Tema 7

Intervención Psicológica en Adultos

Tema 7. Trastornos
relacionados con traumas y
factores de estrés
Índice
Esquema

Planteamiento del caso clínico

Trastorno de estrés postraumático

Ideas clave

7.1. Introducción y objetivos

7.2. Intervención psicológica en el TEPT y trastorno de

estrés agudo desde la TCC

7.3. Otros enfoques psicológicos de intervención en el

TEPT y trastorno de estrés agudo

7.4. Técnicas de intervención psicológica en el trastorno

de duelo prolongado

7.5. Referencias bibliográficas

Resolución del caso clínico

Resolución

A fondo

Tratamiento con EMDR en un caso de duelo asociado a

COVID-19.

Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de estrés

postraumático por accidente ferroviario. ¿Éxito
terapéutico o evitación?

Introducción a la terapia EMDR: las ocho fases

Terapia EMDR: en qué consiste y cómo aplicarla

Test
 Esquema

Intervención Psicológica en Adultos 3

Tema 7. Esquema
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Planteamiento del caso clínico

Trastorno de estrés postraumático

Berta, cincuenta y dos años, separada desde hace uno. Ha estado casada durante

catorce años con un hombre que la maltrataba física y psicológicamente. Él se

encuentra actualmente en la cárcel por varios delitos, entre ellos, violencia de

género.

Historia del problema

Berta acude a consulta refiriendo no poder dormir en su cama. Describe una relación

de maltrato físico activo durante más de diez años, aunque fue una relación

complicada desde el comienzo (se conocieron con treinta y cinco años y con treinta y

siete se casaron). Aunque para ella era la primera relación estable, él había tenido

varias parejas y era padre de un niño de dieciocho meses al que apenas veía.

Durante el noviazgo, todo fue muy intenso con sensación de irrealidad que relaciona

con el enamoramiento. Él se mostraba muy atento, todos los minutos le parecían

pocos y solo quería estar con ella hasta conseguir que dejara de quedar con las

amigas.

Después de un año de matrimonio vino el primer golpe, un empujón, tras una

discusión. Ante las amenazas de separación él se mostró muy arrepentido y, durante

un tiempo, todo parecía funcionar más o menos bien. Sin embargo, tras ello llegó un

empujón precedido de un puñetazo. A partir de ese momento se inició un ciclo de

violencia perfectamente delimitado, con luna de miel después de cada agresión,

aunque cada vez duraba menos. Los insultos y las amenazas eran constantes, tenía

limitado el acceso al dinero y al teléfono y los golpes se alternaban con agresiones

sexuales. Estas iban subiendo en crudeza hasta el punto de introducir en su vagina

de manera violenta botes de laca de pelo, calabacines y todo tipo de objetos que ella

previamente tenía que comprar. Las agresiones sexuales, menos frecuentes al

comienzo, ocurrían en la cama. Posteriormente, él la echaba a patadas y empujones

Intervención Psicológica en Adultos 4

Tema 7. Planteamiento del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Planteamiento del caso clínico

y la obligaba a dormir en la alfombra.

Actualmente

En el momento actual Berta refiere seguir durmiendo en la alfombra de la habitación,

junto a la cama, puesto que, cada vez que se mete en ella, «lo puedo sentir, sus

manos tocándome, su aliento a alcohol, incluso siento en mi vagina sensaciones

como si estuviera pasando de nuevo. Es horrible». Utiliza un tono de angustia y

vergüenza. Expresa que se siente, de alguna manera, culpable, puesto que «tendría

que haberle dejado cuando me dio el primer golpe y tendría que haberle denunciado

antes, pero he sido una cobarde y una ingenua, siempre pensando que alguna vez

pararía».

Siente que su vida es un fracaso y que ella no se merece nada bueno, que nunca va
a conseguir superar esto. Presenta ideación de muerte, aunque no se constatan

intentos ni ideas de suicidio. Sí hay presencia de moratones causados por pellizcos

autoinfligidos en brazos.

Apenas sale de casa, salvo para la terapia de apoyo que está recibiendo en los

servicios municipales. Es desde allí desde donde la derivan a consulta.

Evaluación y diagnóstico

Dada la sintomatología y la historia de vida de Berta, se realizó una valoración a

través de diferentes inventarios o cuestionarios:

▸ Escala revisada de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático

(TEPT) ([EGS-R] Echeburúa et al., 2016) para valorar la frecuencia e intensidad de

los síntomas de TEPT.

▸ Inventario de depresión de Beck (BDI-II) con el fin de calibrar el estado de ánimo.

Valora los síntomas, sobre todo, cognitivos.

Intervención Psicológica en Adultos 5

Tema 7. Planteamiento del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Planteamiento del caso clínico

▸ Inventario de ansiedad-rasgo (STAI) para evaluar la ansiedad en el momento actual

y como rasgo.

▸ Inventario de autoestima (SEQ-MR). En su versión para mujeres maltratadas valora

la autoestima en dos dimensiones:

• Confianza en sí misma.

• Inseguridad.

▸ Inventario de apoyo social. Estima el apoyo instrumental y el social emocional.

Para formular la hipótesis diagnóstica es necesario integrar todos los datos obtenidos

a través de las pruebas psicométricas, así como aquellos que han ido saliendo a
través de la entrevista. Dado el recorrido institucional de Berta, en el presente caso,

se contaron con diferentes informes emitidos por profesionales del peritaje

psicológico y de la judicatura con relación a diferentes momentos de su historia.

En este caso, el estresor (violencia de diferente naturaleza e intensidad, que ha

puesto en riesgo su integridad y su vida) cumple las características para ser definido

como traumático, por lo que se podría pensar en un trastorno de estrés agudo. De

hecho, aparecen síntomas de intrusión, estado de ánimo negativo, síntomas

disociativos, de evitación y estado de alerta mantenido. Sin embargo, la duración del

cuadro es superior a un mes después de desaparecido el estresor traumático (su

marido lleva en la cárcel casi doce meses), por lo que se descarta dicho trastorno.

Hipótesis diagnóstica: TEPT

El diagnóstico se fundamenta de la siguiente manera. Berta lleva inmersa en una

situación de maltrato activo más de diez años en los que se han sucedido insultos,

amenazas, golpes y agresiones sexuales de elevada intensidad, que han puesto en

riesgo su seguridad y su vida (criterio A). Además, a pesar de que su agresor está en

la cárcel desde hace un año, la reexperimentación está activada de continuo (criterio

Intervención Psicológica en Adultos 6

Tema 7. Planteamiento del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Planteamiento del caso clínico

F). Por otro lado, refiere recuerdos angustiosos e intrusivos recurrentes de algunas

de las escenas de mayor violencia, sobre todo, de las de carácter sexual, así como

reacciones disociativas y fisiológicas y emociones de gran intensidad (criterio B). Se

muestra evitativa en conversaciones y escenarios que le recuerdan a los hechos

(criterio C) y se evidencia la triada negativa cognitiva, así como un estado emocional

caracterizado por la culpa, la vergüenza y el miedo (criterio D). Describe

sobresaltarse con facilidad, no poder dormir y hay constancia de autolesiones sin

intención suicida (criterio E)

Teniendo lo anterior en cuenta ¿cuáles consideras que serían las principales metas

terapéuticas? ¿Por dónde empezarías? ¿Qué técnicas implementarías?

