RESUMEN DE PSICOPATOLOGÍA II

UNIDAD 1: BASES CONCEPTUALES DE LA PSICOPATOLOGÍA

Definición:

Patología Patos= Afección

Logia= Estudio, tratado

Psicopatología: estudia los fenómenos psicológicos que presentan características patológicas. Funciones psíquicas y
enfermedades mentales.

¿Qué es la anormalidad psicológica?

No siempre implica connotaciones negativas. Carece de una definición unánime y satisfactoria y las divergencias
teóricas favorecieron la elaboración de criterios para delimitar el binomio normalidad-anormalidad. Un trastorno
psicológico o comportamiento anormal, es la disfunción psicológica de un individuo asociada con la angustia o con
impedimentos en el funcionamiento y con una respuesta que no es típica o esperada culturalmente.

-Disfunción psicológica: es una interrupción del funcionamiento cognitivo, emocional y conductual. Muchas
personas experimentan una reacción más moderada frente a algún estimulo sin hallarse dentro del criterio del
trastorno, por eso a veces resulta difícil marcar el límite entre una disfunción normal y una anormal. Con frecuencia
se considera que estos problemas se encuentran en un continuo o una dimensión, más que ser categorías presentes
o ausentes.

-Angustia personal: el criterio se satisface si el individuo se altera en extremo. Por si mismo este criterio no define
un comportamiento anormal, porque es común angustiarse. Así que definir un trastorno psicológico solo por la
angustia no funciona, aunque el concepto de angustia contribuya a una definición satisfactoria.

-Respuesta atípica o no esperada culturalmente : a veces se considera que algo es anormal porque sucede de
manera poco frecuente; se desvía de la norma. Mientras mayor sea la desviación, más anormal es.

Psicopatología. Un enfoque integral de la psicología anormal

-Durand y Barlow-

¿Qué es un trastorno psicológico? Un trastorno psicológico o comportamiento anormal es la disfunción psicológica

de un individuo asociada con la angustia o con impedimentos en el funcionamiento y con una respuesta que no es
típica o esperada culturalmente.

 Disfunción psicológica  interrupción del funcionamiento cognoscitivo, emocional o conductual. Muchas

personas experimentan una reacción más moderada sin hallarse dentro del criterio del trastorno, por eso a
 veces es difícil marcar el límite entre una disfunción normal y una anormal. Con frecuencia se considera que
estos problemas se encuentran en un continuo o en una dimensión, más que ser categorías ausentes o
presentes.
 Angustia personal  este criterio se satisface si el paciente se altera en extremo. Por sí mismo, este criterio
no define un comportamiento anormal. Es muy común angustiarse, la condición humana es tal que el
sufrimiento y la angustia forman parte de nuestra existencia. Entonces, definir un trastorno psicológico solo
por la angustia no funciona, aunque el concepto de angustia contribuya a una definición satisfactoria. El
concepto de “impedimento” es útil pero no es satisfactorio por completo (por ejemplo, hay personas que
son tímidas y eso no significa que sean anormales, pero si uno es tan tímido que le resulta imposible salir con
alguien entonces su funcionamiento social está afectado). Esto ilustra el punto importante de que la mayor
parte de los trastornos psicológicos es una expresión extrema de emociones, comportamientos y procesos
cognitivos por lo demás normales.
 Respuesta atípica o no esperada culturalmente  este criterio es importante pero tampoco es suficiente
para determinar la anormalidad. A veces, se considera que algo es anormal porque sucede de manera poco
frecuente: se desvía de la norma. Mientras mayor sea la desviación, más anormal es. Muchos individuos
están lejos del promedio en cuanto a su comportamiento, pero a pocos podemos considerarlos trastornados
(entonces, “desviarse del promedio” tampoco funciona muy bien como definición). Otra cuestión es que el
comportamiento de una persona es anormal si viola las normas sociales, aun cuando haya un gran número
de individuos que respalden el punto de vista de la persona. Esta definición es útil para pensar diferenciar
culturales importantes de los trastornos psicológicos (por ejemplo, entrar en un estado de trance y creer que
se está poseído refleja un trastorno psicológico en la mayor parte de las culturas occidentales pero no en
muchas otras sociedades en las que se acepta y se espera tal comportamiento).

Es difícil definir lo normal y lo anormal. La definición que ha sido más aceptada es la del DSM 5 (TR) que describe que
las disfunciones conductuales, emocionales o cognitivas que son inesperadas en su contexto cultural y se asocian con
angustia personal o con un impedimento sustancial en el funcionamiento, son anormales. Esta definición puede ser
de utilidad en todas las culturas y subculturas si prestamos atención a lo que es funcional o disfuncional en una
sociedad determinada.

La ciencia de la psicopatología

¿Qué es la psicopatología? Es el estudio científico de los trastornos psicológicos. En este campo hay muchos
profesionales: psicólogos clínicos, psiquiatras, trabajadores sociales, enfermeras, etc.

El desarrollo más importante en la historia reciente de la psicopatología es la adopción de métodos científicos para
mejorar el conocimiento de la naturaleza de los trastornos psicológicos, las causas y el tratamiento. Los
profesionales de la salud mental pueden actuar como científicos profesionales en 3 aspectos:

1. Se mantienen actualizados respecto a los desarrollos científicos más recientes de su campo. Son
consumidores de la ciencia de la psicopatología en beneficio de sus pacientes.
 2. Los científicos profesionales sopesan sus propias evaluaciones o técnicas de tratamiento para determinar su
eficacia. Son responsables no solo ante sus pacientes sino también frente a instituciones gubernamentales y
aseguradoras que pagan el tratamiento.
3. Realizan investigaciones que generen nueva información sobre los trastornos o su tratamiento.

Existen 3 categorías principales que componen el estudio y análisis de los trastornos psicológicos:

1. La descripción clínica.
En los hospitales o clínicas decimos que un paciente “presenta” un problema concreto o un conjunto de
problemas, o analizamos el problema presente. Describir el problema presente es el primer paso para
determinar la descripción clínica del paciente, que representa la combinación única de comportamientos,
pensamientos y emociones que forman un trastorno determinado. Una función importante de la descripción
clínica es especificar lo que hace distinto el trastorno del comportamiento o de otros trastornos. Los datos
estadísticos también pueden ser importantes:
 Prevalencia: ¿cuántas personas en la población tienen el trastorno?
 Incidencia: las estadísticas de la cantidad de nuevos casos que se dan durante un periodo específico
representan la incidencia del trastorno.
 Proporción sexual: porcentaje de hombres y mujeres que tienen el trastorno.
 Edad de aparición característica: a menudo difiere de un trastorno a otro.
 Curso: casi todos los trastornos siguen un patrón o curso distinto. Por ejemplo, algunos trastornos
tienen un curso crónico (suelen durar por un largo periodo o toda la vida), otros tienen un curso
episódico (como los trastornos del estado de ánimo, es probable que el individuo se recupere en
unos pocos meses pero que sufra una recaída en un periodo posterior), otros que tienen un curso
limitado (se puede mejorar sin tratamiento en un lapso más breve).
 Aparición: algunos trastornos tienen una aparición aguda (comienzan súbitamente), otros son de
aparición insidiosa (se desarrollan en forma gradual a lo largo de un amplio periodo). Es importante
conocer el curso y la aparición característicos de un trastorno para saber qué esperar del problema
en el futuro y cuál es la mejor forma de abordarlo. Esto es central en la descripción clínica.
 Pronóstico: anticipación del curso de un trastorno. Si el pronóstico es bueno, damos a entender que
el individuo probablemente se recupere, si decimos que hay que ser cautelosos con el pronóstico,
nos referimos a que el resultado probable no sea alentador.
 Edad del paciente: también es importante en la descripción clínica. Un trastorno psicológico
determinado que se dan en la infancia, puede presentarse en forma muy distinta en la adultez o la
vejez.
2. La etiología.
La etiología se relaciona con la forma en que comienza un trastorno y comprende dimensiones biológicas,
psicológicas y sociales.
 3. El tratamiento y los resultados.
El tratamiento es importante en el estudio de los trastornos psicológicos. En el pasado, los libros destacaban
los métodos de tratamiento en un sentido muy general, prestaban poca atención al trastorno por tratar. De
manera más reciente, desarrollamos tratamientos específicos eficaces que no siempre se sujetan con
claridad a una y otra aproximación teórica al tratamiento, sino que surgen de una comprensión más
profunda del trastorno en cuestión.

Modelos unidimensionales y multidimensionales

 Modelo unidimensional: piensa que la psicopatología es ocasionada por una anormalidad física o por
condicionamiento, ubica los orígenes de la conducta en una causa única. Por ejemplo, desde este modelo se
sostendría que la esquizofrenia se genera a partir de un desequilibrio químico o un crecimiento rodeado de
conflictos abrumadores entre miembros de la familia.
 Modelo multidimensional: se piensa el comportamiento anormal como el resultado de diversas influencias.
Un sistema o circuito de retroalimentación puede tener entradas independientes en muchos puntos
distintos, pero a medida que cada entrada se vuelve parte del todo ya no puede considerarse como
independiente. Se habla de causalidad: cualquier influencia particular que contribuya a la psicopatología no
puede considerarse fuera de contexto. Hay que tener en cuenta el aspecto biológico pero también el
cognoscitivo, emocional, social y cultural, porque cualquier componente del sistema influye de manera
inevitable en los demás componentes.

DSM V

Cada uno de los trastornos identificados en el DSM debe cumplir la definición de trastorno mental. Aunque ninguna
definición puede abarcar todos los aspectos de todos los trastornos, se deben cumplir los siguientes elementos:

 Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado
cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los
procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente, los
trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras
actividades importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o una
pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental. Los comportamientos
socialmente anómalos (ya sean políticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente
entre el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a
una disfunción del individuo como las descritas anteriormente.

El diagnóstico debe tener una utilidad clínica: debe ser útil para que el médico determine el pronóstico, los planes de
tratamientos y los posibles resultados terapéuticos en sus pacientes. Sin embargo, el diagnóstico de un trastorno
mental no equivale a una necesidad de tratamiento. La necesidad de tratamiento es una decisión clínica compleja
que debe tomar en consideración la gravedad del síntoma, su significado, el sufrimiento del paciente asociado al
síntoma, la discapacidad que implican dichos síntomas, los riesgos y beneficios de los tratamientos disponibles y
otros factores. Por eso a veces el médico se encuentra con pacientes cuyos síntomas no cumplen todos los criterios
de determinado trastorno mental pero que claramente necesitan tratamiento o asistencia. El hecho de que algunos
individuos no presenten todos los síntomas característicos de un diagnóstico no se debe utilizar para justificar la
limitación de su acceso a una asistencia adecuada.

Conceptos y modelos en Psicopatología

-Belloch, Sandín y Ramos-
Los criterios y modelos de la psicopatología son ejemplos característicos de las herramientas conceptuales del nivel
teórico.

CRITERIO. En términos generales, un criterio es una norma, regla o propiedad que guía el conocimiento sobre algo.
La utilidad y funcionalidad de un criterio reside en su capacidad para delimitar. Esto implica delimitar con precisión
los hechos que constituyen datos para la comprensión y explicación del objeto, es decir, cuáles de entre la multitud
de sucesos que ocurren en la realidad poseen algún valor explicativo o nos permiten entender una parcela de
nuestro objeto de conocimiento. Y luego poder ordenarlos según su mayor o menor importancia respecto a la
capacidad y utilidad que tienen para la comprensión del objeto. Entonces, un criterio es una categoría, una norma o
conjunto de normas que designa la propiedad sobre cuya base se clasifican y ordenan los datos que parecen
relevantes para un objeto y área de conocimiento.

Esto implica que la elección de un criterio suele significar casi siempre la exclusión de otros, de lo que se deduce que
todo aquello que no entre a formar parte de dicho criterio no será susceptible de explicación ni será considerado
como relevante para la investigación del objeto.

 Criterio de anormalidad  conjunto de normas que designan las propiedades sobre cuya base una persona
puede conceptuarse o categorizarse como patológica.

MODELO. Un modelo de psicopatología es una forma global de ordenar o conceptualizar el area de estudio.
Representa una orientación para explicar la conducta anormal, llevar a cabo la investigación e interpretar los
hallazgos experimentales. Un modelo es más amplio que una teoría y refleja una posición básica para conceptualizar
problemas.

¿Por qué conviven actualmente en la psicopatología tantas perspectivas y modelos distintos? Una primera
respuesta tiene que ver con la indeterminación conceptual de la propia psicopatología; toda la diversidad es el
resultado de la ausencia de criterios ampliamente compartidos sobre el significado de lo psicopatológico. De ser
cierto este planteamiento puede que la única solución para considerar la psicopatología como una ciencia sea
concebir su larga historiad e modelos, escuelas y paradigmas no como una sucesión de problemas y soluciones
aisladas sino más bien como ramificaciones y prolongaciones de problemas antiguos.

Una segunda respuesta posible a la cuestión de la diversidad de modelos tiene que ver con la relatividad
sociocultural de su objeto mismo de conocimiento: si una sociedad o un grupo cultural valoran positivamente unos
ciertos modos de comportarse, cualquier atisbo de rechazo o de contradicción manifiesta con tales modos corre el
riesgo de ser catalogado como psicopatológico. En definitiva, las ideas sobre la salud mental que mantiene una
sociedad resultan determinantes para la construcción de las ideas sobre su carencia o ausencia. Y esas ideas
impactan en los modelos y criterios de la psicopatología.

Y hay otra cosa a tener en cuenta: sean cuales sean las creencias sobre la naturaleza humana patológica y sobre la
normal, no se suelen aplicar del mismo modo a todos los miembros de una misma sociedad. Los grupos dominantes
(intelectuales, económicos, políticos) asignan a sus contrarios una “naturaleza” diferente de la suya propia. Cuando
examinamos los conceptos de la psicopatología, vamos a encontrarnos diferencias nada sutiles según la clase o el
grupo social al que pertenezca una persona, según su historia, nivel de instrucción cultural, etc. Y ello va a repercutir
en aspectos cruciales como el pronóstico y el tratamiento.

Entonces, la diversidad de modelos y criterios de la psicopatología responde al hecho de que su objeto no se

corresponde con una “verdad objetiva” en el sentido de que no puede ser explicado recurriendo exclusivamente a
hechos y leyes científicas.

CRITERIOS EN PSICOPATOLOGÍA

Estos son algunos de los criterios más influyentes que se manejan para catalogar, comprender y explicare la
multiplicidad de psicopatologías que podemos presentar las personas. Es importante saber que NINGUNO de los
criterios es suficiente por sí mismo para explicar las psicopatologías. Todos son necesarios pero ninguno es suficiente
por sí mismo.

Entonces, primero, no hay ningún criterio que, aisladamente, sea suficiente para definir un comportamiento, un
sentimiento o una actividad mental como desviada, anormal o psicopatológica. Segundo, ningún comportamiento,
sentimiento, experiencia o actividad mental son por sí mismos psicopatológicos. Tercero, la presencia de
psicopatologías representa un obstáculo importante para el desarrollo individual de la persona que lo mantiene o
para su grupo social más cercano. Cuarto, las dificultades que tienen las personas con psicopatologías les impiden
lograr sus niveles óptimos de desarrollo social, afectivo, intelectual o físico, y esas dificultades no son exclusivamente
el resultado de condicionantes socioculturales insuperables para un individuo particular.

Es importante saber que la presencia de psicopatología no conlleva necesariamente ausencia de salud mental.
Tampoco salud implica simplemente ausencia de enfermedad.

1. Criterio estadístico
El postulado central del criterio estadístico es el de que las variables que definen psicológicamente a una
persona poseen una distribución normal en la población general de referencia de esa persona, es decir,
psicopatológico es todo aquello que se desvía de la normalidad, “algo” que resulta poco frecuente, que no
entra en los límites de la distribución normal de la población que nos sirve de referencia (lo que se desvía de
la norma estadística).
 Define la anormalidad a partir de los supuestos de: frecuencia (las variables se distribuyen en la población
según una curva normal, lo anormal es lo poco frecuente) y continuidad (según el supuesto de continuidad,
los elementos constitutivos de las psicopatologías se hallan también presentes en la normalidad, pero
constituyen una exacerbación, por exceso o por defecto, de esa normalidad. Por ejemplo: un genio creador
es poco frecuente pero no por eso es patológico).
Entonces, las diferencias entre lo normal y lo patológico son de naturaleza cuantitativa, de grado. Cuando la
psicopatología se rige por este criterio, se suele usar el término “anormalidad” como sinónimo de
“psicopatología”, lo que significa que una conducta, rasgo, característica es muy poco frecuente y por lo
tanto poco representativa del grupo social normativo de referencia.
2. Criterio social o interpersonal
La normalidad/anormalidad depende del consenso social en un momento y lugar determinados, porque
considera al hombre en un contexto social. En la medida en que una persona se comporte, piense o sienta
como lo hacen sus pares, o como estos esperan que lo haga, será catalogado como normal. A este criterio se
le realizan muchas críticas:
o Relatividad cultural: lo que en un contexto cultural/social/histórico es normal, en otros es
patológico. Es decir, hay conductas que pueden ser vistas como normales en una cultura y
anormales en otra. Entonces, con todas las precauciones que haya que tener, no queda más que
admitir que esas normas sobre cuyas bases catalogamos a una persona como normal o anormal,
existe en nuestras mentales.
o Adaptación social: no es fácil determinar en qué consiste esta adaptación. Lo que pasa es que la
adaptación a los modos de comportamiento esperables, habituales y sancionados como correctos
por el grupo social al que una persona pertenece, se esgrimió también como un criterio para la
presencia o ausencia de psicopatologías y por ello se encuentra en la base del criterio “legal” de
normalidad mental vs. Psicopatología. Es lo que aparece más arriba: en la medida en que una
persona se comporte, piense o sienta como lo hacen sus pares, o como estos esperan que lo haga
será catalogada como normal. Así la adecuación al rol social que se nos adscribe constituye muchas
veces el marco de referencia imprescindible para catalogar la normalidad. Suponer que adaptación
es sinónimo de salud mental puede llevarnos a cometer graves errores.
Un modo de solucionar los problemas derivados de la indeterminación de criterios de este tipo, pasa
por postular la existencia de condiciones situacionales que serían las responsables de aparición de
psicopatologías. El individuo se convierte así en mero actor sometido a contingencias ambientales
que representa el papel que la sociedad le adjudicó, y si el papel no es bueno la responsabilidad
recae en la sociedad, no en el actor. Probablemente esto es bastante cierto en muchos casos, pero
tiene un riesgo importante: al sustraer de la naturaleza humana aquello que más y mejor la define, la
autodeterminación y la racionalidad, convierte a la persona que presenta una psicopatología en un
alienado, un ser sin razón ni capacidad para decidir por sí mismo.
 3. Criterio subjetivo o intrapsíquico
Es el propio individuo el que dictamina sobre su estado o situación, lo que suele traducir en quejas y
manifestaciones verbales o comportamentales: quejas sobre la propia infelicidad, sobre la incapacidad para
afrontar un problema o buscar una solución razonable, retraimiento social, comportamientos poco eficaces
o incapacitantes, contacto deficiente con la realidad, malestar físico y búsqueda de ayuda especializada. Los
criterios subjetivos aluden a dos aspectos nucleares:
o La conciencia de enfermedad. Si la persona no expresa de algún modo su malestar, el proceso
diagnóstico puede llegar a ser imposible a no ser que se detecten consecuencias observables del
trastorno en diversos ámbitos de su vida.
o La egodistonía. Es el conflicto que se produce entre la autoimagen y los síntomas, su significado o la
interferencia que provocan, tiene que ver con el sufrimiento personal como elemento definitorio de
la psicopatología.
Limitaciones del criterio:
o Las personas con psicopatologías no siempre son conscientes de sus problemas. Es decir que hay
conductas anormales que no son vividas como tales por el individuo. Y cuando esto pasa, es
improbable que de la persona decida por sí misma buscar ayuda especializada y acepte involucrarse
en un programa de tratamiento.
o No todas las personas que manifiestan quejas de infelicidad o angustia, que tienen problemas para
mantener relaciones sociales, que se comportan de modo poco eficaz, presentan una psicopatología
diagnosticable.
4. Criterio biológico
Ven a los trastornos como alteraciones del funcionamiento de la estructura o procesos biológicos. Las
diferentes psicopatologías son la expresión de alteraciones y disfunciones en el modo normal de
funcionamiento de las estructuras o de los procesos biológicos en los que se sustentan. Estas alteraciones
pueden estar causadas por la acción de agentes patógenos externos, por carencia de determinados
elementos constituyentes, o por una ruptura en el equilibrio normal de los diferentes procesos, elementos o
estructuras involucradas. Se introduce el concepto de “enfermedad mental”.
Que se descubra una etiología orgánica, no significa descartar la intervención de factores estrictamente
psicológicos y sociales. Las personas somos, además de organismos biológicamente determinados,
individuos sociales, con una historia personal.

UNIDAD 2: MODELOS TEORICOS DE LA PSICOPATOLOGÍA

MODELO BIOMÉDICO
Asume como principio fundamental que el trastorno mental es una enfermedad de igual naturaleza que cualquier
enfermedad física. Las psicopatologías se producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes. El
tratamiento deberá centrarse en corregir tales anormalidades orgánicas.
Ven a las psicopatologías como enfermedades producidas por el funcionamiento patológico de alguna parte o
función del organismo. Se presupone que la alteración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria de
las psicopatologías.

 Alteraciones estructurales: causas físicas evidentes.

 Alteraciones funcionales: o bien no hay evidencias de alteraciones orgánicas estructurales ni funcionales o
bien los datos no son lo bastante relevantes como para permitir una explicación estrictamente biológica del
trastorno.
Apunte de clase: Para lo que tiene relación causal, directa, orgánica, está este trastorno de base funcional, o
sea, no se le puede identificar una causa como tal. Entonces, no es posible decir que una sola disfunción
bioquímica o alteración deficitaria produce por ejemplo depresión. Que hay relación sí es verdad, pero no se
la puede deducir como una única causa determinante. Por ejemplo: yo tengo TOC pero mis niveles de
serotonina no están alterados, entonces hay algo que es más allá de lo orgánico.

Las enfermedades mentales estarían relacionadas con alteraciones del cerebro y/o el sistema nervioso. Las
alteraciones pueden ser anatómicas (el tamaño o la forma de ciertas regiones cerebrales) o bioquímicas (exceso o
defecto de elementos bioquímicos). Dichas alteraciones pueden ser adquiridas o innatas, vinculadas con variables
genéticas, trastornos metabólicos, infecciones, alergias, tumores, trastornos cardiovasculares, traumas físicos,
estrés, etc.

A partir de los años 50 las psicopatologías se concibieron como el resultado de problemas neurobioquímicos y se
explicaban a través de teorías del desequilibrio químico. Estas teorías se erigieron como el enfoque más prometedor
del modelo biomédico de enfermedad mental, considerándose desde entonces que algunas formas de
psicopatología podían deberse a desequilibrios en la bioquímica del sistema nervioso.

Otro de los enfoques en los que se sustenta el modelo refiere a la genética. Desde este enfoque se plantea que si un
determinado trastorno ocurre con una relativa mayor frecuencia en una familia en comparación con su ocurrencia
en la población general, quizás sea porque algunos de los miembros de esa familia ha heredado una predisposición
genética a padecerlo.

Postulados del modelo biomédico:

1. Signo: indicador objetivo de proceso orgánico anómalo. (Ej: la fiebre puede ser signo de un proceso
inflamatorio)
2. Síntoma: indicador subjetivo del proceso orgánico o funcional. (Ej: sensación de tener fiebre). De hecho el
síntoma aislado no resulta anormal. Es la unidad mínima descriptible en psicopatología.
3. Síndrome: un agrupamiento o patrón recurrente de signos y síntomas, que aparecen en forma de cuadro
clínico.
4. Enfermedad mental: estructura totalizante en la que adquieren sentido los fenómenos particulares y explica
la etiología, valida el pronóstico y aumenta la eficacia del tratamiento.
 5. Discontinuidad entre lo normal y lo anormal: el trastorno mental, al ser considerado como una enfermedad,
se clasifica y diagnostica sobre la base de criterios categoriales. Cada enfermedad mental constituye una
entidad clínica discreta, con características clínicas, etiológica, curso, pronóstico y tratamiento específicos.

Aportes y limitaciones del modelo

Aportes:

 Sirve para recordarnos que los problemas psicológicos pueden tener causas biológicas dignas de evaluación
y estudio.
 La investigación en los aspectos neurofisiológicos aportó información valiosa en periodos de tiempo
relativamente cortos.
 Los tratamientos biológicos proporcionaron aportaciones significativas para la terapia de las enfermedades
mentales.

Limitaciones:

 Es reduccionista al tratar de explicar toda la conducta en términos biológicos, porque pareciera que todo
problema psicológico puede ser tratado mediante técnicas biológicas. Esto puede limitar más que potenciar
nuestro conocimiento de las psicopatologías.
 Considera al individuo como algo pasivo: el sujeto enfermo se acepta y es aceptado como tal, lo que conlleva
asumir un papel pasivo al no ser el agente responsable del inicio y posterior curación del trastorno. Es decir,
el enfermo es un mero intermediario entre el médico y la enfermedad. El papel del médico sí es activo ya
que cuenta con la capacidad y medios adecuados para solucionar el problema. Este planteo claramente tiene
efectos nocivos porque limita y reduce la capacidad de decidir y asumir un rol activo en el proceso de
recuperación.
 Existe evidencia de que muchos trastornos psicológicos no obedecen a causas orgánicas, así como también
existe evidencia de que en la inmensa mayoría de procesos psicopatológicos se produce un intercambio
constante de causas biológicas, psicológicas y sociales.
 Reduce el diagnóstico a un mero etiquetado: si bien el diagnóstico se establece sobre la base de la existencia
de una serie de síntomas, en muchas ocasiones este procedimiento resulta contraproducente e inadecuado.
Actualmente se tiende a evitar la implicación de asunciones teóricas empleándose con preferencia criterios
puramente descriptivos (sintomáticos).

MODELO CONDUCTUAL

Los factores que determinaron el surgimiento del modelo conductual en psicopatología fueron la madurez alcanzada
por la psicología del aprendizaje (aplicación de principios de condicionamiento clásico y operante al control de la
conducta normal) y la insatisfacción con el estatus científico y mudos operandi de los modelos médicos respecto a la
conducta anormal.
Condicionamiento clásico: proceso de aprendizaje mediante el cual un organismo establece una asociación entre
estimulo condicionado y un estímulo incondicionado, siendo el primero capaz de elicitar una respuesta
condicionada.

Características del modelo conductual:

 Objetividad: en lugar de centrarse en especulaciones sobre posibles anormalidades de la mente no

consciente o del cerebro, se centra en los fenómenos objetivos buscando relaciones causales entre los
fenómenos ambientales y la conducta.
 Los principios del aprendizaje como base teórica. La conducta anormal es el criterio adoptado por el
modelo para definir las psicopatologías. Consiste en hábitos desadaptativos que han llegado a condicionarse
a ciertos tipos de estímulos. Tales hábitos constituyen los síntomas clínicos y la conducta anormal (no existen
causas subyacentes responsables de los síntoma) y son generados de acuerdo con las leyes y principios del
aprendizaje. El tratamiento de la conducta anormal, según este modelo, debe basarse en la aplicación de los
propios principios del aprendizaje tanto para extinguir las conductas indeseables como para instaurar
conductas adaptativas, normales y deseables.
 Rechazo al concepto de enfermedad. El modelo no asume la existencia de causas subyacentes a los
síntomas, por eso rechaza el concepto de enfermedad. Entiende que el concepto medico de enfermedad no
es aplicable a los trastornos del comportamiento.
 Aproximación dimensional. Rechaza la conceptualización categorial de los trastornos psicológicos propia del
modelo médico. Partiendo de la inexistencia de “personas enfermas mentalmente”, no se puede hablar de
categorías para etiquetar la conducta anormal. La conducta anormal se diferencia cuantitativamente de la
normal, pero no cualitativamente (por esto no es factible la etiquetación). La anormalidad no connota a
personas que sufren de enfermedades mentales producidas por “causas definidas”, connota más bien el
funcionamiento defectuoso de ciertos sistemas patológicos.
 Relevancia de los factores ambientales. La causa de los trastornos comportamentales obedece a factores
ambientales que se han ido condicionando a través de la experiencia del individuo.
 Teoría científica. La teoría conductual se propuso como una “auténtica” teoría científica. Sus variables eran
definidas de forma objetiva y operacional, y las hipótesis podían y debían ser contrastadas empíricamente.
Las relaciones e hipótesis teóricas que se establecieran debían haber sido probadas de forma experimental.

