DERRAME PLEURAL
Se define como la acumulación anormal de líquido dentro del espacio
pleural. En general, cuando la tasa de producción de líquido es mayor
que la absorción de éste, siempre se presentará el derra-me pleural;
puede ocurrir, bien por exagerado aumento de producción de líquido y
su conse-cuente acumulación o por compromiso de la ab-sorción del
mismo.
Fisiopatologia
Métodos diagnósticos
Radiología
La radiografía simple del tórax es el procedimiento que confirma y
localiza el derrame pleural, las características radiológicas dependen de
si el derrame se encuentra libre o loculado y si existe enfermedad en el
parénquima pulmonar subya-cente o no.
Derrame libre. Se produce una sombra de la misma densidad del
corazón, que se localiza ini-cialmente en el ángulo costofrénico
posterior, que corresponde al sitio más declive del tórax y cuando el
volumen del liquido aumenta se puede visualizar en el ángulo
costofrénico lateral; esta sombra carece de broncograma aéreo, tiene
concavidad superior siendo más alta en la región lateral que medial,
cuando existe un neumotorax concomi-tante, el nivel superior del
derrame es horizontal. Para obliterar los ángulos costofrénicos posterior
y lateral se requieren 75 y 175 ml de liquido respectivamente.
Derrame subpulmonar. Con menor frecuencia la localización del derrame
semeja una elevación del hemidiafragma y su presencia puede ser
demos-trada con una radiografía en decubito lateral con rayo horizontal
o con ecografía.
Derrame masivo. Si el volumen del derrame es muy notable, el
mediastino debe desplazarse ha-cia el lado contrario; si esto no ocurre,
debe sospecharse la presencia de malignidad por uno de los siguientes
mecanismos: obstrucción bron-quial con atelectasia pulmonar, fijación
del mediastino como ocurre con la infiltración tumoral de los ganglios
linfáticos y atrapamiento del pul-món en el mesotelioma maligno.
Derrame intracisural, Se denomina asi al líquido que se encuentra
localizado entre las cisuras y toma una forma ovalada, dando la imagen
de masa; puede cambiar de forma y tamaño en dife-rentes radiogralias.
Ha sido denominado el tumor fantasma.
Derrame loculado. Se presenta cuando hay adherencias entre la pleura
parietal y la visceral y se observa como una opacidad en la periferia del
pulmón que tiene una configuración en la radiogra-tia que se ha llamado
de mujer embarazada
Ecografía
Permite definir si una imagen radiográfica es sóli da o líquida y es una
excelente quía para dirigir la toracentesis, indicando el sitio y
profundidad a la cual debe ser hecha; permite, además, estimar el
volumen de líquido y establecer la presencia de loculaciones, las que son
frecuentemente vistas en los empiemas y cuya presencia puede modifi
car la terapia; por último, permite también definir algunas causas de
falla en el drenaje de un empie-ma como es la mala posición del tubo.
Tomografía computarizada
Tiene su indicación más precisa en la diferencia-ción entre el empiema y
el absceso pulmonar, pero también permite establecer la presencia de
altera-ciones del parénquima pulmonar subyacente y en caso de
neoplasia, conocer el grado de compromi-so de las estructuras
involucradas.
Toracentesis
Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido de la cavidad
pleural por medio de una aguja con fines diagnósticos o terapéuticos;
todos los derrames deben ser puncionados para estu dio, a menos que
la cantidad de liquido sea muy pequeña o que el diagnóstico etiológico
sea claro. Como el tromboembolismo pulmonar o la insufi-ciencia
cardiaca; el procedimiento debe hacerse previa limpieza de la zona, con
el paciente sentado y entre el 7” y 9” espacio intercostal posterior, en
caso de que el derrame se encuentre loculado, la punción se hará en el
sitio sugerido por la radiogra-fía o la ecografía. El líquido recolectado
para el laboratorio clinico debe ser enviado con anticoagulante y
procesado para citoquímico, in-cluyendo glucosa, proteínas,
deshidrogenasa láctica, recuento celular diferencial, estudio de
gérmenes, baciloscopia y cultivo para BK. Conco-mitantemente debe
recolectarse una muestra de sangre para estudio de proteínas y
deshidrogenasa láctica. Una muestra adicional de’líquido debe ser
enviada a patología para citología y si es posible
Para bloque celular, para preservar la integridad celular debe