Intervención Psicológica en Adultos 7

Tema 7. Planteamiento del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

7.1. Introducción y objetivos

Aunque dentro de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés el

Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5-TR) (American

Psychiatric Association [APA], 2022) contempla diferentes categorías, en este tema,

vamos a abordar dos grupos principales. Por un lado, el TEPT y el trastorno de

estrés agudo, con base en la sintomatología compartida, y, por otro lado, el

trastorno de duelo persistente, incorporado como novedad en la última revisión del

manual diagnóstico.

Entre los objetivos de aprendizaje en este tema se encuentran los siguientes:

▸ Identificar las áreas sintomáticas habitualmente más presentes en los trastornos

relacionados con traumas, más en concreto, los asociados a TEPT y trastorno de

estrés agudo, así como al de duelo persistente.

▸ Conocer las estrategias de intervención psicológica que han mostrado una mayor

eficacia para este tipo de trastornos desde la perspectiva de la terapia cognitivo-

conductual (TCC).

▸ Localizar otras perspectivas de intervención psicológica con eficacia probada o

resultados prometedores en el tratamiento de estos trastornos.

▸ Profundizar en un caso clínico, aplicando los pasos pertinentes del proceso

terapéutico.

Intervención Psicológica en Adultos 8

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

7.2. Intervención psicológica en el TEPT y trastorno

de estrés agudo desde la TCC

Áreas sintomáticas principales en TEPT y trastorno de estrés agudo

Un acontecimiento traumático es aquel que tiene alta probabilidad de generar un

gran impacto psicológico en la persona que lo experimenta, generalmente duradero

y con importante interferencia en diferentes ámbitos de su vida. Dicho evento se

caracteriza por su experimentación (ya sea real o en forma de amenaza) u

observación directa que amenaza la vida o causa o puede causar lesiones graves.

Igualmente, es posible catalogar como experiencias traumáticas los siguientes

hechos:

▸ Conocimiento de que un evento traumático ha ocurrido a una persona del círculo

íntimo.

▸ Exposición directa y reiterada a sucesos traumáticos de alto impacto, por lo general,

vinculada a escenarios profesionales.

Los principales síntomas que pueden aparecer con relación a la experiencia

traumática se presentan a continuación.

Síntomas de reexperimentación

Pueden aparecer recuerdos o sueños angustiosos, vívidos, recurrentes e intrusivos,

relacionados con el evento traumático, así como flashbacks. Suelen desencadenar

respuestas emocionales muy intensas, provocando un malestar elevado ante la

exposición.

Intervención Psicológica en Adultos 9

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Síntomas de evitación

Se evitan pensamientos, lugares, eventos o personas que tengan la capacidad de

activar los recuerdos del evento traumático. Igualmente, puede poner en marcha

recursos de afrontamiento evitativo que implican abuso de sustancias como una

estrategia para evitar, paliar o huir de los síntomas.

Síntomas de hiperactivación y alerta excesiva

La persona puede sobresaltarse de manera exagerada con excesiva facilidad y estar

en alerta constante. Exhibirá hipervigilancia y atención focalizada a posibles

amenazadas, lo que influirá en su capacidad de concentración y memoria. De igual

manera, esta hiperactivación tiene la facultad de realizar dos tareas:

▸ Interferir en el sueño.

▸ Alentar una serie de acciones:

• Comportamientos imprudentes o autodestructivos.

• Arrebatos de furia.

Síntomas disociativos

Es posible que la persona pueda sentir o experimentar esto:

▸ Se encuentra inmersa en el evento traumático, no en su recuerdo. Así, se comporta

en respuesta directa a dicho evento sin tomar conciencia de la distancia espacial o

temporal.

▸ Su entorno se mueve a cámara lenta o no puede conectar con él. Esto es, como si la

vida siguiera y esa persona solo la viera pasar sin estar inmersa en ella.

▸ Notable dificultad para recordar aspectos concretos del evento traumático.

▸ Vivencia de dos tipos de experiencias:

Intervención Psicológica en Adultos 10

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

• Desrealización. La persona siente que el mundo a su alrededor está desdibujado o

desenfocado.

• Despersonalización. Se siente espectadora de los propios procesos.

Síntomas cognitivos y emocionales

Además de las respuestas emocionales intensas asociadas a la reexperimentación,

la persona puede notar lo siguiente:

▸ Variaciones persistentes en el estado de ánimo.

▸ Embotamiento afectivo.

▸ Incapacidad para sentir emociones positivas y disminución notable del interés por el

entorno.

▸ Sentimiento de desapego con relación al resto.

▸ Instauración de la triada negativa cognitiva. Esta se traduce en expectativas

negativas relacionadas con tres entes:

• La propia persona.

• El futuro.

• El mundo.

▸ Percepción distorsionada tanto las causas como las consecuencias del evento

traumático con las siguientes respuestas:

• Vergüenza por lo vivido.

• Culpabilización.

• Autoculpabilización.

Intervención Psicológica en Adultos 11

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Elección de TCC

El tratamiento del TEPT y del trastorno de estrés agudo parece bien consolidado.

Así, la guía del National Institute for Health and Care Excellence ([NICE], 2018)

recomienda la TCC focalizada en el trauma como tratamiento de primera elección

ambos trastornos por dos motivos:

▸ Mejoría experimentada de la sintomatología asociada a traumas de diferente

naturaleza.

▸ Mantenimiento de esta en seguimientos de hasta un año, principalmente, cuando el

evento traumático había ocurrido un mes antes.

El mismo respaldo ofrecen a la TCC la mayor parte de las guías y los manuales

existentes, así como un número de estudios, revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Estos subrayan, en concreto, la eficacia de la técnica de exposición prolongada,

combinada con la intervención cognitiva (Bisson et al., 2013, 2020; Mavranezouli et

al., 2020; Morganstein et al., 2021; Storm y Christensen, 2021), frente a la

medicación en TEPT. En la misma línea se posicionan las guías APA, que señalan

que las terapias de procesamiento cognitivo y las de exposición prolongada cuentan

con fuerte evidencia de eficacia.

Por otra parte, es importante tener en cuenta que se desaconsejan las técnicas de
debriefing de manera inmediata a la experimentación del trauma, salvo que la

persona afectada sea la que muestre una narrativa espontánea sobre lo acontecido

(Eiroá et al., 2021). De hecho, la Division 12 de APA la contraindica y señala como

potencialmente perjudicial.

En la sección de A fondo encontrarás un artículo sobre el tratamiento cognitivo-

conductual en un caso de estrés postraumático por un accidente ferroviario.

Intervención Psicológica en Adultos 12

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Psicoeducación

La psicoeducación debe pasar por los siguientes elementos:

▸ Explicaciones racionales sobre las reacciones al trauma más frecuentes y las

diferentes emociones que pueden aparecer. Aquí hay que describir lo siguiente:

• Valor adaptativo de cada emoción, de la activación y de la evitación a corto plazo.

• Peligro de que se alarguen en el tiempo.

▸ Información sobre las estrategias para el manejo de situaciones y recuerdos

estresógenos que precipitan cuadros de reexperimentación e hiperactivación, así

como la relación existente entre los procesos de pensamiento, la atención, la
emoción y la conducta. De hecho, dado que un trauma nos enfrenta con nuestra
necesidad de supervivencia, es frecuente que se procese de una manera particular,
por fragmentos o «trozos» de información, por lo que la reexperimentación supone
una oportunidad para ir «completando» la narrativa.

▸ Explicación del proceso de condicionamiento de la respuesta postraumática. Así, el

evento traumático, dado que atenta contra la seguridad o la vida de la persona,

provoca, de manera innata, respuestas incondicionadas de miedo de tal magnitud
que favorecerían la asociación del resto de elementos contextuales e interoceptivos
a dicha respuesta de miedo, convirtiéndolos en estímulos condicionados elicitadores
de respuestas de ansiedad desproporcionadas al momento actual. Una vez
establecido este proceso clásico, estos elementos adquirirán poder como

reforzadores negativos (condicionamiento operante):

• Respuestas de evitación o huida.