Críticas al modelo conductual:

 La asunción de que únicamente los factores ambientales son responsables de la psicopatología se oponía a
abundantes datos empíricos indicativos de que ciertos trastornos presentaban cierto grado de transmisión
genética.
 Deja afuera las variables intermedias. Focalizar solo en las consecuencias objetivamente verificables de los
estímulos externos dejaría afuera aspectos como el pensamiento o la experiencia subjetiva en general. La
conducta humana es muy compleja como para poder ser explicada en términos de estímulos y respuestas.
  A menudo, la práctica de la modificación de la conducta no suele aplicar lo que la teoría predica. Por
ejemplo, mientras que los defensores de la modificación de conducta tendrían a rechazar los factores
internos, a la hora de la práctica muchos hacían alusión a causas subyacentes. Básicamente, la crítica se
traduce en que la teoría E-R es irreal ya que los terapeutas recurrían al uso de constructos no definidos
claramente como la imaginación, el pensamiento y la memoria.

Apertura del modelo conductual a la cognición: el enfoque cognitivo-conductual

La tendencia actual dominante en la perspectiva conductual es un reconocimiento creciente de la relevancia de

procesos cognitivos. La evolución del modelo hacia una integración de los elementos más cognitivos de la mente y el
comportamiento humano da lugar a lo que conocemos como enfoque cognitivo-conductual. Esta integración aporta
sus propias hipótesis y marcos teóricos y metodológicos a la comprensión de las psicopatologías. Desde esta
perspectiva, la investigación sobre los procesos mentales, incluyendo su estructura, contenidos y productos, se
configura como un paradigma diferente pero complementario del conductual.

Dos ejemplos de esta integración son: el papel del aprendizaje inhibitorio en el proceso de extinción de la ansiedad y
el miedo y la inclusión de constructos estrictamente cognitivos.

 Reconocimiento de la relevancia de los procesos cognitivos.

 Se centra más en las relaciones de información que en las asociaciones de contigüidad entre estímulos.
 El condicionamiento implica aprender relaciones de información entre estímulos.

MODELO COGNITIVO

El término psicología cognitiva implica un conjunto de contenidos y procedimientos técnicos que son los que guían la
investigación. Estos contenidos hacen referencia a la cognición, la actividad mental humana y sus productos, o sea, el
conocimiento. Implica la consideración del hombre como ser autoconsciente, activo y responsable, que no está
ligado inexorablemente a las condiciones ambientales ni a la lucha por la mera adaptación pasiva al medio.

Ve al hombre como un ser que busca activamente el conocimiento, que está en proceso constante de
autoconstrucción, que hace planes, tiene objetivos, recuerdos, y no puede librarse de ciertos sesgos a la hora de
realizar su propia elaboración de la realidad.

El modelo cognitivo sostiene que es posible elaborar modelos que expliquen la organización estructural y funcional
de las diferentes fases y momentos implicados en el procesamiento y su vinculación con estructuras neurológicas en
las que se sustentan.

Procesamiento de la información
 Limitaciones en la capacidad del procesamiento : el cerebro humano es un sistema de capacidad
limitada. Los síntomas son consecuencias o resultado de dificultades para ejecutar al mismo tiempo
procesos cognitivos diferentes.

 Procesamiento selectivo: selecciona ciertos estímulos, situaciones o tareas, y a la vez elimina o ignora
otras que de ser tenidas en cuenta podrían perturbar la correcta realización de las otras. Las razones por las
cuales una persona selecciona ciertas informaciones y rechaza otras son de diversa índole y constituyen una
fuente importante de datos para la psicopatología.

 Etapas de procesamiento: todos los modelos intentan identificar cuáles son los subprocesos más simples
en los que se puede descomponer un proceso complejo: cuáles son los pasos o actividades cognitivas que se
producen para que podamos recordar o para construir la imagen mental de algo, el paso siguiente suele
consistir en elaborar hipótesis verificables acerca de cómo están organizados esos procesos, y acá aparecen
las diferencias:
o Modelos lineales: independientes y secuenciales. Una vez que termina un proceso empieza el otro.
o Modelos complementarios: módulos de procesamiento que pueden recibir información del entorno
o de otros módulos.

 Procesamiento en paralelo: la mente puede analizar varios aspectos a la vez, simultáneamente. ¿Cómo se
produce esto? Hay que tener en cuenta 3 cuestiones: la presencia de un procesamiento paralelo
contingente, la existencia de jerarquías y estructuras de control, y la puesta en marcha de procesos y
estrategias automáticas vs. Controladas.
o Procesamiento paralelo contingente: la eficacia en la realización de las tareas de las últimas
fases depende de que se completaran con éxito las tareas anteriores. Las operaciones que se
realizan en diferentes etapas de procesamiento están bajo la influencia cualitativa de los resultados
que se están produciendo en otras etapas anteriores o previas. Aparece también un efecto de
retroalimentación entre las últimas etapas y las primeras.
o Jerarquías de control: las actividades cognitivas están organizadas de un modo jerárquico, y en el
vértice de la jerarquía estaría situada la estructura que controlaría todo el proceso de organización.
Las que están inmediatamente debajo controlarían las de abajo y así sucesivamente.
o Proceso automáticos vs. Estratégicos o controlados: una misma tarea o actividad cognitiva
puede realizarse de un modo cualitativamente distinto por diferentes personas, o por la misma
persona en diferentes situaciones. Los procesos automáticos implican secuencias de operaciones
mentales que se activan como respuesta a una configuración concreta de inputs externos o internos
que no requieren atención o esfuerzo consciente (son rígidos, se activan ante una configuración
específica del mundo estimular, no requieren atención consciente, una vez activados funcionan por
sí solos). Los procesos controlados consisten en secuencias temporales o momentáneas de
operaciones cognitivas que una persona activa de manera consciente o intencional (son flexibles,
 requieren atención consciente, su funcionamiento una vez que se ponen en marcha requiere del
control del individuo, no pueden actuar varios a la vez).

Apunte de clase: El modelo cognitivo recupera lo que sucede al interior de las personas y pone un límite a la idea de
que estamos absolutamente expuestos al ambiente. Devuelve autonomía, la capacidad de reflexión. La mente
humana tiene distintas formas de analizar la información no solo utilizamos ciertos procesos de
codificación/decodificación sino que nosotros estamos atravesados por otras variables, por lo tanto la analogía con
la computadora queda muy chica al lado de nuestra mente. Desde este modelo, la psicopatología tiene que ver con
fallas y errores en el procesamiento de la información, pero ¿sobre qué evaluamos esas fallas y errores? Sobre la
realidad subjetiva, las experiencias ya vividas. Entonces, si o si hay que tener en cuenta cómo se está procesando la
realidad.

UNIDAD 3: EL MODELO SISTÉMICO

Hay algo en el modelo que tiene que ver con dirigir la atención no a la persona, sino a los sistemas relacionales de los
que participa: este paso de lo individual a lo colectivo, hace que se traslade el interés de la explicación del
comportamiento individual (aislado) a la observación de las interacciones que se dan entre los miembros de la
familia. Esta perspectiva centrada en las interrelaciones nos permite ver desde otro lado los procesos que tratamos.

Origen y conceptos básicos en terapia familiar sistémica

-Ochoa-

MODELO SISTEMICO

Desarrollo histórico de la terapia familiar. La terapia familiar surge en torno a los años 1952 a 1962, impulsada por
circunstancias clínicas y de investigación. Los factores clínicos que desencadenan su “nacimiento” concurren cuando
diversos terapeutas, de forma independiente, deciden entrevistar al grupo familiar para obtener más información
sobre el miembro sintomático. La experiencia de observar la dinámica familiar desplaza el interés de lo intrapsíquico
a las relaciones presentes entre los componentes de la familia. A partir de este momento tratan de explicar cómo
influyen tales relaciones en la patología del paciente.

ANTECEDENTES:

1950 Teoría general de los sistemas: un sistema está formado por una serie de elementos y reglas que determinan
sus relaciones. El funcionamiento de un sistema es difícilmente explicable sobre la base de las propiedades
individuales de cada uno de los elementos que la constituyen. Las propiedades de los sistemas son:
retroalimentación- causalidad circular- totalidad- equifinalidad- equicausalidad.

1971? Teoría de la comunicación:

Es imposible no comunicar la no comunicación también implica un mensaje. Siempre hay comunicación.
Todo mensaje puede tener dos niveles: de contenido y de relación en el nivel de contenido hay una información
clara. En el nivel de relación hay una información subyacente al contenido vinculada a la relación que existe entre el
emisor y el receptor. La manera en que el receptor interpreta el contenido del mensaje está muy determinada por la
relación que tiene con el emisor

En la comunicación hay dos niveles: digital y analógico la comunicación digital es básicamente verbal, utiliza signos
consensuados por una comunidad de hablantes para transmitir significados. Lo analógico es fundamentalmente no
verbal, los gestos, el tono de voz, el contexto en el que se dicen las cosas son informaciones analógicas.

Cada persona que participada en la comunicación tiene su propia puntuación de los hechos cada participante ve
las cosas desde su punto de vista y está convencido de que él tiene razón y el otro se equivoca.

Las interacciones comunicacionales puede ser simétricas o complementarias en una relación simétrica los dos
interlocutores definen una posición de igualdad desde la que cada uno defiende su punto de vista. Las interacciones
complementarias están basadas en la diferencia: una parte asume el poder y la otra lo acepta.

 1952  Proyecto de Investigación sobre comunicación de Gregory Bateson, quien se interesa por los
procesos de clasificación de mensajes y por la forma en que pueden dar lugar a paradojas.
 1954  Bateson se asocia con Don Jackson (quien estaba muy influido por Sullivan) y comienzan a estudiar
la comunicación de los psicóticos. Así nace la Teoría del Doble Vínculo, que describe el contexto
comunicacional de la esquizofrenia.
Posteriormente, Jay Haley y John Weakland pasan a formar parte del proyecto de Bateson, que se divide en
un enfoque experimental y un proyecto de terapia familiar hasta su finalización en 1962.
 1959  Don Jackson funda el MRI. El grupo inicial estaba compuesto por Don Jackson, Jules Riskin y Virginia
Satir. En 1961 se incorporó Watzlawick y cuando finaliza el proyecto de Bateson se unen Jay Haley y John
Weakland.
La orientación del MRI se centra en las interacciones entre los miembros del sistema familiar e incorpora
principios de la cibernética y de la TGS. Sus integrantes asumen que los problemas psiquiátricos derivan de
los modos en que la gente interactúa dentro de la organización familiar. Consideran que, debido a la
imposibilidad de acceder a las percepciones de las personas, la terapia opera con las interacciones, con las
conductas observables que se producen entre los individuos que viven dentro de contextos organizados.
Defienden que el funcionamiento familiar se organiza en torno a reglas, que son los principios reguladores
de la vida de cada familia y que la disfunción emerge cuando las reglas se hacen ambiguas provocando la
desorganización del grupo.

Conceptos básicos

SISTEMA FAMILIAR  se compone de un conjunto de personas, relacionadas entre sí, que forman una unidad frente
al medio externo. Con el objetivo de definir quiénes pertenecen a un sistema familiar son necesarios unos límites
que funcionan como líneas de demarcación (grupo familiar/medio externo) y también como lugares de intercambio
de comunicación, apoyo, afecto, entre dos sistemas o subsistemas. En un sistema familiar podemos observar
propiedades de los sistemas:

 Totalidad: la conducta del sistema familiar no puede entenderse como la suma de las conductas de sus
miembros, se trata de algo distinto que incluye además las relaciones existentes entre ellos. No puede
deducirse el funcionamiento del grupo de los mismos individuos sino que es necesario obtener información
de sus interacciones.
 Causalidad circular: describe las relaciones familiares como recíprocas, pautadas y repetitivas, lo que
conduce a la noción de secuencia de conductas. Las familias regulan su funcionamiento incorporando ciertas
secuencias de interacción que se repiten de forma pautada, lo cual no es patológico en sí mismo sino que
facilita la vida cotidiana de sus integrantes. ¿Qué es la secuencia sintomática? Es el encadenamiento de
conductas que se articulan en torno al síntoma reguladas por una causalidad circular.
 Equifinalidad: alude al hecho de que un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones
iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa única del problema.
 Equicausalidad: se refiere a que la misma condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos. Por
esto y por la Equifinalidad es que es conveniente que el terapeuta no busque una causa pasada originaria del
síntoma. Para ayudar a la familia a resolver el problema hay que centrarse en el momento presente, aquí y
ahora. Por tanto, la evaluación se orienta a conocer los factores que contribuyen al mantenimiento del
problema de tal forma que se pueda influir en ellos para iniciar el cambio terapéutico.
 Limitación: cuando se adopta una determinada secuencia de interacción, disminuye la probabilidad de que
el sistema emita otra respuesta distinta, haciendo que se reitere en el tiempo. Si la secuencia encierra una
conducta sintomática, se convierte en patológica porque contribuye a mantener circularmente el síntoma.
 Regla de relación: en todo sistema hay que definir cuál es la relación entre sus componentes, porque esto
encuadra la conducta al comunicarse entre sí.
 Ordenación jerárquica: la organización jerárquica de la familia no solo comprende el dominio que unos
miembros ejercen sobre otros, las responsabilidades que asumen y las decisiones que toman, sino también
la ayuda, protección, consuelo y cuidado que brindan a los demás.
 Teleología: el sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los estadios de desarrollo por los que
atraviesa, a fin de asegurar continuidad y crecimiento a sus miembros. Este proceso de continuidad ocurre a
través de un equilibrio dinámico entre dos funciones complementarias:
o Homeostasis: tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio frente al medio.
Esto se usa para pensar cómo el cambio en uno de los miembros de la familia se relaciona con el
cambio en otro miembro. (Un cambio en una parte del sistema es seguido por otro cambio
compensatorio en otra parte para restaurar el equilibrio)
o Morfogénesis: tendencia del sistema a cambiar y crecer, comprende el desarrollo de nuevas
habilidades y funciones para manejar aquello que cambia y la negociación de una nueva
redistribución de roles entre las personas que forman a la familia.
SUPUESTOS BÁSICOS:

 No se presta atención a fenómenos aislados sino a interrelaciones. Una perspectiva centrada en interrelaciones
nos permite ver desde otro lado los procesos que tratamos.

 La conducta humana interactiva forma pautas y está sujeta a reglas. Solo se la puede entender en función del
contexto en el que se manifiesta. Esta conciencia de efectos recíprocos de la conducta no significa que un terapeuta
sistémico llegue a la conclusión que no hay tal cosa como una capacidad individual de toma de decisiones y de
responsabilidad. Por el contrario, suponemos que cada persona es artífice de su propia situación y no mera víctima
de la enfermedad o de las circunstancias internas y externas.

Introducción a los principios y procedimientos de la terapia sistémica

-Stierlen-
La terapia sistémica surge de los descubrimientos de las modernas ciencias de sistemas como la cibernética, la teoría
del control y los sistemas, la teoría de la información y la comunicación y la teoría de los juegos.

Supuestos básicos de la terapia sistémica:

1. No se presta atención a fenómenos aislados sino a las interrelaciones. Las propiedades o características
individuales se disuelven en elementos de un proceso dinámico y se revelan como aportes de la conducta a
un sistema.
2. Una perspectiva centrada en las interrelaciones nos permite ver desde un nuevo ángulo los procesos que
estamos tratando. Ya no construimos cadenas unidimensionales de causa y efecto (causalidad lineal) sino
que procuramos describir de qué modo las formas de conducta se condicionan recíprocamente.
3. La conducta humana interreactiva forma pautas y está sujeta a reglas. Solo se la puede entender en función
del contexto en el que se manifiesta.
4. Esta conciencia de efectos recíprocos de la conducta no significa que un terapeuta sistémico llegue a la
conclusión de que no hay tal cosa como una capacidad individual de toma de decisiones y de
responsabilidad. Por el contrario, suponemos que cada persona es artífice de su propia situación y no mera
víctima de la enfermedad o de las circunstancias internas o externas.
5. Nuestra conducta está influida no solo por la conducta de los demás sino también por las ideas y procesos
significativos que orientan y coordinan las acciones de los miembros de un sistema. Cuanto más restringidas
sean éstas, más estrecho se vuelve el margen posible de acción.
El contexto de la terapia sistémica

La terapia misma está dirigida a ser relativamente breve. Por lo general, de 1 a 10 sesiones en el espacio de uno o
dos años. Durante las sesiones se brindan estímulos con la idea de abrir nuevas posibilidades de organización del sí
mismo. Los extendidos intervalos entre sesiones dan tiempo a que los estímulos surtan efecto en la vida del sistema
dentro de su ambiente natural y provoquen soluciones al problema o cambios estructurales de valor perdurable.
 Rasgos principales del paradigma sistémico
-Umbarger-
Rasgos principales del paradigma sistémico:

 Sistema: un sistema es un conjunto organizado e interdependiente de unidades que se mantienen en

interacción. Es un conjunto de elementos interrelacionados con capacidad de ejecución. Un sistema es
siempre un sistema vivo, existe en un estado de continuo intercambio con el ambiente. Además, todo
sistema se compone de subsistemas que son arquitectos de las reglas y rutinas que constituyen al todo
organizado.
 Frontera: una frontera se puede experimentar como unas interacciones gobernadas por reglas, que de
manera regular se producen entre personas durante periodos largos. En los grupos familiares, la frontera es
un fenómeno interactivo que acontece en el tiempo. Estas fronteras concurren a consumar y a definir la
separación entre las subunidades del sistema total. Las fronteras regulan el flujo de información y de energía
que un sistema vivo necesita en su quehacer constante dirigido a mantener el equilibrio armonioso con su
contexto ambiental.
 Estructura: este término denota pautas de interacción relativamente duraderas que concurren a ordenar u
organizar subunidades componentes de una familia, en relaciones más o menos constantes. Estas alianzas y
coaliciones pautadas entre miembros de la familia son las estructuras que regulan su cotidiano flujo de
información y energía. En este sentido una estructura no es el contenedor estático de un intercambio
interpersonal sino una metáfora de intercambios de conducta que ocurren con regularidad. Ver la estructura
es difícil al comienzo, parece algo abstracto y demanda pasar por alto interesantes cuestiones de contenido.
Pero se puede aprender a iluminar las estructuras prestando atención a los aspectos más elementales de los
intercambios conductuales y no a las complejidades de sentido.
Cambio de contexto

El contexto dentro del cual ocurre un particular suceso biológico o psicológico denota todas las propiedades de un
sistema vivo. Un contexto existe cuando una colectividad de partes circunda a un componente focal particular y
mantienen con él una relación dinámica, y cuando las transacciones que ocurren entre las partes responden a los
principios de la TGS.

Minuchin: “Cuando la estructura del grupo familiar se transforma, las posiciones de los miembros en ese grupo se
alteran en consonancia. A consecuencia de esto, cada uno de los individuos experimenta cambios.” Es el supuesto
básico, a menudo tácito, de toda terapia basada en la TGS: si el contexto estructural se altera, el carácter individual
se modifica. Esta posición invierte los supuestos del paradigma psicoanalítico según el cual el carácter individual
es el lugar del cambio terapéutico. Ahora se entiende que es el contexto el que se tiene que modificar para que se
sigan diferencias en la conducta individual.

La importancia fundamental del contexto que tiene lugar en toda la comunicación humana es una adquisición
importante. Frases, relaciones, actitudes, estados de ánimo, asumen un significado respecto de una situación
específica, o sea de las circunstancias particulares que circundan a una o más personas e influyen en su
comportamiento. No evaluar el contexto puede llevar a atribuirle a un comportamiento dado un significado
totalmente distinto, hasta llegar a considerarlo anormal

La familia como sistema relacional

-Andolfi-
Para analizar la relación que existe entre un comportamiento individual y el grupo familiar, es necesario considerar a
la familia como un sistema relacional que supera y articula entre sí los diversos componentes individuales.

¿Qué es un sistema relacional? Es un conjunto constituido por una o más unidades vinculadas entre sí de modo que
el cambio de estado de una unidad va seguido por un cambio en las otras unidades, éste va seguido de nuevo por un
cambio de estado en la unidad primitivamente modificada y así sucesivamente.

Esto obviamente porque se parte de la base de entender a la familia como un sistema, un conjunto de personas
relacionadas entre sí que forman una unidad frente al medio externo. Andolfi lo menciona como “sistema
relacional”: conjunto constituido por una o más unidades vinculadas entre sí de modo que el cambio de una unidad
va seguido por un cambio en las otras unidades y así todo el tiempo. Un cambio, por más pequeño que sea,
introduce un cambio en todo el sistema.

3 aspectos de las teorías sistémicas aplicadas a la familia:

1. La familia como sistema en constante transformación, o bien como sistema que se adapta a las diferentes
exigencias de los diversos estadios de desarrollo por los que atraviesa, con el fin de asegurar continuidad y
crecimiento psicosocial a los miembros que la componen. Este doble proceso de continuidad y de
crecimiento ocurre a través de un equilibrio dinámico entre dos funciones aparentemente contradictorias:
tendencia homeostática y capacidad de transformación. Los sistemas familiares en los que se estructuró en
el tiempo un comportamiento patológico en alguno de sus miembros, tienden a repetir casi
automáticamente transacciones dirigidas a mantener reglas cada vez más rígidas al servicio de la
homeostasis.
2. La familia como sistema que se autogobierna, mediante reglas que se han desarrollado y modificado en el
tiempo a través del ensayo y el error, que permiten a los diversos miembros experimentar lo que está
permitido en la relación y lo que no lo está, hasta llegar a una definición estable de la relación, a la formación
de una unidad sistémica regida por modalidades transaccionales peculiares del sistema mismo.
3. La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas. Esto significa que las relaciones
interfamiliares se observan en relación dialéctica con el conjunto de las relaciones sociales: la condicionan y
están a su vez condicionadas por las normas y los valores de la sociedad circundante a través de un
equilibrio dinámico.
Del diagnóstico individual al estudio sistémico del comportamiento perturbado
Es central que se dirija la atención no a la persona sino a los sistemas relacionales de los que participa: al pasar de lo
individual a lo colectivo, el interés se traslada de la explicación del comportamiento individual, tomado
aisladamente, a la observación de las interacciones que ocurren entre los diversos miembros de la familia y entre la
familia entendida como unidad y los otros sistemas que interactúan con ella.

Afirmar que el comportamiento de un individuo es causa del comportamiento de otro individuo es un error
epistemológico, tal como lo es decir que un niño es “malo” en la escuela porque la familia no lo ha educado
adecuadamente. El error de presentar los problemas en términos diádicos de causa/efecto consiste en puntuar
arbitrariamente una situación de por sí circular, aislando un dato del contexto pragmático de los que lo precedieron
y de los que lo seguirán inmediatamente en el tiempo.

La importancia fundamental del contexto en que tiene lugar toda comunicación humana es una adquisición
importante. Frases, relaciones, actitudes, estados de ánimo asumen un significado respecto de una situación
específica, o sea de las circunstancias particulares que circundan a una o más personas e influyen en su
comportamiento. No evaluar todo esto puede significar atribuir a un comportado dado un significado totalmente
distinto, hasta llegar a considerarlo anormal, absurdo.

Una vez desviado el foco de una óptica individual a una sistémica, también la intervención familiar resulta parcial si
no permite incluir en su campo de indagación las otras realidades significativas que interactúan con la familia: la
escuela, el trabajo, el barrio, la vecindad, etc. Tal peligro fue subrayado por Minuchín que dice: “el campo que
enfoca la terapia familiar es necesariamente más amplio que el de la psiquiatría infantil tradicional pero incluso la
terapia familiar tendió a limitar sus intervenciones al ámbito familiar, sin ampliar su campo a la escuela, el barrio, la
familia extensa.”

CONCEPTUALIZACIÓN SISTÉMICA DE LA PSICOPATOLOGÍA  se entienden las conductas desadaptadas como el

producto de la interacción entre personas y no como el resultado de variables personales. El problema no está en las
personas (elemento del sistema) sino en la interacción que entre ellas se crea. La visión compartida por todos los
estratégicos es que los problemas aparecen porque las personas automatizaron secuencias interaccionales
desadaptadas que repiten sistemáticamente.

ANTECEDENTES

1. TEORÍA GENERAL DE LOS SISTEMAS

Un sistema está constituido por una serie de elementos y unas reglas que determinan sus relaciones. Lo más
relevante desde esta perspectiva es que el funcionamiento global de un sistema es difícilmente explicable
sobre la base de las propiedades individuales de cada uno de los elementos que lo constituyen. Una familia
es un sistema y los elementos que lo componen son las distintas personas que a ella pertenecen. Todos los
sistemas se rigen por una serie de presupuestos entre los que destacan:
a. Retroalimentación: los sistemas funcionan sobre la base de este principio de retroalimentación,
de manera que para entender el comportamiento de un sistema hay que atender a la
información de vuelta que recibe y a cómo esta determina su funcionamiento posterior. Las
 familias tienden a permanecer unidas a pesar de los cambios (retroalimentaciones) que vienen
de afuera, esto se denomina homeostasis. Pero al mismo tiempo necesitan cambiar para
adaptarse al desarrollo de sus miembros y a los nuevos retos que propone el ambiente.
b. Causalidad circular: la causalidad lineal entiende las relaciones entre elementos en términos de
causa-efecto. La causalidad circular, en cambio, describe las relaciones como recíprocas,
pautadas y repetitivas, lo que conduce a la noción de secuencia de conductas. A determina a B y
B determina A, sin que se pueda establecer qué es causa y qué consecuencia.
c. Totalidad: el funcionamiento global del sistema no se puede entender a partir de las
propiedades de cada uno de sus elementos por separado. Entonces, un cambio en uno de los
componentes del sistema hará que el resultado global sea diferente.
d. Equifinalidad
e. Equicausalidad

2. LA TEORIA DE LA COMUNICACIÓN
a. Es imposible no comunicar. (La no comunicación implica un mensaje. Siempre hay comunicación)
b. Todo mensaje puede tener dos niveles: de contenido y de relación. En el nivel de contenido hay
una información clara. En el nivel de relación hay una información subyacente al contenido
vinculada a la relación que existe entre el emisor y el receptor. La manera en que el receptor
interpreta el contenido del mensaje está muy determinada por la relación que tiene con el receptor.
c. En la comunicación hay dos niveles: digital y analógico. La comunicación digital es básicamente
verbal, utiliza signos consensuados por una comunidad de hablantes para transmitir significados. La
comunicación analógica es fundamentalmente no verbal, los gestos corporales, el tono de voz, el
contexto en el que se dicen las cosas son informaciones analógicas.
d. Cada persona que participa en la comunicación tiene su propia puntuación de los hechos . Cada
participante ve las cosas desde su punto de vista y está convencido de que él tiene razón y el otro se
equivoca.
e. Las interacciones comunicacionales pueden ser simétricas o complementarias. En una relación
simétrica los dos interlocutores definen una posición de igualdad desde la que cada uno defiende su
punto de vista. Las interacciones complementarias están basadas en la diferencia, una parte asume
el poder y la otra lo acepta.

Terapias sistémicas
-Rodríguez Morejón-
Dentro del gran modelo sistémico existen diferentes escuelas, con diferentes visiones y parámetros para definir la
psicopatología o los problemas que le provocan malestar significativo a una persona: por ejemplo, el modelo
estratégico, que se centra más en pensar que los problemas aparecen porque las personas automatizan secuencias
interacciónales desadaptadas que se repiten sistemáticamente y también habla de la distribución inadecuada del
poder dentro del sistema familiar. O el MRI que piensa que las soluciones intentadas ineficaces son las que
mantienen el problema o que los problemas son el resultado de formas anómalas de comunicación.

MODELO ESTRATÉGICO – Haley

Orígenes del enfoque estratégico

-Nardone y Watzlawick-
El primer gran teórico sistémico es Gregory Bateson, un antropólogo inglés emigrado a Estados Unidos. Bateson
dedica su carrera al estudio de las relaciones humanas y su espíritu inquieto e integrador le lleva a incorporar para
este propósito algunos de los nuevos paradigmas teóricos que se desarrollan en la primera mitad del siglo XX: la
teoría general de los sistemas (TGS) propuesta por Ludwig von Bertalanffy (1968) y la cibernética, una ciencia que se
ocupa de estudiar los intercambios de información dentro de los sistemas tanto físicos como sociales.

El padre de la terapia estratégica es Erickson, quien preparó a lo largo de su carrera estratégicas y técnicas de
intervención para la resolución en breve tiempo de los problemas de orden psíquico y de la conducta. Desde el
punto de vista Erickson, las estrategias de intervención deben adaptarse siempre a la personalidad individual del
sujeto, a su contexto relacional y a sus experiencias de vida. Haley dice: “La terapia estratégica no es una concepción
o una teoría particular, sino un nombre para aquellos tipos de intervención terapéutica en los que el psicoterapeuta
asume la responsabilidad de influir directamente en las personas.”

