ANEMIA

Definición: disminución de la masa eritrocitaria que provoca la reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.
Hay una disminución de la afinidad de la Hb por el O2 debido al aumento del 2-3 DPG eritrocitario.

 Mujer: hto <36%; Hb <12 g/dl

 Hombre: hto <40%; Hb <13 g/dl

Diferenciar: reducción de los valores de Hto y Hb con masa eritrocitaria normal, sin verdadera anemia, como ocurre en el
embarazo y en algu nos atletas, en particular los maratonistas. Por el contrario, los pacientes deshidratados pueden padecer de
anemia con valores seudonormales de Hto que descenderán después de la rehidratación

Compensación: El descenso de la presión de oxígeno en los tejidos que acompaña a la anemia desencadena un aumento de la
producción del factor de crecimiento eritropoyetina desde las células especializadas en el riñón. A su vez, este aumento provoca
la hiperplasia compensadora de los precursores eritroides en la médula ósea, así como, en la anemia grave, la aparición de
hematopoyesis extramedular en los órganos hematopoyéticos secundarios La respuesta compensadora puede incrementar la
producción de eritrocitos en personas nutridas adecuadamente que tienen anemia como consecuencia de un trastorno
hemorrágico agudo o del aumento de la destrucción de los eritrocitos (hemólisis)
entre cinco y ocho veces

Los reticulocitos son hematíes jóvenes que traducen la función de la MO. índice
reticulocitario corregido IC = % reticulocitos x (Hematocrito
paciente/Hematocrito normal)/2,

Clasificación

 Según la etiología: hemorragias, destrucción de GR, disminución en la

producción
 Según la fisiopatología: regenerativas (respuesta reticulocitaria
elevada) o arregenerativa (aplasia medular, déficit de Fe, B12 o ac
fólico)
 Morfología:
- Microcítica < 80 fL (deficiencia de hierro, talasemia), Se suelen
acompañar de hipocromía, ya que el tamaño del hematíe se
encuentra reducido en aquellos casos en los que disminuye la
cantidad de hemoglobina (cromía).
- Macrocítica >100 fL (deficiencia de folato o vitamina v12). La
mayoría son megaloblasticas (tamaño grande de precursores
hematológicos en la médula ósea)
- Normocítica 80-100 fL, aunque con formas anómalas (esferocitosis
hereditaria o drepanocitosis). La causa más frecuente es la anemia
de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro
 Instauración: aguda (hemorragia y hemolisis), crónica (ferropenia,
secundarias a enf sistémicas y sdme de insuficiencia medular)

El estudio de un paciente con anemia comienza con el interrogatorio, el examen

físico y los exámenes de laboratorio básicos, a saber: hemograma completo,
recuento de reticulocitos y de plaquetas, perfil de hierro (ferremia,
transferrinemia, saturación de transferrina y ferritina sérica),
eritrosedimentación, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH y haptoglobina sérica.
 ADE amplitud de distribución del diámetro eritrocitario

Cuando los índices se encuentran todos disminuidos, tendremos anemias microcíticas e hipocrómicas, como es el caso de las
ferropénicas, las talasemias, las anemias sideroblásticas y las de los procesos crónicos. Las ferropénicas suelen presentar mayor
ADE

Las anemias normocíticas, normocrómicas con reticulocitos elevados se deben a hemólisis o a hemorragias agudas. Los cuadros
hemolíticos también pueden presentar un VCM elevado ya que los reticulocitos son células jóvenes y grandes

En las anemias megaloblásticas, si hay deficiencia de hierro asociada, los reticulocitos suelen estar bajos, de lo contrario pueden
estar dentro de lo normal pero nunca aumentados

ANEMIA POR REDUCCION DE LA ERITROPOYESIS

Normalmente se destruyen alrededor del 1% de los GR. los cuales circulan 110-120 días en la sangre. Si estos GR no son
reemplazados por nuevos eritrocitos, se produce una anemia secundaria a la producción insuficiente de GR, también llamada
anemia hipoproliferativa o arregenerativa. Si hay insuficiencia medular, puede haber plaquetopenia y leucopenia.

Anemias microciticas
Las causas mas frecuentes son: ferropenica y por enfermedad crónica.

1. Anemia ferropénica

Definición: Aquélla en la que existen pruebas evidentes de déficit de hierro.

Metabolismo del Fe: La masa corporal total normal de hierro es de 2,5 g en las mujeres y de 3,5 g en los hombres. El 80% está
presente en la hemoglobina, y el resto se localiza en la mioglobina y las enzimas que contienen hierro (p. ej., cata lasa o
citocromos).

La reserva de hierro, formada por la hemosiderina y el hierro unido a ferritina en el hígado, el bazo, la médula ósea y el músculo
esquelético, contiene como media el 15- 20% del hierro corporal total. Como la ferritina sérica procede en su mayor parte de
esta reserva, su concentración es una buena medición de las reservas de hierro.

El hierro se transporta en el plasma unido a la proteína transferrina. En personas normales, la transferrina está saturada en un
33% aproximadamente con hierro, lo que condiciona que las concentraciones séricas de hierro sean de 120 µg/ dL en los
hombres y de 100 µg/ dL en las mujeres, como media. En consecuencia, la capacidad total de fijación del hierro normal es de
300-350 µg/ dL.