• Consumo de sustancias tóxicas.

• Todo aquello que permita reducir la ansiedad.

Intervención Psicológica en Adultos 13

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Psicoeducación sobre el proceso de adquisición y mantenimiento de la

respuesta de miedo asociada a un evento traumático

Guillermo tiene treinta y cuatro años. Está casado y es padre de dos niños

gemelos de tres años. Hace diez meses, mientras estaba en el parque con

ellos, un perro atacó a uno de los gemelos ante la mirada estupefacta de

su padre. Gracias a la rápida intervención de varias personas que estaban

allí, consiguieron que el perro soltara al niño, no sin antes proferirle

mordiscos en tórax, brazo y cara. Guillermo tuvo que ser atendido in situ

por los servicios de emergencia con sintomatología compatible con una

crisis de ansiedad y el niño requirió dos semanas de hospitalización.

Solicita consulta con la sensación de «no puedo soportarlo más»…

(Paciente [P]): Ya han pasado siete meses y no consigo avanzar. Es más,

creo que cada vez voy a peor, no puedo controlar mi ansiedad. Me pongo

fatal cada vez que veo un perro o que oigo gritar a mi hijo. Es como si

reviviera todo de nuevo, como si lo estuviera viendo en directo, y, de

nuevo, no puedo hacer nada…

(Terapeuta [T]): Guillermo, lo que me estás contando tiene un nombre. Se

llama trastorno de estrés postraumático y le ocurre a un 7-8 % de las

personas que han vivido en primera persona una situación tan impactante

como la que has descrito.

(P): ¿Solo a un 7 %? ¿Y por qué yo soy de ese 7 %?

(T): Las razones no están demasiado claras aún. Algunos estudios hablan

de la posibilidad de que exista cierta vulnerabilidad biológica, aunque

todavía no han conseguido identificar marcador alguno. Lo que sí parece

existir es cierta vulnerabilidad psicológica, es decir, algunas características

de personalidad y de la forma de procesar la información que hacen que el

Intervención Psicológica en Adultos 14

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

suceso se quede como enganchado en la memoria, sin elaborar. Es por

eso por lo que la presencia de algo que recuerde a lo que pasó hace que

nuestro cuerpo y nuestra mente reactiven de manera muy potente el

trauma.

(P): Sí, eso me pasa. Pero con un montón de cosas, no solo cuando oigo a

un perro…

(T): Efectivamente, nuestro cuerpo y cerebro se pueden hiperactivar ante

muchísimas cosas. Te voy a explicar cómo funciona. El hecho de ver la

manera en la que un perro ataca ferozmente a un niño pequeño, sobre

todo, cuando ese niño es tu hijo, resulta, en sí mismo, aterrador. Así que,

nuestro cuerpo se activa y el cerebro manda señales de miedo intenso,

que, en tu caso, provocaron un bloqueo. Nada podías hacer en aquel

momento, puesto que no tenías el control del cerebro.

(P): Sí, me quedé quieto. Quería hacer, pero no podía moverme. Menos

mal que me ayudaron, porque, si no, no sé lo que habría pasado… Pero

¿por qué sigo tan mal? Es que no puedo ni oír llorar a mi hijo sin que me

vengan como imágenes de aquel día.

(T): Sigamos si te parece. La respuesta de miedo fue tan intensa que, sin

darte cuenta, el cerebro «fotografió» todo lo relacionado con ese

momento. Y estableció una relación muy fuerte entre todo lo que aparecía

en la «fotografía» y tu respuesta emocional. Es decir, estímulos que antes

pasaban más desapercibidos, como oír ladrar un perro, escuchar el llanto

de tus hijos, ver a la gente correr en dirección a un niño o notar tu corazón

acelerado, se han convertido en señales de peligro. De mucho peligro. Así

que, cuando tu cerebro las detecta, rápidamente busca esa fotografía y la

compara. Si alguno de los elementos de ahora estaban también en la

fotografía de antes, el cerebro activa «la película» entera y te mete en ella.

Intervención Psicológica en Adultos 15

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

A veces de manera plena, es decir, la reexperimentas igual que si fuera

hoy.

(P): Entiendo. Es como si mi cerebro, a pesar de ser el jefe, en ese

momento, tampoco tuviera poder. Es como si se desactivara de la

conciencia, de la reflexión, y se dejara llevar por las imágenes, las

sensaciones y el miedo.

(T): Eso es, Guillermo. De alguna manera, eso parece estar ocurriendo.

Además, nuestro cerebro necesita encontrar sentido a las cosas y se suele

hacer las preguntas que tú me hacías antes: «¿Por qué? ¿Por qué no hice

nada, por qué no me lancé, por qué el perro se abalanzó...?» Cuando no

consigue una respuesta o no es una respuesta convincente, puede

desarrollar pensamientos y creencias negativos del estilo «los perros son

peligrosos», «los parques son peligrosos», «el mundo es un lugar

peligroso para unos niños tan pequeños», «yo no soy un buen padre», «no

me perdonaré nunca no haber hecho nada»… Y también puede enviarnos

indicaciones como «no vayas al parque», «es mejor que evites los

perros», «no te quedes a solas con los niños por si pasa algo» o

«comprueba una y otra vez que están bien, que no pasa nada».

(P): Sé muy bien de qué me estás hablando…

Intervenciones dirigidas a reprocesar la información traumática

Dado que el recuerdo del trauma es doloroso, es frecuente que las

personas intenten no pensar en ello o evitar todas las situaciones que

pudieran actuar como elemento de disparo en un intento de minimizar la

probabilidad de revivir el trauma o experimentar su sintomatología

asociada.

Intervención Psicológica en Adultos 16

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Sin embargo, el hecho de no enfrentarse al recuerdo o a las situaciones evitadas

dificulta el reprocesamiento del evento traumático.

Exposición prolongada con prevención de respuesta (Foa et al., 2007)

Implica la exposición tanto en imaginación como in vivo a todos aquellos estímulos

que la persona evita con relación al evento traumático; se permanece en ellas hasta

que la ansiedad comienza a remitir. Tal como se ha explicado en temas anteriores,

requiere de la elaboración de un listado de elementos temidos y evitados,

graduados en función de la ansiedad que despiertan o que la persona anticipa que

pueden despertar (unidades subjetivas de ansiedad [USA]).

Hay que prestar especial atención al posible uso de la evitación cognitiva como

elemento de distracción de la ansiedad experimentada durante la exposición.

Conviene recordar a la persona que el fundamento de la técnica es experimentar la

ansiedad hasta conseguir regularla, no evitarla.

Exposición al relato o recuerdo del evento traumático

Se pide a la persona que relate en primera persona y en momento presente el

evento traumático de manera detallada, junto con las sensaciones y emociones

experimentadas. A través de la narrativa, se identifica lo siguiente:

▸ Puntos de anclaje. Son momentos tranquilos.

▸ Puntos calientes. Se trata de momentos clave emocionalmente intensos de la

historia que está narrando. Por lo general, se identifican gracias a estos

mecanismos:

• Cambios en el ritmo o tono de la narrativa.

• Silencios.

• Síntomas de reexperimentación.

