Shock

1. Concepto:
El shock es un estado patológico caracterizado por una alteración
grave de la perfusión tisular que resulta en un suministro
insuficiente de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Esto provoca
disfunción celular, metabolismo anaerobio, acumulación de lactato y
acidosis metabólica, lo que puede progresar hacia el fallo
multiorgánico y la muerte si no se trata oportunamente. Se clasifica
en diferentes tipos según su causa principal, incluyendo
hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo.

2. Clasificación:

La clasificación del shock se basa en la causa subyacente que

genera la hipoperfusión tisular. Existen cuatro tipos principales,
cada uno con mecanismos específicos:

1. Shock hipovolémico

Se produce cuando hay una disminución crítica del volumen

intravascular, lo que reduce el retorno venoso al corazón y, en
consecuencia, el gasto cardíaco. La perfusión tisular disminuye
debido a una menor cantidad de sangre disponible para circular.

Causas: Hemorragias masivas (traumatismos, ruptura de

aneurismas), deshidratación severa (vómitos, diarreas
prolongadas), pérdidas de plasma por quemaduras extensas.

2. Shock cardiogénico

Se origina por una falla del corazón como bomba, lo que lleva a una
disminución del gasto cardíaco y, por ende, de la perfusión tisular. A
pesar de que el volumen sanguíneo puede ser normal, el corazón
no es capaz de impulsar adecuadamente la sangre.

Causas: Infarto agudo de miocardio, miocardiopatías, arritmias

severas, insuficiencia valvular aguda.

3. Shock distributivo
En este tipo, el problema radica en una vasodilatación excesiva que
provoca una redistribución inadecuada del flujo sanguíneo,
disminuyendo la resistencia vascular sistémica y dificultando la
perfusión efectiva de los órganos.

Subtipos:

Séptico: Resulta de una infección grave con respuesta inflamatoria

sistémica, que incluye liberación de mediadores inflamatorios y
daño endotelial.

Anafiláctico: Causado por una reacción alérgica severa, donde la

liberación masiva de histamina provoca vasodilatación y aumento
de la permeabilidad capilar.

Neurogénico: Ocurre por una lesión del sistema nervioso

autónomo (por ejemplo, traumatismo medular), lo que causa
pérdida del tono vasomotor.

4. Shock obstructivo

Se debe a una obstrucción mecánica que impide el flujo sanguíneo

normal hacia o desde el corazón. Aunque el corazón y el volumen
sanguíneo sean funcionales, la obstrucción compromete la
perfusión.

Causas: Taponamiento cardíaco (acumulación de líquido en el

pericardio que comprime el corazón), neumotórax a tensión,
embolia pulmonar masiva, estenosis severa de grandes vasos.

3. Etiologia:

La etiología del shock se refiere a las causas específicas que

conducen a este estado patológico. Estas causas varían según el
tipo de shock y están relacionadas con alteraciones en el volumen
sanguíneo, la función cardíaca, la resistencia vascular periférica o la
presencia de obstrucciones en el flujo sanguíneo.

Shock hipovolémico

Se produce por una pérdida significativa del volumen

intravascular, lo que disminuye el retorno venoso al corazón, el
llenado ventricular y, por ende, el gasto cardíaco. Esta reducción en
el flujo sanguíneo afecta la perfusión de los órganos.
Causas principales:

Hemorragias: Pérdida masiva de sangre debido a traumatismos

graves, ruptura de un aneurisma, hemorragias gastrointestinales
(úlceras, varices esofágicas) o hemorragias postparto.

Pérdida de líquidos no sanguíneos: Diarrea severa, vómitos

prolongados, sudoración excesiva, deshidratación extrema o
poliuria (por ejemplo, en cetoacidosis diabética).

Quemaduras extensas: Provocan extravasación de plasma y

líquidos hacia el espacio intersticial debido al daño de la barrera
endotelial.

Shock cardiogénico

El shock cardiogénico se origina cuando el corazón no puede

bombear suficiente sangre, incluso si el volumen intravascular es
adecuado. Esto reduce el gasto cardíaco y la perfusión tisular,
afectando especialmente órganos vitales como el cerebro, riñones y
corazón mismo.