El modelo estratégico nace de una síntesis evolutiva entre las teorías sistémicas, el estudio sobre la familia y la
comunicación realizado por el grupo de Palo Alto, y el trabajo clínico y estudio de hipnosis de Erikson.

Para Haley, el problema está determinado sobre todo por la incongruencia jerárquica en el seno de la familia y por
las subsiguientes consecuencias disfuncionales de actos que llevan a las alianzas y a los juegos de poder. El síntoma
es considerado una metáfora del problema, y a la vez representa la solución insatisfactoria que el sujeto le ha dado.

La terapia se centra en la gestión del poder mediante la reorganización de las jerarquías en el interior del sistema
familiar. El terapeuta se inscribe directamente en el interior del juego de poder familiar y busca deliberadamente
reorganizarlo de un modo más funcional. El estilo terapéutico es marcadamente directivo. Este planteamiento
considera fundamental la superación de las crisis de paso situadas en diferentes estadios de la vida familiar.

Desde esta perspectiva, al construir el problema terapéutico y las diversas estrategias, hay que orientarse hacia
objetivos aparentemente mínimos. Ello ofrece la ventaja de reducir probablemente la resistencia al cambio del
paciente o pacientes.

 Visión de la persona  para entender la conducta de las personas, el contexto interaccional en el que están
inmersas es más relevante que cualquier variable de personalidad. La idea es que una persona tiene siempre
diferentes alternativas para actuar, pero lleva a la práctica solo unas pocas por influencia del contexto en el
 que se encuentra. Cada ser humano puede comportarse de formas muy diferentes pero tiende a repetir
siempre la misma forma de actuar en un contexto interaccional concreto.
La teoría general de los sistemas (Bertalanffy, 1968) sirve como modelo de partida para entender el
funcionamiento de los grupos humanos. Y como la interacción es ante todo comunicacional, se usan los
postulados de la teoría de la comunicación humana para analizarla (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1967). Las
dos teorías serán asumidas por todas las escuelas sistémicas, pero como están propuestas inicialmente por
los primeros autores estratégicos (los del grupo del MRI), se exponen a continuación.
 Patología  entiende las conductas desadaptadas como el producto de la interacción entre personas y no
como el resultado de variables interpersonales. El problema no está entonces en las personas (los elementos
del sistema) sino en la interacción que entre ellas se crea. La cuestión de base es que el contexto nos limita y
hace que pongamos en marcha solo un rango limitado de las conductas que tenemos disponibles (por
ejemplo, una mujer que en su trabajo es segura y competente, puede actuar en casa como sumisa e ineficaz
por la presión de un esposo violento).
La lectura más compartida por todos los estratégicos es que los problemas aparecen porque las personas
automatizaron secuencias interaccionales desadaptadas que repiten sistemáticamente.
Haley también sostiene que los problemas aparecen cuando hay una distribución inadecuada del poder
dentro del sistema familiar. Según su concepción, para que una familia funcione los padres deben
mantenerse unidos y tomando decisiones en conjunto sobre sus hijos. Esta estructura puede verse alterada
por mil cosas.

 Síntoma  los síntomas pueden entenderse como una manera disfuncional de comunicar algo. Pensando en
términos de la función que cumple el síntoma, se habla de paciente identificado para hacer referencia al
portador del síntoma, pero entendiendo que este no es más que el reflejo de todo un sistema interaccional
que no funciona.

 Objetivos: Los objetivos de la terapia estratégica son: romper el patrón de interacciones que mantiene el
problemas para conseguir que se establezcan nuevas formas de actuación y nuevos puntos de vista sobre la
realidad; además corregir estilos de comunicación inadecuados y redistribuir el poder dentro de la familia.

 Terapeuta: el estratégico es un terapeuta poderoso. Lee interacciones y propone cambios que van en contra
de la lógica de los clientes, de forma que su habilidad para convencer a los usuarios es fundamental para el
éxito. Es un terapeuta activo, que asume la responsabilidad sobre las mejorías y busca crear pequeñas
diferencias que lleven a un cambio más grande. Es flexible y creativo.

 Técnicas: hay que diseñar un cambio para resolver un problema. No creen que los problemas estén causados
por una patología que se deba subsanar, simplemente se mantienen porque no funciona lo que la gente
hace para intentar resolveros. El cambio estratégico tiene las siguientes características:
o El objetivo es resolver problemas y no necesariamente cambiar a las personas,
 o Puede bastar con introducir una pequeña diferencia.
o Cada intervención es única y adaptada a cada caso, diseñada para cambiar un patrón concreto.
Intervención de Haley

La terapia estratégica comienza con la fase social, un primer contacto en el que el terapeuta habla con cada uno de
los miembros de la familia para conocerlos. Luego hay una fase de formulación del problema en la que se pregunta a
cada miembro cuál, en su opinión, es el problema que hay que tratar. Le sigue una etapa de interacción en la que se
permite que hablen entre ellos para analizar los patrones interaccionales y evaluar cómo se distribuye el poder en la
familia. Haley suele aprovechar esta fase para ir introduciendo cambios en la forma de comunicarse: les pide que
hablen en primera persona o que se dirijan directamente a la persona sobre la que están hablando. A partir de ahí se
define un problema resoluble en que los cambios deseados deben estar lo mejor descritos que se pueda (Claros y
concretos). Luego se empieza a trabajar en la sesión para modificar las interacciones que impiden la consecución de
objetivos; aunque la mayor parte del trabajo se realiza afuera, en la vida real, a través de una serie de tareas que el
terapeuta solicita.

MODELO DEL MRI

1° teoría sobre los problemas: Para el MRI las soluciones intentadas ineficaces mantienen el problema. La persona y
la familia son un sistema guiado por una búsqueda constante de equilibrio. Este se pone en peligro por dos posibles
tipos de razones: un cambio producido por transiciones en el ciclo vital de las personas o una crisis sobrevenida.
Cuando las dificultades aparecen, las personas ponen en marcha intentos de solución para resolverlas. Si estos son
exitosos la dificultad desaparece, pero si son infructuosos y las personas son incapaces de generar alternativas, las
soluciones se convierten en problemas. ¿Por qué seguimos haciendo cosas que no funcionan? Porque cuando
estamos convencidos de haber elegido la mejor solución tendemos a pensar que acabará funcionando si la
mantenemos un tiempo suficiente.

2° teoría sobre los problemas: los problemas son el resultado de formas anómalas de comunicación. Pueden
aparecer conflictos por incongruencias entre la comunicación analógica y la digital. Por ejemplo, cuando una pareja
se separa y tiene que decidir las reglas que van a regir su convivencia en el futuro, es muy frecuente que aparezcan
interferencias entre el nivel de contenido y el de relación.

El trabajo del MRI con las soluciones intentadas ineficaces

Fisch, Weakland y Segal (1982), en el libro La táctica del cambio, proponen el siguiente proceso para diseñar cambios
en terapia. Explicaré el proceso ejemplificándolo sobre el caso de un padre que tiene dificultades para que su hija de
12 años se responsabilice de sus estudios.

1. Establecer claramente cuál es el problema que se debe trabajar. En el caso del ejemplo: el padre debe conseguir
que su hija estudie.
2. Hacer un listado de las soluciones intentadas ineficaces: todo lo que las personas están haciendo para intentar
resolver el problema y no funciona. El padre del ejemplo ha intentado razonar con ella, castigarla y ayudarle a
estudiar.

3. Determinar cuál es el impulso básico (denominador común) de los intentos de solución ineficaces. El padre asume
la responsabilidad sobre los estudios haciendo a su hija «irresponsable».

4. Pensar en un giro de 180o: algo que sea radicalmente diferente a todo lo que han estado haciendo hasta el
momento. En nuestro ejemplo valdría cualquier cosa que supusiera devolver la responsabilidad a la hija.

5. Diseñar una tarea para concretar el giro, eligiendo una intervención que esté adaptada a las personas y su
situación. En el caso del ejemplo se podría negociar un contrato claro sobre qué es lo que la hija debe hacer cada día
y las consecuencias de hacerlo o no. A partir de ahí, el padre deberá pasar la responsabilidad a su hija.

6. Pensar cómo vender la tarea. Muchas de las intervenciones estratégicas proponen un cambio que va en contra de
la lógica que hasta ahora han aplicado los clientes. Por ello hay que dar una explicación de la tarea, y una explicación
ajustada a la postura de los clientes. En el ejemplo podría ser algo parecido a: «Eres un padre muy esforzado que
está trabajando demasiado y convirtiendo en vaga a su hija, ahora te vamos a pedir que te esfuerces en hacer
trabajar a tu hija para enseñarle a ser responsable».

7. Establecer un indicador que permita evaluar: el terapeuta piensa en un pequeño cambio concreto que debería
observarse si la tarea empieza a funcionar y el cambio se inicia. Por ejemplo: que la hija se ponga sola a hacer las
tareas escolares.

Para ayudar a los terapeutas a tomar decisiones sobre estrategias y tareas, los teóricos del MRI proponen cinco
denominadores comunes (impulsos básicos) que pueden estar en la base de muchos de los problemas. Una vez
localizado el denominador común solo hay que pensar en la tarea. A continuación se describen los denominadores
comunes para ejemplificar cómo se razona en la terapia del MRI

1. El intento de forzar algo que solo puede ocurrir de forma espontánea. La tristeza y muchos problemas
fisiológicos encajan en este denominador. Cualquier esfuerzo por forzar algo que es automático (la felicidad,
el orgasmo o la erección, por ejemplo) lo bloqueará.
2. El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo. Es el denominador común en la base de todos
los problemas de evitación («no me presento a exámenes orales porque me da pánico»). Una tarea del MRI
para introducir cambios es «enfrentarse y fracasar» («preséntate al examen que tanto temes, pero ¡para
suspenderlo!»).
3. El intento de llegar a un acuerdo mediante la oposición. El ejemplo prototípico es una discusión en la que
ambas partes se creen con la razón y tratan de que el otro se dé cuenta de su equivocación («mi hija
incumple los horarios de vuelta a casa», «mi padre no se da cuenta de que a mis amigas les dejan salir hasta
más tarde»). En esta situación hay diferentes salidas. Si están las dos personas presentes se puede hacer una
negociación y un contrato en el que se establezca con claridad la forma en que cada uno debe comportarse.
Si solo está presente una de las partes se diseñan tareas que sirvan para romper la escalada simétrica.
 4. El intento de conseguir sumisión a través de la libre aceptación. Consiste en que una persona quiere que otra
se comporte de una determinada manera, pero que lo haga por propia iniciativa y no porque se lo piden. Es
el denominador común que está detrás de peticiones como «me gustaría que fuera más... (detallista,
responsable, maduro)». La tarea que encaja, en este caso, es: «Pide directamente lo que quieres que el otro
haga».
5. La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa. Es el denominador común que
aparece en los problemas de celos o mentiras. Una vez que el acusador ha decidido que el otro es culpable,
todo lo que este haga para tratar de demostrar su inocencia será entendido como prueba de culpabilidad
porque «si fuera inocente no se esforzaría tanto en justificarse». Una de las tareas del MRI para estos casos
es «introducir interferencias»: ante las sospechas del acusador, el acusado debe responder siempre de la
misma manera (dando un beso o diciendo «te quiero»).

TERAPIA ESTRUCTURAL - MINUCHIN

Orígenes: la terapia estructural es una creación de Salvador Minuchin, un psiquiatra argentino que en los años
cincuenta se traslada a vivir a Estados Unidos. En su primera etapa trabaja en Nueva York en una institución que se
encarga de atender a jóvenes latinos con problemas de delincuencia. Minuchin trabaja con familias de bajos recursos
y toda su concepción de la intervención familiar tiene esa impronta.

La terapia familiar estructural convierte las abstracciones de la TGS en descripciones de la vida cotidiana de la familia
y en prescripciones para la intervención terapéutica.

Concepción sistémica del desarrollo familiar normal. “Una familia que funciona con eficacia es un sistema social
abierto, en transformación, que mantiene nexos con lo extrafamiliar, que posee capacidad de desarrollo y tiene una
estructura de organización compuesta por subsistemas.” Las estructuras de un sistema vivo tienen que mantenerse
siempre en un estado de fluir, y esto las vuelve aptas para alcanzar órdenes nuevos de organización adaptativa. Una
teoría del desarrollo familiar debe tener en cuenta por igual la capacidad del sistema para transformarse, para
alcanzar en sus estructuras estados nuevos de complejidad y de diferenciación adaptativa.

Entonces, la familia es normal si se adapta a las presiones de la vida conservando su continuidad y facilitando
reestructuraciones, y es disfuncional o patológica cuando su estructura le impide adaptarse a los cambios internos y
externos, lo que se traduce en una disminución en la capacidad para ofrecer a sus miembros combinación de apoyo
e independencia que necesitan si hay rigidez, hay conducta disfuncional.

Minuchin le presta atención al individuo como subsistema que se desarrolla en un contexto. Sostiene que el ser
humano se tiene que considerar existiendo primeramente en un contexto interpersonal. La perspectiva estructural
sostiene que la identidad individual y el alma individual solo existen como constructos del contexto interpersonal. No
se cuestiona la existencia de atributos estrictamente interiores de la individualidad (como los rasgos genéticos), pero
se entiende que la identidad individual se desarrolla en principio por su interacción con el contexto interpersonal.
“La vida psíquica del individuo no es en totalidad un proceso interior. El individuo influye sobre su contexto y recibe
el influjo de este en secuencias de interacción de constante recurrencia. Sus acciones están gobernadas por las
características del sistema.”

3 puntos clave para pensar:

1. Este modelo concede a la actividad individual el poder de alterar el contexto en que se sitúa.
2. El individuo participa de continuo en una reciprocidad con el ambiente, y ambos se incluyen entre sí.
3. La experiencia interior de un individuo cambia cuando cambia el contexto en que vive. Un contexto
modificado lleva a modificar el carácter individual.
Pero necesariamente para hablar de disfuncionalidad o dificultades en la adaptación, y esas cosas, hay que aclarar lo
que entiende Minuchin por ESTRUCTURA.

Visión de la persona  la visión estructural de la persona se puede considerar en 6 conceptos:

Estructura: es el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan las modas en que interactúan los
miembros de una familia, o sea, el conjunto de interacciones habituales con los que se relacionan los miembros de la
familia termina creando su estructura. Aca aparece este primer concepto:

1. Pautas transaccionales: las interacciones que ocurren entre los miembros de una familia están regidas por
una serie de pautas que casi siempre están implícitas y responden en parte a patrones culturales. Cada
cultura transmite ideas sobre cómo ser padre o madre, hijo mayor, hijo pequeño, pero al mismo tiempo
cada familia interpreta esos roles a su manera y construye sus propios patrones de interacción. Cuando una
interacción se repite acaba constituyendo un patrón interaccional porque se crean reglas sobre cómo deben
comportarse cada uno.
2. Patrones interaccionales: la conducta es interaccional y las personas tienden a repetir patrones
automatizados de relación con los demás.
3. Estructura familiar: el conjunto de interacciones habituales con los que se relacionan los miembros de una
familia acaba creando su estructura familiar. Para analizar la estructura de una familia hay que considerar:
a. Subsistema: dentro de la familia como sistema, hay divisiones que son subsistemas. Un subsistema
está constituido por dos o más miembros que mantienen una relación de especial proximidad
psicológica entre ellos. Su conexión se debe a que comparten una característica que los une, que
puede ser el poder (subsistema parental, que toma decisiones en la familia), el género (por ejemplo,
las hijas mujeres tienen una complicidad especial), la edad (hermanos mayores o pequeños), o
simplemente un interés. En toda familia debe haber un subsistema parental que se ocupa de cuidar
y de tomar decisiones, además puede haber subsistemas filiales en que algunos hermanos crean
grupos de apoyo y complicidad.

b. Alianzas: relación de especial cercanía en la que dos o más personas se unen con una determinada
finalidad positiva. El concepto sirve para describir cuánto apoyo se dan entre sí los diferentes
miembros de la familia (quién se lleva bien con quién). Puede haber alianzas estables y alianzas
cambiantes en función de áreas.
c. Coalición: cuando dos o más personas se unen contra un tercero. (Por ejemplo, la hija siempre se
pone de parte del padre porque considera que la madre no lo trata bien) puede expresarse por
medio de conflicto, la exclusión, etc. Estas coaliciones pueden generar disfuncionalidad en la familia:
 Coaliciones intergeneracionales: el resultado de esta coalición es una distorsión en la
estructura de poder en la familia. Por ejemplo: una hija pequeña se alía con su abuela, que
es quien la cuida todo el día, en contra de su madre.
 Triangulaciones: es otra patología de las relaciones. Sucede cuando dos personas de la
familia, cada una por su lado, exigen a un 3ero que se alíe a ellos en contra del otro. Por
ejemplo: en divorcios, cuando cada parte trata de que su hijo le dé la razón en contra del
otro progenitor.

d. Límites: conjunto de reglas que regulan quién puede participar en un subsistema y con qué rol.
Tiene que ver con la distancia psicológica que existe entre los miembros de la familia y con lo
permeable que es una persona o un subsistema a la hora de intercambiar información con otros. Los
límites se encargan de proteger a cada persona y cada subsistema para permitirles que cumplan sus
funciones.
i. Límites difusos: permiten un gran intercambio de información entre los miembros de un
sistema. Todos cuentan todo y todos tienen derecho a enterarse de todo y a meterse en
todo. La ventaja es que permite que los miembros sientan el apoyo emocional de los demás,
pero dificulta la independencia de cada uno. Esto puede derivar en FAMILIAS AGLUTINADAS:
son familias donde la distancia interpersonal es escasa, existe poca diferenciación entre
miembros y subsistemas, hay mucho sentido de pertenencia, pero poca autonomía de sus
miembros. Responden a todo con excesiva intensidad.
ii. Límites rígidos: la información no circula, las personas se comunican poco entre sí. El
resultado es que estas familias ofrecen poco apoyo emocional. La ventaja es que eso facilita
enormemente la autonomía de sus integrantes. Esto puede derivar en FAMILIAS
DISGREGADAS: son familias con excesiva distancia interpersonal, las fronteras que separan
los subsistemas son rigidas. La familia tiende a no responder cuando es necesario hacerlo.
Hay un desproporcionado sentido de independencia y pocos sentimientos de pertenencia,
poca disposición para recibir ayuda.
iii. Límites claros: punto intermedio, existe un intercambio que permite la autonomía de sus
miembros al tiempo que garantiza que todos reciban apoyo emocional cuando lo necesitan.
e. Lados fuertes: los estructurales tienen una visión positiva de la familia; entienden que las personas
actúan de forma inadecuada porque están encorsetadas por una estructura que facilita una serie de
interacciones y excluye otras posibles. Aun así, todas las familias tienen posibilidades de actuación
alternativas que ayudarían a resolver el problema, y están ahí, de modo que el terapeuta tiene que
descubrirlas y potenciarlas.
 f. El ciclo vital: cada etapa del ciclo vital tiene sus demandas específicas, de forma que para entender
los problemas que tiene una familia hay que tener en cuenta la etapa que están atravesando.
Distribución del poder en la familia: esto es un aspecto que la terapia estructural comparte con la
estratégica. Pueden aparecer disfuncionalidades como: Jerarquias poco consistentes: cada miembro
de la familia debe tener un grupo diferencial de autoridad y responsabilidad ajustadas a su estatus y
edad. Para que un sistema funcione tiene que estar claramente establecido quién toma decisiones y
quién asume responsabilidad sobre las distintas tareas. Entienden que para que una familia sea
funcional debe haber un subsistema parental cohesionado que decida sobre los diferentes aspectos
de la organización familiar, mientras que los hijos deben tener diferentes cargas de autoridad en
función de su edad. Esta distribución debe ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a
posibles cambios.
Concepción de la patología

Una familia es disfuncional cuando su estructura le impide adaptarse a los cambios internos o externos, lo que se
traduce en una disminución de su capacidad para ofrecer a sus miembros la combinación de apoyo e independencia
que necesitan. La operación de una familia es normal si se adapta a las inevitables presiones de la vida de manera de
preservar su continuidad y facilitar reestructuraciones, en cambio si reacciona produciendo rigidez, sobrevienen
conductas disfuncionales.

La definición de límites que hace una familia es una información fundamental para entender sus problemas. Estos
dos tipos de familias tendrían más dificultades para adaptarse a las transiciones vitales o a las crisis inesperadas.

 Familias aglutinadas: familias con límites difusos. La distancia interpersonal suele ser escasa, considerable
confusión de las fronteras subsistémicas.
 Familias disgregadas: familias con límites rígidos. Hay excesiva distancia interpersonal, las fronteras que
separan a los subsistemas son rígidas.
Otro signo de posible disfuncionalidad en una familia es la existencia de coaliciones de unos miembros contra otros:

 Coaliciones intergeneracionales: el resultado de esta coalición es una distorsión en la estructura de poder

de la familia. (Por ejemplo: en una familia de 3 miembros, la hija se alía con la abuela que la cuida en contra
de su madre)
 Triangulación: es otra patología de las relaciones. Sucede cuando dos personas de una familia, cada una por
su parte, exigen a un tercero que se alíe con ellos en contra del otro. (Por ejemplo, en divorcios en que cada
padre trata de que su hijo le dé la razón en contra del otro progenitor).
 Jerarquías poco consistentes: cada miembro de la familia debe tener un grado diferencial de autoridad y
responsabilidades ajustadas a su edad y estatus dentro de la familia. La presencia de jerarquías poco
consistentes o una distribución poco clara de responsabilidades pueden generar problemas.

PROCESO TERAPEUTICO: TRATAMIENTO

  Objetivos: propiciar un cambio en la estructura familiar para favorecer la desaparición del problema. El
propósito es conseguir unos límites claros entre los diferentes subsistemas, una alianza fuerte entre los
padres que les permita tomar decisiones y repartir adecuadamente las responsabilidades entre los
miembros de la familia.
La meta de las intervenciones estructurales se entiende como reubicación de los miembros individuales de la
familia dentro de sus subsistemas primarios y secundarios, en la perspectiva de que puedan formar alianzas
y estructuras nuevas y más sanas. Esta reubicación de los individuos y la emergencia de estructuras nuevas
beneficiará al paciente y a la familia.
 Terapeuta: el estructural es un enfoque muy dirigido a provocar cambios dentro de las sesiones, por lo que
el terapeuta es muy directivo decidiendo lo que hay que hacer en cada momento y muy activo creando
situaciones de cambio.
Proceso terapéutico

1. Joining y acomodación: el objetivo es crear una buena relación con la familia. Para ello, el terapeuta habla
con cada persona tratando de entender su punto de vista y ganarse su confianza. Siempre desde una
posición de respeto máximo sin tratar de cuestionar todavía su organización.
2. Evaluación de la estructura familiar: usando dos tipos de informaciones, las preguntas directas y la
observación de la dinámica familiar.
a. Exploración directa a través de preguntas: momento del ciclo vital en el que están y en qué manera
está suponiendo algún problema. Información sobre las familias de origen de los progenitores.
Alianzas. Límites. Jerarquías.
b. Observación de interacciones: el terapeuta aprovecha las interacciones espontáneas que surgen
entre asistentes, o incluso las provoca introduciendo temas conflictivos en la conversación para
evaluar los patrones de interacción de la familia. Puede realizar un genograma.
3. Fase de intervención: se ponen en marcha todas las técnicas de cambio:
a. Reformulación del problema en términos relacionales.
b. Escenificación: aparición de interacciones problemáticas con las que trabajar.
c. Trazado de límites: modificar el espacio físico (cambiar las posiciones de las personas para alejarlas
o acercarlas en función de los límites que se han de trazar), puede actuar sobre los turnos
comunicativos, o impedir que unas hablen en nombre de otras personas.
d. Trabajo con la jerarquía: trazar límites y evitar intromisiones es una forma de devolver el poder a
una persona o subsistema.
e. Trabajo con las creencias: al mismo tiempo que facilita cambios estructurales e interaccionales el
terapeuta trata de modificar las visiones del mundo que tienen los clientes.
f. Uso del lenguaje: cambian el tono de voz para potenciar emociones, o repiten la misma idea varias
veces, a veces teatralizándola, utiliza metáforas.

UNIDAD 4: DIAGNÓSTICO SISTÉMICO

¿Es necesario el diagnóstico? Diagnóstico: que permite distinguir.

El Diagnóstico no es un término sistémico: Cuando se diagnostica se introduce una diferencia en un circuito que
se pone en movimiento. Es un proceso mental que genera un acontecimiento que puede estabilizar o movilizar al
cambio. El diagnóstico no es estático.

El diagnóstico como distinción: La distinción deriva del modelo terapéutico utilizado (normalidad y patología,
bienestar y sufrimiento). La distinción más aceptada en el enfoque sistémico es: problema/no problema, efectuada
por el cliente. Aparece una dificultad cuando cliente y terapeuta no comparten la visión del problema.

El diagnóstico como co-construcción: El diagnóstico es una co-construcción, una realidad que emerge en el
lenguaje. El diagnóstico psiquiátrico lleva a una objetivación y simplificación de una realidad compleja, tiene efectos
pragmáticos: tiende a convertirse en un atributo de la persona. En los sistemas sociales los significados, las
atribuciones no son objetivos, dependen del contexto y ambos forman parte de un proceso circular.

Diagnóstico psiquiátrico vs. Diagnóstico relacional: Los diagnósticos tradicionales dicen algo acerca de cómo es
la gente, pero no qué hacer con ella. Pensar los problemas psicológicos como la manifestación de una disfunción en
las relaciones familiar: qué es lo que hace cada miembro del sistema para mantener la situación, sus estilos de
interacción, intentos de solución, para delimitar recursos e intervenciones.

Evaluación o hipótesis vs. Diagnóstico: Proceso estimativo en evolución, conectado recursivamente con el efecto
terapéutico de la investigación del terapeuta. El diagnóstico se identifica con las hipótesis que se formulan a medida
que el proceso avanza. El término evaluación incluye tanto los puntos fuertes como los débiles.

Evaluación del contexto en el que se manifiestan los problemas: Etapa de la vida, circunstancias actuales,
pautas de interacción, emociones emergentes, sistema de creencias, qué es lo que el paciente valora, expectativas y
urgencias del paciente.

Evaluación del proceso terapéutico: Correlación entre maniobras del terapeuta y el estado del paciente. El
estado de la relación terapéutica, estadio de cambio del consultante, niveles de emoción, niveles de reactancia.

¿Podríamos no hablar de salud mental?

-Moreno-
El diagnóstico aparece con Pinel y se perfecciona con Griesinger. La palabra “diagnóstico” es definida como “un
conjunto de signos que sirven para fijar el carácter peculiar de una enfermedad”. Definición acertada si seguimos en
el ámbito orgánico, de las ciencias naturales. En este orden de ideas creció la psiquiatría manteniéndose más o
menos en calma hasta que a principios del siglo, Freud propuso usar el mismo método con el que se incursionaba en
el cerebro para recorrer el territorio de lo psíquico, pero desde un punto de vista nuevo.

Tanto en la visión psiquiátrica como en la freudiana el diagnóstico sigue siendo definido con los mismos axiomas que
usa la medicina: un conjunto de signos que sirven para fijar el carácter peculiar de una enfermedad. En esos
términos, el diagnostico cristaliza una serie de hechos en una determinada forma, dentro de una temporalidad.
Particulariza y define ubicándose siempre en el presente pero se extiende al pasado por los caminos de la
etiopatogenia y también hacia el futuro en la evolución pronostica. El diagnóstico siempre determina una conducta
terapéutica.

Hasta mediados de este siglo, lo psíquico estaba ubicado o bien en el cerebro o bien en el instinto, entendido más
allá de lo biológico. Pero con Watzlawick y Jackson se pasó de la mónada a la relación entre las partes de un sistema
más amplio que incluye el contexto donde ocurre el fenómeno, siendo la comunicación el vehículo de las
manifestaciones observables de la relación. Su propuesta no solamente reubica a lo psíquico sino que redimensiona
el espacio de la salud-enfermedad mental y por lo tanto las caracterizaciones diagnósticas y el tratamiento.

Desde esta perspectiva se entiende el diagnostico como un input del observador en el sistema de circuito completo
que constituye la menta. Entonces, el diagnóstico puede operar como una “diferencia”, en términos de un proceso
mental que genera un acontecimiento. Desde este ángulo, el diagnóstico no es aséptico, no es simplemente un
mapa que construye un observador ajeno a la observación definiendo de manera imparcial los elementos que
observa, aceptado como válido no solo por él sino también por una comunidad de observadores. El diagnóstico
acontece en un proceso mental donde el observador y su accionar están incluidos, y en tanto actúa como una
diferencia, genera un movimiento. Así considerado, el diagnóstico no es estático sino que deviene, y en su devenir
puede interactuar tanto con la historia relatada del pasado como con la proyección futura. Críticas a esta
perspectiva: ¿Qué ocurre cuando se diagnostica un cuadro orgánico cerebral? ¿Cuál es la participación del
observador en esto? A este planteo, podemos contestar que por circuito complejo entendemos todos los contextos
que sean relevantes para el fenómeno: si el fenómeno se refiere a la dimensión orgánica, el circuito se ha de
constituir en relación a un cerebro dentro de un cuerpo que están en un entorno.