Intervención Psicológica en Adultos 17

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Es frecuente que, a través de la narrativa, se produzcan varios hechos:

▸ Afloramiento de sentimientos de culpa o autorreproche, rabia, tristeza, anhelo… o

creencias nucleares que, a veces, es necesario reajustar.

▸ Aparición de síntomas de hiperactivación que requieran parar y relajar para,

después, continuar con la exposición al relato.

▸ Síntomas disociativos. Pueden aparecer en los casos más intensos y habrá que

abordarlos. Se recordará a la persona que estamos en un ejercicio de exposición,

relatando lo que aconteció, pero en un entorno temporalmente diferente y de
seguridad.

La narrativa puede ser oral, escrita, utilizar dibujos, música… todo aquello que

permita a la persona su organización. Igualmente, en los casos de relato oral, es

posible grabar dicha narrativa para poder escucharla a posteriori en casa y continuar,

de esta manera, con la técnica de exposición.

Ejemplo de aplicación de la exploración al relato/recuerdo del evento

traumático

Irene tiene cuarenta y un años. Han pasado seis desde que recibió una

puñalada en el abdomen. Desde entonces, no ha podido volver al lugar

donde pasó y siente que revive una y otra vez el evento cuando se

enfrenta a determinados estímulos que precipitan la reexperimentación. Se

siente más irritable, suspicaz y alerta. Siente que parte de su cerebro «se

ha quedado enganchado y no consigo avanzar».

(T): Irene, hoy vamos a hacer algo que has intentado evitar

constantemente. Vamos a tratar de activar los recuerdos del día X, tal

como tú lo describes. Quiero insistir en lo que hemos hablado ya, en las

dificultades que hay para reprocesar algo de lo que tratamos de huir o

evitar. También, recordarte que estás en un entorno seguro y que yo estoy

Intervención Psicológica en Adultos 18

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

a tu lado.

(P): No sé si podré, me pongo fatal cuando me vienen imágenes, es como

si todo pasara de nuevo. Y me acuerdo a trozos, es como si fueran partes

inconexas, no sé explicarlo.

(T): Lo sé, tu cabeza no te deja escapar de aquel momento y de aquellas

sensaciones. Pero ha perdido la narrativa, solo activa momentos de miedo

en los que la supervivencia es la clave. Por ello, en vez de ayudarte a

rebajar la ansiedad, lo único que experimentas es cada vez más miedo y

activación.

(P): Sí, eso me pasa. Creo que, en vez de a mejor, voy a peor.

(T): Te animo a que cierres los ojos y cuentes qué pasó.

(P): Vamos allá, buff. Era un martes, yo estaba…

(T): Irene, tráelo al presente, como si fuera hoy.

[…]

(P): Es martes. Me he levantado a las 8:00 porque tengo médico a las

10:00. Me van a dar los resultados de una analítica que me hice la semana

pasada. Como he salido pronto de casa, me siento en una terraza a tomar

un café. Y, de repente, aparece ese chico, no sé de dónde sale.

(T): Irene, dime ¿qué llevas puesto?, ¿cómo es la terraza?, ¿qué

temperatura hace?, ¿cuánta gente hay a tu alrededor? y ¿qué tipo de café

estás tomando?, ¿está rico?

(P): Es un día soleado, pero, como es pronto, todavía hace fresquito. Llevo

un vestido de flores y una chaqueta verde. Me he sentado en una mesa

que está al sol, cerca de la salida del metro. Me gusta ver a la gente pasar.

Intervención Psicológica en Adultos 19

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

La camarera es muy amable y el café está caliente y dulce. Me hace sentir

bien. He sacado el móvil para mandarle un mensaje a una amiga.

Después del médico he quedado con ella para ir a mirar un viaje. De

repente, escucho un grito y veo a la gente que empieza a moverse rápido.

No sé lo que está pasando. (Irene comienza a agitarse). No puedo seguir,

lo siento, es superior a mí, necesito dejarlo. No quiero pensar en ello, solo

quiero que pase…

(T): Estás en un lugar seguro, Irene, estás en consulta. Tu miedo quiere

que lo dejes, quiere seguir dominando, pero no es más que eso, miedo.

Mucho e intenso, sí, pero solo miedo. Habla con él, enfréntate. Cuéntame.

Estás tomando el café y has escuchado un grito. ¿Puedes ver de dónde

viene?

(P): Es la voz de una chica, suena muy asustada, así que trato de ver qué
está pasando. He visto que una pareja que también estaba tomando café

se ha levantado y trata de apartarse. Pero yo sigo ahí, como pegada, no

me muevo. Si me hubiera levantado, igual no me habría pasado…

(T): La sorpresa hace que no te levantes, pero sí tratas de averiguar qué

está pasando, de comprender la situación. La pareja se ha levantado.

¿Hacia dónde está mirando?

(P): Miran hacia atrás. Así que, miro hacia allí. Hay un chico alto y

delgado. Está como muy nervioso, se está chocando con las sillas de la

terraza. Y lleva un cuchillo o una navaja en la mano.

[…]

(La narrativa continúa hasta que reconstruye el evento. Se le pregunta no

solo sobre hechos, sino sobre emociones, cómo se va sintiendo en cada

momento y también sobre cómo cree que se sienten el resto de

Intervención Psicológica en Adultos 20

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

protagonistas de la historia, incluido el chico negro del cuchillo).

Reestructuración cognitiva (RC)

A lo largo de las sesiones de exposición, incluidas las de construcción o

reconstrucción del relato, es posible ir identificando dos elementos:

▸ Distorsiones cognitivas que interfieren en la correcta interpretación de los

escenarios.

▸ Creencias nucleares que, a veces, es necesario reajustar.

Por ello, se pueden utilizar las siguientes técnicas:

▸ Identificación y reestructuración de pensamientos distorsionados.

▸ Debate socrático para cuestionar creencias

▸ Flecha descendente a fin de realizar dos tareas:

• Profundizar más en algunos puntos.

• Llegar a las creencias o los valores centrales.

Intervención Psicológica en Adultos 21

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Como consecuencia directa de la experiencia de trauma, la persona puede

experimentar esto:

▸ Mantenerse inusualmente activa, vigilante y reactiva.

▸ Reexperimentar determinados síntomas a través de las diferentes técnicas. Hay que

ir abordándolos y, entre ellos, se encuentra la activación excesiva de la respuesta

fisiológica. Por ello, es conveniente introducir técnicas de desactivación, a saber,

estas:

• Relajación muscular progresiva.

• Respiración diafragmática.

Intervención Psicológica en Adultos 22

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

7.3. Otros enfoques psicológicos de intervención

en el TEPT y trastorno de estrés agudo

Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares

(EMDR)

A pesar de que la evidencia acumulada por EMDR para el tratamiento de TEPT y

trastorno de estrés agudo es menor que para TCC focalizada en trauma, las

intervenciones con EMDR (Shapiro, 2018) parecen arrojar resultados similares a

esta, salvo en los traumas relacionados con el combate o la guerra, con especial

impacto positivo cuando ello se ha experimentado, al menos, tres meses antes

(NICE, 2018).

Sin embargo, tal como indica la Division 12 de APA, su eficacia no parece estar aún

bien consolidada, por lo que se invita a seguir con la investigación, dado lo

prometedor de sus resultados. Así, algunos autores proponen una combinación de

las técnicas de exposición prolongada y EMDR, enfatizando en la importancia de

comenzar con las técnicas de exposición (Van Minnen et al., 2020; Van Woudenberg

et al., 2018), mientras que otros defienden que la eficacia de la EMDR reside en la

práctica inherente de exposición a través de la memoria, por lo que resulta

innecesario el movimiento ocular. Por otra parte, algunas revisiones (Kazennaya,

2023) apuntan a una mejoría superior de los síntomas de intrusión e

hiperactivación que la TCC y se muestra similar a esta en la reducción de los de

evitación. Finalmente, el tamaño del efecto hallado en algunos metaanálisis parece

ser pequeño en la reducción de síntomas postraumáticos, ansiosos y depresivos

(Rasines-Laudes y Serrano-Pintado, 2023), lo que invita a una revisión más

exhaustiva dada la falta de rigurosidad metodológica que parece existir en la

aplicación de EMDR.