Causas principales:

Infarto agudo de miocardio: Daño significativo al músculo

cardíaco, que afecta su capacidad de contracción.

Miocardiopatías: Enfermedades que debilitan el músculo cardíaco

como la miocarditis.

Arritmias graves: Ritmos cardíacos anormales como fibrilación

ventricular o taquicardias ventriculares, que comprometen la
eficacia del bombeo cardíaco.

Insuficiencia valvular aguda: Regurgitación aórtica o mitral severa

que provoca un retroceso de sangre y reduce el flujo efectivo hacia
la circulación sistémica.

Shock distributivo

En este tipo de shock, el problema no radica en la cantidad de

sangre ni en la función del corazón, sino en una vasodilatación
extrema y una redistribución anómala del flujo sanguíneo. Esto
reduce la resistencia vascular periférica y causa hipoperfusión
tisular.
Subtipos y causas específicas:

Séptico: Producido por infecciones graves, especialmente

bacterianas, que generan una respuesta inflamatoria sistémica. Los
mediadores inflamatorios (citoquinas) causan vasodilatación,
aumento de la permeabilidad capilar y disfunción endotelial.

Anafiláctico: Resultado de una reacción alérgica severa (por

alimentos, medicamentos, picaduras, etc.). Los mastocitos liberan
histamina y otras sustancias vasoactivas que provocan
vasodilatación, edema y obstrucción de las vías respiratorias.

Neurogénico: Causado por una lesión del sistema nervioso

autónomo, como un traumatismo medular. Esto provoca pérdida del
tono vasomotor, lo que lleva a una vasodilatación generalizada y
disminución del retorno venoso.

Shock obstructivo

El shock obstructivo ocurre cuando una obstrucción

mecánica interfiere con el flujo sanguíneo hacia o desde el
corazón, lo que impide una perfusión adecuada de los tejidos.

Causas principales:

Taponamiento cardíaco: Acumulación de líquido o sangre en el

saco pericárdico, que comprime el corazón e impide su llenado
normal.

Embolia pulmonar masiva: Obstrucción de la arteria pulmonar por

un coágulo, que reduce el flujo de sangre a los pulmones e impide
la oxigenación adecuada.

Neumotórax a tensión: Acumulación de aire en el espacio pleural

que colapsa el pulmón y desplaza el mediastino, dificultando el
retorno venoso al corazón.

Obstrucciones vasculares: Como masas tumorales o aneurismas

que comprimen grandes vasos.

4. Patologia:

La patología del shock implica una disminución crítica en la

perfusión sanguínea que reduce el suministro de oxígeno y
nutrientes a los tejidos, lo que genera una serie de cambios
fisiopatológicos. Esto comienza con un déficit en el flujo sanguíneo,
lo que afecta la capacidad de las células para realizar su
metabolismo aeróbico y las obliga a recurrir al metabolismo
anaeróbico, lo que lleva a la acumulación de lactato y acidosis
metabólica. Esta acidosis altera el funcionamiento celular y
empeora la disfunción orgánica.

Además, en el shock, la disfunción endotelial juega un papel

importante. Las células endoteliales que recubren los vasos
sanguíneos se dañan, lo que aumenta la permeabilidad de los
vasos y permite la fuga de líquidos y proteínas hacia los tejidos,
contribuyendo a la formación de edema. En el shock séptico, esto
se acompaña de una respuesta inflamatoria sistémica, donde se
liberan mediadores inflamatorios como citoquinas y prostaglandinas,
lo que agrava la vasodilatación y la disfunción de los vasos
sanguíneos, lo que empeora la hipoperfusión.

5. Cambios morfologicos:

Los cambios morfológicos del shock reflejan el daño causado por

la hipoperfusión y la falta de oxígeno en los tejidos y órganos.

-Congestión de los órganos:

Debido a la reducción del flujo sanguíneo, los órganos pueden
volverse congestivos, especialmente los pulmones, hígado, riñones
y bazo. La congestión es el resultado de la acumulación de sangre
en los vasos debido a la vasodilatación y al mal funcionamiento del
sistema circulatorio.