El hierro se pierde a una velocidad de 1-2 mg/ día por la descamación de las células epiteliales mucosas y cutáneas, y esta
pérdida se tiene que compensar mediante la absorción de hierro de la dieta, que está estrechamente regulada. La dieta
occidental normal contiene entre 10 y 20 mg de hierro, en su mayor parte en el hemo de carnes y aves, y el resto en forma de
hierro inorgánico en los vegetales. Aproximadamente el 20% del hierro hemo y el 1-2% del hierro no hemo es absorbible; por
tanto, la dieta media occidental contiene suficiente hierro como para equilibrar las pérdidas diarias fijas. La regulación de la
absorción del hierro se produce en el duodeno. Tras su reducción mediante la reductasa férrica, el hierro ferroso (Fe2 +) es
transportado a través de la membrana apical por el trasportador 1 de metales divalentes (DMTI). Después, un segundo
transportador, la ferroportina, desplaza el hierro desde el citoplasma hacia el plasma a través de la membrana basolateral. A
continuación, el hierro recién absorbido se oxida mediante hefaestina y ceruloplasmina a hierro férrico (Fe3), la forma del
hierro que se une a la transferrina. Tanto el DMTI como la ferroportina se encuentran ampliamente distribuidos en el cuerpo y
también participan en el transporte del hierro en otros tejidos. Una parte del hierro que entra en los enterocitos se libera hacia
la transferrina desde la ferroportina, mientras que el resto se incorpora en la ferritina citoplásmica y se pierde por la exfoliación
de las células de la mucosa. El porcentaje de hierro que se absorbe viene regulado por la hepcidina, un péptido pequeño que se
sintetiza y secreta en el hígado por un mecanismo dependiente del hierro.

 Se eleva con las concentraciones plasmáticas de hierro elevadas, inflamación (por los efectos directos de mediadores
inflamatorios como la IL-6 sobre los hepatocitos) y factores liberados por los eritroblastos en la médula ósea
(hematopoyesis ineficaz).
 Disminuye con concentraciones bajas de hierro

La hepcidina circula hacia el duodeno, donde se une a la fenoportina e induce su internalización y degradación. De este modo,
las concentraciones de ferroportina disminuyen y se incorpora más hierro a la ferritina citoplásmica y se elimina por excreción.
Por el contrario, cuando las concentraciones de hepcidina son bajas, aumentará el transporte basolateral de hierro. En la
deficiencia de hierro, la supresión de la hepcidina resulta beneficiosa porque permite corregir la deficiencia, pero unas
concentraciones anormalmente bajas de hepcidina, como se observa en la hemocromatosis primaria, acaban ocasionando una
sobrecarga de hierro sistémico

La biodisponibilidad depende del estado químico en que se encuentra (hemo o no-hemo) y de su interrelación con otros
componentes de la dieta, facilitadores (ácido ascórbico, fructosa, ácido cítrico, ácido láctico, factor cárneo) o inhibidores
(fosfatos, fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles) de la absorción. El hierro hemo es el de mejor disponibilidad, pues
es absorbido sin sufrir modificaciones y sin interrelacionar con otros componentes de la dieta. Por tanto, los alimentos que más
hierro aportan son los de origen animal.

Como el hierro es un componente de hem, una insuficiencia da lugar a disminución de la síntesis de hemoglobina y consecuente
afectación de la entrega de oxígeno.

Componente ferropénico: en esta deficiencia se reconocen tres etapas de severidad progresiva, a saber: 1) ferropenia latente o
subclínica, 2) eritropoyesis ferropénica y 3) anemia ferropénica
Etiopatogenia

 Disminución de aporte de hierro: dieta inadecuada, causas socioeconomicas

 Disminución de absorción: aclorhidria, gastrectomía, cirugía bariátrica, enfermedad celíaca y otras enfermedades
malabsortivas.
 Deficiencia congénita de transferrina.
 Incremento de pérdidas de hierro: gastrointestinal con sangrado crónico (causa más frecuente en el varón),
menstruación y pérdidas ginecológicas, hemólisis intravascular, parasitosis
intestinales-
 Aumento de necesidades: embarazo, crecimiento, IRC requieren eritropoyetina

Clínica

 Síndrome anémico general: astenia, irritabilidad, palpitaciones, mareos, cefalea,

disnea.
 Consecuencias derivadas de la ferropenia: estomatitis angular (lesión
inflamatoria en la comisura labial), glositis (inflamación de la lengua), ocena
(atrofia crónica de la mucosa nasal), coiloniquia o uñas en cuchara, disfagia,
neuralgias, síndrome de piernas inquietas y parestesias, ocasionalmente
hipertensión intracraneal benigna, tendencia a comer tierra (pica), hielo
(pagofagia) y otras sustancias no nutrientes

Diagnostico

 Anamnesis: dieta, perdidas de sangre, trastornos gastrointestinales, procedencia (zonas de parasitosis)

 Hemograma: disminución del VCM, HCM, CHCM, hb y hto
 Recuento de reticulocitos: normal. Si está aumentado, investigar pérdidas por hemorragia o posibilidad de otro
diagnóstico
 Luecocitos normales, plaquetas normales o elevadas
 Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia, punteado basófilo (eventualmente)
 Ferremia baja, capacidad de transporte aumentada, saturación de transferrina disminuida, ferritina sérica baja.
Eventualmente puede realizarse medulograma con coloración de Perls (hemosiderina y sideroblastos negativos),
receptor soluble de transferrina (aumentado) y protoporfirina eritrocitaria libre (aumentada)
 Hay ausencia o disminución de los depósitos de hierro en la MO
 Prueba terapéutica positiva (patrón oro): corrección de valores e índices eritrocíticos al corregir el balance negativo de
hierro.