EMDR sigue una serie de pasos:

Intervención Psicológica en Adultos 23

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ Se generan recursos positivos para favorecer la autorregulación, como estos:

• Espacio y clima de seguridad.

• Refuerzo de creencias positivas.

• Entrenamiento en relajación.

▸ Una vez generadas dichas estructuras facilitadoras, se procede a la descripción de

la memoria traumática. Aquí se pide a la persona que se focalice en imágenes,

creencias y síntomas experimentados durante el evento traumático. Así,
acompañada la memoria de movimientos oculares bilaterales, se facilita una
integración de los aspectos cognitivos y afectivos en el cerebro, dado que el
movimiento de los ojos realiza dos acciones:

• Activa la amígdala.

• Favorece el procesamiento de las emociones en el córtex prefrontal, lo que genera

un flujo de información entre ambos hemisferios.

De la misma manera, presenta una serie de características:

▸ Suele formar parte de tratamientos de atención integral en los que se abordan dos

elementos:

• La sintomatología de la persona.

• Sus aspectos motivacionales, sociales, familiares y ocupacionales.

▸ Es un tratamiento que consta de ocho fases, tal como se muestra a continuación

(véase la Tabla 1).

Intervención Psicológica en Adultos 24

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Tabla 1. Fases del programa de intervención EMDR. Fuente: elaboración propia.

En la sección de A fondo encontrarás un vídeo sobre las ocho fases que

componen la terapia EMDR.

En la sección de A fondo localizarás un vídeo explicativo sobre la terapia

EMDR.

Terapia narrativa

Con frecuencia, el impacto del evento traumático es tan elevado que genera

movimiento también en el marco cognitivo de la persona. Esto activa la triada

cognitiva negativa, con pensamientos negativos hacia tres entes:

Intervención Psicológica en Adultos 25

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ La propia persona («No volveré a ser la misma», «Ya no soy la que era», «Me he

vuelto miedosa y reservada»…)

▸ El mundo («Hay personas malas que pueden aparecer en cualquier momento para

desbarajustar completamente tu vida», «El mundo no es un lugar seguro, hay que

tener atención constante a lo que pueda pasar», «No se puede confiar en nadie»…).

▸ El futuro («Nunca conseguiré superarlo y ser feliz», «Las cosas nunca volverán a ser

como antes»…).

Todo ello puede condicionar la deconstrucción de la identidad de la

persona y la reconstrucción distorsionada de la misma tomando como

referencia la mencionada triada.

En este sentido, la terapia narrativa (White y Epston, 1989) se utiliza para

comprender, explorar y procesar experiencias, pensamientos y emociones

dentro de un contexto más amplio. Entiende que las personas nos enfrentamos a

dificultades cuando vivimos únicamente bajo la dictadura de historias dominantes

saturadas de problemas (como puede ser, en este caso, la historia del evento

traumático).

Para ello se anima a la persona a que hable sobre su experiencia, tal como hemos

hecho en la exposición a través del relato, pero con un objetivo diferente. No ha de

centrarse solo en el evento traumático, sino acercarse desde una perspectiva

global, de mayor amplitud, entendiendo el evento traumático como un suceso más

(aunque de alto impacto) en su vida. De esta manera, se alienta también a que hable

con la misma intensidad e igual nivel de detalle sobre sus relaciones interpersonales,

desafíos, logros, hitos importantes y acontecimientos excepcionales, etc. Esto

favorecerá la integración del trauma en una historia de vida más amplia y permitirá,

en algunos casos, lo siguiente:

Intervención Psicológica en Adultos 26

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ Identificar patrones y temas recurrentes.

▸ Promover la resiliencia.

Así, la persona cuenta con la capacidad de construir narraciones alternativas a la

que, en estos momentos, está engrosada en torno al trauma, a aquella que se ha

hecho dominante y que condiciona su identidad. Al generar narrativas alternativas,

centradas en «momentos» en los que el evento traumático y sus efectos no eran los

protagonistas, la persona tiene la oportunidad de rescribir tanto su historia como su

identidad.

Intervención Psicológica en Adultos 27

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

7.4. Técnicas de intervención psicológica en el

trastorno de duelo prolongado

Áreas sintomáticas principales en el trastorno de duelo prolongado

El trastorno de duelo prolongado se define como una reacción de duelo demasiado

intensa y prolongada en el tiempo (más de 12 meses desde el fallecimiento de la

persona según el DSM-5-TR [APA, 2022] y superior a 6 según la Clasificación

Internacional De Enfermedades (CIE-11) (Organización Mundial de la Salud [OMS],

2019) y presenta la siguientes características:

▸ Marcadas dificultades para aceptar la realidad de la pérdida.

▸ Su intensidad genera interferencia y desadaptación importante en la vida cotidiana.

Estas dos características, presentes en alrededor del 4 % de la población (Rosner et

al., 2021), son las que permitirían diferenciarlo del duelo en sí mismo. Este se

entiende como un proceso natural, único y personal, que permite a una persona

atravesar el complicado momento emocional de la despedida.

Según la teoría de proceso dual del duelo (Stroebe y Schut, 1999), durante dicho

proceso, la persona se mueve de manera continua entre dos polos:

▸ Primer polo. Centra su funcionamiento en la pérdida, en sentirla con intensidad y

tratar de entenderla, concentrándose en el propio dolor, llorar, hablar sobre la muerte

de la persona querida de manera constante, autofocalizándose y aislándose del
entorno.

▸ Segundo polo. Se focaliza en la reconstrucción, es decir, en ir realizando los

diferentes ajustes que la muerte ha provocado, como pueden ser estos:

• Cambio de roles.

Intervención Psicológica en Adultos 28

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

• Recuperar áreas vitales.

• Racionalizar la pérdida.

• Abrirse de nuevas experiencias.

Cuando la persona no es capaz de entrar en contacto con alguno de los

dos polos o no consigue reconstruir su perspectiva de vida en un tiempo

razonable, pueden hacer acto de presencia diferentes síntomas.

Síntomas cognitivos y emocionales

Es posible que aparezca lo siguiente:

▸ Marcada incredulidad ante la muerte.

▸ Dolor intenso que no remite y que no permite a la persona en duelo integrarse de

nuevo en las dinámicas sociales y rutinas de su vida.

▸ Notable apatía, anhedonia y embotamiento emocional. Esto implica la reducción o

ausencia de capacidad de experimentar emociones, lo que se traduce en un

marcado entumecimiento emocional. Todo ello puede favorecer que los síntomas de
tristeza sean menos llamativos que estos:

• Vacío.

• Desesperanza.

• Soledad profunda.

Intervención Psicológica en Adultos 29

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

▸ Intensa culpabilidad con relación a dos hechos:

• Situaciones vividas en común.

• El hecho de seguir con vida mientras que la otra persona ya no goza de

oportunidades.

Cuanto los síntomas anteriores se presentan junto con la falta de metas y de

expectativas en la vida, es conveniente explorar las ideas de muerte y de reunión

con la persona fallecida.