“Acerca del diagnosticar”

-Ravazzola-
A lo largo del tiempo, el diagnóstico y su lenguaje médico se instalaron en nuestro imaginario produciendo un efecto
de “ajenidad”. ¿Cómo nos hablamos acerca de lo que “vemos” al organizar el diagnóstico? ¿Qué nombres les vamos
poniendo? Los de nuestro repertorio, que depende de nuestros contextos. También los efectos dependerán del
contexto en el que se implemente este diagnóstico.

La inclusión de los familiares propone hacer lugar a un alguien en relación de amor con la persona asistida, a cargo
de monitorear y acompañar si ese espacio de cambios posible está en la idea de los operadores. Dependerá de las
teorías que los operadores sostengan acerca de la enfermedad abarcada por los signos que ellos han reconocido.

¿Qué hacemos entonces al diagnosticar? Si pensamos que siempre funcionamos organizando la experiencia que
vamos teniendo, tendremos en cuenta que “vemos signos” a los que damos sentido de acuerdo con nuestras
experiencias previas. Nuestro mirar es hacia afuera, hacia el Otro. Cuando concretamente lo hacemos,
transformamos fácilmente al Otro en LO Otro, un objeto para nosotros, y le atribuimos características que
suponemos propias de su esencia. También olvidamos los distintos contextos que establecen un marco de
relatividades para lo que vemos, y olvidamos un contexto fuertísimo como es el tiempo, y hablamos en presente del
singular: “esa persona es o tiene tal enfermedad”, de esta manera cristalizamos en el tiempo la experiencia. Todo
esto tiene efectos muy difíciles de neutralizar y relativizar mientras convivimos en el uso de un lenguaje médico.

“Aplicaciones y consecuencias éticas del diagnóstico psiquiátrico”

-K. Zeig-
El autor no emplea la palabra diagnóstico en su práctica clínica, la reemplazó por el término evaluación. Una de las
razones es que la palabra “diagnóstico” es peyorativa: infiere la presencia de patología y debilidad y centra la
atención en las limitaciones. En cambio, el término “evaluación” es más amplio porque incluye tanto los puntos
débiles como los fuertes.

En los tratamientos tradicionales, un diagnóstico es un plan de tratamiento. Una vez establecido el diagnóstico, se
prescribe un tratamiento. La psiquiatría se atiene a este modelo médico. Este modelo es lineal y no constituye un
concepto sistémico.

En la medicina tradicional, al tratamiento puede precederlo un largo diagnóstico. En el tipo de psicoterapia

sistémica, no se espera a disponer de un diagnóstico claro para intervenir. La intervención precoz le transmite al
paciente el mensaje de que la terapia apunta a promover activamente un cambio en lugar de ser un mero
procedimiento de autocomprensión. Trabajar con principios como la evaluación y la utilización es la antítesis del
diagnóstico y la comprensión. El paciente es rápidamente estimulado a enfrentar en forma actica, superar o resolver
los problemas existentes.

Con respecto a la ética. Decirle a un paciente “usted es un esquizofrénico paranoide” puede ser ético de acuerdo
con las costumbres profesionales, pero no creo que sea moral aplicarle a una persona para siempre un rótulo
peyorativo. Debemos diferenciar la ética de la moral. Los códigos éticos profesionales son normas prescriptas de
conducta que las asociaciones profesionales establecen a fin de proteger a sus miembros. La moral, en cambio,
concierne a las nociones aceptadas en una comunidad acerca de lo que constituye una conducta correcta o
incorrecta. La ética profesional puede habilitar a que se rotule a la gente, pero poner esos rótulos es inmoral.

Existen varios sistemas diagnósticos posibles, hay criterios por los que uno puede elegir uno u otro sistema
clasificatorio en un momento dado, y lo más importante es justificar éticamente las decisiones tomadas.

Diagnóstico relacional. Un diagnóstico relacional puede servirme para saber con qué recursos familiares cuento:
alianzas, coaliciones, historia familiar, etc. Si pienso en términos de lo que hace cada miembro del sistema para
mantener la situación, verlos a todos juntos y trazar un mapa de sus estilos interactivos me permite diagnosticar los
intentos de solución que perpetúan el problema e intervenir en ellos. Es importante tener en cuenta en tiempo real:

1. El estado de la relación terapéutica: los niveles de motivación, la motivación a hacer qué, la satisfacción o
insatisfacción con la terapia o el terapeuta.
2. El estado de cambio en el que se encuentra el consultante: pre-contemplativo (me indica que debo
instrumentar maniobras de toma de consciencia), contemplativo (el paciente sabe que tiene un problema
 pero no sabe qué hacer y si vale la pena cambiar), acción (el paciente y su familia están listos para cambiar y
simplemente debo acompañar el cambio sugiriendo alternativas más útiles), mantenimiento (el cambio ya se
produjo y lo importante es ayudar a los consultantes a mantenerse y no volver atrás.
3. Los niveles de emoción expresada.
4. Los niveles de reactancia: me permite saber si las intervenciones deben ser formuladas en un estilo más o
menos directivo.

La pregunta clave en psicoterapia es: ¿qué procedimiento terapéutico usar, con qué tipo de paciente, ante qué
sintomatología, en qué contexto, por qué tipo de terapeuta? Esta pregunta tiene la virtud de aunar los diagnósticos
individuales, contextuales, relacionales y de proceso terapéutico en pos de una intervención más eficaz, de acuerdo
con el principio ético de estar al servicio de la persona que nos pide que la ayudemos.

Cosas importantes:

1. No podemos rehusarnos a diagnosticar, pero sí estar atentos a las implicaciones de un diagnóstico, y por lo
tanto elegir cuidadosamente la dimensión diagnóstica y la formulación de ese diagnóstico en la dirección del
máximo beneficio terapéutico para nuestros consultantes.
2. Efectivamente hay un uso absolutamente inapropiado de los diagnósticos y una pretensión absurda respecto
a cuáles son los tratamientos más apropiados. Sin embargo, el hecho de que sean irrelevantes hoy no quiere
decir que debamos sustraernos de la tarea de encontrar formulaciones más apropiadas.
3. Hay una cantidad de ámbitos donde no es habitualmente necesario ni conveniente trabajar con definiciones
que impliquen patología. Sin embargo, es posible y creo que es muy útil, establecer clasificaciones de los
problemas habituales.
4. Los diagnósticos pueden o no referirse a la noción de patología, aunque en ámbitos relacionados a la salud
difícilmente se sustraigan de ella.

Diagnóstico y estrategia en psicoterapia

-Adán y Piedrabuena-
El término diagnóstico significa “distintivo”, que permite “distinguir”.

¿Es necesario el diagnóstico? La fuente de influencia más poderosa que se constituye en el factor predictivo más
importante de los resultados de un tratamiento, son las características del paciente. Por lo tanto, a la hora de tomar
decisiones terapéuticas, las consideraciones diagnósticas revisten capital importancia y no podemos eludirlas.

El valor del DSM:

 El DSM llegó para dar respuesta a la pregunta sobre el diagnóstico, y se convirtió en el sistema más
exhaustivo y usado en el mundo para clasificar los trastornos mentales.
 Logró clasificaciones confiables a través de la búsqueda y aplicación de descriptores clínicos basados en la
investigación, evitando las especulaciones acerca de la etiología.
  Fue el lenguaje común para guiar la comunicación y el consenso entre distintas orientaciones y
especialidades dentro del campo de la salud mental en el mundo.

Críticas al DSM:

 El DSM IV define al trastorno mental como un síndrome conductual o psicológico clínicamente significativo o
un patrón de conducta que ocurre en un individuo y está asociado directamente con sufrimiento psíquico o
con un deterioro funcional en una o más áreas de funcionamiento. Los autores destacan que tal disfunción
no puede ser reducida a una simple relación entre el individuo y su entorno. El DSM es un sistema de
clasificación y no un sistema diagnóstico.
 El DSM IV tiene una clara orientación médica e individualista.
 El contexto interpersonal del paciente es casi ignorado por el DSM. Esto representa una deficiencia
importante dado que en muchos trastornos fue probada la importancia crucial de la inclusión del contexto
en el tratamiento.
 El DSM IV no tiene valor a la hora de sugerir tratamientos e intervenciones psicosociales enfocados en las
áreas de conflicto complejos y carece de todo valor pronóstico.

Diagnóstico: cuándo sí y cuándo no

El diagnóstico como la intervención psicoterapéutica condicionante de todo lo que vendrá después en el proceso de
tratamiento.

Cuando iniciamos las conversaciones con un paciente, seguramente exploramos qué le pasa, qué lo trae a la
consulta, qué lo decidió a venir en este momento. Si alguna de las descripciones que el paciente hace, despierta en
nosotros el listado de los diagnósticos y empezamos a preguntarle por los otros ítems, estamos imponiendo a la
relación una dirección determinada. Inevitablemente, si conocemos el listado, se dispara en nosotros la necesidad de
la búsqueda de un casillero, de una clase donde ubicar el conjunto de manifestaciones que acabamos de escuchar,
dado que se diagnostica lo que se sabe. Si en cambio preguntamos otras cosas, cómo se siente, qué se le ocurre
hacer, qué más le pasa cuando le sucede esto, etc, estamos estableciendo otra manera de interactuar.

Pensar y decir el diagnóstico. Para poder intervenir, el terapeuta necesita efectuar un determinado recorte que le
permita definir claramente cuál es el problema sobre el que se centrará. Formular un diagnóstico implica poner
nombres. Diagnosticar tiene efectos sobre la persona que es diagnosticada y sobre la persona que diagnostica. La
palabra del terapeuta tiene que abrir un contexto. El terapeuta debe tener el convencimiento de poder introducir
cambiados creando las condiciones para que las personas hagan algo diferente. Por tanto, y según cuál sea su
definición diagnóstica puede hacer mucho para que todo se mueva hacia el cambio o para que todo quede como
está. Podemos y debemos tener hipótesis diagnósticas; lo que importa es lo que hacemos con eso. Podemos
priorizar en función de una estrategia general, podemos tener presente el diagnostico como un recurso más de un
conjunto de medidas necesarias para ayudar al paciente a cambiar.
No es útil pensar ni formular un diagnóstico si ello nos pondrá en un lugar de críticos o transmitirá a la persona que
tenemos delante que su enfermedad es crónica. Tampoco es útil formularlo si no aportará nada para que el
consultante o el terapeuta puedan hacer algo al respecto. El diagnóstico será útil si alivia al paciente por saber cómo
se llama lo que tiene, y si ello le permite colaborar con el cumplimiento de la toma de medicación y manejarse mejor
con la familia.

Evaluación, diagnóstico y terapia

-Boscolo y Bertrando-
En medicina, el diagnóstico es la delimitación de la naturaleza o de la localización de una enfermedad después de la
evaluación de los síntomas. La laboral del médico consiste en evaluar los síntomas que observa, insertarlos en una
perspectiva diacrónica a través de la anamnesis, darles un sentido unitario mediante una hipótesis del síndrome y
por último establecer la localización y la causa de la enfermedad, llegando así al diagnóstico etiológico.

El caso del diagnóstico psiquiátrico es diferente. El DSM pone el acento sobre todo en la necesidad de establecer
criterios diagnósticos que puedan valer para todos los psiquiatras y operadores, independientemente de su posición
teórica. En el manual, los diferentes trastornos psiquiátricos se definen mediante criterios que suponen “ateóricos” y
por lo tanto pueden ser universalmente compartidos.

Diversos autores de formación sistémica y psicoterapéutica critican el DSM por su pretensión de cientificismo, que
tiende a objetivar el proceso diagnóstico, transformándolo en una etiqueta. Otra crítica concierne a la incapacidad
de entrever, más allá del diagnóstico, los puntos fuertes y los recursos del individuo. Una tercera crítica se refiere a la
imposibilidad de ir más allá del individuo para llegar a una evaluación incluso de su ambiente significativo y de las
relaciones que el individuo entabla con él.

Evaluación, tipología y diagnóstico. La evaluación y el diagnóstico varían de acuerdo con la teoría a la que adhieren
los terapeutas y comprenden una operación de distinción (entre salud y enfermedad, entre estado de bienestar y
sufrimiento o ente problema y solución). La distinción más aceptada por los sistémicos es entre problema y no
problema, y se trata de una distinción creada por el cliente y no por el terapeuta. Es a los clientes a quienes se les
pide que definan los problemas de los cuales desean liberarse y son los clientes quienes deciden después de la
terapia si sus problemas se atenuaron o desaparecieron definiendo así el grado de éxito de la terapia.

Comunicar un diagnóstico específico requiere mucha sensibilidad y capacidad de transmitir esperanza a la persona a
través de canales no verbales. De lo contrario, corremos el riesgo de evocar un escenario futuro dominado por el
concepto de patología y enfermedad basado en lo que es negativo, en lo que quita responsabilidad y competencia a
la persona.

El diagnóstico psiquiátrico puede llevar a la objetivación y la consiguiente simplificación de una realidad compleja.
Sobre todo, a una objetivación que a veces tiene notables efectos pragmáticos incluso porque un diagnóstico,
especialmente en casos graves, puede introducir un concepto de atemporalidad, en el sentido de que una vez que ha
sido formulado tiende a convertirse en un atributo consustancial de la persona, que no puede liberarse de él.
Además, el diagnóstico puede traducirse en un concepto totalizador donde la persona se convierte en la enfermedad
y la enfermedad en la persona. Para evitar estos peligros, intentamos utilizar un lenguaje despatologizante: evitamos
las palabras que aluden a la enfermedad y empleamos más bien palabras y metáforas que evocan la presencia de
recursos, competencias y autonomía.

UNIDAD 5: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

Introducción teórico:

 Clasificaciones diagnósticas. Posiciones encontradas: una sostiene que es innecesaria y la ve como un reflejo
mimético de la medicina, la otra sostiene que es una vía necesaria para construir ciencia.
 El fin de la clasificación es explicitar criterios y realizar un diagnóstico adecuado.
 Características de las categorías diagnósticas: no son realidades, en psiquiatría carecen de validación
objetiva, son provisionales y cambiantes, pueden generar etiquetas nocivas.

Conceptos principales:

 Clasificación: cualquier procedimiento para construir agrupaciones o categorías en base a atributos. Esto
lleva a un diagnóstico.
 Taxonomía: estudio sistemático de los procesos de clasificación (lógica, principios, métodos, reglas).
 Nosología: las entidades a clasificar son enfermedades o trastornos.

Ventajas de las clasificaciones psicopatológicas:

 Aportar una nomenclatura y terminología común

 Servir de base acumulativa de documentación e información sobre cada categoría clínica
 Organizar los comportamientos y síntomas de los pacientes en entidades clínicas
 Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas
 Determinar el tratamiento o procedimiento terapéutico aplicable a cada categoría clínica
 Permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal
 Determinar el estado legal del paciente en base a su funcionamiento y competencia
 Determinar el reembolso económico a los profesionales

Clasificaciones categoriales o dimensionales:

 MODELO CATEGORIAL: se asocia a conceptos, categorías, conjunto, clase, tipo. Considera distintos grupos
de signos y síntomas. Aquí entran el DSM y el CIE.
o Ventajas: facilitan la comunicación o creación de diseños de investigación, son fácilmente
memorizables, responden a las exigencias de las organizaciones asistenciales, dan unidad a la
psicopatología manifestada por la persona.
 o Desventajas: dictan normas generales de pertenencia a un grupo u otro, desarrollan criterios
restrictivos para incrementar la homogeneidad, el n° de categorías suele ser inferior a las diferencias
interindividuales.
 MODELO DIMENSIONAL: sitúa al sujeto en continuo, el trastorno se percibe en función de la intensidad,
frecuencia y duración de determinados rasgos; la estructura de la personalidad es común en todas las
personas, los trastornos expresan los extremos de un continuo.
o Ventajas: permitir combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial, facilitar
la asignación de los casos atípicos, interpretación de la psicopatología y de la normalidad como
extremos de un continuo y no como fenómenos separados, permite apreciar con mayor facilidad los
cambios en los individuos.
o Desventajas: sobre los aspectos metodológicos, cuál debe ser el n° de dimensiones necesarias para
representar los problemas psicológicos, dificultades que surgen cuando se utilizan muchas
dimensiones dando lugar a esquemas complejos.

Clasificación y diagnóstico en psicopatología

-Belloch-
La clasificación es un procedimiento dirigido a construir grupos o categorías homogéneas, mediante la asignación de
“entidades” a tales categorías en base a sus relaciones o atributos compartidos. El proceso de clasificación se basa
en organizar de forma sistemática las entidades en función de sus semejanzas y diferencias. El producto de este
procedimiento es un conjunto no arbitrario de categorías llamado sistema de clasificación. Un sistema de
clasificación de la conducta anormal basado en criterios empíricos es necesario para el progreso de la psicopatología,
la psiquiatría y la psicología clínica. En el contexto clínico cuando las entidades comprenden patrones de atributos
clínicos (por ej, un síndrome) o bien pacientes que manifiestan dichos patrones, hablamos de diagnóstico.

¿Qué es la nosología? Es la clasificación de las enfermedades. En el ámbito de la psiquiatría, a las distintas

condiciones psiquiátricas se las llama “enfermedades mentales”. Entonces, en psiquiatría, los conceptos de
clasificación y nosología pueden utilizarse como sinónimos.

¿Qué es la taxonomía? Es una forma particular de clasificación y se refiere a la ordenación de las entidades en
“categorías naturales” en base a sus características similares. Es decir, es el ordenamiento de entidades de interés
clínico en categorías naturales sobre la base de las características que comparten.

Existen diversos tipos de métodos para llevar a cabo la clasificación psicopatológica. Los dos principales enfoques
son:

1. ENFOQUE CATEGORIAL: es el método dominante de la psiquiatría. Se basa en la presencia de signos y

síntomas que caracterizan la enfermedad mental. Esta se define a partir de sus características esenciales que
se toman como referencia para establecer el diagnóstico. Implica un proceso dicotómico pues la enfermedad
se tiene o no se tiene (según se reúnan o no los criterios).
 2. ENFOQUE DIMENSIONAL: asume que no existen dicotomías o tipos de conductas a clasificar
cualitativamente diferentes. Las conductas se entienden como dimensiones que reflejan desviaciones
cuantitativas respecto a los niveles considerados normales.

Discusiones sobre la clasificación y el diagnóstico

Desventajas. Muchos psicólogos y psiquiatras tienen una actitud negativa frente a la tarea diagnóstica, porque
consideran inadecuada la función de etiquetar a los sujetos en base a los principios de los sistemas de clasificación.
Muchos psicólogos conductuales también se oponían al diagnóstico psiquiátrico básicamente porque este se basaba
en el modelo médico de enfermedad y asumía la existencia de causas subyacentes a las categorías sindrómicas. Sin
embargo, a pesar de las críticas, cualquier ciencia necesita disponer de un sistema comprensivo de clasificación ya
que los sistemas de clasificación ayudan a ordenar y organizar los conocimientos de una disciplina.

Ventajas. Otros autores, han señalado las ventajas que puede proporcionar la clasificación de la conducta anormal:

 Facilita la comunicación entre profesionales, posibilitando el uso de un lenguaje común entre investigadores
y terapeutas para describir la psicopatología.
 Los sistemas de comunicación facilitan la recuperación de la información, porque hace que los diagnósticos
sean más ágiles y fáciles de recordar por los clínicos.
 Contribuye de forma relevante en la construcción de la teoría, siendo en cierto modo la base de dicha teoría.
La clasificación de un trastorno forma una representación del constructo teórico necesario para establecer la
base con la que se elabora y prueba la teoría.
 Los sistemas de clasificación definen e impulsan la investigación.
 Sirve para acumular información y documentación sobre cada categoría clínica, permite hacer predicciones
desde una perspectiva longitudinal, sirve para clarificar la etiología de los trastornos.
 Desde la psicología clínica se puede realizar un diagnóstico más preciso, válido y fiable, además se puede
determinar así el tratamiento más adecuado aplicable a cada categoría clínica, sirve para predecir el curso
clínico del paciente y la respuesta al tratamiento.

MODELOS DE CLASIFICACIÓN

1. MODELOS CATEGORIALES. Agrupa los trastornos mentales en tipos o categorías en base a una serie de
criterios como rasgos definitorios. Emplear un sistema de tipo categorial exige que haya límites claros entre
las distintas categorías, que las diferentes categorías sean mutuamente excluyentes y que se tenga en
cuenta la homogeneidad entre los miembros de una categoría.
2. MODELOS DIMENSIONALES. Clasifica los casos clínicos basándose en la cuantificación de atributos más que
en la asignación de categorías. Se centra en el grado en el que se puede clasificar a un individuo en función
de la gravedad con la que se presentan determinadas dimensiones y proporciona una descripción de
fenómenos que se distribuyen de forma continua y que tienen límites definidos, lo que resulta más
congruente con el enfoque de la psicopatología desde una perspectiva psicológica.
 3. MODELOS CIRCUMPLEJOS. Parte del supuesto según el cual una determinada dimensión adopta una
ordenación circular.

Historia de la clasificación de la conducta normal

Los antecedentes de las clasificaciones psiquiátricas actuales están en Alemania, con Kraepelin, quien define las
alteraciones en términos de complejos sintomáticos en lugar de enfermedades. Hasta el momento sigue imperando
un enfoque de clasificación categorial que asume un modelo médico. Sin embargo, a partir de la teoría de Freud
sobre neurosis, el panorama cambia un poco, porque se habla de las neurosis como trastornos de origen no orgánico
(psicológico). La influencia de la clasificación de Freud desde un modelo psicoanalítico ha marcado las clasificaciones
contemporáneas en la psicopatología.

Un tema de gran controversia en la historia de la clasificación de la conducta anormal concierne a la disputa en la

preponderancia entre los enfoques categorial y dimensional y su aplicación en el diagnóstico. El enfoque categorial
es práctico, intuitivo y fácil de aplicar; el dimensional es más complejo, laborioso y menos familiar.

ENFOQUES DE CLASIFICACIÓN CATEGORIAL

A partir del siglo XX, el influjo del psicoanálisis en la psiquiatría y la psicología clínica fomentó una atmósfera de
rechazo hacia la actividad clasificatoria. Desde esta perspectiva, el diagnóstico tradicional no resultaba esencial para
la práctica terapéutica, ocurriendo además que diversos síntomas pueden deberse a la misma causa y un mismo tipo
de síntoma puede estar producido por causas múltiples. Por otra parte, este panorama estaba también justificado
por la escasa fiabilidad que mostraban los sistemas diagnósticos existentes en la época. Sin embargo, en las últimas
décadas la actividad clasificatoria en psicopatología tuvo un crecimiento grande. Entre los factores que potenciaron
este interés por la clasificación cabe destacar el desarrollo de nuevos procedimientos terapéuticos de TCC diseñados
para trastornos específicos así como también de tratamientos psicofarmacológicos. Los sistemas de clasificación
imperantes son los establecidos por la APA y la OMS. El primero corresponde a las diversas versiones del DSM y el
segundo a las versiones de la CIE. Son dos sistemas paralelos con categorías diagnósticas equiparables: existe una
gran compatibilidad y equivalencia entre los diagnósticos de ambos, no obstante hasta el momento actual las
principales pautas en la clasificación de los trastornos mentales están marcadas por la psiquiatría norteamericana a
través del DSM.

 DSM I  En el manual predomina la idea de que los trastornos mentales son reacciones de la personalidad a
los factores sociales, y se organizaron los trastornos en 3 grupos generales: psicosis orgánicas, neurosis
psicógenas y trastornos del carácter.
 DSM II  abandona el concepto de reacción y su orientación gravita sobre el concepto de neurosis,
asumiendo que las neurosis son defensas contra la ansiedad. Al asumir este concepto psicoanalítico,
también acepta el supuesto de que en todos los trastornos existe un mecanismo subyacente supuestamente
patológico.

Tanto el I como el II carecen de una descripción de criterios formales que sirvieran para determinar los límites de
cada trastorno, incluyendo la ausencia de una definición de los síntomas y síndromes, una lista de los síntomas
requeridos para efectuar el diagnóstico, y unos criterios objetivos para evaluar los síntomas. Solo proporcionaban
descripciones globales de los trastornos mentales.

 DSM III  Revolución en la clasificación de los trastornos mentales. En poco tiempo, la psiquiatría se deshizo
de un paradigma intelectual y adoptó un sistema de clasificación nuevo. Se importó un modelo de
diagnóstico de la medicina donde el diagnóstico es la piedra angular de la práctica médica y la investigación
clínica. El DSM III enfatizó las categorías de enfermedad en lugar de los límites imprecisos entre la conducta
normal y la anormal, dicotomías en lugar de dimensiones y síntomas manifiestos en lugar de mecanismos
etiológicos subyacentes. El efecto revolucionario se explicó por el uso de un paradigma nuevo, el categorial,
basado en síntomas para definir los trastornos mentales. Una innovación importante del DSM III fue la
introducción del sistema de diagnóstico multiaxial. Mediante 5 ejes, el sistema multiaxial puede mejorar la
claridad conceptual en la descripción de los casos y facilitar la organización de la información clínica,
permitiendo elaborar un plan comprensivo más útil para el manejo de cada caso. El incremento del n° de
trastornos que se produjo en el DSM III respecto al DSM II se interpretó como evidencia de la superior
capacidad del DSM III para definir y clasificar un elevado número de problemas psicológicos.
El éxito del DSM III no se debe únicamente al cambio revolucionario que produjo sobre la psiquiatría en sí
misma, sino también por las características del manual y sus repercusiones sobre otros campos afines. Algo
importante, por ejemplo, es su carácter a-teórico (neutral en cuanto a posibles causas o teorías etiológicas),
lo cual facilitó su utilización por los clínicos de cualquier orientación. Aunque en su concepción y desarrollo
subyace el modelo biomédico, la precisión y estandarización de los criterios diagnósticos referidos a
diferentes trastornos mentales enriqueció las descripciones de la psicopatología clínica.
 DSM IV y CIE 10  El DSM IV, aparte de incrementar el número de trastornos mentales, mejoró
significativamente los criterios y la descripción de las diferentes categorías diagnósticas. De hecho, los
criterios diagnósticos son mucho más precisos, claros y descriptivos que el DSM III. Otro aporte importante
fue el incluir los criterios de significación clínica, el requerimiento de que estuviera presente un deterioro o
malestar clínicamente significativo. Este criterio debía darse para poder efectuar el diagnóstico respectivo.
 DSM V  incluye aspectos como la incorporación de los avances neurocientíficos en psicopatología y
psiquiatría, la posibilidad de añadir criterios dimensionales a los trastornos, la necesidad de delimitar
trastornos según el ciclo vital, el género y las características culturales. Este nuevo sistema de clasificación no
consistió simplemente en un intento de mejorar el modelo anterior, sino que inicialmente pretendió llevar a
cabo un cambio de paradigma. El DSM optó por no renunciar al enfoque categorial de base (aunque en un
principio era la idea) pero ir introduciendo conceptos psicológicos dimensionales. Los principales cambios
afectan a diferentes aspectos de la clasificación de los trastornos mentales e incluyen: cambios en la
estructura organizativa de los trastornos mentales, cambios en los grupos de trastornos mentales y cambios
en categorías específicas de trastornos mentales.
o Cambios en la estructura organizativa: la inclusión de dimensiones/espectros fue una de las
principales aportaciones. Esta idea de integrar dimensiones psicológicas con categorías y síndromes
diagnósticos es consistente con los avances de la psicología clínica.
 o Cambios en los grupos de trastornos: se reorganizan los trastornos mentales, lo que afecta los
grupos o clases de trastornos. El DSM 5 clasifica los trastornos mentales sobre la base de 22 grupos o
clases generales de trastornos. Por ejemplo, se sustituye el grupo dedicado a la infancia y
adolescencia que aparecía en el DSM IV por el grupo actual de “trastornos del neurodesarrollo”.
o Cambios en categorías específicas de trastornos mentales: este tipo de cambios afecta a muchas
categorías y subtipos de trastornos mentales. Entre los nuevos tipos de trastornos mentales
sugeridos por el DSM 5 caben destacar el trastorno de síntomas somáticos, trastorno neurocognitivo
leve, trastorno de desregulación del ánimo disruptivo, trastorno de atracones, trastorno de ansiedad
hacia la enfermedad. Los tres primeros implican una inflación innecesaria del número de
diagnósticos

Críticas al DSM S:

 Expansión del sistema diagnóstico por la creación de nuevos trastornos.