Estadificacion

 Latente: sólo evidencia de depósitos de hierro disminuidos: ferritina baja, hemosiderina disminuida o ausente en
médula ósea
 eritropoyesis ferropénica: evidencia de aporte de hierro insuficiente para la síntesis de hemoglobina (saturación de la
transferrina disminuido, protoporfirina eritrocitaria libre aumentada, sideroblastos negativos) pero con valores
eritrocíticos normales
 anemia ferropénica: disminución de los valores eritrocíticos

Dx diferencial: anemia de los procesos crónicos y talasemia.

Tratamiento:

 hierro oral (100-200 mg/día en forma de sal ferrosa, para facilitar su absorción), hasta la normalización de los depósitos
de hierro (ferritina sérica entre 20-200 μg/ml), que ocurre de 4-6 semanas a varios meses después de corregir la
anemia. El primer signo de respuesta al hierro suele ser un incremento del porcentaje de reticulocitos, con una máxima
respuesta a los 8-10 días de tratamiento. La normalización de la hemoglobina suele aparecer hacia los 2 meses.
 Ocasionalmente, es precisa la administración IV de hierro, que da lugar a una respuesta eritropoyética más rápida que
la vía oral (fracaso o intolerancia a terapia oral, sangrado en cuantía que supera la absorción oral de hierro, uso de
estimulantes de eritropoyesis en insuficiencia renal crónica).
 Indicaciones del hierro parenteral: intolerancia VO, enfermedad digestiva alta que desaconseje el hierro oral, correcion
rápida.

Respuesta al tratamiento: - a los 2-4 días: aumento de la HCM reticulocitaria - antes de la semana: mejoría de los síntomas - a la
semana (6º día en las personas jóvenes, 8º día en los ancianos): pico reticulocitario - a las 3-4 semanas: mejoría de los valores
eritrocíticos - a los 2-3 meses: mejoría de los índices eritrocíticos - entre 3-12 semanas: presencia de doble población
eritrocitaria (microcítica en descenso, normocítica en ascenso) evidenciable por frotis o histograma de glóbulos rojos. - a los 4
meses: corrección total de valores e índices eritrocíticos

2. Anemia de enfermedad crónica o por mala utilización del hierro

Generalmente, es una anemia normocítica y normocrómica, pero en ocasiones puede ser microcítica e hipocroma,
estableciéndose entonces la necesidad del diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica.

Frecuente en infecciones microbianas crónicas (osteomielitis, endocarditis, absceso pulmonar), trastornos inmunes (artritis
reumatoide), neoplasias (linfoma hodking, Ca de pulmón/mama).

Patogenia: Se debe a concentraciones altas de hepcidina en plasma, que bloquea la transferencia de hierro hacia los precursores
eritroides a l regular negativamente la ferroportina en los macrófagos. Las concentraciones elevadas de hepcidina se relacionan
con las citocinas proinflamatorias, como la IL-6, que aumentan la síntesis hepática de hepcidina. Además, la inflamación crónica
atenúa la síntesis de eritropoyetina en el riñón, reduciendo así la producción de eritrocitos por la médula

Otros mecanismos serían una disminución de la vida media del hematíe y una inadecuada respuesta de la médula ósea, como
consecuencia de una disminución de la eritropoyesis por la acción de sustancias producidas en situaciones de enfermedades
crónicas, tales como el interferón y el factor de necrosis tumoral, y también, ocasionalmente, inadecuada producción de
eritropoyetina

Diagnóstico:

 Hiposideremia, ferremia baja, disminución de la trasferrina y saturación de transferrina normal o disminuida, ferritina
normal o aumentada
 Incremento del hierro de depósito en MO.

Tratamiento: de la enfermedad asociada y a veces hierro IV y/o promotores de eritropoyesis.

Anemias megaloblasticas

Las dos causas principales son las deficiencias de folato y de vitamina B12. Se produce por defectos metabólicos que
determinan una síntesis inadecuada de timidina, uno de los ladrillos con los que se elabora el ADN. La deficiencia de timidina
produce alteraciones en las células de división rápida de todo el cuerpo, pero la médula ósea hematopoyética es la más
afectada. Como la síntesis de ARN y los elementos del citoplasma siguen su evolución a una velocidad normal y, por tanto,
aventajan a la evolución del núcleo, los precursores hematopoyéticos muestran asincronía núcleo-citoplasma

Muchos progenitores eritrocíticos muestran defectos tan importantes en la síntesis del ADN que sufren apoptosis en la médula
(hematopoyesis ineficaz). Otros maduran hasta eritrocitos, pero después de pocas divisiones celulares, lo que disminuye aún
más la salida de eritrocitos. Los precursores de granulocitos y plaquetas también están afectados (aunque no tan gravemente), y
la mayoría de los casos presentan pancitopenia (anemia, trombocitopenia y
granulocitopenia).