Conductas de evitación o retención

Mientras que algunas personas tratan de evitar situaciones, objetos y recuerdos que

reactiven la vivencia de pérdida, otras son incapaces de prescindir de ellos. De esta

manera, se quedan «enganchadas» a l recuerdo y retroalimentan el dolor de la

ausencia en un intento de perpetuar la presencia. En la base de todo ello se sitúa

una añoranza o anhelo intensos de la persona fallecida.

Síntomas disociativos

A veces, pueden aparecer experiencias de desrealización, de despersonalización

y de disociación de la identidad, en las que se siente que «una parte de mí murió

con la persona fallecida».

Síntomas asociados

Resultan frecuentes estos síntomas:

▸ Presencia de sintomatología ansiosa y depresiva, así como de síntomas somáticos.

En algunas ocasiones pueden emular aquellos que presentaba la persona fallecida.

▸ Disminución en las tareas de autocuidado.

▸ Alteración del apetito y del sueño.

Intervención Psicológica en Adultos 30

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Intervenciones psicológicas en el trastorno de duelo prolongado

Un número de estudios, revisiones y metaanálisis resaltan la eficacia de

intervenciones de corte cognitivo-conductual para la reducción de la sintomatología

asociada al duelo prolongado y la prevención d e recaídas, mientras que las de

carácter preventivo no parecen resultar efectivas (Szuhany et al., 2021; Wittouck et

al., 2011). No obstante, resulta necesario seguir investigando sobre ello, dada la falta

de rigor metodológico de algunos estudios.

TCC aplicada al duelo

Algunos autores (Boelen et al., 2005; 2006) han tratado de adaptar los principios de

la TCC al escenario específico del duelo prolongado, poniendo énfasis en dos

acciones (Liu, 2023):

▸ Manejo de los pensamientos y recuerdos dolorosos

▸ Integración de la pérdida dentro de la propia autobiografía.

Aquí se incluyen una serie de técnicas:

▸ Exposición al relato de muerte.

▸ RC.

▸ Técnicas de autocuidado y de vinculación social.

En la sección de A fondo localizarás un artículo sobre el tratamiento con EMDR

en el contexto del duelo asociado a COVID-19.

Intervención Psicológica en Adultos 31

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Terapia centrada en el duelo complicado (Shear et al., 2014, 2016)

Se trata de una terapia combinada que incluye componentes de, entre otras, TCC,

terapia interpersonal y entrevista motivacional (EM). Se asienta sobre la base del

modelo dual del duelo (Stroebe y Schut, 1999) y focaliza su atención en dos

acciones:

▸ Elaboración de la pérdida. Ello implica, con frecuencia, importante resistencia para

«dejar» ir a la persona fallecida.

▸ Restauración de los vínculos con el momento presente. Con el objetivo de poder

construir una vida significativa sin la persona fallecida, esto suele suponer:

• Cambio de valores.

• Ajuste de marcos cognitivos, rutinas y roles.

En el trastorno de duelo prolongado se constataría una fijación en las

conductas centradas en la pérdida, con bloqueo persistente en las

tareas de restauración.

La terapia centrada en el duelo complicado presenta estas características:

▸ Ha demostrado su eficacia en la reducción de la presencia de los síntomas

diagnósticos y de la ideación suicida frente a los tratamientos farmacológicos con

antidepresivos. Es por eso por lo que se ha consolidado como tratamiento gold

standard (Szuhany et al., 2021).

▸ Incluye 7 puntos principales, que constituyen la esencia del tratamiento (véase la

Tabla 2).

Intervención Psicológica en Adultos 32

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Tabla 2. Elementos nucleares de la terapia centrada en el duelo complicado. Fuente: adaptado de Iglewicz

et al., 2019.

Intervención Psicológica en Adultos 33

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

7.5. Referencias bibliográficas

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and statistical manual of mental

disorders. Fifth edition, text revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association

Publishing.

Bisson, J. I., Berliner, L., Cloitre, M., Forbes, D., Jensen, T., Lewis, C., Monson, C.

M., Olff, M., Pilling, S., Riggs, D. S., Roberts, N. P. y Shapiro, F. (2020). ISTSS PTSD

prevention and treatment guidelines: recommendations. En D. Forbes, J. I. Bisson, C.

M. Monson y L. Berliner (Eds.), Effective treatments for PTSD: practice guidelines

from the International Society for Traumatic Stress Studies (3ª ed.) (pp. 109-114).

Guildford.

Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R. y Lewis, C. (2013).

Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults.

Cochrane Database of Systematic Review, 12.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub4

Boelen, P. A., van den Hout, M. A. y van den Bout, J. (2006). A cognitive-behavioral

conceptualization of complicated grief. Clinical Psychology: Science and Practice,

13(2), 109–128. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2006.00013.x

Boelen, P. A., de Keijser, J., van den Hout, M. A. y van den Bout, J. (2007).
Treatment of complicated grief: a comparison between cognitive-behavioral therapy

and supportive counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(2),

277–284. https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/0022-006X.75.2.277

Echeburúa, E., Amor, P. J., Sarasua, B., Zubizarreta, I., Holgado-Tello, F. P. y

Muñoz, J. M. (2016). Escala de Gravedad de Síntomas Revisada (EGS-R) del

trastorno de estrés postraumático según DSM-5: propiedades psicométricas. Terapia

Psicológica, 34(2), 111-128. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-48082016000200004

Intervención Psicológica en Adultos 34

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

Eiroá, F. J., Fernández, M. J. y Nieto, R. (2021). Formulación y tratamiento

psicológico en el siglo XXI (2ª ed. revisada). Editorial UOC.

Foa, E. B., Hembree, E. A. y Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy

for PTSD: emotional processing of traumatic experiences. Therapist guide. Oxford

University Press.

Iglewicz, A., Shear, M. K., Reynolds, C. F. III, Simon, N., Lebowitz, B y Zisook, S.

(2019). Complicated grief therapy for clinicians: an evidence-based protocol for

mental health practice. Depression and Anxiety, 37(2), 90–98.

https://doi.org/10.1002/da.22965

Kazennaya, E. V. (2023). Current state of research on the effectiveness of eye

movement desensitization and processing (EMDR) in post traumatic stress disorder.

Konsultativbaya Psikhologya I Psikhoterapiya-Counseling Psychology and

Psychotherapy, 31(3), 69-90. https://doi.org/10.17759/cpp.2023310304

Liu, X. (2023). Pertinent studies on treatments for prolonged grief disorder. Journal of

Education, Humanities and Social Sciences, 22, 188-194.

https://doi.org/10.54097/ehss.v22i.12418

Mavranezouli, I., Megnin-Viggars, O., Daly, C., Diaz, S., Welton, N. J., Stockton. S.,

Bhutani, G., Grey, N., Leach, J., Greenberg, N., Katona, C., El-Leithy, S. y Pilling, S.
(2020). Psychological treatments for post-traumatic stress disorder in adults: a

network meta-analysis. Psychological Medicine, 50(4), 542-555.

https://doi.org/10.1017/S0033291720000070

Morganstein, J., Wynn, G. H. y West, J. C. (2021). Post-traumatic stress disorder:

update on diagnosis and treatament. BJPsych Advances, 27(3), 184-186.

https://doi.org/10.1192/bja.2021.13

National Institute for Health and Care Excellence. (2018). Post-traumatic stress

Intervención Psicológica en Adultos 35

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

disorder. NICE guideline [NG116]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng116

Organización Mundial de la Salud. (2019). Clasificación internacional de

enfermedades para estadísticas de mortalidad y morbilidad (undécima edición).