-Edema:
La disfunción endotelial y el aumento de la permeabilidad capilar
conducen a la fuga de líquidos y proteínas hacia los tejidos
circundantes, lo que provoca edema en los órganos y en los tejidos
intersticiales. Este edema es especialmente notorio en los pulmones
(edema pulmonar), el corazón (edema cardiaco) y los riñones.

-Necrosis celular:
La falta de oxígeno y nutrientes da lugar a la muerte celular,
particularmente en órganos con alta demanda metabólica como el
corazón, los riñones y el cerebro. En estos órganos, se pueden
observar áreas de necrosis focal (muerte celular) y daño irreversible
de las células.
-Isquemia y daño en los vasos sanguíneos:
En el shock, los vasos sanguíneos pueden mostrar signos de daño
estructural, incluyendo microtrombosis, donde pequeños coágulos
obstruyen la circulación en los capilares. También puede
haber lesión endotelial, lo que provoca una mayor permeabilidad
de los vasos y contribuye a la acumulación de fluidos y proteínas en
los tejidos.

-Lesiones en los riñones:

La falta de perfusión renal puede provocar necrosis tubular aguda,
donde los túbulos renales se dañan y no pueden filtrar
adecuadamente los desechos, lo que lleva a la insuficiencia renal
aguda.

-Daño hepático:
En el shock prolongado, el hígado puede sufrir isquemia y necrosis
de las células hepáticas, especialmente en el shock hipovolémico y
séptico. Esto puede dar lugar a hepatomegalia y pérdida de la
función hepática.

-Cambios en el corazón:
En el shock cardiogénico, el corazón puede mostrar signos
de hipertrofia o miocarditis. También puede haber áreas de daño
celular y necrosis en el miocardio debido a la disminución del flujo
sanguíneo.

6. Manifestaciones clínicas:

Las manifestaciones clínicas del shock son el conjunto de signos

y síntomas que indican la insuficiencia en la perfusión sanguínea y
oxigenación de los tejidos.

-Hipotensión:
La característica principal del shock es la caída de la presión
arterial. Esto ocurre debido a la disminución del volumen sanguíneo,
la incapacidad del corazón para bombear eficientemente, o la
vasodilatación excesiva.

-Taquicardia:
En un intento del cuerpo por mantener el gasto cardíaco, el corazón
responde con un aumento de la frecuencia cardíaca. Esto es común
en todos los tipos de shock.
-Piel fría y húmeda:
La vasoconstricción periférica provoca una reducción del flujo
sanguíneo hacia la piel, lo que causa piel fría, pálida, y húmeda
(sudoración). En algunos tipos de shock (como el séptico), la piel
puede ser caliente debido a la vasodilatación.

-Confusión o alteración del nivel de conciencia:

La falta de oxígeno en el cerebro puede provocar confusión,
desorientación, letargia o incluso pérdida del conocimiento en casos
graves.

-Disnea (dificultad para respirar):

En algunos tipos de shock, como el cardiogénico o el hipovolémico,
los pulmones pueden estar congestionados, lo que causa dificultad
para respirar. El edema pulmonar (acumulación de líquido en los
pulmones) puede provocar respiración rápida y superficial.

-Oliguria o anuria:
La disminución del flujo sanguíneo hacia los riñones reduce la
capacidad de los riñones para filtrar la sangre y producir orina. Esto
se manifiesta como oliguria (disminución en la cantidad de orina) o
anuria (ausencia de orina).

-Alteraciones metabólicas:
La acumulación de ácido láctico debido al metabolismo anaeróbico
causa acidosis metabólica, lo que puede provocar respiración
rápida (hiperventilación) en un intento de compensar el exceso de
ácido en la sangre.

-Pulso débil y rápido:

El pulso puede sentirse débil o difícil de detectar, especialmente en
las extremidades, debido a la vasoconstricción y la disminución del
volumen sanguíneo. Sin embargo, en algunos tipos de shock (como
el séptico), el pulso puede ser rápido y más fácilmente palpable
debido a la respuesta compensatoria.

-Cianosis:
La falta de oxígeno en la sangre puede producir una coloración
azulada de los labios, las uñas o la piel (cianosis), que es un signo
de hipoxia grave.