 Frotis: GR de gran tamaño (> VCM y HCM) y neutrófilos

hipersegmentados (Figura 2). Los reticulocitos no se encuentran
aumentados en el momento del diagnóstico, pero sí tras instaurar
tratamiento en la fase de recuperación.
 Bioquímica: >LDH, >BI (por destrucción de células hematopoyéticas en
MO)
 MO: Además de un crecimiento en el tamaño de los precursores
hematopoyéticos (maduración megaloblástica), se produce un
 aumento de la población hematopoyética, a consecuencia del retardo en la división celular.

1. Deficiencia de ácido fólico

Suele ser consecuencia de una ingesta inadecuada en la dieta, que a veces se complica por un aumento de las necesidades
metabólicas (gestantes y pacientes con anemias hemolíticas crónicas)

Patogenia: su conversión dentro de las células de dihidrofolato a tetraahidrofolato por la dihidrofolato reductasa es
especialmente importante. El tetrahidrofolato actúa como aceptor y donante de unidades de un carbono en varias reacciones
que son necesarias para la síntesis de monofosfato de desoxitimidina (dTMP). Cuando las reservas intracelulares de folato
disminuyen, se sintetiza una cantidad de dTMP insuficiente y se bloquea la replicación del ADN, con la consiguiente anemia
megaloblástica.

Etiología

 Disminución de aporte: desnutrición, etilismo.

 Disminución de absorción: enteropatías y fármacos (ácido acetilsalicílico [AAS], anovulatorios, fenitoína, fenobarbital,
quinina y derivados, artemeter, sulfadoxina-pirimetamina).
 Aumento de consumo: embarazo, infancia, hematopoyesis hiperactiva, hipertiroidismo.
 Activación bloqueada de folatos: antagonistas inhibidores de la folato reductasa (metotrexato, trimetoprim,
triamtereno, pirimetamina).
 Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-proteínas, hemodiálisis.

Clínica: La misma que la deficiencia de cobalamina, sin trastornos neurológicos, ya que el ácido fólico no es necesario para la
síntesis de mielina

Diagnostico:

 Disminución de folato sérico (< 4 ng/ml).

 B12 normal
 Disminución de folato intraeritrocitario (< 100 ng/ml).

Tratamiento: ácido fólico por vía oral. Si se trata de una anemia por alteración en las folato reductasas, debe administrarse
ácido folínico (que es la forma activa) por vía oral o parenteral (1 mg/24 h)

2. Deficiencia de vitamina B12 (coba/amina):

Metabolismo de la Vit B12: aparece en alimentos de origen animal. Los almacenes de vitamina B12 se sitúan
fundamentalmente en el hígado, y su nivel es tan elevado que la deficiencia tarda años en producirse. Mediante la acción del
ácido clorhídrico y la pepsina, se produce una liberación de la cobalamina de las proteínas alimenticias que se une a la
haptocorrina, de la que se separa por el jugo pancreático. A continuación, la vitamina B12 se une al factor intrínseco (elaborado
por las células parietales gástricas), que transporta la vitamina B12 a lo largo de todo el intestino delgado hasta el íleon terminal,
donde, a partir de receptores específicos (receptores cubilina), se produce la absorción de la vitamina B12 hacia el plasma. En la
sangre, el 80% de la vitamina B12 está unida a la haptocorrina (transcobalamina I) y el 20% a transcobalamina II, que aporta la
vitamina a las células.

Etiologia:

 Disminución de la ingesta: Dietas vegetarianas estrictas.

 Disminución de la absorción:
- Deficiencia de factor intrínseco: gastrectomía, cirugía bariátrica, anemia perniciosa (causa más frecuente).
- Alteración intestinal, sobre todo del íleon terminal: esprue tropical, enfermedad celíaca, enteritis regional, resección
intestinal, neoplasias y procesos granulomatosos
- Bacterias y parásitos que consumen cobalamina (síndrome del “asa ciega”: sobrecrecimiento bacteriano
- Deficiencia de receptores ileales para factor intrínseco
- Insuficiencia pancreática exocrina. Déficit o inactivación de proteasas pancreáticas.
-Fármacos (anti-H2 , colchicina, IBP, alcohol, anticonceptivos)
 Alteración en la utilización. Inactivación de la vitamina B12 de almacén mediante el óxido nitroso de la anestesia

Clínica:

 Alteraciones digestivas (glositis atrófica de Hunter y malabsorción por afectación de la mucosa intestinal).
 Alteraciones neurológicas motivadas por alteración en la mielinización, ya que la vitamina B12 participa en la formación
de una sustancia imprescindible para la formación de mielina. Las alteraciones neurológicas más frecuentes son las
polineuropatías. La alteración más característica es la degeneración combinada subaguda medular, en donde se
producen alteraciones en los cordones laterales y posteriores de la médula espinal, manifestadas por alteración de la
sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En fases avanzadas, se puede ocasionar demencia. Cuando hay deficiencia de
cobalamina, la médula ósea y el sistema nervioso compiten entre sí para aprovechar la escasa vitamina. Por ello,
característicamente, las alteraciones neurológicas no siempre se presentan con alteraciones hematológicas, e incluso
los trastornos neurológicos más graves se suelen ver en pacientes con anemias poco importantes

Diagnóstico:

 Vitamina B12 sérica disminuida, folato sérico normal o aumentado y folato intraeritrocitario disminuido,
 incremento en la eliminación urinaria de ácido metilmalónico
 incremento de los niveles séricos de homocisteína y ácido metilmalónico.