Rasines-Laudes, P. y Serrano-Pintado, I. (2023). Efficacy of EMDR in post-traumatic

stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials.

Psicothema, 35(4), 385-396. https://doi.org/10.7334/psicothema2022.309

Rosner, R., Comtesse, H., Vogel, A. y Boering, B. K. (2021). Prevalence of prolonged

grief disorder. Journal of Affective Disorders, 287, 301-307.

https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.03.058

Shapiro, F. (2018). Eye movement desensitization and reprocessing: basic principles,

protocols, and procedures (3.ª ed.). Guilford Press.

Shear, M. K, Reynolds, C. F. III, Simon, N. M. y Zissok, S. (2016). Optimizing

treatment of complicated grief: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 73 (7),

685–694. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2016.0892

Shear, M. K., Wang, Y., Skritskaya, N., Duan, N., Mauro, C. y Ghesquiere, A. (2014).

Treatment of complicated grief in elderly persons: A randomized clinical trial. JAMA

Psychiatry, 71(11), 1287–1295. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.1242

Storm, M. P. y Christensen, K. S. (2021). Comparing treatments for post-traumatic

stress disorder: a systematic review. Danish Medical Journal, 68(9), A09200643.

Stroebe, M. S. y Schut, H. (1999). The dual process model of coping with

bereavement: Rationale and description. Death Studies 23(3), 197-224.

https://doi.org/10.1080/074811899201046

Szuhany, K. L., Malgaroli, M., Miron, C. D. y Simon, N. M. (2021). Prolonged grief

disorder: course, diagnosis, assessment, and treatment. Focus, 19(2), 161-172.

https://doi.org/10.1176/appi.focus.20200052

Intervención Psicológica en Adultos 36

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Ideas clave

van Minnen, A., Voorendonk, E. M., Rozendaal, L. y de Jongh, A., (2020). Sequence

matters: combining prolonged exposure and EMDR therapy for PTSD. Psychiatry

Research, 290, 113032. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.113032

van Woudenberg, C., Voorendonk, E. M., Bongaerts, H., Zoet, H. A., Verhagen, M.,

Lee, C. W., van Minnen, A. y de Jongh, A. (2018). Effectiveness of an intensive

treatment programme combining prolonged exposure and eye movement

desensitization and reprocessing for severe post-traumatic stress disorders.

European Journal of Psychotraumatology, 9(1), 1487225.

https://doi.org/10.1080/20008198.2018.1487225

White, M. y Epston, D. (1989). Literate means to therapeutic ends. Dulwich.

Wittouck, C., van Autreve, S., de Jaegere, E., Portzky, G. y van Heeringen, K. (2011).

The prevention and treatment of complicated grief: a meta-analysis. Clinical

Psychology Review, 31(1), 69–78. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2010.09.005

Intervención Psicológica en Adultos 37

Tema 7. Ideas clave
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Resolución del caso clínico

Resolución

Antes de elegir las técnicas que hay que implementar es necesario perfilar las metas

terapéuticas de la manera más específica posible. Dado el caso que nos ocupa y su

complejidad, aquí se presentarán únicamente algunas de tales metas u objetivos

terapéuticos:

▸ Comprender los mecanismos subyacentes a las respuestas de reexperimentación,

evitación e hiperactivación que está experimentando, contextualizándolas dentro del

escenario de violencia de género vivido.

▸ Adquirir estrategias de regulación emocional y cognitiva de manera que pueda

realizar lo siguiente:

• Identificar aquellos estímulos que precipitan y mantienen sus respuestas de miedo.

• Modificar sus dinámicas.

▸ Ser capaz de dormir en la cama sin reexperimentar. Así, tendrá la capacidad de:

• Recuperar el sentido de control y autoeficacia.

• Hacer frente a los recuerdos traumáticos.

▸ Construir una autoestima desvinculada del trauma a partir de la deconstrucción de la

triada cognitiva negativa y ser capaz de vincularse afectivamente a sí misma y a su

nueva realidad.

Tratamiento

Con base en estas metas terapéuticas, se puso en marcha un programa combinado

que abarcó, entre otras, las siguientes técnicas.

Intervención Psicológica en Adultos 38

Tema 7. Resolución del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Resolución del caso clínico

Psicoeducación

Se abordaron cuestiones relacionadas con la violencia de género y el ciclo de la

violencia, así como su impacto en los esquemas cognitivos y emocionales de las

mujeres que viven una situación de maltrato y en los suyos particulares. Igualmente,

se le explicó qué era el TEPT, sus principales síntomas y la naturaleza de las

respuestas disociativas, además del efecto de las conductas de evitación sobre el

TEPT (ON_1).

Externalización y defusión

Era importante que Berta no identificara los recuerdos, flashbacks y las sensaciones

interoceptivas con experiencias presentes, sino que recordara que era su TEPT el

que estaba haciendo revivir «eso» como si fuera presente y real. Para ello fue

entrenada en la técnica de defusión, así como en los principios del mindfulness, lo

que aumentó notablemente su conciencia de realidad presente. El entrenamiento en

defusión también sirvió, posteriormente, a fin de construir una identidad no asociada

al trauma (ON_1, ON_2 y ON_4).

Técnicas cognitivas

Entre ellas, la RC, parada de pensamiento y autoinstrucciones positivas cuando los

pensamientos cogían velocidad y comenzaba a quedarse enganchada en la triada

negativa. Se le facilitó también un listado de distorsiones cognitivas y recibió

entrenamiento para que localizara las que aparecían con mayor frecuencia en su

pensamiento y su discurso. De igual manera, se trabajó la culpabilidad

experimentada y la relación entre pensamiento-emoción-conducta (ON_1, ON_2 y

ON_3).

Intervención Psicológica en Adultos 39

Tema 7. Resolución del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Resolución del caso clínico

Exposición con prevención de respuesta (EPR)

Dada la evitación que Berta ponía en marcha y la naturaleza del estresor traumático,

se activaron técnicas de exposición a diferentes elementos:

▸ Primeramente, al relato de los episodios de maltrato.

▸ Después, a todos los elementos que activaban respuestas de reexperimentación o

de huida o evitación.

▸ Por último, a la estancia en la cama.

Dada la hiperactivación experimentada, se introdujeron técnicas de desactivación

fisiológica (ON_2 y ON_3).

Técnicas de desactivación fisiológica

Se consideró importante el hecho de que Berta pudiera tener estrategias más

conductuales para manejar momentos de activación. Por ello, se entrenaron las

técnicas de respiración consciente y la relajación muscular progresiva de Jacobson.

(ON_2 y ON_3)

Planificación de actividades agradables

Se planificó juntamente con Berta un listado de actividades potencialmente

agradables. A través de la EM se abordaron las resistencias y ambivalencias.

Finalmente, Berta se comprometió a implementarlas. Con ello se pretendía no solo

su activación conductual, sino comenzar a vincular su acción con emociones más

placenteras (ON_4).

Entrenamiento en habilidades sociales y asertivas

Ello pretendía un doble objetivo:

▸ Facilitar la interacción interpersonal, así como la apertura y consolidación de una red

Intervención Psicológica en Adultos 40

Tema 7. Resolución del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Resolución del caso clínico

de apoyo. Para ello se realizaron diferentes role-plays.

▸ Favorecer la expresión de emociones de una manera más adaptativa, disminuyendo,

así, las conductas autolesivas. A fin de reforzar este segundo objetivo, se entrenó en
las técnicas de solución de problemas (ON_2 y ON_4).