adicionarse alcohol al 90%. Con estos estudios puede ser clasificado el
derrame como un exudado o un trasudado según los crite-rios
propuestos por Light (Cuadro 24-2). Se consi-dera como exudado si
existe al menos uno de los siguientes criterios: la relación entre
proteínas en líquido pleural y séricas 0.5, la relación entre
deshidrogenasa láctica en líquido pleural y sérica >0.6 y la
deshidrogenasa láctica en liquido pleural > 200 UI. Cuando el derrame
pleural es ocasiona-do por insuficiencia cardíaca y el paciente ha
recibido diuréticos, puede ser erróneamente clasi-ficado como exudado,
dado que las proteinas se concentran a medida que se disminuye la
cantidad de líquido. Cuando el líquido pleural es considera-do como un
trasudado, no requiere estudios adi-cionales en la pleura, ya que no
existe una enfer-medad pleural y el líquido es formado en respues ta a
fuerzas oncóticas o hidrostáticas. Otros estu dios que pueden ser
practicados en el líquido pleural incluyen coloración de Gram y cultivo
para germenes comunes y anaerobios cuando la sos-pecha es de
infección; amilasas cuando se piensa en ruptura de esófago o
pancreatitis; creatinina cuando se considera la posibilidad de un
urinotórax; triglicéridos cuando la presunción diagnóstica es de
quilotórax; células LE, anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo en
enfermedades del colágeno. Recientemente se ha propuesto la de-
terminación rutinaria del colesterol, como un mé-todo para separar
exudados de trasudados; éste puede ser útil cuando los criterios de
proteínas y deshidrogenasa láctica son dudosos, teniendo en cuenta que
una cifra de colesterol inferior a 60 mg es prácticamente confirmatoria
de la presencia de un trasudado. También se han utilizado el gradiente
de albúmina y la relación de bilirrubinas para diferenciar los trasudados
de los exudados; una cifra de 1.2 g/dl de gradiente de albumina es
indicativa de trasudado. Cuando se practica la toracentesis diagnóstica,
no debe realizarse el drenaje completo de la cavidad pleural y por lo
tanto tampoco se indica la inserción de un tubo a tórax, hasta tanto no
se haga el diagnóstico etiológico y se establezca que la enfermedad que
lo produjo así lo requiere. Las complicaciones de la toracentesis incluyen
el reflejo vasovagal, neumotorax, infección, hemotórax y la punción de
órganos abdominales.
Biopsia de pleura
Es un procedimiento mediante el cual se obtienen fragmentos de la
pleura parietal por medio de una aguja diseñada para tal fin, como la de
Cope o la de Abrams. Este procedimiento se indica cuando existe un
exudado de origen diferente al trauma. Tromboembolismo o infección
bacteriana. Las con-traindicaciones de la biopsia son la ausencia de
derrame, la anticoagulación y la diátesis hemo-rrágica.
Toracoscopia
Permite visualizar la pleura parietal, la superficie del pulmón, las
estructuras del hilio y mediastino y tomar en forma dirigida biopsias de
la pleura y del pulmón, por medio de un equipo óptico que se pasa a la
cavidad pleural a través de la pared torácica. Este procedimiento se
indica en presen-cia de un exudado, cuando el análisis del líquido y la
biopsia pleural no permiten conocer el diagnós-tico etiológico del
derrame; en caso de no disponer de toracoscopia, puede realizarse una
segunda. Biopsia con aguja o una biopsia pleural abierta por
minitoracotomia; adicionalmente la toracoscopia puede ser útil para el
tratamiento de derrames paraneumónicos loculados, del neumotórax es
pontáneo complicado o de difícil manejo y también puede ser útil para el
tratamiento del hemotórax coagulado.
TRASUDADOS PLEURALES
De acuerdo con los mecanismos enunciados se producer dos tipos de
derrame. Los trasudados son la causa más frecuente de derrame pleural.
Es un líquido bajo en proteínas. Por definición, la pleura es normal en los
trasudados y la presencia del liquido en el espacio pleural se explica por
factores sistémicos que influyen en la formación a absorción del mismo
pero sin lesión intrínseca pleural. La permeabilidad de los capilares
pleurales es normal. Los exudados, en contraste, son ricos en proteínas
y en células y son la manifestación del compromiso patológico de las
hojas pleurales. Los Cuadros 24-3 y 24-4 muestran las causas de los
trasudados y de los exudados.