 Reducción de los umbrales en algunas categorías diagnósticas existentes que podrían dar lugar a una
inflación de diagnósticos creando falsas epidemias de trastornos mentales.

¿Qué es el transdiagnóstico? El transdiagnóstico constituye un nuevo enfoque de la psicopatología y la psicología

clínica. Desde el punto de vista psicopatológico, consiste en entender los trastornos mentales sobre la base de un
rango de procesos cognitivos y conductuales etiopatogénicos causales o de mantenimiento de la mayor parte de los
trastornos mentales. En este sentido, aunque el transdiagnóstico se basa en una conceptualización dimensional de la
psicopatología, consiste más en una integración entre ambos enfoques que en un rechazo de la clasificación
categorial. Un objetivo de este enfoque consiste en determinar hasta qué punto un conjunto dimensional apoya o
refuta un conjunto de trastornos comunes.

El transdiagnóstico posibilita una nueva orientación en la clasificación de los trastornos en la cual las diferentes
superclases de trastornos y las clases de trastornos pueden articularse con otras dimensiones que sirven de base
para integrar los diferentes trastornos en grupos basados etiológicamente. No se trata, por tanto, de que el
transdiagnóstico, al centrarse en un enfoque dimensional, rechace la clasificación categorial. El transdiagnóstico
debe posibilitar una clasificación de los trastornos mentales basada en criterios teóricos y empíricos, y no tanto
basada en criterios de consenso o de política científica. En dicha clasificación deben establecerse las relaciones
funcionales entre los procesos transdiagnósticos más genéricos y los procesos intermedios o más específicos que
expliquen tanto las manifestaciones psicopatológicas generales como los relativos a cada trastorno o subgrupos de
trastornos.

Clasificación y diagnóstico de los trastornos psicológicos: uso y

limitaciones del DSM-IV/DSM-V y la CIE-10
-Vázquez, Sánchez y Romero-
Para algunos, la clasificación diagnóstica en psicología clínica o en psiquiatría es algo innecesario o, en el mejor de los
casos, responde a un mero reflejo mimético de lo que durante milenios se viene haciendo en medicina. Para otros,
por el contrario, la clasificación es una vía inexcusable para poder construir una ciencia y una práctica sólidas. Pero,
sea eficaz o no, un innegable punto de partida es que la tarea de clasificar es propia no sólo de cualquier actividad
científica, sino de la misma necesidad humana de encontrar, o de imponer, orden en la realidad.

En este capítulo nos centraremos en los sistemas de clasificación CIE (Clasificación internacional de enfermedades) y
DSM (Diagnostic and statistical manual), que han venido desarrollando la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
la Asociación de Psiquiatría Americana (APA), respectivamente. Nuestro punto de partida es que, aun siendo una
tarea legítima como empresa científica, los sistemas diagnósticos existentes son mucho menos consistentes y
probablemente menos útiles de lo que se defiende explícita o implícitamente desde el mundo académico y
profesional, y esta controversia entre defensores.

¿Realidades o construcciones?
Un sistema de clasificación permite explicitar o hacer públicos una serie de criterios con los que poder identificar a
individuos homogéneos respecto a tales criterios (Vázquez, 1990a). El fin de la clasificación psicopatológica sería la
realización de un adecuado diagnóstico que nos permitiese asignar adecuadamente un individuo concreto a una
determinada categoría diagnóstica a la cual supuestamente pertenece. Sin embargo, esta tarea no resulta tan
sencilla.
Un punto de partida importante para comprender mejor la naturaleza de la clasificación y el diagnóstico en
psicopatología es reconocer que las etiquetas diagnósticas «no son realidades en sí mismas» (Vázquez, 1990a), sino
construcciones teóricas que intentan, en un momento histórico dado, dotar de un orden a la gran variedad de la
realidad. Las categorías diagnósticas en psicopatología no son «hechos» sino, fundamentalmente, nombres que
utilizamos para organizar la realidad.
Otro argumento para criticar una posición de realismo ingenuo frente al diagnóstico es que los cambios diagnósticos
a lo largo de la historia ponen de manifiesto que las categorías psiquiátricas son provisionales y cambiantes. De una
edición a otra del DSM o de la CIE se introducen nuevas etiquetas y desaparecen otras; esos cambios se producen
con base en la investigación empírica, pero también en presiones culturales, económicas y sociales.

¿Para qué sirve clasificar?

¿Para qué sirve clasificar? Una especie de anarquismo clasificatorio negaría cualquier utilidad de las clasificaciones.
Sin embargo, se olvidaría de ese modo la actividad consustancial clasificatoria de la mente humana, y, en vez de un
sistema de clasificación consensuado, tendríamos tantos sistemas como agentes clasificadores. En ese sentido, los
sistemas diagnósticos pueden ser considerados un mal menor, probablemente necesario y útil para algunos
propósitos pero que seguramente hay que contemplar con cierto escepticismo.
Desde un punto de vista teórico, la utilización de sistemas de clasificación psicopatológica cumple las siguientes
funciones:
1. Organizar la información.
 2. Dar información para historias clínicas e informes.
3. Facilitar la comunicación entre profesionales.
4. Predecir el curso clínico y la respuesta al tratamiento.
5. Facilitar la investigación y el desarrollo teórico.

Principios de la clasificación
Las clasificaciones de los problemas mentales obviamente no son nuevas. Desde la Grecia clásica y la Ilustración
(Vázquez, 1990a) hasta nuestros modernos sistemas diagnósticos hay un hilo de continuidad que comparte un modo
de pensar común. ¿Cómo se decide si un individuo pertenece a una categoría «X»? Fundamentalmente, tras recoger
la información necesaria, a través de elementos de similitud o parecido con miembros de esa categoría o con un
prototipo ideal de la misma. Pero esta práctica, que nos resulta muy normal, responde en realidad a un sistema muy
superficial y limitado desde una perspectiva científica. Dicho parecido se basa en síntomas y en signos, pero no en
otros elementos.

Sistemas de clasificación categoriales: ¿son reales las categorías?

Un modelo categorial, como el del DSM o la CIE, supone una clasificación cualitativa de carácter dicotómico. Según
esto, un individuo pertenece o no pertenece a una determinada clase o categoría (p. ej., o se tiene un problema de
«ansiedad social» o no se tiene). Este modelo «platónico» de categorías que supuestamente reflejan un mundo real
(Goldberg, 2000) se sustenta en la hipótesis de que existen categorías independientes que tienen fronteras
relativamente separadas de otras categorías cercanas. Pero las cosas no son tan sencillas. En los sistemas actuales,
aparecen categorías como, por ejemplo, «trastorno de depresión mayor», «trastorno de ansiedad generalizada» o
«trastorno depresivo persistente (distimia)» que parecen denotar entidades relativamente independientes. No
obstante, para desgracia de los muchos partidarios de esta visión platónica (sobre todo en el ámbito psiquiátrico),
existen tasas de comorbilidad muy elevadas entre estos tipos de trastornos y, aunque idealmente los miembros
asignados a una categoría deberían que dar relativamente separados de los miembros de otras, los datos revelan
que, con este modo de clasificar, existe una comorbilidad difícil de explicar.

De hecho, en las importantes páginas introductorias al DSM-IV (APA, 1994) se avisa honestamente de las enormes
limitaciones del diagnóstico categorial: «En el DSM-IV no se asume que cada categoría de los trastornos mentales
sea una entidad completamente discreta con límites absolutos que la separen de otros trastornos mentales o de
trastornos no mentales» (p. xxii). Es decir, se trata de un sistema de «categorías», pero sus propios defensores
dudan de que éstas sean entidades de límites definibles. Desgraciadamente, estas páginas, de una notable honradez
intelectual, han sido eliminadas de un plumazo en el DSM-5

Criterios de funcionamiento: fiabilidad y validez

Sea cual sea el tipo de clasificación utilizada, el criterio de utilidad básico es que debería favorecer un adecuado
diagnóstico.
Fiabilidad diagnostica
La fiabilidad en clasificación psicopatológica suele hacer referencia a la fiabilidad interjueces, es decir, «el grado de
acuerdo» que dos o más observadores logran en la asignación de un individuo a una categoría determinada. Una
cuestión básica para aumentar la fiabilidad de un sistema clasificatorio consiste en determinar de dónde proceden
las fuentes de error en el proceso diagnóstico (esto es, las diferencias entre dos observadores al diagnosticar a un
individuo). En consecuencia, el uso de criterios diagnósticos precisos resulta indispensable a la hora de favorecer la
adecuada fiabilidad de un sistema de clasificación.

Validez diagnóstica
Aunque el énfasis en incrementar la fiabilidad es algo deseable, esto es insuficiente por sí solo, a falta de contar con
una adecuada validez diagnóstica. La fiabilidad resulta una condición previa necesaria para tener una adecuada
validez, pero no es una condición suficiente.
La validez de un sistema diagnóstico señala su precisión para efectuar una asignación de individuos homogéneos
dentro de una misma categoría, así como, en último término, la utilidad de esa categoría para explicar asuntos de
tanta importancia como el curso del trastorno, la respuesta al tratamiento o la causa de los problemas de los
individuos así clasificados. Pero disponer de categorías con una adecuada validez diagnóstica es la asignatura
pendiente que aún pende como una sombra en los sistemas diagnósticos actuales

UNIDAD 6: TRASTORNOS DEPRESIVOS

Uso popular del término depresión. Define una variedad de condiciones: un estado personal, una reacción ante
cierto evento, para definir situaciones.

Tristeza. El estado de tristeza acompaña situaciones estresantes o traumáticas, es un estado de ánimo, no es

necesariamente patológica, principal síntoma de los trastornos depresivos.

Clasificaciones. Endógena o reactiva, psicótica o neurótica, unipolar o bipolar.

Trastornos depresivos
-Gónzalez Herrero-
Los trastornos depresivos se encuentran entre los trastornos más frecuentes por los que las personas solicitan
ayuda, bien a los profesionales de la salud mental bien a los médicos generales. Esto nos puede ayudar a hacemos
una idea de la gran cantidad de individuos que sufren esta patología, así como de las importantes disfunciones que
se derivan de ella. De hecho, la depresión constituye la principal causa de muerte por suicidio, estimándose que el
riesgo de suicidio es al menos 30 veces superior para las personas que sufren un trastorno del estado de ánimo que
para la población general.

Diagnóstico

Según el DSM 5 los trastornos depresivos en adultos se dividen en:

 1. Trastorno depresivo mayor  la principal característica es la presencia, durante un periodo de al menos dos
semanas consecutivas, de un estado de ánimo triste o deprimido, o una pérdida acusada del interés o del
placer en todas o casi todas las actividades con las que antes solía disfrutar. Además de tener
necesariamente el primer o segundo síntoma para establecer el diagnóstico, también debe tener al menos 4
síntomas más.

Criterios diagnósticos según el DSM-5 para el trastorno depresivo mayor

A) Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante un período de al menos dos semanas y siempre que
representen un cambio respecto del desempeño previo: por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer. Nota: no incluir síntomas que son claramente atribuibles a
mía enfermedad médica.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o
por observación de otros.
2. Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte
del día. casi todos los días.
3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del
apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotores casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos
los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato
subjetivo o por observación de otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan
específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
B) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social laboral o
en otras esferas importantes.
C) El episodio no es atribuible a los efectos fisiológicos dilectos de una sustancia (por ejemplo, mía droga de
abuso, una medicación) ni a mía enfermedad médica general (por ejemplo hipotiroidismo). Asimismo, el
diagnóstico de trastorno depresivo mayor requiere el cumplimiento de los siguientes criterios: B) que los
síntomas provoquen malestar clínicamente significativo o deterioro social laboral o de otras áreas
importantes de la actividad de la persona; C) que los síntomas no sean debidos a los efectos fisiológicos
directos de una sustancia, un medicamento o una enfermedad médica. Además, para establecer el
diagnóstico de trastorno depresivo mayor se han de cumplir una serie de requisitos e indicar una serie de
especificaciones que a continuación se detallan:
1. Indicar si el trastorno depresivo mayor está basado en un episodio depresivo único (aparece por primera
vez en la vida de la persona), o bien en un episodio depresivo recurrente (la persona, a lo largo de su vida ha
 manifestado al menos dos episodios depresivos mayores; para ser considerados episodios separados tiene
que haber existido un intervalo de al menos dos meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para
un episodio depresivo mayor). 2. Que se indique el nivel de gravedad del trastorno (leve, moderado o grave),
si cursa o no con síntomas psicóticos, y si en el momento actual se halla en remisión parcial, total, o en
estado crónico. Además, se ha de especificar si está asociado a una serie de síntomas catatónicos,
melancólicos, atípicos o de inicio en el posparto, y, en el caso de que sea recurrente, añadir especificaciones
del curso (con y sin recuperación interepisódica y patrón estacional).

2. Trastorno depresivo persistente (distimia)  estado de ánimo depresivo persistente aunque de menor
gravedad que el trastorno depresivo mayor, que es manifestado por la persona u observado por los demás,
durante al menos dos años. Además debe presentar otros dos o más de estos síntomas: pérdida o aumento
de apetito, insomnio o hipersomnia, fatiga, baja autoestima, dificultades para concentrarse o tomar
decisiones.

Criterios diagnósticos según el DSM-5 para el trastorno depresivo persistente

A) Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los
días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años.
Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración
debe ser de al menos un año.
B) Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energía o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza
C) Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado
sin síntomas de los criterios A y B durante más de dos meses seguidos.
D) Los criterios para un trastorno depresivo mayor pueden estar presentes de forma continua durante dos
años.
E) No ha existido nunca un episodio maníaco o episodio hipomaníaco. y no se cumplen los criterios para un
trastorno ciclotímico.
F) La alteración no se explica mejor por un desorden persistente esquizoafectivo. esquizofrenia, trastorno
delirante u otros del espectro de la esquizofrenia, o un trastorno psicótico.
G) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos dilectos de una sustancia (por ejemplo una droga o
un medicamento) o a enfermedad médica (por ejemplo hipotiroidismo).
H) Los síntomas causan un malestar' clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
 3. Trastorno difórico premenstrual  Los rasgos esenciales para el diagnóstico de trastorno disfórico
premenstrual son inestabilidad emocional, irritabilidad, disforia, y síntomas de ansiedad que ocurren
repetidamente durante la fase premenstrual y remiten alrededor del inicio de la menstruación o poco
tiempo después. Estos síntomas pueden ir acompañados de síntomas físicos y conductuales. Además, estos
síntomas han estado presente en la mayoría de los ciclos menstruales durante al menos un año, y han
provocado efectos adversos en el funcionamiento social o laboral de la persona.

4. Trastorno depresivo inducido por sustancias o medicación  síntomas depresivos y una marcada
disminución del placer o interés. Los síntomas depresivos persisten más allá de la duración prevista de los
efectos fisiológicos de la sustancia o intoxicación.

5. Trastorno depresivo debido a otra condición médica  período persistente y destacado de ánimo
depresivo y disminución del interés. Causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,
o de otras áreas de la vida del sujeto. Además, el examen físico o la historia de la persona muestran que el
trastorno es consecuencia directa de otra enfermedad médica y no se debe a un trastorno mental ni ocurre
dentro de un delirio.
6. Otros trastornos depresivos especificados
Serán diagnosticados de este modo aquellos trastornos cuando las sintonías depresivas que manifiesta el
individuo no cumplen todos los criterios requeridos para diagnosticar ninguno de los trastornos depresivos
previamente descritos, pero causan un malestar clínicamente significativo en el área social, laboral u otra
área importante del funcionamiento de la persona.
Este diagnóstico se realiza en aquellas situaciones en las que el clínico trata de especificar el motivo por el
cual no se cumplen los criterios para ningún trastorno depresivo específico.

7. Trastorno depresivo no especificado

Será diagnosticado de este modo un trastorno cuando los síntomas depresivos que manifiesta el individuo
no cumplen todos los criterios requeridos para diagnosticar ninguno de los trastornos depresivos
previamente descritos, pero causan un malestar clínicamente significativo en el área social, laboral u otra
área importante del funcionamiento de la persona.

Sintomatología de los trastornos depresivos:

1. Síntomas afectivos y emocionales. Estado de ánimo decaído, tristeza patológica, desesperanza, pesimismo,
desamparo, sensación de vacío, anestesia emocional, incapacidad de tener sentimientos, disforia,
anhedonia, ansiedad, deseos incontrolables de llorar.
2. Síntomas cognitivos. Problemas de atención, concentración, memoria. Aumenta la atención centrada en
estímulos negativos. Lentitud del pensamiento, confusión, inhibición.
3. Síntomas conductuales. Actividad motora reducida, enlentecimiento psicomotor.
 4. Síntomas motivacionales. Apatía, aburrimiento, indiferencia, incapacidad para disfrutar de las cosas.
5. Síntomas somáticos. Dolores de cabeza, dolores musculares, visión borrosa, molestias abdominales,
problemas del sueño.

Evolución, curso y pronóstico

La mayoría de las personas que han padecido una depresión Tienden a recuperarse aproximadamente en 1 año,
aunque el curso en un 15 % de los casos se hace crónico, siendo esta tendencia superior en las mujeres, en las
personas de más edad o en aquellas otras que han tardado mucho en buscar tratamiento. Se observa una gran
variabilidad en el curso del Trastorno Depresivo Mayor recurrente, desde episodios depresivos aislados (sin
continuidad entre ellos) hasta episodios depresivos que se suceden de forma continuada. Las recurrencias o
recidivas son características entre el 50-60 %, de los casos, siendo más frecuentes en personas de edad avanzada, en
los casos de inicio temprano o en los tres primeros meses tras el episodio depresivo. De hecho, uno de los mejores
predictores de recaídas es el número de episodios depresivos experimentados con anterioridad por la persona. Con
respecto al trastorno distímico, el curso suele ser crónico, iniciándose en muchas ocasiones en la infancia, la
adolescencia o el principio de la edad adulta, y siendo mucho más frecuente en las personas de edad avanzada. En
cuanto a las cifras de recuperación, al cabo del año los datos indican que se recuperan la mitad de los casos, en
comparación con las personas con trastorno depresivo mayor.

Epidemiología:

El concepto de epidemiología hace referencia a la frecuencia y distribución de las enfermedades y de los

factores que determinan la salud. En este sentido, las estadísticas demuestran que la depresión es uno de
los trastornos psicopatológicos más frecuentes. Los estudios indican que aproximadamente el 10 % de la
población general ha padecido un trastorno depresivo mayor a lo largo de su vida, y un 3 % una distimia.
Pero, ¿es cierto que afecta a las mujeres más que los hombres? La respuesta es afirmativa: por cada
hombre que se deprime hay dos mujeres deprimidas. En concreto, los datos apuntan a que el trastorno
depresivo mayor se da el doble en las mujeres (entre el 10 y el 25 %) que en los hombres (entre el 5 % y el
12 %). Lo mismo sucede con el trastorno distímico: la tasa en las mujeres es el doble que en los hombres
(4,6 % frente al 2,6 %). Muy posiblemente el lector se pregunte ahora por las posibles causas de esta
mayor prevalencia en las mujeres. En este sentido, los hallazgos de los estudios no son consistentes,
hablando de causas genéticas, sociales, culturales y educativas. Así, los distintos estudios explican que las
mujeres se deprimen más debido a diferencias hormonales, a que están más aisladas socialmente,
recibiendo por ello menos refuerzos sociales y viviendo menos experiencias gratificantes, a que
experimentan un mayor nivel de estrés en sus vidas y a que son más dependientes de otras personas, no
desarrollando una adecuada autonomía personal ni social al construir su propia identidad. Con respecto a
la edad, aunque el trastorno depresivo mayor puede aparecer en cualquier momento, los datos señalan un
rango de mayor riesgo situado entre los 25 y los 45 años (la edad media de inicio se sitúa alrededor de los
35 años). Parece que los hombres se deprimen más entre los 30 y los 50 años, mientras que las mujeres
presentan una mayor prevalencia entre los 18 y los 30 años. A partir de los 45 años, el riesgo de padecer
una depresión disminuye tanto en hombres como en mujeres. En relación al trastorno distímico, la edad
media de inicio es anterior a la del trastorno depresivo mayor, remontándose en muchos casos a la
infancia, la adolescencia o al principio de la edad adulta.

Diagnóstico diferencial

En ocasiones llegar al diagnóstico de depresión no es fácil porque puede confundirse con otros trastornos
psicopatológicos o con síntomas
afectivos que algunas condiciones
médicas causan de manera secundaria.

TEORIAS EXPLICATIVAS:
Son diversas las teorías que se han propuesto para explicar la depresión, tanto desde modelos biológicos como
psicológicos. Desde los modelos biológicos cabe destacar las teorías genéticas de la depresión y las teorías que
relacionan la depresión con alteraciones en la producción o funcionamiento de determinados neurotransmisores
cerebrales. Y desde los modelos psicológicos, en este trabajo nos centraremos, principalmente, en aquellas teorías
que sustentan los modelos conductuales y cognitivos, por ser las que cuentan con mayor fundamentación
experimental y empírica.

Modelos biológicos
Teorías genéticas
Los hallazgos de diversos estudios, llevados a cabo con gemelos idénticos o monocigóticos y heterocigóticos, parecen
confirmar la existencia de una cierta heredabilidad de los trastornos depresivos.

Teorías bioquímicas
Dentro de las teorías bioquímicas de la depresión podemos destacar la hipótesis catecolaminérgica y la hipótesis
serotoninérgica. La primera de ellas apunta a que la depresión se explicaría por los bajos niveles de dopamina y
noradrenalina, o bien por un déficit en la actividad de estos neurotransmisores catecolaminérgicos. Por otro lado, la
hipótesis serotoninérgica plantea que los bajos niveles de serotonina aumentan la vulnerabilidad de la persona a
padecer una depresión, siendo necesaria la actuación de otros neurotransmisores (como la noradrenalina) para que
realmente llegue a deprimirse.
Modelos psicológicos
Perspectiva conductual
Desde los modelos conductuales, las teorías clásicas explicaban la ausencia de actividad en la persona deprimida por
la pérdida, retirada o disminución de reforzadores o consecuencias positivas que podía obtener de su medio social
cuyo origen está tanto en los cambios o sucesos acaecidos en la vida del sujeto (problemas económicos, problemas
de salud, enviudamiento. etc.), como en el modo «evitativo» de responder una vez deprimido. Así, por tanto, la
disminución o ausencia de reforzadores conduce a la persona hacia la desmotivación o pérdida de interés y. como
consecuencia, hacia la reducción progresiva de su actividad y comportamiento: se aisla, deja de realizar las tareas
cotidianas y de relacionarse con los demás, y rumia constantemente sobre los acontecimientos.

Teorías cognitivas
Nos centraremos en una de las teorías psicológicas más populares de la depresión: la teoría cognitiva de la depresión
de Beck. Esta teoría se sustenta en tres premisas fundamentales:
1. La tríada cognitiva negativa: referida a patrones de pensamientos voluntarios y automáticos de la persona, que
incluyen una visión negativa del propio sujeto, una visión negativa del entorno o del mundo, el cual ya no le resulta
interesante y le genera una profunda desmotivación, y una visión negativa y desesperanzada del futuro.

2. Esquemas cognitivos inadecuados: son patrones cognitivos que la persona ha ido adquiriendo desde la infancia, y
que le llevan a interpretar la realidad de manera sesgada y negativa, a la vez que minimiza su capacidad para hacer
frente a los sucesos estresantes cotidianos.

3. Errores cognitivos: se trata de errores en el procesamiento de la información que hacen que la persona con
depresión tienda a percibir e interpretar la realidad de manera muy negativa. Algunos de estos errores son la
inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, la generalización excesiva, el pensamiento dicotómico, la
personalización o la maximización y minimización.
Estos fallos en el procesamiento de la información es lo que conduce a la persona a la depresión: inicialmente, el
acontecimiento depresógeno altera su estado de ánimo, y posteriormente la amplificación de dicho acontecimiento,
así como de sus síntomas, lo transforman en un estado depresivo.

Trastornos bipolares
-Ramos, Gonzalez Herero, Ferragut-
Los trastornos bipolares han sido separados en el DSM-5 de los trastornos depresivos. Así, se han situado entre los
trastornos vinculados a la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, por un lado, y los trastornos depresivos por el
otro lado, en reconocimiento de su lugar como un puente entre las dos categorías diagnósticas en términos de
sintomatología, historia familiar y genética.

Diagnóstico
Lo que caracteriza al trastorno bipolar es la presencia de episodio maníaco o hipomaníaco.
El episodio hipomaníaco equivale a una «manía suave». De hecho, podría ser el primer paso hacia el desarrollo de un
episodio maníaco completo. En este episodio se produce un cambio en el funcionamiento habitual de la persona,
que es percibido por otros, y se aprecian síntomas que pueden traer consecuencias negativas importantes.
Pero no es tan grave como para interferir en el funcionamiento cotidiano o presentar sintomatología psicótica (véase
la tabla 6.1).

Características básicas del episodio hipomaníaco según el DSM-5 (APA, 2013)

A) Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable
durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
B) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas
(cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido, en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad (por ejemplo, la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o
irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente. en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación
psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves
(por ejemplo. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
C) El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está
asintomático.
D) La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás.
E) El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para
necesitar hospitalización, iii hay síntomas psicóticos. F) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos dilectos
de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento).
Durante el episodio maníaco los síntomas presentados interfieren gravemente el
funcionamiento cotidiano y puede requerir hospitalización para impedir daños propios o
ajenos (véase la tabla 6.2).

Características básicas del episodio maníaco según el DSM-5 (APA, 2013)

A) Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que
dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B) Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas
(cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras sólo tres horas de sueño).
3. Más hablador de lo habitual o verborreico.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
5. Distraibilidad (por ejemplo, la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o
irrelevantes).
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente. en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación
psicomotora.
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves
(por ej emplo. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
C) La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de
prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
D) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos dilectos de una sustancia (por ejemplo una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (por ejemplo, hipertiroidismo).

Trastorno bipolar I
Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco. Aunque
al realizar un diagnóstico «transversal» de estos pacientes podríamos encontrarnos con un episodio maníaco,
depresivo o hipomaníaco, si en estos pacientes sólo ha habido un único episodio maníaco se asume que le seguirán
otros de tipo depresivo.

Trastorno bipolar II
Los bipolares II son personas que. habiendo padecido episodios depresivos e hipomaníacos, no han padecido un
episodio completo de manía. En ocasiones resulta difícil diferenciar los episodios hipomaníacos de la elevación del
humor que sigue a la remisión del episodio depresivo, por lo que el diagnóstico se hace menos fiable.
Ciclotimia
La ciclotimia es un trastorno del humor caracterizado por presentar un patrón similar a los trastornos bipolares, pero
con sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo (véase tabla 6.3). El paciente con ciclotimia
presenta períodos breves (2 a 6 días) de síntomas depresivos que se alternan con euforia (múltiples síntomas de
hipomanía). Suele existir un equilibrio entre ambos tipos de síntomas, aunque en algunos casos predominan los
períodos depresivos. Actualmente se considera una forma menos grave del «trastorno bipolar».

Trastorno bipolar debido a condición médica

El paciente recibe este diagnóstico cuando presenta un cuadro caracterizado por un período persistente y
prominente de un humor anormalmente elevado, expansivo o irritable y una actividad anormalmente incrementada
o enérgica que es causada por una condición médica (por ejemplo, un medicamento), pero que persiste totalmente
más allá del efecto fisiológico del tratamiento.

CARACTERISTICAS CLINICAS
Sintomatología
Síntomas anímicos
Hay que advertir que el estado de felicidad no es la pauta general en los trastornos bipolares. La característica
fundamental en estos pacientes es un estado de hiperactividad, irascibilidad e intromisión en la vida de otros, lo que
tiene importantes consecuencias negativas en las relaciones interpersonales. Aunque pueden existir casos en
los que un estado de alegría desbordante inunde al paciente, lo normal es que esto no suceda. Incluso es posible la
presencia de ciertos momentos de abatimiento, mezclados con el episodio de manía. La manía es un estado
psicopatológico egosintónico en el que la persona se encuentra bien, y por ello le resulta especialmente difícil
entender la razón de que sus allegados traten de limitar dicho estado.

Síntomas motivacionales y conductuales

La persona en fase maníaca experimenta una inagotable fuente de energía, por lo que apenas necesita dormir.
En fase maníaca la conducta puede estar especialmente alterada, con actividad sexual excesiva y posibilidad de
cometer imprudencias temerarias, como regalar todos sus ahorros y los de su familia a desconocidos (prodigalidad).
El control de impulsos, por tanto, es pobre y el paciente puede presentar una apariencia descuidada.