Técnica narrativa

Una vez integrada la experiencia traumática, resultaba crucial que Berta conectara

con otras experiencias positivas experimentadas a lo largo de su vida, así como con

sus metas y valores básicos. Por ello, fue acompañada a través de la narrativa de su
propia vida, prestando especial atención a los acontecimientos positivos. Se

implementó la terapia de aceptación y compromiso (ACT) con el objetivo de focalizar

en planes, propuestas, metas y valores (ON_4).

Prevención de respuesta

Se repasaron con Berta los logros conseguidos a través de la terapia y se consensuó

un plan de acción ante la posible presencia de nueva sintomatología, que incluía lo

siguiente:

▸ Seguir acudiendo al grupo de apoyo.

▸ Poner en marcha las técnicas aprendidas ante la detección precoz de síntomas ya

superados.

▸ Contactar con una persona profesional en caso de no poder gestionarlo

adecuadamente.

Intervención Psicológica en Adultos 41

Tema 7. Resolución del caso clínico
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 A fondo

Tratamiento con EMDR en un caso de duelo

asociado a COVID-19.

Solomon, R. M. y Hensley, B. J. (2020). EMDR therapy treatment of grief and

mourning in times of COVID-19 (coronavirus). Journal of EMDR Practice and

Research, 14(3), 162-174. https://doi.org/10.1891/EMDR-D-20-00031

En este artículo se analiza en profundidad un caso de duelo conceptualizado como

trauma por las características inherentes al propio escenario de COVID-19 y el

tratamiento EMDR ofrecido a la persona paciente, descrito fase a fase de manera

detallada.

Intervención Psicológica en Adultos 42

Tema 7. A fondo
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 A fondo

Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de

estrés postraumático por accidente ferroviario.
¿Éxito terapéutico o evitación?

Gómez-Gutiérrez, M., Chaparro-Morillo, G., Martín-de-Francisco, C. y Crespo, M.

(2018). Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de estrés postraumático por

accidente ferroviario. ¿Éxito terapéutico o evitación? Clínica y Salud, 29(2), 101-104.

https://doi.org/10.5093/clysa2018a15

En este artículo se ofrece la descriptiva de un caso clínico y la evolución de las

sesiones de tratamiento. Se plantean las dificultades que aparecieron durante la

intervención, que son frecuentes en consulta, así como sus consecuencias.

Intervención Psicológica en Adultos 43

Tema 7. A fondo
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 A fondo

Introducción a la terapia EMDR: las ocho fases

GrupoLaberinto: Psicoterapia para la Salud. (2023, septiembre 24). Introducción a la

terapia EMDR: las 8 fases [Vídeo]. YouTube. https://www.youtube.com/watch?

v=XvKC5sQcAq8

En este vídeo se hace una introducción a la técnica y se explican las fases de la

terapia EMDR.

Intervención Psicológica en Adultos 44

Tema 7. A fondo
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 A fondo

Terapia EMDR: en qué consiste y cómo aplicarla

UNIR | La Universidad en Internet. (2020, junio 11). Terapia EMDR: en qué consiste

y cómo aplicarla. Con Mª Victoria Sánchez | #UNIRpsicología [Vídeo]. Youtube.

https://www.youtube.com/watch?v=zPVSTtblWbc&t=2842s

Este vídeo recoge una openclass en la que se habla de la historia, fases y

resultados, los ámbitos de aplicación, la población, intervención y conclusiones

acerca de la terapia EMDR.

Intervención Psicológica en Adultos 45

Tema 7. A fondo
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

1. Con relación al tratamiento del TEPT, parece existir consenso sobre la eficacia

de las técnicas que hay que implementar dirigidas a la integración del trauma. Señala

la menos eficaz:

A. Técnicas de exposición prolongada.

B. Técnicas de procesamiento cognitivo.

C. Farmacoterapia.

2. En el momento inmediatamente posterior al trauma:

A. Las técnicas de debriefing están contraindicadas, llegándose a considerar

incluso dañinas.

B. Las técnicas de debriefing están recomendadas, puesto que aceleran la

exposición.

C. Las técnicas de debriefing están contraindicadas de forma explícita, por lo

que hay que distraer a la persona de su propia narrativa sobre el trauma.

3. A través de los procesos de condicionamiento de los elementos que rodean al

trauma, los estímulos neutros se pueden convertir en elicitadores de la respuesta de

miedo. Señala la opción incorrecta:

A. Las señales interoceptivas no pueden convertirse en estímulos

condicionados elicitadores de respuestas postraumáticas, puesto que son

fisiológicas.

B. Tanto las señales contextuales como las interoceptivas que estaban

presentes durante el trauma se pueden condicionar.

C. El proceso de condicionamiento de la respuesta postraumática sigue el

paradigma clásico de condicionamiento.

Intervención Psicológica en Adultos 46

Tema 7. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

4. En la técnica de exposición al relato los puntos de anclaje se refieren a:

A. Momentos clave emocionalmente intensos.

B. Referencias de contexto y orden narrativo, la estructura de la narración.

C. Momentos tranquilos en su narrativa.

5. Cuando se utiliza la técnica del relato durante una sesión de terapia:

A. Es preferible no grabar, puesto que una sobreexposición al relato puede

ser contraproducente.

B. Se aconseja grabar para poder confrontar, en caso de necesidad, a la

persona con relación a nuevas versiones dadas.

C. Se recomienda grabar la narrativa e invitar a la persona a que la vuelva a

escuchar en su casa.

6. La técnica EMDR:

A. No parece resultar eficaz en la reducción de los síntomas postraumáticos,

cuando han pasado más de 3 mes desde el trauma, según la guía NICE

(2018).

B. Resulta ser eficaz en la reducción de síntomas postraumáticos

independientemente de que se realice o no exposición al trauma o a su

recuerdo.

C. Implica una exposición inherente al trauma, por lo que existe controversia

acerca de si su eficacia reside en la exposición en sí misma o en el

movimiento ocular que estimula bilateralmente el cerebro.

Intervención Psicológica en Adultos 47

Tema 7. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)
 Test

7. Uno de los objetivos de la terapia narrativa es

A. Integrar la experiencia de trauma dentro de una narrativa vital más amplia,

considerándola «una experiencia más».

B. Construir una identidad separada del trauma.

C. Ambas son correctas.

8. Con relación al trastorno de duelo prolongado:

A. El DSM-5-TR (APA, 2022) lo recoge dentro del apartado de trastornos

relacionados con traumas y otros factores de estrés.

B. El DSM-5-TR (APA, 2022) lo engloba dentro del apartado de trastornos

depresivos.

C. Ambas son correctas.

9. La terapia centrada en el duelo complicado (Shear et al., 2016) se asienta sobre

la base del modelo dual del duelo, que implica la alternancia de:

A. Tristeza intensa, que incita a la reunión con la persona fallecida, y de

culpabilidad por el desapego sentido hacia la vida cuando la persona fallecida

ya no tiene opción de disfrutar de ella.

B. Conductas de elaboración de la pérdida, que incluyen, a veces, resistencia

a la despedida e introspección, y de restauración, que implican, con

frecuencia, una reorganización de valores, cogniciones, rutinas y roles.

C. Ambas son correctas.

10. En el contexto del duelo prolongado la mayor parte de la literatura coincide al

respaldar la escasa eficacia de las intervenciones cognitivo conductuales para:

A. Reducir la sintomatología afectiva y cognitiva asociada al duelo.

B. Prevenir las recaídas.

C. Prevenir la aparición del duelo.

Intervención Psicológica en Adultos 48

Tema 7. Test
© Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)