EXUDADOS PLEURALES
Tuberculosis pleural
Generalmente se produce por la ruptura de un foco gaseoso subpleural
en un paciente con una tuberculosis primaria, por lo que es poco
frecuente la afección pulmonar concomitante. En nuestro medio es la
causa más frecuente de derrame pleural en personas jóvenes. El 60% de
los pa-cientes tendrán una enfermedad aguda indistin-guible de una
neumonia bacteriana con derrame; la forma crónica se caracteriza por
febrícula, debi-lidad y pérdida de peso. La mayoría de los derra-mes
tuberculosos se resuelven sin tratamiento, pero en el 50% se
desarrollará una tuberculosis pulmonar posteriormente. El líquido pleural
se caracteriza por un predominio de linfocitos y la glucosa puede o no
estar disminuida, la bacilos-copia del liquido es casi siempre negativa y
el cultivo es positivo en sólo un 30%. La adenosina deaminasa (ADA) es
una enzima que participa en el metabolismo de las purinas y su
actividad fisio-lógica está relacionada con la proliferación y dife-
renciación linfocitica; en el líquido pleural una cifra mayor a 50 U/dl tiene
una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la pleuresia
tuberculosa. La biopsia presenta una pleuritis granulomatosa, no
necesariamente con necrosis caseosa o presencia de bacilos ácido
alcohol resistentes. El tratamiento recomendado es el mismo de la
tuberculosis pulmonar.
Derrame pleural maligno
Es la causa más frecuente de exudado en pacien-tes mayores de 60
años. El líquido frecuentemente es hemorrágico y con un predominio de
linfocitos. El diagnóstico se hace por el hallazgo de células tumorales en
el líquido o en la biopsia; sin embar-go, en aquellos pacientes en los que
el derrame se origina en un bloqueo del drenaje linfático o por
atelectasia pulmonar, puede no haber células tumorales, siendo estos
casos los que se denomi-nan derrames paramalignos. Las causas más
comunes del derrame maligno son: el cáncer de pulmón, mama,
estómago y ovario; entre las neoplasias pulmonares, el adenocarcinoma
es el que más frecuentemente involucra la pleura y su compromiso es
un signo de inoperabilidad. El drenaje del derrame, sólo se encuentra
indicado cuando éste produce síntomas importantes; si una vez drenado
el derrame se reacumula rápidamen-te y se establece la mejoria con el
drenaje previo, se encuentra indicado un nuevo drenaje por
toracostomía cerrada y una pleurodesis química con tetraciclina o
cualquier otro agente esclerosante como tratamiento paliativo, para
impedir la reacumulación de líquido.
Derrame pleural paraneumónico y empiema
El derrame paraneumónico es el derrame pleural asociado con neumonía
bacteriana o absceso pulmonar. La cavidad pleural puede infectarse por
gérmenes que provienen del pulmón o de sitios distantes por
diseminación hematógena o linfática; otra via de infección puede ser por
contaminación directa de la cavidad como ocurre en trauma o
procedimientos invasivos en el tórax. Los gérme-nes más
frecuentemente encontrados son S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae, bacterias Gram negativas y anaerobios; no son infrecuentes.
Las infecciones polimicrobianas; en pacientes inmunocomprometidos la
infección de la cavidad pleural puede ser producida, además de los gér
menes comunes, por hongos y parásitos. El uso previo de antibióticos
disminuye la sensibilidad de los métodos de diagnóstico bacteriológico.
La evolución de un derrame paraneumónico tiene tres fases de acuerdo
a las características del liquido. Las fases exudativa y fibrinopurulenta
constituyen el empiema agudo. El proceso puede tomar tres semanas
aproximadamente.
Fase exudativa. Se caracteriza por la presencia de un pH > 7,40, glucosa
> 40 mg, DHL < 100 Uy pocos leucocitos.
Fase fibrinopurulenta. Se caracteriza por la pre-sencia de abundantes
polinucleares, bacterias, glucosa < 40 mg y pH < 7.00; estas dos fases
constituyen el empiena agudo.
Fase de organización. Presenta gran prolifera-ción de fibroblastos
produciendo una membrana. Fibrinosa que frecuentemente atrapa el
pulmón y si el tratamiento no es oportuno, el empiema puede drenarse
al pulmón produciendo una fistula broncopleural o puede drenarse a
través de la pared del tórax.