Síntomas cognitivos
El paciente maníaco suele hablar sin parar (logorrea) y el habla puede llegar a ser incoherente, sus pensamientos se
suceden a gran velocidad y van más deprisa de lo que es capaz de expresar (fuga de ideas). Además, existe una clara
dificultad para mantener el foco atencional, pues éste fluctúa en cuestión de segundos. La autoestima podría estar
tan hipertrofiada que se llegue a manifestar ideas delirantes (e.g., delirios de grandeza). El paciente podría tener una
gran dificultad para anticipar las consecuencias de los propios actos, lo que podría ser un objetivo del tratamiento.
Síntomas físicos
Entre los problemas más característicos encontramos dificultades para conciliar el sueño, aumento del apetito y una
aparente infatigabilidad.

Síntomas interpersonales
Las relaciones interpersonales suelen ser muy complicadas en fase de manía, puesto que en estas condiciones los
pacientes suelen ser entrometidos, polemistas y controladores. Además, resulta especialmente complicado llevarles
la contraria o que se les trate de hacer ver las cosas de forma más realista. Al ser personas muy enérgicas,
especialmente en el caso de la hipomanía, es frecuente que sean muy seductoras y arrastren personas detrás de
ellas. El contacto del clínico con estas personas puede producir una sensación de agrado y simpatía, que responde
precisamente a la locuacidad y vitalidad que estos pacientes pueden manifestar.

Evolución, curso y pronóstico

Con respecto al trastorno depresivo, el trastorno bipolar suele tener un comienzo temprano, asociándose un inicio
en la adolescencia con una mayor gravedad y comorbilidad con otros trastornos, resistencia a los estabilizadores del
ánimo y peor pronóstico.
En cuanto al trastorno ciclotímico, su inicio se sitúa en la adolescencia o al principio de la edad adulta, su curso es
crónico y uno de cada tres pacientes desarrolla en algún momento un trastorno bipolar.
Los trastornos bipolares tienen un curso muy recurrente. Las recaídas afectan prácticamente a todos los pacientes.
La respuesta al tratamiento es más rápida cuando se trata de un episodio maníaco, mientras que si el episodio es
depresivo la remisión es más lenta. El suicidio es una causa frecuente de mortalidad entre los pacientes con
trastorno bipolar, sobre todo entre aquellos que no han recibido tratamiento.

Epidemiología
La incidencia de los trastornos bipolares parece estar aumentando en los últimos años, lo que podría ser explicado
por la anticipación genética (aparición de enfermedades hereditarias con mayor precocidad), el uso generalizado de
antidepresivos (que pueden inducir hipomanía), las modificaciones realizadas en los criterios diagnósticos, así como
una mejor identificación de estos trastornos. Respecto a la incidencia del trastorno en hombres y mujeres, la
frecuencia es similar en ambos sexos para el trastorno bipolar I y ligeramente mayor en mujeres para el trastorno
bipolar II. La edad media de comienzo de los trastornos bipolares estaría alrededor de los 20 años, aunque la
búsqueda de tratamiento se inicia más tarde.

Diagnóstico diferencial
Los síntomas maníacos pueden deberse a causas orgánicas específicas (véanse las tablas 6.4 y 6.5). de forma que, si
el paciente ha estado expuesto a alguna de estas causas, debería alertar al clínico sobre una posible causa orgánica.
Además, como puede apreciarse en la misma tabla, algunos síndromes clínicos pueden confundirse con un
diagnóstico de trastorno bipolar.
Teorías explicativas
Modelos biológicos
Actualmente parece haber cierto acuerdo en que el trastorno bipolar tiene una causa principalmente genética,
aunque existen pocos datos concluyentes como para identificar los genes implicados y su patrón de transmisión. Por
otro lado, alteraciones en los sistemas de neurotransmisión de la noradrenalina. la serotonina, la dopamina y la
acetilcolina. así como las hormonas de los ejes hipotálamo-hipofisario-adrenal y tiroideos se encontrarían
relacionadas con los diferentes estados sintomáticos de estos pacientes.

Modelos psicológicos
Dada la gran importancia otorgada a la carga biológica para dar explicación al trastorno bipolar, no hay muchos
modelos psicológicos que intenten explicarlo. El modelo psicodinámico concibe la manía como una reacción
defensiva a experiencias o sentimientos negativos. Según la teoría cognitiva de Beck, en el episodio maníaco se
activan una serie de esquemas cognitivos o actitudes disfuncionales, que exageran los aspectos positivos del
individuo y elevan su autoestima, quedando asociadas a conductas que son autodestructivas o violan los derechos
de otros. Además, en estos pacientes hay un procesamiento distorsionado de la realidad en un sentido
irracionalmente positivo.
Finalmente, se ha propuesto un modelo integrador, el modelo de la actividad propagada, que integra teorías
biológicas y psicosociales. Según este modelo, los trastornos bipolares se harían cada vez más independientes de los
estresores psicosociales. Así, los primeros episodios maníacos y depresivos suelen estar precedidos por sucesos
estresantes positivos o negativos, pero esta correlación se hace menos intensa cuanto más se repiten los episodios.
De forma que tanto los eventos estresantes recurrentes como los propios episodios de la enfermedad inducirían
cambios moleculares a largo plazo que liarían al individuo cada vez más vulnerable a padecer este tipo de episodios.

Trastornos depresivos
-Corrobles, José Antonio-
La depresión constituye un problema social de primer orden: en la actualidad es la quinta causa de discapacidad en
todo el mundo (Murray y López, 1996), afecta a una media de alrededor del 10 por 100 de la población y la previsión
futura es de que en el año 2020 ascenderá hasta ocupar el segundo lugar en esta desgraciada escala de la
discapacidad y la baja laboral.
La depresión constituye, además, uno de los problemas de salud más incapacitantes y de mayor sufrimiento para las
personas que lo padecen y para la sociedad en su conjunto. El trastorno depresivo tiene, también, la peculiaridad de
afectar de modo particular a las mujeres, en las que alcanza unas proporciones de más del doble respecto de la
población masculina, y constituye el principal componente del denominado estrés o síndrome del ama de casa.

Clínicamente, la depresión se caracteriza por un estado de ánimo afectado de una gran tristeza o desinterés
generalizado por casi todo lo que rodea al sujeto, junto a un marcado descenso de la actividad física y psicofisiològica
de la persona que la padece, manifestada a través de la falta de motivación, apetito y libido, por insomnio y, en los
casos más graves, por la pérdida de las ganas de vivir y el suicidio. La ayuda terapéutica que requieren estas
personas suele estar centrada, consecuentemente, en la recuperación o el reequilibrio del estado de ánimo,
mediante los recursos farmacológicos y psicológicos apropiados, junto a la modificación de los patrones o modos
inadecuados de pensamiento que típicamente caracterizan a estos pacientes, hasta que logren recuperar el deseo de
vivir y normalizar su nivel de actividad, de bienestar y de satisfacción.

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

Lo primero que destaca al afrontar el tema del diagnóstico de los trastornos depresivos es su aparente similitud y su
frecuente confusión con otros estados y características mentales no necesariamente patológicos. Este es el caso, por
ejemplo, del estado de tristeza que puede acompañar a algunas situaciones estresantes o traumáticas,
especialmente de pérdida. Aunque solemos hablar en estos casos de sentimientos de tristeza e incluso de depresión,
no debemos olvidar, sin embargo, que la tristeza es un mero estado de ánimo, mientras que la depresión es un
trastorno del estado de ánimo.

Una primera distinción, basada en su supuesta etiología, es la establecida entre una depresión endógena
(supuestamente atribuible a causas biológicas) y una depresión reactiva (de naturaleza supuestamente psicológica o
psicosocial).
Otra propuesta de clasificación también clásica ha sido la establecida entre depresión psicótica y depresión
neurótica, en consonancia con la distinción tradicional entre los conceptos de Psicoticismo y neuroticismo, distinción
que tampoco se mantiene en la actualidad salvo para calificar diferencialmente aquellos casos de trastornos
afectivos acompañados de síntomas psicóticos tales como los delirios y las alucinaciones.
Una última clasificación que merece también ser mencionada con relación a los trastornos del estado de ánimo es la
establecida entre un trastorno unipolar y un trastorno bipolar, anteriormente denominado «trastorno maníaco-
depresivo»

La clasificación más aceptada en la actualidad de los trastornos mentales es la del DSM-5, y sobre este sistema de
clasificación centraremos principalmente nuestra descripción diagnóstica de estos trastornos por considerarlo más
específico y más empíricos y operativizados los criterios diagnósticos sobre los que se sustentan, aunque haremos
referencia a las posibles diferencias respecto de la CIE-10 en el caso de algunos de los trastornos. Estos trastornos,
que después serán comentados con una mayor especificidad en los apartados correspondientes, incluyen los
siguientes:
1. Trastorno de depresión mayor.
2. Trastorno depresivo persistente (distimia).
3. Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo.
4. Trastorno disfórico premenstrual.
5. Otros trastornos depresivos especificados y no especificados.

UNIDAD 7: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

¿Qué es la ansiedad? Es una emoción básica, adaptativa ante un desafío o peligro presente o futuro.
¿Qué es la ansiedad patológica? Es una respuesta exagerada, no necesariamente ligada a un peligro, situación u
objeto externo, que puede llegar a resultar incapacitante, al punto de condicionar la conducta de un individuo.
¿Qué es la angustia? Se refiere a la sensación de opresión o constricción precordial con desasosiego. Temor a lo
desconocido, temor sin objeto.
¿Qué es el miedo? Es una respuesta biológicamente heredada, una reacción defensiva instantánea frente al peligro.
Protege de peligros potenciales o situaciones amenazantes y contribuyen a nuestra supervivencia. Temor a algo
concreto y conocido, a un objeto o una situación determinada.
¿Qué es la fobia? Es el miedo exagerado que origina una disfunción o incapacidad funcional significativa. Un fóbico
hace todo lo posible para evitar cualquier objeto o situación temida o huye lo antes posible.
Clasificación: fobia específica, trastorno de ansiedad social, trastorno de pánico, agorafobia, TAG, trastorno de
ansiedad inducido por sustancias, o debido a afección médica.
Trastornos de ansiedad
-Rando-
La ansiedad es la anticipación de un peligro (físico/emocional) que amenaza al sujeto y que lo pone en estado de
alerta (dimensión cognitiva/emocional) y de tensión (dimensión fisiológica). Por lo tanto, es normal y adaptativa.
Pero, ¿qué ocurre cuando el sujeto percibe que no dispone de recursos para afrontar una situación, o que los que ya
ha usado han resultado infructuosos? Entonces opta por huir como una forma de defensa, evitando así daños
mayores. Estaríamos en ese caso ante un trastorno de ansiedad. En tanto que la ansiedad es experimentada por el
sujeto como algo contra lo que no puede luchar, ésta lleva (salvo que sea totalmente imposible por el sujeto) a
poner en marcha una conducta de evitación. En el caso de las fobias, ésta es claramente la conducta que más define
al propio trastorno, en tanto que se convierte en una huida y/o evitación permanente del estímulo fóbico. En los
casos de fobia social y agorafobia esta evitación puede llevar al sujeto a situaciones realmente incapacitantes, en
tanto que restringe ampliamente sus posibilidades de actuación y/o relación con el entorno. En el trastorno
obsesivo-compulsivo el sujeto evita su ansiedad a través de la realización de rituales, y en los trastornos de estrés
agudo y estrés postraumático adopta la forma de una huida fóbica hacia los estímulos que le recuerdan al trauma
que haya experimentado.
Siguiendo la clasificación de trastornos de ansiedad que propone el DSM-5, tendríamos que hablar de los siguientes:
— Fobia específica.
— Fobia social o ansiedad social.
— Trastorno de pánico o trastorno de angustia.
— Agorafobia.
— Trastorno de ansiedad generalizada.
— Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica.
— Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
— Trastorno de ansiedad no especificado.
Si observamos los criterios del CIÉ-10 (1992), vemos que en este manual los trastornos de ansiedad se encuentran
recogidos en el epígrafe de «Trastornos Neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos», en el
cual tenemos como subcategorías las siguientes:
— Trastornos de ansiedad fóbica, donde quedan recogidas las fobias específicas, la fobia social y la agorafobia.
— Otros trastornos de ansiedad, donde encontramos el trastorno de pánico (equivalente al trastorno de angustia, la
ansiedad generalizada y el trastorno mixto ansiedad-depresión, para el cual deberían establecerse los dos
diagnósticos por separado).
— Trastorno obsesivo-compulsivo. Este trastorno recibe una subcategoría propia.
— Trastornos por estrés grave y trastornos de adaptación. Aquí encontramos el estrés agudo y el estrés
postraumático, además de los trastornos de adaptación.
— Trastornos disociativos.
— Trastornos somatomorfos.
— Otros trastornos neuróticos.

Por ataque de ansiedad se entiende la aparición aislada y temporal de miedo o malestar intensos, acompañada de
cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los
primeros diez minutos:
1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.
2. Sudoración.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensación de ahogo o de falta de aliento.
5. Sensación de atragantarse.
6. Opresión o malestar torácico.
7. Náuseas o molestias abdominales.
8. Inestabilidad, mareo o desmayo.
9. Desrealización o despersonalización.
10. Miedo a perder el control o a volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias.
13. Escalofríos o sofocaciones.

Clasificación:
1. Trastorno de pánico  Este sería el diagnóstico indicado cuando un sujeto experimenta ataques de ansiedad
de forma repetida en el tiempo. El miedo quedaría reflejado en el temor a volver a sufrir un ataque de ansiedad, lo
cual conlleva cambios en el comportamiento del sujeto, tales como mayor autoobservación, evitación de
sensaciones o comportamientos que cree que podrían propiciar dicho ataque.
2. Agorafobia  cuando el sujeto experimenta ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar
pueda resultar difícil o embarazoso o donde no pueda disponer de ayuda.
3. Fobia específica  la persona experimenta miedo y evita un estímulo muy concreto. Generalmente estas
fobias se inician porque el sujeto ha reaccionado con miedo ante la situación fóbica, bien porque no sabía cómo
afrontarla o bien porque ya la temía debido al testimonio de personas relevantes
4. Fobia social  el estímulo temido, aquello que la persona evita, es el contacto social en cualquiera de sus
manifestaciones. Esto es incapacitante, limita la vida del sujeto, restringe su contacto social solo a personas del
grupo familiar.
5. TAG  personas que sienten que viven constantemente amenazadas. Cualquier cambio en sus vidas, rutinas,
o situaciones sobre las que no hay control pleno, les provoca una reacción de ansiedad. Intentan tener sus vidas muy
organizadas y planificadas para evitar cambios, cosa que no siempre es posible.
6. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Categoría diagnóstica usada cuando los síntomas de
ansiedad son consecuencia directa de una enfermedad médica.
7. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Si la aparición de los síntomas de ansiedad esta relacionada
con el consumo, la intoxicación o la abstinencia de un fármaco o una droga, estaríamos ante un caso de ansiedad
inducida por sustancias.
Trastorno de ansiedad generalizada
-Montorio, Izal y Cabrera-
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de los problemas psicológicos más frecuentes y
un motivo habitual de consulta en atención primaria. El conocimiento actual sobre el TAG permite afirmar que este
trastorno tiene su sello de identidad en un componente específico de la ansiedad, la preocupación, que está
generalizada a un amplio campo de actividades y acontecimientos, tiene un carácter excesivo y es básicamente una
estrategia negativa de afrontamiento evitativo asociado a inquietud, nerviosismo y tensión muscular.
Además, la preocupación genera una serie de consecuencias conductuales tales como indecisión comportamental,
evitación y búsqueda de confianza en un intento por parte de las personas que padecen el trastorno de reducir la
preocupación y el malestar emocional asociado. El TAG se incluyó por primera vez en la tercera versión del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-III. Estaba estrechamente logado a la noción freudiana de
ansiedad flotante.
La versión siguiente del manual, el DSM-III-R (APA, 1987), modificó su estatus, dándole entidad propia y haciendo de
la preocupación la característica central del trastorno.
El DSM-IV (APA, 1994) y de DSM-IV-TR (APA, 2000) incorporaron los resultados de esta investigación aumentando
notablemente la fiabilidad y la validez del TAG, claramente insuficientes en las versiones anteriores. Así, los
resultados de estas investigaciones mostraron que la preocupación era generalizada y repercutía en distintos
ámbitos de la vida, afectando incluso a cuestiones menores y acompañándose de la percepción de la incapacidad de
detener las preocupaciones una vez que éstas se han iniciado. El DSM-5 no ha incluido cambios sustantivos.

Clasificación diagnóstica: el DSM-5 y la CIE-10

El DSM-5 señala que la característica esencial del TAG es una expectativa aprensiva definida por ansiedad excesiva y
preocupación acerca de diferentes acontecimientos. La intensidad, duración y frecuencia de la ansiedad y la
preocupación son desproporcionadas respecto a lo que cabría esperar teniendo en cuenta el tipo de
acontecimientos o eventos que causan dicha preocupación.
Algunas características que distinguen el TAG de la ansiedad no patológica serían: a) las preocupaciones asociadas
con el TAG son excesivas y, por lo general, interfieren significativamente en la vida de las personas, a diferencia de
las preocupaciones de la vida cotidiana, que no son excesivas y se perciben como más manejables; b) las
preocupaciones asociadas con el TAG son más pronunciadas y angustiantes, tienen mayor duración, con frecuencia
ocurren sin precipitantes y cuanto mayor sea la variedad de circunstancias de la vida sobre la que una persona se
preocupa, mayor es la probabilidad de cumplir los criterios diagnósticos del DSM-5, y c) las preocupaciones en el TAG
se suelen acompañar por síntomas físicos.
Para cumplir los criterios diagnósticos según el DSM-5, la ansiedad y la preocupación se deben acompañar de al
menos tres de los siguientes síntomas adicionales: inquietud, sensación de estar atrapado o con los nervios de
punta, fatigarse con facilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastornos del sueño.
Además, el manual señala que muchos individuos con TAG también experimentan síntomas somáticos, tales como
sudoración, náuseas o diarrea, y algunas condiciones físicas asociadas a estrés, como el síndrome del intestino
irritable o dolores de cabeza. El TAG tiene algunas consecuencias funcionales, ya que dificulta la capacidad del
individuo para realizar actividades de forma rápida y eficiente.
Cambios del DSM-5 con respecto al DSM-IV-TR
La revisión propuesta por el grupo de trabajo para el desarrollo del DSM-5 respecto al TAG presentaba diferentes
opciones que podían ayudar a entender mejor la naturaleza y los límites de este problema de salud (Andrews et al.,
2010). El DSM- 5, finalmente, incluyó un número limitado de estas propuestas y son, en cualquier caso, de una
entidad clínica menor, por lo que puede afirmarse que básicamente se mantiene la misma consideración del TAG
entre ambas versiones. La principal propuesta era que el TAG fuera reetiquetado como «trastorno por ansiedad y
preocupación generalizadas» para así resaltar la seña de identidad que le distingue del resto de trastornos
emocionales.
Los criterios diagnósticos del DSM-5 introducen sólo algunos cambios menores para el TAG de los que se describen
los dos principales. En primer lugar, se especifica como necesario que la ansiedad y preocupación excesivas se
produzcan durante más días de los que han estado ausentes durante un período de seis meses, mientras que en la
versión anterior sólo se indicaba el período de presencia durante seis meses. Y en segundo lugar, antes se apuntaba
a un estado constante de preocupación que es difícil de controlar, mientras que en la nueva versión se elimina la
idea de que la preocupación sea constante. Ambos cambios podrían favorecer un mayor número de casos
diagnosticados de TAG en el futuro, ya que pudiera entenderse como una disminución en el umbral necesario para el
diagnóstico.

Características clínicas
La queja inicial de muchas de las personas con este diagnóstico es la de estar preocupadas constantemente sin que
este hecho se limite a circunstancias únicas. Las personas con TAG normalmente no se preocupan por problemas
actuales y reales, y sus desencadenantes pueden incluir casi cualquier situación futura que se perciba como
potencialmente amenazante y cuya solución se valore como incierta. Las personas con TAG tienden a preocuparse
por su trabajo, economía, salud física, sus relaciones familiares y sociales y su futuro, pero pueden también
preocuparse por cosas menores, tales como ser puntuales, qué ropa ponerse que vaya conjuntada.

Aspectos emocionales, conductuales y fisiológicos La preocupación excesiva e incontrolable, característica principal

del TAG, se acompaña de algunos síntomas adicionales: inquietud o nerviosismo intenso, sentirse fatigado
fácilmente, dificultad para concentrarse o dejar la mente en blanco, irritabilidad, trastornos del sueño y tensión
muscular. Este último desempeña un papel destacado entre los síntomas somáticos del TAG y es el que muestra una
relación más consistente con la preocupación.
No hay una asociación fisiológica directa entre ansiedad y tensión muscular en las personas con TAG, sino que la
preocupación excesiva causaría estrés y este sería el responsable de la tensión muscular.

La preocupación Pese a que la preocupación no es un fenómeno exclusivamente patológico, ya que todas las
personas se preocupan con cierta frecuencia, la preocupación generalizada y excesiva se ha constituido en la
característica central del TAG. Definición: una cadena de pensamientos e imágenes de carácter negativo y
relativamente incontrolables que representan un intento de los individuos por resolver mentalmente un problema
cuyo resultado es incierto pero que contiene la posibilidad de uno o más resultados negativos.
En un sentido evolutivo, la preocupación se vincularía a una función adaptativa, ya que permite a los individuos
anticipar las futuras amenazas y prepararse para afrontarlas mediante el empleo de estrategias cognitivas de
búsqueda de información y solución de problemas.
En el TAG las preocupaciones son muy frecuentes y ocurren la mayor parte de los días, siendo habitual que las
personas con este trastorno señalen que se han preocupado de esta manera a lo largo de toda su vida. El contenido
de las preocupaciones tiende a ser vago y abstracto, una propiedad de las preocupaciones que probablemente sea
funcional, ya que tiende a minimizar el impacto de los pensamientos e imágenes experimentados durante la
rumiación de las preocupaciones.

Factores asociados: correlatos, interferencia y discapacidad

La ansiedad generalizada se asocia frecuentemente a otros problemas. Entre las complicaciones frecuentes del TAG
son habituales el abuso de alcohol por su efecto relajante, el consumo de ansiolíticos con escaso control médico y un
uso excesivo de recursos sanitarios, ya que la presencia de los síntomas somáticos del TAG conlleva una elevada tasa
de visitas al médico de familia. Otro aspecto importante de las complicaciones del TAG es su interferencia en la vida
diaria, ya que implica un significativo grado de discapacidad y de deterioro en la calidad de vida.
Finalmente, una complicación que debe señalarse es el riesgo de suicidio, que aumenta cuando el TAG se presenta
de forma comórbida, especialmente cuando se presenta junto a la depresión mayor.

Factores y complicaciones habitualmente asociados al Trastorno de ansiedad generalizada

• Niveles elevados de rigidez y malestar en las relaciones interpersonales.
• Deterioro de la vida social.
• Disminución de la satisfacción en la vida.
• Aumento de estresantes vitales menores.
• Abuso de alcohol.
• Quejas somáticas.
• Síndrome de colon irritable.
• Colitis ulcerosa.
• Diabetes mellitus.
• Síndrome de fatiga crónica.
• Dolor torácico.
• Asma.
• Enfermedades tiroideas.
• Artritis, migraña y dolor lumbar.

Epidemiologia del trastorno de ansiedad generalizada

Existe una amplia variabilidad en la prevalencia del TAG dependiendo de diversos factores, especialmente referidos
al ámbito de estudio y al criterio diagnóstico empleado. Una revisión de distintos estudios europeos epidemiológicos
concluye que la prevalencia para los últimos 12 meses sería superior al 2 por 100 y que el riesgo del TAG es dos o
tres veces superior entre las mujeres que entre los varones. Con respecto a la edad de inicio, el TAG es uno de los
trastornos que más tarde se desarrolla: la edad media de inicio se sitúa entre los 20 y los 25 años (Kessler et al.,
2008), aunque existe consistencia de que puede aparecer en cualquier momento de la vida. Dado que el TAG puede
desarrollarse en cualquier edad y tiende a tener un curso crónico, no sorprende que sea uno de los trastornos más
significativos entre las personas mayores.
El curso del TAG suele ser crónico y fluctuante con reiteradas exacerbaciones, frecuentemente asociadas a períodos
de estrés, con una duración media de unos 20 años y una baja tasa de remisión espontánea.

Comorbilidad y diferenciación con otros trastornos

La comorbilidad es muy importante en el TAG, especialmente con el trastorno de depresión mayor: se estima que la
mitad de las personas con diagnóstico TAG cumplen también criterios para depresión mayor.
En un reconocido estudio, se observó que el 68 por 100 de las personas con diagnóstico principal de TAG cumplían
criterios para un diagnóstico adicional del eje 1, 65 por 100 para cualquier diagnóstico de ansiedad o del estado de
ánimo, 52 por 100 para cualquier trastorno de ansiedad y, específicamente, 36 por 100 para fobia social y 18 por 100
para pánico.

Hay bases empíricas de que las personas que cumplen simultáneamente TAG y depresión mayor experimentan
niveles más elevados de ideación suicida, un peor funcionamiento social y tasas más elevadas de otros trastornos de
ansiedad, alimentarios y somatomorfos. Además, debe tenerse en cuenta que la elevada comorbilidad lleva
aparejados una mayor discapacidad, un mayor uso de recursos sanitarios y una mayor interferencia en las relaciones
interpersonales.
Con relación a la diferenciación respecto a otros trastornos, consideremos tres de ellos. En primer lugar, existe una
cercanía con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), hecho atribuible a la similaridad entre las preocupaciones
crónicas y las obsesiones, pues ambas pueden ser conceptualizadas como procesos cognitivos excesivos e
incontrolables asociados a afecto negativo.
En segundo lugar, existe también una sustancial comorbilidad entre el trastorno por pánico y TAG, si bien las
personas con pánico estarían principalmente preocupadas por la potencial amenaza física y las personas con TAG lo
estarían más por «catástrofes» de Índole psicológica, como percepción de incapacidad personal para afrontar un
suceso, la amenaza a la autoestima o por su propia autoeficacia.
En tercer lugar, como se ha mencionado anteriormente, existe un considerable solapamiento entre ansiedad y
depresión, y es infrecuente encontrar personas con depresión sin trastorno de ansiedad, especialmente ansiedad
generalizada. La alta tasa de comorbilidad apoya la idea de que ambos tipos de trastornos comparten factores de
vulnerabilidad, de la misma forma que la limitada utilidad de los cuestionarios para distinguir claramente entre
ambos trastornos señala la presencia de factores de orden superior que dan cuenta del solapamiento.
Así, se propuso la existencia de un modelo tripartito que permita dar cuenta de los aspectos comunes y
diferenciados del conjunto de los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo Este modelo incluye un factor de
afecto negativo que compartirían todos los trastornos y que explicaría síntomas como las dificultades para conciliar
el sueño o las dificultades de concentración, un factor de afecto positivo cuya ausencia es específica de la depresión
y un tercer factor de activación autonómica específico de la ansiedad.

Aproximaciones explicativas al trastorno de ansiedad generalizada

Entre los factores que pueden explicar la aparición del TAG, se encuentran aspectos biológicos y psicológicos,
habiéndose desarrollado estos últimos en términos de modelos teóricos.
Dimensiones biológicas y familiares El TAG representa un trastorno mental en el cual no se ha encontrado que la
genética desempeñe un papel específico sustancial. McLaughlin, Behar y Borkovec (2008) revisan los estudios de
gemelos con relación al TAG y consideran que, tomados conjuntamente, se pone de manifiesto que su heredabilidad
es baja. En un estudio de pacientes que han recibido terapia psicológica para el TAG se indica que más de la mitad de
ellos tienen un familiar cercano con diagnóstico de ansiedad, frente al 30 por 100 del grupo control (McLaughlin et
al., 2008). Los problemas de ansiedad son, por tanto, más comunes en familiares de personas con TAG que en
familias en las que no existen personas que lo padezcan. Existe un número limitado de estudios de neuroimagen del
TAG. En uno de los más citados, adolescentes con TAG muestran una mayor activación en la corteza prefrontal
ventrolateral derecha y sesgos en la atención para la evitación de imágenes de enfado cuando se compara con
controles.
Teorías psicológicas sobre el trastorno de ansiedad generalizada A continuación se describen cuatro teorías sobre
el TAG y la preocupación: la teoría de la preocupación como evitación cognitiva (Borkovec, Ray y Stöber, 1998), el
modelo metacognitivo (Wells, 1995), el modelo de intolerancia hacia la incertidumbre (Dugas, Gagnon, Ladouceur y
Freeston, 1998) y el modelo de déficit de regulación emocional (Mennin, Fleimberg, Turk y Fresco, 2002).

