa (S=90%, E=90%) S global:
+ - 315 = 63%
500
+ 315 190 505
- 35 1710 1745
E global:
350 1900 2250 7600 + 1710 = 98%
9500
Pruebas en dos etapas (en serie)
Ejemplos:
Para la SÍFILIS: Se utiliza primero una floculación en
portaobjetos VDRL, y si es positivo, una TPI (inmovilización
de treponema) confirmará (o hará más fiable) los resultados
de la VDRL.
Para el VIH: Se utiliza primero un ELISA y a los que dan
positivo se les realiza un Western Blot.
Pruebas en paralelo:
• Realizados cuando se necesita de un diagnóstico
rápido (p.e. en la sala de emergencia).
• El diagnóstico es positivo si alguna de las pruebas es
positiva; pero será considerado negativo sólo cuando
todos los tests sean negativos.
• Es una alternativa ante una prueba muy sensible
pero inaccesible.
• Las pruebas se realizan todas a la vez.
Pruebas en paralelo o simultáneas
El objetivo es reducir los falsos negativos. Así, se aumenta
la Sensibilidad y el VPP: nos aseguramos que un individuo
positivo está realmente enfermo
● aumentan la sensibilidad de los resultados de cada
prueba individual por separado
● alternativa ante una prueba muy sensible pero
inaccesible
● las pruebas se realizan todas a la vez
● Sólo se considera negativo aquel caso que dé negativo
en todas las pruebas
Cambios en la
Sensibilidad (↑) y
Ejemplo: guardia en la Especificidad (↓)
RESUMIENDO
Pruebas Secuenciales y Simultáneas
Uso de dos pruebas (A y B) para optimizar la sensibilidad y
la especificidad
• Secuencial
– Uso de A, luego de B: aumenta especificidad
• Simultáneo
– Uso de A y B al mismo tiempo: aumenta
sensibilidad
Precisión
Confiabilidad
Fiabilidad
Repetibilidad
Reproducibilidad
Precisión
Propiedad que depende de la dispersión
de los valores obtenidos al repetir la
medición de una variable alrededor de la
media de esos valores.
Habilidad de lograr el
mismo resultado en
Repetibilidad distintas mediciones
realizadas del mismo
modo.
Precisión de las pruebas
• Variación dentro de cada sujeto
• Variación dentro de cada observador
• Variación entre observadores
– Porcentaje de acuerdo global
– Porcentaje de acuerdo positivo
– Estadística de KAPPA (coeficiente que mide grado
de concordancia entre un par de variables)
Ejemplos de Variaciones de la Presión
Sanguínea Durante un Período de 24 Horas
Fuente: Richardson y Col.
Variación en el Observador
o en el Instrumento: Porcentaje de
Concordancia General
*
****** * *
*
BV AV
AP * * BP
*
*
*
*
*
**
BV AV
BP * * *
********
* AP
*
* **
Moore (1985)