Tratamiento: causa subyacente y administración de B12 (intramuscular u oral a dosis altas). Se produce una respuesta
reticulocitaria rápida al cuarto o quinto día con normalización de los parámetros en 1-1,5 meses. Es aconsejable la
administración de ácido fólico, ya que la deficiencia de cobalamina ocasiona, a su vez, un déficit intracelular de folato.

ANEMIA PERNICOSA (>60 años)

Es la causa más frecuente de malabsorción de vitamina B12. El defecto fundamental es una atrofia crónica de la mucosa gástrica
oxíntica (células parietales), de origen autoinmunitario que conduce a una ausencia de secreción de factor intrínseco (FI) y ácido
clorhídrico. Puesto que la cobalamina sólo se absorbe unida al FI en el íleon, se produce una malabsorción de vitamina B12
dando lugar al déficit de B12.

Etiopatogenia: Se trata de una destrucción autoinmunitaria de las células parietales gástricas mediada por anticuerpos IgG
contra células parietales y Ac contra el FI. La anemia perniciosa es un proceso premaligno, por lo que es necesario el
seguimiento del paciente para el diagnóstico precoz de cáncer gástrico.

Clinica: superponible a la descrita en la del déficit de B12. La anemia tiene un comienzo insidioso que empeora lentamente.
Como consecuencia de la aclorhidria, puede producirse una disminución de la absorción del hierro de los alimentos

Diagnostico: ídem déficit de b12 + Determinación de anticuerpos anti-célula parietal gástrica y anti-factor intrínseco.

Tratamiento: B12 IV u oral a altas dosis de por vida + seguimiento endoscópico para dx precoz.
 Anemia aplasica

La aplasia es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por una disminución del tejido hematopoyético, en ausencia
de tumor, fibrosis u otros procesos como granulomas en la médula ósea, y que se acompaña de disminución de células
sanguíneas en la sangre periférica (una, dos o las tres series). Desde el punto de vista práctico, hay que sospechar cuando hay
pancitopenia y disminución del número de reticulocito

Patogenia: dos etiologías:

1. una supresión extrínseca de mecanismo inmunitario de los progenitores medulares: los luúocitos T activados suprimen las
células madre hematopoyéticas. Se plantea que las células madre sufren alteraciones antigénicas inicialmente por la exposición
a fármacos, agentes infeciciosos u otras agresiones ambientales todavía no identificadas. Esto determina una respuesta
inmunitaria celular, durante la cual los LTh 1 activados producen citocinas, como el interferón y (lFN-y) y TNF, que suprimen y
destruyen los progenitores hematopoyéticos

2. que la anemia aplásica sea consecuencia de una alteración intrínseca de las células madre se apoya en que un 5-10% de los
pacientes tengan defectos hereditarios de la telomerasa, necesaria para mantener y estabilizar los cromosomas. Se plantea que
los defectos de la telomerasa provocan un envejecimiento precoz de las células madre hematopoyéticas

El diagnóstico se confirma observando hipocelularidad en la médula ósea mediante biopsia y descartando otros procesos como
síndromes mielodisplásicos y hemoglobinuria paroxística nocturna.

Clínica: presentan manifestaciones clínicas derivadas de la disminución de las células sanguíneas de las tres series
hematopoyéticas. Así pues, clínicamente, presentan síndrome anémico, infecciones de repetición como consecuencia de la
neutropenia y fenómenos hemorrágicos por la trombopenia

Criterios de gravedad

Anemia aplásica moderada:

 Hipocelularidad de la médula ósea inferior al 30%.

 Ausencia de pancitopenia grave.
 Disminución de al menos dos de las tres series por debajo de lo normal.

Anemia aplásica grave:

 Hipocelularidad de médula ósea inferior al 25% de la celularidad total hematopoyética normal.

 Además, existen dos de los siguientes parámetros: - Disminución de neutrófilos por debajo de 500/mm3 . -
Trombopenia inferior a 20.000/mm3 . - Disminución de reticulocitos por debajo del 1% (corregidos por el hematocrito).

Anemia aplásica muy grave:

 Si se cumplen los criterios para anemia aplásica grave, y…

 Disminución de neutrófilos por debajo de 200/mm3 .

Tx: El trasplante de la células madre hematopoyéticas (en los que hay que minimizar las tranfusiones) a menudo es curativo, en
particular en pacientes no transfundidos menores de 40 años de edad. O sino, inmunosuprimir

Anemia mieloptísica

Se denomina mieloptisis a la ocupación de la médula ósea por cualquier proceso patológico que distorsiona la arquitectura
normal de dicha médula. Este trastorno produce la salida hacia la sangre periférica de células inmaduras (reacción
leucoeritroblastica). Esta reacción tmb esta en la hemorragia aguda, la hipoxemia brusca y la hemólisis crónica grave. Lo que sí
es característico de la mieloptisis es la asociación de reacción leucoeritroblástica y dacriocitos o células en lágrima. También
pueden verse poiquilocitos y células rojas con ocasional punteado basófilo. Además de anemia, puede haber otras citopenias
sanguíneas por fallo medular
Etiología: micrometastasis de carcinoma en la MO. Otras: infiltración neoplásica de la propia médula por procesos malignos
hematológicos como mielofibrosis primaria o secundaria, procesos inflamatorios como vasculitis o granulomatosis, y anomalías
metabólicas como enfermedades de almacenamiento y osteopetrosis.

ANEMIA POR PÉRDIDA DE SANGRE: HEMORRAGIA

La hemorragia puede ser aguda, subaguda o crónica, macroscópica y evidente, o microscópica y oculta.