Teoría de la preocupación como evitación cognitiva

Cuando las personas se preocupan, mantienen un diálogo con ellas mismas sobre sucesos negativos o sobre eventos
que temen que ocurran en el futuro. En esta teoría es fundamental la distinción entre el contenido verbal de las
preocupaciones y las imágenes mentales, ya que la activación de imágenes mentales temidas produce una activación
somática (p. ej., aumento de la tasa cardíaca) que no ocurre cuando se activa el mismo contenido, pero de manera
verbal (Vrana, Cuthbert y Lang, 1986). La preocupación es una experiencia principalmente verbal/ lingüística, de
contenido emocionalmente negativo, que provoca una disminución de la ocurrencia de imágenes mentales.
Una de las características del TAG es que no existe un tema de preocupación principal o amenaza específica, de
modo que no hay una evitación comportamental clara, como sucede en otros trastornos de ansiedad.

Modelo metacognitivo del TAG

Este modelo se basa en la diferencia entre dos tipos de preocupaciones: la preocupación tipo 1 y la tipo 2 (Wells,
1995, 1999). La preocupación tipo 1 hace referencia a las preocupaciones sobre situaciones externas o internas que
no son cognitivas, como las sensaciones físicas. Ejemplos de esta preocupación son preocuparse por el trabajo, la
salud o las relaciones personales. En cambio, la preocupación tipo 2 consiste en una preocupación sobre los propios
procesos y sucesos cognitivos; es principalmente una preocupación sobre la preocupación o metapreocupación (p.
ej., «no puedo dejar de preocuparme», «estoy perdiendo el control», «me voy a volver loco») (Wells, 2006).
De esta manera las personas con TAG activan las preocupaciones tipo 1 hasta que creen que han alcanzado el
objetivo de la preocupación (p. ej., «sabré cómo solucionarlo») o hasta que algo más importante requiera su
atención. Simultáneamente, las personas con TAG también mantienen creencias negativas sobre las consecuencias
de la preocupación, a la que consideran algo incontrolable y peligroso. Esta evaluación negativa de la preocupación
desencadena las preocupaciones tipo 2, es decir, la metapreocupación, que a su vez eleva el nivel de ansiedad y de
emociones negativas que retroalimentan las preocupaciones tipo 2.
Por último, las personas con TAG intentan evitar los desencadenantes de la preocupación para prevenir las
consecuencias que temen de ésta.
En definitiva, este modelo defiende que la preocupación es una respuesta patológica en las personas con TAG
debido a las creencias negativas que mantienen sobre las consecuencias de la preocupación y que produce un
aumento de la ansiedad y la preocupación. Además, como también mantienen creencias positivas sobre la
preocupación, estas personas sienten una ambivalencia entre controlar las preocupaciones y la necesidad de
preocuparse.

Modelo de intolerancia hacia la incertidumbre

La variable principal de este modelo es la intolerancia hacia la incertidumbre, que es definida como «la tendencia a
reaccionar de forma negativa a nivel emocional, cognitivo y comportamental ante las situaciones inciertas» (Dugas
et al.. 2004, p. 143).
Las personas con TAG tienen una baja tolerancia a soportar la posibilidad de que puedan ocurrir en el futuro
acontecimientos que tengan consecuencias negativas, a pesar de que existan muy pocas probabilidades de que
realmente sucedan. Estos individuos se preocupan porque interpretan las situaciones inciertas de forma amenazante
y, a pesar de que la vida está llena de incertidumbres, intentan evitarlas o controlarlas sin éxito. La intolerancia hacia
la incertidumbre, además de relacionarse de manera directa con la preocupación, lo hace también de forma
indirecta a través de tres variables: las creencias positivas sobre la preocupación, la orientación negativa hacia los
problemas y la evitación cognitiva.

Modelo de déficit de regulación emocional

El modelo de déficit de regulación emocional intenta comprender por qué las personas con TAG valoran los estados
de ansiedad de manera tan negativa y por qué utilizan diferentes estrategias como la preocupación para evitarlos
(Mennin, Eleimberg, Turk y Fresco, 2005). Por un lado, parte de la teoría de la preocupación como evitación cognitiva
(Borkovec et al., 1998), que entiende la preocupación como el mecanismo que utilizan las personas con TAG para
evitar la activación emocional y el procesamiento de los estímulos temidos. Por otro lado, introduce el proceso de
regulación emocional como una variable clave para entender el TAG. Gross (1998) entiende la regulación emocional
como los intentos que hace el individuo para influir en sus emociones, cuándo tenerlas y cómo se experimentan y
expresan. Desde el campo de la regulación emocional se valora el papel adaptativo de las emociones porque
proporcionan información valiosa a las personas y ayudan a guiar sus acciones.
Mennin et al. (2005) mantienen que en las personas con TAG se produce un déficit de regulación emocional que se
manifiesta en: 1) una vivencia de las emociones muy intensa; 2) un déficit en la comprensión de las emociones; 3)
reacciones negativas ante los estados emocionales o miedo a la emoción, y 4) un manejo de emociones escasamente
adaptativo. Por este motivo los individuos con TAG sienten emociones muy intensas que no comprenden ni saben
manejar y que valoran como algo amenazante.

Perspectiva cognitiva del procesamiento de la información en el TAG

Se sabe que determinados estilos cognitivos o formas de procesar la información constituyen un factor de
vulnerabilidad para el desarrollo y mantenimiento de la ansiedad.
Desde este punto de vista, la ansiedad se caracteriza por la presencia de sesgos en la atención y de sesgos de
interpretación. Un sesgo es la tendencia a procesar la información de manera que favorece estímulos con una
determinada valencia emocional o determinados tipos de significados.

Estos sesgos cognitivos no son un mero correlato de la ansiedad, sino que se ha demostrado que constituyen un
factor causal en el desarrollo de la vulnerabilidad de la ansiedad (MacLeod, Koster y Fox, 2009). Conocer estos
factores causales puede ayudar a desarrollar herramientas terapéuticas adecuadas para disminuir la vulnerabilidad
hacia la ansiedad.

Evaluación
Existe un número significativo de métodos de evaluación clínica que pueden ayudar al clínico a establecer un
diagnóstico de TAG, así como a determinar la presencia de los síntomas asociados, condiciones comórbidas y los
patrones conductuales y cognitivos implicados en la ansiedad generalizada que serán susceptibles de cambio
durante la intervención.
Habitualmente, se comenzará por procedimientos de evaluación diagnóstica para establecer si la persona cumple los
criterios diagnósticos y determinar si los síntomas no se explican mejor por otros diagnósticos, ya que la
preocupación excesiva puede estar presente en otros trastornos tales como el resto de los trastornos de ansiedad —
incluyendo el trastorno obsesivo compulsivo— o la depresión mayor. Una de las cuestiones clínicas más importantes
es decidir si la preocupación y la ansiedad que muestra una persona son o no verdaderamente excesivas.

Finalmente, la evaluación debe ser completada con el fin de posibilitar una planificación del tratamiento
considerando: a) síntomas idiosincrásicos respecto a los contenidos de preocupación, consecuencias que los
pacientes perciben que podrían presentarse si se cumplen sus temores y la gravedad de cada sintoma presente; b)
conductas de evitación específicas y otros comportamientos asociados a la preocupación tales como dolores, tensión
muscular, trastornos del sueño, dificultades de concentración y catastrofismo en el sentido de sobrestimar la
posibilidad de que se cumplan sus temores, y c) funcionamiento interpersonal y apoyo social, condiciones y
problemas médicos comórbidos.

Tratamiento
La mayor parte de los estudios epidemiológicos europeos señalan que las personas con TAG no se reconocen como
tales y sólo una minoría recibe tratamiento apropiado (Lieb et al., 2005). A diferencia de la mayor parte del resto de
los trastornos de ansiedad, el TAG está aún insuficientemente estudiado y no se ha avanzado lo bastante en su
tratamiento. La terapia cognitivo-conductual para el TAG ha consistido habitualmente en la aplicación de un
conjunto de técnicas de intervención aislada o en combinación, incluyendo reestructuración cognitiva,
entrenamiento en relajación, exposición situacional o imaginada, desensibilización con autocontrol y entrenamiento
en manejo de la ansiedad.
También se han utilizado estrategias cognitivas específicas para el manejo de la intolerancia hacia la incertidumbre,
de las creencias erróneas acerca de la preocupación y de la evitación cognitiva. Aun así, muchas de las personas con
TAG no llegan alcanzar un beneficio terapéutico completo.

Borkovec, Newman, Pincus y Lytle (2002) han planteado nuevos y prometedores desarrollos terapéuticos a partir del
aumento del conocimiento de la naturaleza y funciones de la preocupación que incluyen:

a) prevención de respuesta: mediante programa de control de estímulos que favorezca que las personas con TAG
confronten sus miedos y prevengan las respuestas de evitación;
b) control del resultado de las preocupaciones, destinado a combatir la creencia de estos pacientes de que las
preocupaciones sirven para alguna función adaptativa; se les solicita que escriban las preocupaciones y el resultado
temido, así como lo que finalmente pasó y cómo lo afrontaron, al objeto de que acaben construyendo una memoria
de evidencia fiable y real de sus propias predicciones futuras;
c) un incremento en el aprendizaje para vivir el momento presente, ya que emplean mucho tiempo viviendo en un
mundo negativo que realmente no existe; para ello se trabaja un cambio de atención hacia lo real favoreciendo
experiencias iniciales agradables mediante relajación y terapia cognitiva;
d) contrarrestar el escape y la evitación de imágenes negativas mediante la técnica de desensibilización con
autocontrol, consistente en ensayos de imaginación encubierta de un afronta miento eficaz.
e) identificar otros objetivos terapéuticos que potencialmente subyacen a las preocupaciones, entre los que
habitualmente se encuentran eventos traumáticos, problemas relacionados con el desarrollo social y evolutivo que
proceden de la infancia o los muy frecuentes problemas interpersonales que, a ojos del paciente, convierten el
mundo en algo difícil de controlar.

Respecto al tratamiento farmacológico, puede señalarse que existe al menos una docena de fármacos disponibles
para el TAG que actúan sobre diferentes mecanismos: benzodiacepinas que aumentan la actividad inhibitoria del
ácido gammaaminobutírico GABA, inhibidores de la recaptación monoaminérgicos, que son básicamente inhibidores
selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), etc.

Trastorno de pánico y agorafobia

-García-Palacios, Botella, Osma y Baños-
El trastorno de pánico (TP) es uno de los cuadros que con mayor frecuencia se encuentran en la práctica clínica en
salud mental. Lo esencial de este trastorno de ansiedad es la ocurrencia de crisis de angustia o ataques de pánico
recurrentes.
Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of
mentaldisorders [DSM-5]; American Psychiatric Association [APA], 2013), el ataque de pánico (AP) se caracteriza por
la aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de al menos cuatro de los siguientes 13
síntomas físicos y cognitivos:
1) palpitaciones, sacudidas del corazón
o elevación de la frecuencia cardíaca;
2) sudoración;
3) temblores o sacudidas;
4) sensación de ahogo o falta de aliento;
5) sensación de atragantarse;
6) opresión o malestar torácico;
7) náuseas o molestias abdominales;
8) inestabilidad, mareo o desmayo;
9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo);
10) miedo a perder el control o volverse loco;
11) miedo a morir;
12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo);
13) escalofríos o sofocos.
Otro trastorno que tradicionalmente ha estado muy relacionado con el TP es la agorafobia, que se caracteriza por la
aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones en los que escapar puede resultar difícil o puede no
haber ayuda disponible en caso de sufrir un AP. Debido a ello, esas situaciones se evitan o se soportan con un gran
malestar.

El TP fue oficialmente admitido como una categoría psiquiátrica con entidad propia en 1980, aunque las autoridades
médicas reconocieron y describieron los AP, la agorafobia y el TP mucho tiempo antes.
A finales del siglo xix y principios del xx aparecen descripciones y distintas denominaciones muy similares a lo que
hoy entendemos como TP en las que se enfatizaban los síntomas cardíacos. Da Costa en 1871 describió un síndrome
observado en soldados de la guerra civil norteamericana. La sintomatología que presentaban estos pacientes
consistía en mareos, palpitaciones y otros síntomas autonómicos sin que existiera una causa clara que pudiera
explicarlos. Da Costa denominó a esta alteración «corazón irritable».

Lewis (1917) denominó «síndrome de esfuerzo» a una alteración similar observada en soldados de la I Guerra
Mundial. Este síndrome, según Lewis, se desarrollaba debido al esfuerzo físico que suponía el combate militar y
afectaba a personas que tenían una constitución física o psicológica débil o que sufrían de un agotamiento extremo
debido a la tensión que supone estar inmerso en una contienda.

En el ámbito de psicología y psiquiatría, encontramos la conceptualización de Westphal, quien acuño el término

“agorafobia”, que describió principalmente como “la ansiedad desencadenada por los espacios abiertos”. Westphal
concebía la agorafobia como un estado de ansiedad que se daba en situaciones muy concretas (espacios amplios en
los que se concentraba mucha gente).
La ansiedad disminuía si la persona estaba acompañada, llevaba consigo un elemento que le diera estabilidad, como
un bastón o un paraguas, o consumía alcohol. Westphal también observó en estos pacientes ansiedad anticipatoria y
miedo a la muerte.

Otro autor importante en la evolución de la conceptualización del TP fue Freud. En 1894 describió la «neurosis de
angustia», que se refería a un estado de ansiedad que cursaba con irritabilidad e hipersensibilidad auditiva y cuyo
síntoma principal era la «expectación ansiosa». Este estado podía irrumpir en la conciencia y llegar a provocar
«ataques de ansiedad», que consistían en alteraciones del ritmo cardíaco, la respiración, vértigo, etc. Este síndrome
estaba causado, según Freud, por la represión de la activación sexual.

De hecho, todo cambia en la década de los sesenta con los estudios de Klein (1964) sobre la imipramina o lo que se
ha venido a llamar «disección farmacológica». La hipótesis que este autor se planteó era que esta droga podía
beneficiar a los esquizofrénicos cuyos síntomas psicóticos parecían estar muy relacionados con ansiedad elevada.
Así, se intentó probar el efecto de la imipramina en un grupo de esquizofrénicos con una ansiedad muy elevada que
no presentaban delirios ni alucinaciones. La imipramina se mostró ineficaz en mejorar la ansiedad crónica de estos
pacientes, pero sí disminuyó significativamente los ataques de pánico que presentaban.
La teoría de Klein se vio reforzada por los trabajos de Pitts y McClure (1967), que demostraron que podían inducir
ataques de pánico administrando lactato sódico por vía intravenosa. De esta manera, se empieza a considerar los
ataques de pánico algo cualitativamente distinto de la ansiedad general, la ansiedad anticipatoria y la evitación
fóbica y cuya etiología es biológica (Baker, 1989).

Esta conceptualización propicia el nacimiento del TP como entidad diagnóstica. En 1975 Spitzer propone la
diferenciación entre el «trastorno de pánico» y la «ansiedad generalizada», y en 1980 aparece por primera vez el TP
con entidad diagnóstica propia en el DSM-III (APA, 1980) dentro de la categoría de los estados de ansiedad, frente a
la agorafobia, que se incluye dentro de los trastornos fóbicos. A partir de su aparición en el DSM-III, el diagnóstico
del trastorno de angustia y la agorafobia ha sufrido algunos cambios en las posteriores versiones del DSM (DSM-III-R
[APA, 1987]; DSM- IV [APA, 1994]) y en otras clasificaciones, como la décima revisión de la Clasificación internacional
de las enfermedades (CIE-10; Organización Mundial de la Salud [OMS], 1992).

Clasificación del trastorno de pánico y la agorafobia

Es en el DSM-III (APA, 1980) donde aparece el TP como entidad diagnóstica en el capítulo de trastornos de ansiedad,
dentro de los llamados «estados de ansiedad», junto con la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivo
compulsivo y separado de otro grupo de trastornos, los trastornos fóbicos, en los que se incluye la agorafobia con
AP, la agorafobia sin AP, el trastorno de fobia social y la fobia simple.

En la revisión del DSM-11I-R (APA, 1987), se da un paso más en la diferenciación del TP. Este trastorno se convierte
en el principio organizador de los trastornos de ansiedad, de manera que su diagnóstico es la base fundamental para
el desarrollo de la agorafobia.

En la CIE-10 (OMS, 1992) existen las categorías de agorafobia sin AP, agorafobia con AP y TP, de modo que se puede
realizar el diagnóstico de esta última categoría sólo si se ha excluido la existencia de agorafobia.
Posteriormente a la descripción del AP y de la agorafobia, el DSM-IV-TR describe las categorías diagnósticas del TP y
la agorafobia, que se mantienen iguales a las del DSM-II1-R: TP sin agorafobia TP con agorafobia, y agorafobia sin
historia de TP.
La descripción de los AP no se modificó mucho respecto al DSM-1I1-R, aunque sí aparece un cambio en la última
parte de la definición. En el DSM-III- R se decía que el ataque «sube en intensidad en 10 minutos», mientras que en
el DSM-IV y DSM-IV- TR se especifica más al decir que «alcanza su máxima expresión en 10 minutos». También se
recoge un cambio respecto a los síntomas, y es que en el DSM-IV y en el DSM-IV-TR aparecen ordenados según la
frecuencia de aparición con base en los estudios realizados sobre el tema.
Otra aportación del DSM-IV y DSM-IV-TR es que distingue por primera vez en un manual diagnóstico entre tres tipos
de ataque de pánico:
1. Ataque de pánico inesperado (no señalado): ocurre espontáneamente y no está asociado a desencadenantes
ambientales.
2. Ataque de pánico limitado situacionalmente (señalado): está asociado a un desencadenante ambiental y
ocurre casi exclusivamente y de forma inmediata tras la exposición a una señal o por anticipación de ésta.
3. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente: está asociado a desencadenantes ambientales, pero
puede presentarse sin asociarse a la señal.

Esta clasificación tiene algunas limitaciones que McNaily (1994) señala. En primer lugar, la clasificación asume que
las señales son ambientales, externas, por lo que deja de lado las señales interoceptivas, que también pueden
desencadenar un ataque de pánico. En segundo lugar, catalogar un ataque de pánico en una categoría u otra es
totalmente subjetivo, y depende del relato retrospectivo del paciente, lo que nos lleva a pensar que la clasificación
es más una categorización de las habilidades del paciente para identificar las señales que una clasificación
psicopatológica del ataque de pánico.

Este autor distingue cuatro tipos de ataque de pánico en base a las combinaciones entre esperado y señalado. Los
cuatro tipos serían:
1. Ataque de pánico señalado/esperado: corresponderían a los limitados situacionalmente de la clasificación de
Klein.
2. Ataque de pánico señalado/no esperado: serían los predispuestos situacionalmente de Klein.
3. Ataque de pánico no señalado/esperado: cuando, por ejemplo, un paciente espera tener un ataque durante un
determinado período de tiempo.
4. Ataque de pánico no señalado/no esperado: serían los espontáneos de Klein.

La conceptualización de la agorafobia no cambió en DSM-IV-TR. La característica fundamental es la evitación o

ansiedad extrema en una serie de situaciones que implican no poder escapar u obtener ayuda si se experimentan
síntomas de ansiedad.

Respecto a la agorafobia sin historia de TP, nos gustaría llamar la atención sobre una puntualización que realizan
algunos autores (p. ej., Asnis y Van Praag, 1995). En el DSM-IV y DSM-IV-TR se especifica que en este trastorno el
paciente puede temer la ocurrencia de síntomas de pánico o de ataque de pánico de síntomas limitados y puede
experimentar esos síntomas o ataques de síntomas limitados. Es decir, esta categoría admitiría a aquellos pacientes
que tienen ataques de síntomas limitados y evitación agorafóbica.

Cambios del DSM-5 con respecto al DSM-IV-TR

La definición de ataque de pánico en el DSM-5 (APA, 2013) es «la aparición súbita de miedo intenso o de malestar
intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los
síntomas siguientes» (p. 208), añadiendo la nota: «la aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o
desde un estado de ansiedad» (p. 208). Como podemos observar, la definición no hace referencia al período de
tiempo concreto de 10 minutos para alcanzar su máxima expresión como en el DSM-IV-TR, y además añade la
posibilidad de experimentar los AP desde un estado preexistente de ansiedad o de calma. Asimismo, otra novedad
en el DSM-5 hace referencia a la mejora en la sensibilidad cultural como lo pone de manifiesto la nota: «Se pueden
observar síntomas específicos de la cultura (p. ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto
incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos» (p. 209).
Por último, el listado de síntomas se ha modificado poniendo primero los síntomas fisiológicos y dejando los dos
últimos puestos para los síntomas cognitivos (miedo a morir y miedo a volverse loco).

Con respecto a la agorafobia, tal y como se preveía, se ha eliminado como síndrome y se ha establecido como
trastorno. Los criterios diagnósticos para la agorafobia (tabla 8.2) mantienen las situaciones típicamente
agorafóbicas en el criterio A, pero, a diferencia del DSM-IV-TR, las enumera hasta un total de cinco y plantea la
necesidad de cumplirse, el miedo o ansiedad intensa, en dos (o más) de las cinco. En el criterio B se especifica, entre
los motivos del temor y evitación, la aparición de «otros síntomas incapacitantes o embarazosos» haciendo alusión
al miedo a caerse en personas de edad avanzada o el miedo a la incontinencia.

Dado que en el DSM-5 es posible el diagnóstico de la agorafobia como trastorno mental, se ha eliminado el
diagnóstico de TP con agorafobia y de agorafobia sin historia de TP. Así, la AG quedaría como un trastorno que
puede o no ser comórbido al TP. En este sentido, en los criterios se añade una nota explicativa que informa de la
posibilidad de que una persona cumpla los criterios diagnósticos de la agorafobia y del TP, en cuyo caso deben
asignarse ambos.
Con respecto al trastorno de pánico, tal y como hemos explicado previamente, desaparecen en el DSM-5 los
diagnósticos de TP con agorafobia y TP sin agorafobia. Para el diagnóstico de TP (tabla 8.3), no cambia el criterio de
considerar necesaria la ocurrencia de AP imprevistos y recurrentes (criterio A), aunque se elimina la referencia a que
el AP alcanza su máxima expresión en los 10 primeros minutos, dejando simplemente «en minutos», y se añade una
nota que plantea que la aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o de ansiedad.

Por último, en esta nueva versión, no se contempla la necesidad de incluir criterios específicos en función de grupos
de edad (p. ej., niños).
En definitiva, los cambios más importantes respecto al TP han sido, por una parte, aumentar la importancia del AP
como un síndrome relevante en cualquier psicopatología y, por otra, superar la polémica de la preponderancia del
pánico o la agorafobia mediante su separación en dos entidades diagnósticas distintas.

Características clínicas
Las personas con TP viven con aprensión la posibilidad de experimentar nuevas crisis de angustia. Permanecen en
alerta constante ante esta posibilidad y, a pesar de que los médicos hayan descartado la existencia de alguna
enfermedad médica, siguen manifestando un gran temor por sufrir de nuevo otra crisis. Este estado de activación e
hipervigilancia provoca una gran interferencia que se traduce en sintomatología comportamental, cognitiva y
emocional.
Características conductuales
Hipervigilancia con respecto a las sensaciones físicas.
Comprobaciones constantes con respecto a las sensaciones físicas (pulso, respiración, tragar saliva, etc.).
Evitación de situaciones agorafóbicas (estar en lugares con mucha gente o en amplios espacios descubiertos, utilizar
medios de transporte, hacer colas, etc.).
Conductas de seguridad (beber agua, llevar un fármaco o pañuelos, etc.).
Evitación de acciones que incrementen la ocurrencia o intensidad de sensaciones físicas (tomar café, hacer ejercicio
físico, practicar sexo, etc.).
Acudir a los servicios médicos de urgencia.
Frecuentes visitas al médico.
Consumo elevado de psicofármacos, sobre todo de ansiolíticos.
Disminución de las actividades sociales y de tiempo libre.

Características cognitivas
Interpretaciones catastrofistas de ciertas sensaciones físicas.
Disminución de la sensación de control sobre el ambiente.
Pensamientos de ineficacia personal respecto al pánico.
Evaluación negativa sobre los propios recursos de afrontamiento.
Errores de pensamientos frecuentes como adelantar el futuro negativamente y la dramatización.

Características emocionales
Ansiedad y miedo.
Desesperanza.
Alta sensibilidad a la ansiedad.
Dificultades en la regulación emocional.
Baja tolerancia a experimentar emociones desagradables y/o intensas (alegría, tristeza, ira, etc.).

Características fisiológicas
Gran activación fisiológica y elevado número de síntomas de ansiedad (taquicardia, falta de aire, mareo,
enrojecimiento, sudor, temblor, parálisis de miembros del cuerpo, adormecimiento de extremidades, visión borrosa
o túnel, dolores intestinales, hormigueo, calambres, entre otros).
Insomnio.

Epidemiología y curso
Se han realizado numerosos estudios epidemiológicos sobre el TP.
Estos estudios ponen de manifiesto que alrededor del 15 por 100 de la población general experimenta al menos un
AP a lo largo de su vida, pero sólo un pequeño porcentaje desarrolla un TPA.
El DSM-5 (APA, 2013) informa de que en la población general la estimación de la pre valencia en 12 meses para el TP
en Estados Unidos y muchos países europeos se sitúa alrededor del 2-3 por 100 en adultos y adolescentes. Las
estimaciones que se han ofrecido en países asiáticos, africanos y latinoamericanos oscilan del 0,1 por 100 al 0,8 por
100. Respecto a la agorafobia, cada año aproximadamente un 1,7 por 100 de adolescentes y adultos recibe un
diagnóstico de agorafobia.
En relación con la existencia de diferencias en función del sexo, el TP se presenta dos veces más en mujeres que en
hombres (Magee et al., 1996; Goodwin et al., 2005), mientras que cuando el TP cursa con AG, es tres veces más
frecuente en las mujeres y presenta formas más graves de AG (Carrera et al., 2006; Goodwin et al., 2005). La
diferencia de sexo en el TP se produce también en adolescentes y es observable antes de los 14 años de edad. Las
mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de experimentar agorafobia (APA, 2013). En muestras
clínicas, las mujeres manifiestan, además de una mayor gravedad de la AG, más comorbilidad psiquiátrica, más
pensamientos catastrofistas y mayor miedo a las sensaciones corporales que los hombres. Las mujeres con TP
informan de mayores niveles de deterioro y discapacidad que los hombres. En los hombres la menor evitación
agorafóbica está asociada a un mayor consumo de alcohol.

En cuanto a la edad de inicio, existen estudios que señalan la ocurrencia del TP en la infancia y la adolescencia (p. ej.,
Ezpeleta, De la Osa, Gratacós y García, 1993; Ollendick, Mattis y King, 1994), aunque la prevalencia media del TP es
menor antes de los 14 años.
Respecto a la agorafobia, las dos terceras partes de todos los casos de agorafobia se han iniciado antes de los 35
años de edad. Hay un mayor riesgo de incidencia en la adolescencia tardía y primera edad adulta, con indicaciones
de una segunda fase de mayor incidencia después de los 40 años. El inicio en la infancia es extraño. La edad media
para el inicio de la agorafobia son los 17 años, aunque la edad de inicio sin que se hayan dado AP previos o TP se
sitúa en los 25-29 años.

Respecto al curso, a pesar de la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad y del deterioro asociado a estos
trastornos, todavía es necesario conocer más acerca de su curso clínico. La información que hace referencia al curso
del TP se ha obtenido por medio de estudios retrospectivos, pero los resultados son inconsistentes (Roy-Byrne y
Cowley, 2007). Estudios de los años 1950 y 1960 indicaron que entre el 40 por 100 y el 60 por 100 de los pacientes
con TP no mejoraba o apenas lo hacía (Marks y Lader, 1973). Los resultados de otros estudios retrospectivos
informan de una mejoría sustancial después de varios años.

El curso de la agorafobia es típicamente persistente y crónico. La remisión completa es poco común (10 por 100), a
pesar de que la AG sea tratada. En el caso de la AG más grave, los porcentajes de remisión total disminuyen, al
mismo tiempo que los porcentajes de recaídas y cronicidad aumentan. La comorbilidad con otros trastornos, en
particular otros trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, abuso de sustancias y trastornos de la personalidad,
puede complicar el curso de la AG. El curso a largo plazo de la AG puede provocar como resultado un mayor riesgo
de padecer un trastorno depresivo mayor, un trastorno depresivo persistente (distimia) o un trastorno por consumo
de sustancias (APA, 2013).