Recientemente se ha presentado una clasifica-ción en siete grupos
(Cuadro 24-5) que incluye las características del líquido, la tinción de
Gram y los cultivos y la terapéutica propuesta de acuerdo a la fase del
derrame paraneumónico a del empiema
Tratamiento
La administración de antibióticos debe seleccionarse de acuerdo al
germen supuesta-mente causal. Si el paciente permanece febril o el
derrame se incrementa, la toracentesis debe repe tirse. Cuando el
derrame se encuentra en fase fibrinopurulenta, es decir, una glucosa <
40 y un pH < 7.00, la terapia debe incluir, además de los antibióticos, la
inserción de un tubo de drenaje, el cual se retira cuando se controle la
infección, exista una expansión pulmonar adecuada y el drenaje sea
inferior a 50 ml en 24 horas. En la fase organizativa o también llamada
empiema crónico, la terapia antibiótica no es indispensable, a menos
que exista un estado séptico concomitante: debe practicarse un drenaje
con tubo, pero si el drenaje
De la cavidad es incompleto y se establece la presencia de loculación
por ecografia o TAC, las opciones terapéuticas incluyen un nuevo tubo
de tórax guiado por ecografia, drenaje por toracoscopia, empiemectomía
y decorticación o en los pacientes que no obtienen un drenaje adecuado
y una expansión pulmonar completa puede recurrirse la toracostomía
abierta. La persistencia de un engrosamiento pleural con com-promiso
de la función ventilatoria de tipo restrictivo mayor del 30% requerirá
decorticación después de la 6ª semana. Debe enfatizarse que la decisión
de drenar el espacio pleural debe basarse en la necesidad de controlar
la infección y no de drenar por completo la cavidad pleural.
Derrame pleural en el tromboembolismo pulmonar
Frecuentemente no es considerado en el diagnós tico diferencial del
derrame pleural y suele ocurrir en aproximadamente el 30-50% de los
casos de TEP. En la radiografia del tórax puede o по acompañarse de
infiltrado parenquimatoso y ele vación del hemidiafragma. El líquido
puede tener características de trasudado en 25% de los casos y en el
70% de los casos es hemático; la explica-ción para que existan
exudados y trasudados en presencia de TEP, radica en el mecanismo
que lo produce, por ejemplo el aumento de la presión intravascular en el
pulmón o la pleura puede originar un trasudado, mientras que la
isquernia y el aumento de la permeabilidad de los capilares origina un
exudado. El diagnóstico se hace por angiografía o por gammagrafía de
perfusión pul monar, la cual se realizará luego del drenaje de la cavidad
si el volumen del derrame es importante.
Derrame pleural en las enfermedades del colágeno
Estas enfermedades pueden afectar órganos por fuera del tórax como
manifestación primaria, pero en algunos casos el compromiso pleural
puede ser la única manifestación. El compromiso pleural en pacientes
con LES es de 75% en algún momento de la enfermedad y el 50% es
bilateral; el líquido suele ser un exudado con predominio de polimor-
fonucleares y con frecuencia sanguinolento; la presencia de células LE
en el líquido es diagnóstica. Y los ANA usualmente son positivos. La
artritis reumatoidea frecuentemente produce derrame pleural,
generalmente con predominio de linfocitos, una glucosa baja, pH bajo y
LDH alta; el factor reumatoideo estará presente en altas diluciones. La
biopsia pleural generalmente muestra una pleu-ritis no específica o
fibrosis.
Hemotórax
Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, y se define como la
presencia de un hematocrito en el líquido mayor del 50% del
hematocrito en sangre periférica. Puede ser producido por trauma o
ruptura de adherencias. La imagen radiográfica. Es la del derrame
pleural, el tratamiento debe ser el drenaje completo de la cavidad, el
cual puede permitir el cese del sangrado por contacto de las dos
superficies pleurales. El ultrasonido y la tomografía computarizada se
usan para confirmar la presencia de liquido o la existencia de coágulos.
El tratamiento inicial es la colocación de un tubo para drenaje. Cuando la
pérdida de sangre es mayor de 1.500 ml, se encuentra indicada la
toracotomía exploradora. Cuando no se hace el drenaje oportuno de la
cavidad, el hemotórax se puede coagular, originando sintomatología que
hace pensar en una infección de la cavidad pleural y cuyo tratamiento
es la toracotomía de limpieza o la toracoscopia. Crónicamente puede
evolucionar a un fibrotórax.
Quilotórax
Es la presencia de quilo en el espacio pleural, el cual ocurre por una
lesión del conducto tarácico. El derrame es más frecuentemente de
origen traumático, pero puede ser secundario a la inva-sión tumoral
maligna como ocurre en el linfoma. Cuando la lesión se encuentra por
debajo de la 5ª vértebra, el derrame es derecho y cuando está por
encima el derrame es izquierdo, esto es debido al trayecto anatómico
que presenta. Elliquido pleural es de aspecto lechoso y con un alto
contenido de triglicéridos, más de 110 mg/dl. El tratamiento consiste en
el drenaje de la cavidad y una alimen-tación pobre en grasas y
suplementada con trigliceridos de cadena mediana; cuando el derra-me
persiste, se puede proceder a la ligadura quirúrgica del conducto
torácico.