AGUDA: Los efectos se relacionan principalmente con la pérdida de volumen intravascular, que puede producir colapso
cardiovascular, shock y muerte cuando es masiva. Si la pérdida de sangre supera el 20% de la volemia, la amenaza más
inmediata es el shock hipovolémico y no la anemia. Si el paciente sobrevive, la hemodilución comienza con prontitud y alcanza
su efecto completo en 2-3 días, y solo entonces se demuestra la pérdida de eritrocitos en toda su magnitud. La anemia es
normocítica y normocrómica. La recuperación de una anemia por pérdida de sangre se acelera con el aumento compensador de
las concentraciones de eritropoyetina, que estimula el aumento de la producción de eritrocitos y la reticulocitosis en los
siguientes 5-7 días. El cuadro es de hipovolemia con mareos, ortostatismo, hipotensión arterial, lipotimia, sincope y shock.

CRONICA: las reservas de hierro van agotándose gradualmente (ferropenica). Esto ocurre en los hombres después de pérdidas
de 1.200 mL o más y de 600 mL o más en mujeres. El hierro es esencial para la síntesis de hemoglobina y para la eritropoyesis, y
su deficiencia conduce a una anemia crónica por producción insuficiente. La anemia ferropénica también puede presentarse en
otras situaciones clínicas. Los síntomas derivados de la disminución del aporte de O2, a los tejidos reflejan la caída de la
concentración de Hb. La extracción de O2, por los tejidos puede incrementarse de un basal de 25% a un máximo de alrededor de
60% en presencia de anemia o hipoperfusión. Por lo tanto, el aporte de O2, a los tejidos puede mantenerse por aumento de la
ex tracción tisular hasta una concentración de Hb de 8 a 9 g/dL. Cuando se agrega la compensación cardiovascular con
aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca, la liberación de O2, puede mantenerse en reposo aun con
concentraciones de Hb de 5 g/dL (Hro de 15%). Los sintomas tendrán lugar en reposo con valores inferiores o con valores
mayores durante el ejercicio, o cuando no hay compensación cardíaca adecuada por enfermedad cardio vascular

Clínica: disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad y los sintomas secundarios a los mecanismos compensatorios como
taquicardia, palpitaciones y acufenos. Con grados graves de anemia, y sobre todo en personas añosas, puede haber un estado
confusional deterioro del sensorio. En otras ocasiones, la consulta se efectúa cuando se han producido complicaciones tales
como angina de pecho, infarto agudo de miocardio, claudicación intermitente y cuadros graves de insuficiencia cardíaca
congestiva secundaria a la anemia sin cardiopatia orgánica previa

ANEMIA HEMOLITICA

Se denomina hemólisis a la destrucción patológica de hematíes. Si la destrucción de hematíes es superior a la velocidad de

regeneración medular, sobreviene la anemia.

Clasificacion

Según la causa:

 intracorpuscular: defecto propio del GR. Son hereditarias

 extracorpuscular: acción externa al GR. Son adquiridas

según la localización:

 intravascular a aquélla donde la destrucción de hematíes ocurre fundamentalmente en el aparato circulatorio. La

hemólisis intravascular puede deberse a fuerzas mecánicas (p. ej., turbulencias generadas por una válvula cardiaca
defectuosa) o por agentes bioquímicos o físicos que causan daños graves en la membrana del eritrocito (p. ej., fijación
del complemento o exposición a las toxinas de clostridios o el calor). Los hallazgos son:
- Hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria: La hemoglobina liberada hacia la circulación es lo
suficientemente pequeña para alcanzar el espacio urinario y allí se reabsorbe en parte por las células tubulares
renales y se procesa a hemosiderina, que luego se elimina por la orina cuando se descaman las células tubulares
renales.
- Pérdida de hierro, que provoca w1a deficiencia del mismo si persiste la hemólisis.
 extravascular a la que tiene lugar predominantemente en el bazo. Para eso deben quedar atascados y para eso deben
cambiar su forma reduciendo su deformanilidad. Puede cursar con
 - Hiperbilirrubinemia e ictericia, que se deben a la degradación de la hemoglobina en los macrófagos;
- Grados variables de esplenomegalia por la «hiperplasia profesional» de los fagocitos en el bazo;
- Si persiste mucho tiempo, formación de cálculos ricos en bilirrubina (pigmentados) con aumento del riesgo de
colelitiasis. el reciclado de hierro por los fagocitos es muy eficiente y por eso no hay deficiencia de hierro

Ambas tienen aumento de la haptoglobina. Parece que los macrófagos «regurgitan» una cantidad suficiente de hemoglobina
durante el consumo de eritrocitos para provocar una reducción de las concentraciones de haptoglobina, incluso cuando la
hemólisis es puramente extravascular

características: Como consecuencia de la destrucción de hematíes, se produce un incremento de LDH sérica y de bilirrubina
indirecta en el suero. A causa del componente hemolítico, la liberación de hemoglobina al plasma provoca su unión a la
haptoglobina y una disminución de la haptoglobina libre. El pigmento hemo de la hemoglobina puede unirse también a otra
proteína transportadora denominada hemopexina. Si la hemólisis intravascular es grave, se produce un agotamiento de la
haptoglobina libre, con lo que queda hemoglobina libre en el plasma, que al llegar al glomérulo renal puede filtrarse en el mismo
y aparecer en la orina. Por tal motivo, la presencia de hemoglobinuria o hemosiderinuria implica una hemólisis de predominio
intravascular y, además, de características graves. Lo que no se encuentra en la orina es bilirrubina indirecta, ya que ésta no
puede filtrarse en el riñón. Como compensación a la destrucción de hematíes, se produce una respuesta medular, que se
traduce en un incremento de la cantidad de reticulocitos y policromatófilos en sangre periférica.

Clínica: anemia + ictericia + esplenomegalia

1. Anemias hemolíticas congénitas

A. Defectos de la membrana

La membrana del hematíe presenta una capa de lípidos externa que tiene como finalidad el aislamiento del hematíe e impedir la
permeabilidad excesiva al agua. Por dentro de la capa lipídica se encuentra un citoesqueleto de proteínas, cuya finalidad es
mantener los lípidos en la membrana del hematíe y facilitar la adaptación de la morfología del hematíe en las diferentes zonas
de la microcirculación

Esferocitosis hereditaria (autosómica dominante)

 Etiopatogenia: trastorno de las proteínas de la membrana que ocasiona un anclaje defectuoso de los fosfolípidos. Al no
encontrarse bien anclada la bicapa lipídica, se pierden fosfolípidos de membrana y se produce un aumento de la
permeabilidad de la membrana al sodio y al agua. Esto ocasiona una deformación del hematíe que adquiere una forma
hiperesférica. Estos esferocitos son células que carecen de capacidad de adaptación a la microcirculación, con lo que, al
llegar a los sinusoides esplénicos, no pueden atravesarlos, quedan atrapados y son destruidos
 Clínica: desde asintomática a grave. Ictericia, esplenomegalia, colelitiasis, mielopatía espinal similar a la esclerosis
múltiple, miocardiopatía y úlceras maleolares. Se agrava con los procesos infecciosos, crisis aplasicas (por infección con
parvovirus B-19) y megaloblasticas (carencia de ac fólico por consumo).
 Dx: se aumenta la LDH, BI, reticulocitos y CHCM. Disminuye el VCM
 Tto: esplenectomía (no cura, disminuye la hemolisis) en las graves a partir de los 5-6 años con previa vacunación
antineumocócica, antimeningocócica y contra H. influenzae. es preciso administrar ácido fólico para prevenir las crisis
megaloblásticas

Eliptocitosis hereditaria (autosómica dominante): Consiste en un defecto de la espectrina, que ocasiona una forma elíptica
anormal del hematíe, pero no se acompaña de fragilidad osmótica

Estomatocitosis hereditaria: un trastorno en la espectrina y en la permeabilidad en la membrana, con lo que los hematíes se
destruyen también en el bazo.

 Hidrocitosis. están turgentes, con exceso de iones y agua por lo que disminuye la HCM.
 Rh cero. Los hematíes que no expresan proteínas del sistema Rh (Rh cero) tienen forma de estomatocito y su vida
media está acortada.

Xerocitosis: a deshidratación del hematíe como consecuencia de la pérdida de potasio y agua. La hemólisis suele ocurrir como
consecuencia de traumatismos repetidos (como, por ejemplo, la natación).

B. Enzimopatias
La deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (ligada al cromosoma X)

 Clínica: desde casos asintomáticos o con hemólisis compensada, hasta procesos hemolíticos neonatales graves.
 Dx: dosificación enzimática en el GR
 Tratamiento. Evitar las conductas que predisponen a la crisis hemolítica y administrar ácido fólico. La esplenectomía no
es curativa y está indicada en pacientes con hemólisis crónica
C. Defectos de la hemoglobina

Defectos de la síntesis de globina o talasemias

Las talasemias son trastornos hereditarios causados por mutaciones en los genes de la globina que disminuyen la síntesis de la a-
globina o B-globina. La reducción de la síntesis de una globina provoca no solo una deficiencia de Hb, sino también una lesión de
los eritrocitos que se debe a precipitados formados por el exceso de cadenas de globina normales «no apareadas».

 Talasemia mayor: la disminución de la síntesis de cadena B ocasiona un descenso importante de síntesis de

hemoglobina A1, con un aumento de la formación de hemoglobina A2 y hemoglobina F. La grave anemia ocasiona un
incremento de eritropoyetina, que a su vez da lugar a una enorme hiperplasia de médula ósea, que origina
malformaciones óseas en el niño, tales como pseudoquistes en manos y pies, y deformidad de cráneo, como cráneo “en
cepillo” (Figura 4), alteración de la neumatización de los senos y mala colocación dentaria. También aumenta la
absorción intestinal de hierro por la eritropoyesis ineficaz, generándose hemosiderosis. Además presentan
organomegalias por hematopoyesis extramedular (hepatoesplenomegalia). Como consecuencia de la hemosiderosis
secundaria, se producen anomalías en el funcionamiento del hígado, glándulas endocrinas y, sobre todo, del corazón.
Sospechar ante: hemólisis congénita grave, microcitosis e hipocromía. Se confirma mediante electroforesis de
hemoglobina, que objetiva descenso de hemoglobina A1 e incremento de hemoglobina A2 y hemoglobina. no aparecen
en el recién nacido, sino hasta los 6-8 meses de vida. Tto en orden: trasplante alogenico de precursores
hematopoyéticos, esplenectomía. Siempre transfusiones con quelante de hierro
 Talasemia menor: no tienen ni anemia ni clínica. Microcitosis con numero normal o aumentado de GR, células en diana
y punteado basófilo eritrocitario

Hemoglobinopatías

Por mutación, se ocasiona una formación de cadenas anormales de globina, que tiene una función defectuosa de transporte de
oxígeno y, habitualmente, precipitan en el interior del hematíe, ocasionando su destrucción.

La drepanocitosis se produce por una sustitución única de un aminoácido en la B-globina, que provoca una tendencia de la HbS
desoxigenada a asociarse en polímeros. Las hemoglobinas normales están formadas por tetrámeros compuestos por dos pares
de cadenas iguales. Como media, el eritrocito normal del adulto contiene un 96% de HbA (a2B2), un 3% de HbA2 (a2d2) y 1 % de
Hb fetal (HbF). En los pacientes con drepanocitosis, la HbA es completamente reemplazada por HbS La HbS se diferencia de la
HbA porque tiene un residuo de valina en lugar de glutamato en el sexto aminoácido de la P-globina. Cuando se desoxigena, las
moléculas de HbS sufren un cambio de conformación que permite la formación de polímeros por los contactos intermoleculares
en los que participa el residuo de valina anormal. Esos polímeros distorsionan el eritrocito, que adopta una forma alargada en
semiluna u hoz. La deformación drepanocítica de los eritrocitos es reversible inicialmente cuando se reoxigenan, pero la
distorsión de la membrana que se produce en cada episodio drepanocítico provoca la entrada de calcio, que, a su vez, determina
una pérdida de potasio y agua, así como un daño del esqueleto de la membrana. Con el tiempo, este daño acumulativo crea la
deformación drepanocítica irreversible de los eritrocitos, que rápidamente se hemolizan. La formación de drepanocitos tiene
dos consecuencias patológicas fundamentales: anemia hemolítica crónica de gravedad moderada por la lesión de la membrana
del eritrocito y obstrucciones vasculares, que provocan una lesión isquémica del tejido y crisis de dolor. La vida media de los
eritrocitos en la anemia drepanocítica es 20 días como promedio (una sexta parte de lo normal) y la gravedad de la hemólisis se
correlaciona con el porcentaje de células que han sufrido un cambio drepanocítico irreversible y aparecen en la sangre. Por el
contrario, la vasooclusión no se correlaciona con el número de eritrocitos convertidos de forma irreversible en drepanocitos,
sino que parece depender de factores superpuestos, como infecciones, inflamación, deshidratación y acidosis, todos los cuales
fomentan la tendencia de los eritrocitos a hacerse drepanocitos.

2. Anemias hemolíticas adquiridas

Hiperesplenismo: se asocia a otras citopenias

Hemolisis química: Arsénico, cobre (también en la enfermedad de Wilson), anfotericina B, venenos de arañas, serpientes y
toxina de clostridios producen lesión directa de membrana

Alteraciones metabólicas: Hiperlipoproteinemias y hepatopatías que alteran los lípidos plasmáticos. Por alteración de las
lipoproteínas plasmáticas, se produce un aumento de depósito de lípidos en la membrana del hematíe, que ocasiona
alteraciones en la deformabilidad del mismo y hemólisis.

Parasitosis: Malaria, babesiosis, bartonelosis.

Trauma eritrocitorio:

 Hemoglobinuria de marcha. Se produce hemólisis intravascular como consecuencia de traumatismos repetidos al

caminar (carreras, marcha).
 Patología cardiovascular. Estenosis o insuficiencia aórtica, bypass, prótesis valvulares.
 Alteración de la microcirculación (anemia microangiopática). Coagulación intravascular diseminada, hemangioma
cavernoso gigante (síndrome de Kassabach-Merrit), rechazo de injerto renal, hipertensión maligna, eclampsia,
vasculitis, neoplasias diseminadas, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombopénica trombótica

Anemias inmunohemoliticas

Mediada por inmunoglobulinas y/o complemento. Las inmunoglobulinas pueden ir dirigidas contra aloantígenos, como ocurre
en las reacciones postransfusionales o la enfermedad hemolítica del recién nacido, o bien ser autoanticuerpos que reaccionan
con antígenos eritrocitarios propios, como consecuencia de la acción directa de agentes externos que modifican los antígenos
del hematíe, por reacciones cruzadas con similitud antigénica con agentes externos, o bien por disfunción inmunológica.

En referencia a la patogenia de la inmunohemólisis, si se produce activación del complemento (habitualmente por IgM y a veces
por IgG), se produce una destrucción inmediata de la membrana del hematíe, ya que las últimas fracciones del complemento
(C5-C9) tienen acción lítica de membrana. suele ser intravascular

La hemólisis que no es mediada por complemento, sino sólo por inmunoglobulinas (habitualmente, IgG), tiene su lugar
fundamentalmente en el bazo, ya que los macrófagos esplénicos presentan receptores en su membrana para la fracción
constante de la IgG. La captación del hematíe por el macrófago da lugar a su destrucción completa o bien parcial, produciendo
una disminución de la membrana del hematíe por la fagocitosis, lo que ocasiona la aparición de esferocitos en sangre periférica

Dx: Coombs que permite detectar inmunoglobulinas o complemento sobre la membrana del hematíe (Coombs directo) o
anticuerpos en el plasma (Coombs indirecto)

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CTO