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

El diagnóstico de TP se realiza teniendo en cuenta la posible presencia de una serie de trastornos orgánicos, posible
consumo de sustancias u otros trastornos mentales que puedan estar provocando algunos síntomas similares o
iguales a los del TP.
Por lo que respecta al diagnóstico diferencial con otros trastornos orgánicos, el DSM-5 (APA, 2013) destaca que los
ataques pueden darse como consecuencia fisiológica directa de una condición médica general o de la intoxicación
por abuso de sustancias, en cuyo caso el diagnóstico apropiado debería ser el de trastorno por ansiedad debido a
una enfermedad médica o trastorno por ansiedad inducida por el consumo de sustancias psicoactivas.
En cuanto al diagnóstico diferencial respecto a otros trastornos orgánicos, queremos señalar que la presencia de un
trastorno orgánico no excluye el diagnóstico de TP. El TP tiene una comorbilidad significativa con numerosos
síntomas y condiciones médicas generales, incluidos, aunque no se limiten a ellos, mareos, arritmias cardíacas,
hipertiroidismo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome del intestino irritable.

Con respecto al diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales, a continuación exponemos las
consideraciones más relevantes a tener en cuenta. Es posible que aparezca cierta evitación similar a la que presenta
un paciente con TP en el trastorno delirante, aunque en ese caso el centro de ansiedad son el lema del delirio (p. ej.,
delirio de persecución) y no la posibilidad de sufrir un AP.
Los porcentajes ofrecidos a lo largo de la vida sobre la comorbilidad entre el trastorno depresivo mayor y el TP varían
ampliamente, y oscilan entre un 10 por 100 y un 65 por 100 en individuos con TP.

En el trastorno de ansiedad social y la fobia específica el paciente puede presentar AP cuando se enfrenta al objeto o
situación fóbica. Para realizar el diagnóstico diferencial del TP respecto a estos trastornos hay que tener en cuenta
los siguientes factores: a) el contenido del temor se centra en la propia reacción fisiológica en el TP (miedo a los
síntomas fisiológicos), mientras que en la fobia específica y en trastorno de ansiedad se centra en el objeto o la
situación fóbica (p. ej., un perro en una fobia específica a los perros); b) el tipo de AP, que en el TP son inesperados y
recurrentes y en las fobias son situacionales o predispuestos situacionalmente; c) el número de situaciones evitadas
suele ser mayor en los pacientes con TP, y d) el grado de ansiedad general suele ser mayor en el paciente con TP, por
miedo a presentar AP en cualquier momento. Los AP suelen estar presentes en el trastorno obsesivo compulsivo, en
el estrés postraumático y en el trastorno de ansiedad por separación. Sin embargo, en estos trastornos, los ataques
son situacionales o predispuestos situacionalmente por la exposición al objeto que forma parte de una obsesión en
el primer caso; la exposición a un estímulo que recuerda el trauma, en el segundo caso, o la exposición a una
situación de separación de las figuras de apego, en el último caso.

También es importante realizar el diagnóstico diferencial respecto a la hipocondría. Existen puntos de contacto entre
ambos trastornos. Por ejemplo, en el TP puede aparecer un alto grado de preocupación somática e incluso la
convicción de enfermedad debido a la intensidad de los síntomas experimentados, lo cual puede hacer pensar en
ocasiones en la presencia de una hipocondría. Pero el paciente con hipocondría suele preocuparse por una mayor
numero de síntomas que el sujeto con TP.

El TP se asocia con una significativa comorbilidad psiquiátrica. En el estudio del NCS, de una muestra representativa
de la población americana entre 15 y 54 años, se encontró comorbilidad con otros trastornos de ansiedad en tres de
cada cuatro personas con TP; de entre ellos, el trastorno de ansiedad social fue el más frecuente.

Etiología
El modelo integrador de Barlow
Este modelo hace hincapié en los aspectos psicológicos integrando factores biológicos y sociales. Los estudios
genéticos y de familia ponen de manifiesto que existe una influencia genética en la tendencia a estar nerviosos o a
reaccionar ante el estrés.
Barlow (1988a; Barlow, Chorpita y Turovsky, 1996) propone una teoría del condicionamiento para los trastornos de
ansiedad que acepta la distinción entre pánico y ansiedad. Esta teoría comienza con la observación de que la
experiencia de AP inesperados parece ser relativamente común en la población, según datos corroborados por los
estudios epidemiológicos. La evidencia empírica sugiere que esos ataques raramente evolucionan a un TP y, por
tanto, se les denomina ataques «no clínicos». Los individuos que experimentan AP no clínicos muestran ninguna o
muy poca preocupación con respecto a la posibilidad de experimentar nuevos ataques.

En el modelo de Barlow se describen distintos tipos de alarmas: verdaderas, falsas y aprendidas.

Cuando existe una situación potencialmente dañina o peligrosa, la respuesta de ansiedad y de temor se clasificaría
como una señal de «alarma verdadera». Se denominan «falsas alarmas» en el caso de que se produzcan en
situaciones en las que no hay nada que temer (no hay peligro). Como no hay nada que temer, la falsa alarma a
menudo aparece de repente, con la consiguiente sorpresa para la persona. Cuando estas alarmas, verdaderas o
falsas, se asocian a estímulos internos o externos, se convierten en «alarmas aprendidas».

Modelo cognitivo integrado de Casey, Oei y Newcombe

Uno de los aspectos psicológicos más relevantes en la etiología del pánico son los factores cognitivos y, en concreto,
los pensamientos tanto negativos como positivos. La teoría que más ha desarrollado estos aspectos es el modelo
cognitivo de Clark (1986), que postulaba la existencia de un círculo vicioso en el que la secuencia de acontecimientos
que se desencadenaban se iniciaba con la percepción de amenaza y culminaba con la ocurrencia del pánico.
En esta secuencia descrita por Clark, la interpretación catastrófica de las sensaciones físicas sirve como pensamiento
que media en la ocurrencia de AP y en la evitación e interferencia asociada al tras- torno. Es este círculo vicioso el
que mantiene el TP. Casey, Oei y Newcombe (2004) dan un paso más en la conceptualización cognitiva del TP
incorporando en su modelo integrador cognitivo tanto la interpretación catastrófica de las sensaciones físicas como
la percepción de autoeficacia sobre el pánico.
Evaluación y diagnóstico del trastorno de pánico
Existe una gran cantidad de información que debe tenerse en cuenta cuando se realiza la evaluación de un paciente
con TP (tabla 8.5). A pesar de que los criterios diagnósticos parecen claros, la gravedad y frecuencia de AP, el grado
de malestar e interferencia, la ansiedad anticipatoria, entre otros factores, varían de manera importante en los
pacientes, por lo que resultan más complicados la evaluación y el diagnóstico.
Las áreas que en el congreso se juzgaron claves respecto a la evaluación del TP fueron:
1. La utilización de entrevistas estructuradas para el diagnóstico y la evaluación de la comorbilidad en el TP.
2. 2. Ataques de pánico y episodios de sintomas limitados. Se recomendó obtener datos cotidianos por medio
de entrevistas diagnósticas estructuradas administradas por el clínico, de cuestionarios, o de autoregistros diarios de
AP y de ataques de síntomas limitados-
3. La ansiedad anticipatoria. La evaluación debe incluir, según Shear y Maser (1994), el fenómeno de ansiedad
anticipatoria entendida como la aprensión acerca de tener un AP, la expectativa de que el AP se producirá y será
peligroso para la persona y la tendencia a temer el AP o las sensaciones corporales relacionadas con él.
4. La evaluación de los síntomas fóbicos. Se insistió en la necesidad de obtener medidas de los síntomas
fóbicos, evaluando de forma separada temor y evitación fóbica.
5. La conceptualización del deterioro, gravedad y mejoría globales. Dada la complejidad del trastorno y los
múltiples criterios de mejoría posibles, se consideró esencial obtener un índice compuesto global.
6. La comorbilidad. Respecto a la comorbilidad, se recomendó estudiar la presencia de otros trastornos del eje
I, el eje II y el eje III, además, llevar a cabo una evaluación pos tratamiento de los diagnósticos identificados en el
pretratamiento.
7. Respuesta al tratamiento, remisión, recuperación, recaída y recurrencia.
8. El seguimiento. Como en el tratamiento de cualquier otro trastorno, se consideró necesario obtener datos a
corto y a largo plazo (períodos de seguimiento nada más finalizar el tratamiento y otros a más largo plazo).
Tratamiento
Respecto del tratamiento farmacológico, existen guias bien establecidad para él.
Por lo que respecta al tratamiento psicológico, en el listado de tratamientos empíricamente validados publicado por
la American Psychological Association (Woody y Sanderson, 1998) se encuentran dos programas de tratamiento
cognitivo-conductuales: el diseñado por el grupo de Barlow (Barlow y Cerny, 1988; Barlow y Craske, 1994) y el
formulado por el grupo de Clark (Clark, 1989; Salkovskis y Clark, 1991). Los programas de tratamiento con base
empírica para este trastorno incluyen los siguientes componentes: 1) psicoeducación sobre la ansiedad, el pánico y la
evitación agorafóbica; 2) procedimientos de reestructuración cognitiva y entrenamiento para reducir la sensibilidad
a la ansiedad y la tendencia a experimentar con miedo las reacciones corporales; 3) técnicas de manejo de los
síntomas fisiológicos (control de la respiración, relajación...), y 4) terapia de exposición tanto a las situaciones que se
evitan (exposición en vivo) como a las sensaciones físicas (exposición interoceptiva).

En definitiva, disponemos de programas de tratamiento empíricamente validados que se han mostrado eficaces en
la mejora a largo plazo del TP. Actualmente, las líneas de investigación están dirigidas a la mejora en la aplicación y
diseminación de dichos tratamientos con la finalidad de que puedan beneficiar a todos aquellos que los necesiten.
 UNIDAD 8: ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

-Moreno Küstner, Berta-

El término psicótico, en sentido restrictivo, se refiere a las ideas delirantes o las alucinaciones manifiestas, en
ausencia de conciencia de su naturaleza patológica. Sin embargo, en una definición más amplia incluiría las
alucinaciones que el sujeto reconoce como irreales. Independientemente de los sistemas clasificatorios y las
etiquetas diagnósticas, las principales psicosis que se presentan en la clínica psiquiátrica y psicológica son la
esquizofrenia, las psicosis afectivas y esquizoafectivas, las psicosis breves y los trastornos delirantes o paranoicos.

Historia
El médico belga Morel (1869) describe una enfermedad que comienza en la adolescencia y lleva al paciente a aislarse
socialmente. a raros amaneramientos, a negligencia de su persona y a veces al deterioro psíquico; a esta
enfermedad la denominó «demencia precoz». Kraepelin (1893) describe esta entidad nosológica de una forma más
completa, y centra la atención en el curso de los síntomas, que se agravan poco a poco hasta llegar al progresivo
deterioro de la mente (sin embargo, él refirió que el 13 % de sus casos se recuperaban totalmente). A principios del
siglo xx, Bleuler propuso el nombre de esquizofrenia, pues pensó que la esencia de este trastorno estaba en la
partición de las funciones mentales, que impediría o debilitaría su interconexión, y dividió los síntomas en accesorios
y fundamentales. Este concepto de la enfermedad era más amplio que el kraepeliano, lo que explica el mejor
pronóstico de sus casos y su visión más optimista de la evolución de la enfermedad. Schneider (1975) intentó
precisar más el diagnóstico y hacerlo más fiable al proponer los síntomas de primer orden, que serían característicos
de la esquizofrenia y raramente estarían en otras enfermedades. La presencia clara de uno de estos síntomas, sin
que se pueda encontrar una causa somática, nos llevaría al diagnóstico de esquizofrenia.

Definición
Actualmente, todavía es muy difícil establecer un consenso en la definición de la esquizofrenia Sus características
son heterogéneas, y es complicado delimitar la frontera con otros trastornos psicopatológicos, y especialmente con
otros tipos de trastornos psicóticos, ya que muchos de los síntomas son compartidos. Se considera que la
esquizofrenia es un trastorno mental grave y complejo, que está caracterizado en la mayoría de los casos por la
pérdida del contacto con la realidad, acompañada por la presencia de alteraciones cognitivas, emocionales, de la
percepción del pensamiento y de la conducta.
El deterioro cognitivo de la persona puede alcanzar un nivel tan elevado que interfiera en su capacidad para
afrontar algunas de las demandas más cotidianas de la vida. El inicio y el curso de este trastorno pueden ser
variables. La edad de comienzo suele situarse al final de la adolescencia o principios de la etapa adulta, siendo poco
probable que la enfermedad aparezca antes de los 16 años o después de los 50. La aparición de la enfermedad
puede ocurrir de manera aguda o ser insidiosa, y su curso puede progresar de tal modo que comprenda desde un
solo brote con remisión completa hasta, en los peores casos, desarrollarse de manera crónica con exacerbaciones
repetidas que impliquen un deterioro progresivo del paciente.

Características clínicas

 Síntomas positivos: serían aquellos que se encuentran en exceso o que se expresan como una exageración
de las funciones normales; estos síntomas resultan más alarmantes, evidentes o espectaculares que los
negativos, aunque muestran una mejor respuesta al tratamiento farmacológico y un mejor pronóstico.
 Síntomas negativos: serían aquellos que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales; estos
síntomas están relacionados con las funciones que se van deteriorando en el paciente, tienen una peor
respuesta al tratamiento farmacológico y su mayor predominio en el cuadro clínico del paciente está
relacionado con un peor pronóstico.
 Síntomas desorganizados: representarían una dimensión diferente a la que se ha llamado también «factor
de desorganización» o «factor del trastorno del pensamiento»

Síntomas:

 Ideas delirantes: o creencias fijas y erróneas que no pueden entenderse dentro del contexto del grupo
cultural o religioso del individuo. Las convicciones son inamovibles ante las pruebas convincentes de su
inverosimilitud, y la persona está totalmente convencida de su veracidad. Una idea delirante implica un
deterioro de la capacidad para hacer inferencias lógicas. Se producen únicamente en la esquizofrenia, pero si
existen algunos tipos de ella que ocurren con mayor frecuencia en este trastorno.
 Alucinaciones se producen en ausencia de cualquier estímulo real externo: En la esquizofrenia se pueden dar
alucinaciones de cualquier modalidad sensorial; sin embargo, las más características y frecuentes son las
auditivas, en las que la persona oye voces, ruidos o sonidos, siendo las más comunes las voces que hablan al
paciente, que hablan entre sí o le llaman de diversas maneras. En las alucinaciones visuales la persona puede
ver formas o colores que no existen realmente, aunque lo más frecuente es que vea figuras complejas.

 Síntomas motores o comportamiento desorganizado: Los síntomas motores estánfrecuentemente

relacionados con la esquizofrenia. Sin embargo, es necesario señalar que pueden ser producto directo de la
enfermedad, aunque también surgen como efecto secundario de la medicación. Existen muchos tipos de
síntomas motores, entre los que destacan los estados estuporosos, la inhibición o agitación psicomotriz, y la
catalepsia o inmovilidad.
 Alteraciones del pensamiento y del lenguaje: La alogia consiste en una alteración del pensamiento que se
manifestaría en ciertos trastornos del lenguaje, como la falta de fluidez o la producción insuficiente del
lenguaje con diferentes manifestaciones, como por ejemplo la pobreza del lenguaje, la pobreza del
contenido del lenguaje y el aumento de la latencia de respuesta. El lenguaje desorganizado o trastorno
formal del pensamiento incluye muchos tipos de trastornos del lenguaje, entre los que se pueden incluir el
descarrilamiento o fuga de ideas.
  Alteraciones de la afectividad: La abulia-apatía o falta de comportamientos dirigidos a una meta se concreta
en una falta de motivación y una carencia de energía para iniciar, mantener o terminar una conducta, y se
puede manifestar por una inactividad física casi completa. El aplanamiento afectivo o embotamiento se
caracteriza por una ausencia o disminución de la reacción emocional a los estímulos; es decir; el paciente
presentaría un déficit en la capacidad para expresar emociones.
 Afecto inapropiado: Los pacientes que presentan este síntoma pueden tener manifestaciones afectivas
incongruentes, en las que la emoción que se expresa no está relacionada con la situación en la que se
encuentran; a veces pueden tener sensaciones de vacío, de angustia profunda, o falta de conexión con otras
personas o falta de empatía. Una respuesta emocional inapropiada que puede presentarse en la
esquizofrenia es el surgimiento de sentimientos de ha repentinos, impredecibles y aparentemente
inexplicables.

Tipos de esquizofrenia:

 Paranoide: En estos sujetos destacan las ideas delirantes de persecución o de grandeza y las alucinaciones
que generalmente se relacionan con ellas. Síntomas como incoherencia, afecto aplanado y conducta
catatónica o desorganizada quedan en un segundo plano. En ellos la aptitud intelectiva y la afectividad
apenas se alteran. Los pacientes suelen mostrarse tensos, suspicaces, cautelosos, reservados y, a veces,
hostiles o agresivos.
 Desorganizada: desorganización del pensamiento que se ve a través del lenguaje. Conducta desinhibida y
caótica, el afecto es aplanado o incongruente.
 Catatónica: trastorno marcado de la función motora. En este tipo de esquizofrenia predominan los signos
psicomotores — manerismos, estereotipias, negativismo —; los pacientes pueden adoptar posturas
incómodas durante mucho tiempo. También pueden aparecer trastornos del habla, como ecolalia o
mutismo.
 Residual: después de una sintomatología aguda, síntomas como delirios, alucinaciones o alteraciones graves
de la conducta desaparecen o pierden actividad. Sin embargo están presentes signos de alteración de dos o
más síntomas residuales.

Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir la esquizofrenia de otro grupo de patologías mentales que pueden tener algún síntoma
común, pero que no cumplen todos los criterios diagnósticos necesarios (Sadocky Sadock. 2010).
a) Trastornos médicos y neurológicos: Muchos trastornos neurológicos y médicos pueden dar lugar a síntomas
idénticos a los de la esquizofrenia, como la intoxicación por sustancias (por ejemplo, cocaína, fenciclidina) y
el trastorno psicótico inducido por sustancias; las infecciones del sistema nervioso central (SNC) (por
ejemplo-encefalitis herpética); los trastornos vasculares (por ejemplo, lupus eritema toso generalizado); las
crisis parciales complejas (por ejemplo-epilepsia del lóbulo central) y las enfermedades degenerativas (por
ejemplo, enfermedad de Huntington). Estos trastornos se manifiestan por alteraciones de la memoria,
orientación y cognición; alucinaciones visuales, y signos de lesión del SNC.
 b) Trastornos del estado de ánimo: Los episodios maníacos y también los episodios depresivos mayores pueden
cursar con síntomas psicóticos. El diagnóstico diferencial reviste especial importancia, dada la disponibilidad
de tratamientos específicos y eficaces de estos trastornos. Además, si existen alucinaciones y delirios en un
trastorno del estado de ánimo, normalmente surgen dentro del contexto de ese trastorno y no persisten.
c) Trastorno esquizoafectivo: Los síntomas del estado de ánimo aparecen al mismo tiempo que los de la
esquizofrenia, pero los delirios o alucinaciones deben estar presentes durante dos semanas, sin que haya
ningún síntoma afectivo destacado en alguna fase de la enfermedad. El pronóstico de este trastorno es
mejor que el de la esquizofrenia y peor que el de los trastornos del estado de ánimo.
d) Trastornos delirantes: Delirios sistematizados y no grotescos que duran, como mínimo, seis meses dentro del
contexto de una personalidad intacta y con una función bastante bien conservada, sin alucinaciones
llamativas ni otros síntomas esquizofrénicos. Comienza en las etapas intermedias o avanzadas de la vida
adulta.
e) Trastornos de la personalidad: En general no hay síntomas psicóticos, pero cuando aparecen suelen ser
pasajeros y no llamativos. Los trastornos más importantes de la personalidad que deben incluirse dentro del
diagnóstico diferencial son los trastorno esquizotípico, esquizoide, límite y paranoide.

Epidemiología
Se estima que la incidencia anual del trastorno es del orden de 0,17 a 0,41 por cada mil habitantes, y que la
prevalencia puntual está entre el 2,4 y 7,0 por mil habitantes, en los países desarrollados (Jablensky, 2000). A lo largo
de la vida se acepta que la prevalencia tendría un valor promedio al 1 % de la población. Puede apreciarse, por la
diferencia de algo más de 10 puntos entre los datos sobre incidencia y prevalencia, que la esquizofrenia es un
trastorno crónico (McGrath, 2007).
El subtipo de esquizofrenia más frecuente es el paranoide. En cuanto a los factores demográficos, los datos indican
que la franja de edad con más riesgo está eUniendo los datos de los que disponemos, resultan más consistentes los
relativos a la interacción sexo por edad: los hombres suelen tener los primeros diagnósticos varios años antes (edad
de máxima aparición alrededor de los 25-27 años) que las mujeres (edad de máxima aparición alrededor de los 29-31
años) (Leung y Chue, 2000).ntre 15 a 55 años, especialmente entre los 25 y 35 años.
Tradicionalmente, en los países desarrollados se ha considerado que la esquizofrenia es más frecuente en los grupos
socioeconómicos más bajos.
En cuanto a la distribución geográfica, hay muchos estudios que indican más presencia (hasta cuatro veces más de
riesgo relativo) de esquizofrenia en zonas urbanas que rurales.
Con relación al estado civil, parece que el mayor riesgo de esquizofrenia está entre las personas solteras, separadas
o divorciadas, lo que, independientemente de la falta de la posible protección del apoyo social, podría ser debido a
la mayor dificultad, por culpa de las características del trastorno, para encontrar o mantener una pareja.
En cuanto a la mortalidad precoz, los datos son claros, no sólo asociada a los tratamientos, sino, por ejemplo, al
suicidio: el 10 % de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia se suicidan y un 30% lo intentan (Baca-García et al.,
2007).
El dato epidemiológico que presenta mayor consistencia en todos los estudios es el efecto estacional. Los estudios
apuntan a que existe una proporción anormal de nacimientos de personas diagnosticadas de esquizofrenia en los
últimos meses del invierno o primeros de la primavera, lo que podría estar relacionado con hipótesis víricas o mayor
riesgo en invierno para el feto de contraer infecciones o de sufrir complicaciones perinatales o neonatales.

Etiología
Aunque todavía no se conoce realmente la causa de la esquizofrenia, el modelo explicativo diátesis-estrés es el más
aceptado en la actualidad. Su propuesta es que entre los factores que afectan a la esquizofrenia existe una
vulnerabilidad biopsicológica, la existencia de estresores socioambientales y la presencia de ciertos factores
protectores. Este modelo integra todos los posibles factores, no como elementos aislados y sumados, sino como
implicados en la génesis y desarrollo del trastorno.
El modelo postula que cada sujeto tiene un determinado grado de vulnerabilidad a la esquizofrenia, que puede ser
de origen genético o biológico, y que en determinadas circunstancias (estrés) se podría traducir en un trastorno
esquizofrénico.

Debido a la heterogeneidad de los síntomas y del pronóstico de la esquizofrenia, no se puede considerar como
causal ningún factor aislado. Por tanto, los factores etiológicos pueden ser genéticos, biológicos y psicosociales o
ambientales.
a) Factores genéticos. Desde que Kraepelin describió la esquizofrenia, se ha comprobado claramente una
mayor frecuencia de este trastorno entre los familiares de la persona que la padece que en la población
general.
b) Factores biológicos. Desde el punto de vista de la neuroquímica, la hipótesis más aceptada en el momento
actual, aunque plantea algunas incógnitas, se centra en un neurotransmisor, la dopamina. En las personas
con esquizofrenia existiría una hiperactividad dopamínica localizada en la zona mesolímbica. Esta
hiperactividad puede deberse a una excesiva producción de dopamina. a una deficiencia de sus antagonistas
(ácido ganinia-amino butírico y acetilcolina), que permitirían su acumulación excesiva en la sinapsis, o a una
hipersensibilidad de los receptores.
c) Elementos psicosociales y ambientales. Los pacientes cuyas familias expresan las emociones (EE) de forma
intensa presentan tasas de recaída más altas que aquellos con una familia menos emotiva (Muela y Godoy,
2002). Esta expresión de la emotividad se ha definido como cualquier conducta que suponga una implicación
excesiva o intrusión.

Otros trastornos psicóticos

Los síntomas que se incluyen en el diagnóstico de la esquizofrenia no son en absoluto exclusivos de ella. Aunque,
ciertamente, existen algunos síntomas que serían característicos de la enfermedad, la mayoría de ellos pueden ser
compartidos con otras patologías, principalmente en otros tipos de trastornos psicóticos. Las clasificaciones actuales
entienden que el grupo de las psicosis es variado y, aunque no terminan de coincidir en cuántas y cuáles son, parece
clara la propuesta de dos grandes grupos de psicosis, obviándose en esta clasificación las afectivas o
maníacodepresivas, que serían concebidas como trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
Un primer grupo estaría formado por las psicosis «orgánicas», y en este caso la sintomatología psicótica (ideas
delirantes y/o alucinaciones) estaría fundamentalmente asociada directamente a una enfermedad médica (trastorno
psicótico debido a una enfermedad médica, por ejemplo neoplasia o enfermedad de Alzheimer), no siendo expresión
de un trastorno psicopatológico. Aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o desencadenada por
consumo de sustancias (trastorno psicótico inducido por sustancias), e incluye los síntomas psicóticos que son el
efecto directo del consumo —o la abstinencia— de sustancias.

Un segundo grupo estaría formado por las psicosis «funcionales», e incluiría, además de la esquizofrenia, que es la
más frecuente, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante, el trastorno
psicótico breve y el trastorno psicótico compartido (Sadock y Sadock, 2011). los cuales se explican de forma escueta
a continuación.

Trastorno esquizofreniforme
Se caracteriza fundamentalmente por una sintomatología similar a la esquizofrenia-pero con duración inferior a los
seis meses y no necesariamente con existencia de deterioro funcional. El comienzo suele ser rápido, con
alucinaciones y/o delirios. Aunque muchos pacientes con trastorno esquizofreniforme pueden presentar deterioro
funcional cuando sufren un episodio, es improbable que en la anamnesis se encuentre un deterioro progresivo en las
áreas social y laboral.
Respecto a la epidemiología, existen muy pocos datos sobre la incidencia, prevalencia y distribución por sexo de este
trastorno. Parece observarse más frecuentemente en los adolescentes y jóvenes. Su incidencia es un 50 % menor
que la esquizofrenia. En general, los pacientes con un trastorno esquizofreniforme presentan más síntomas afectivos
y un pronóstico más favorable que los que padecen esquizofrenia. La causa de este trastorno sigue siendo
desconocido.

Trastorno esquizoafectivo
Está caracterizado fundamentalmente por el solapamiento de un episodio afectivo (depresivo mayor, maníaco o
mixto) y dos o más de los síntomas clínicos de la esquizofrenia, sin que se puedan diagnosticar uno u otro por
separado. El período mínimo de aparición será de un mes, precedido o seguido de al menos dos semanas de ideas
delirantes o alucinaciones, y en ausencia de síntomas afectivos acusados. El trastorno esquizoafectivo afecta más a
las mujeres que a los hombres y es especialmente prevalente entre las mujeres casadas. La edad de inicio es más
tardía en las mujeres que en los hombres, al igual que ocurre en la esquizofrenia. Este trastorno tiene mejor
pronóstico que la esquizofrenia, pero peor pronóstico que los trastornos del estado de ánimo.

Trastorno delirante
La única o principal manifestación es un delirio fijo, inquebrantable pero no extraño, que dura al menos un mes y sin
deterioro grave de la actividad psicosocial ni comportamiento raro o excéntrico. La edad media de inicio es de 40
años. Existe una ligera preponderancia femenina. Los hombres suelen presentar delirios paranoides y las mujeres
erotomaníacos. Muchos pacientes están casados y tienen un empleo remunerado. Se observa cierta asociación entre
la inmigración, el nivel socioeconómico bajo y este trastorno.

Trastorno psicótico breve

Está caracterizado fundamentalmente por una alteración psicótica con duración mayor de un día y menor de un
mes, y retomo completo al nivel de actividad anterior, sin o con desencadenante conocido. Los síntomas que
predominan son la conducta extraña o grotesca, confusión, desorientación y labilidad afectiva, que varía desde la
exaltación hasta la tendencia suicida. Es más frecuente en personas con trastornos previos de la personalidad o que
han experimentado situaciones de enorme estrés, como desastres o cambios culturales llamativos. Suele aparecer
entre los 20 y los 35 años, y la incidencia es ligeramente mayor entre las mujeres. Ya que se considera que el estrés
psicosocial desencadena el episodio psicótico, éste es más frecuente en personas con mecanismos insuficientes de
afrontamiento.

Trastorno psicótico compartido

El sistema delirante es compartido por dos o más personas, por lo que se denominaba folie á deux (locura
compartida). Se caracteriza por una o varias ideas delirantes que surge(n) en el contexto de una relación estrecha
con otra(s) persona(s) que ya la(s) tiene(n). Es un trastorno poco frecuente que se da más entre las mujeres y
personas con discapacidad física que dependen de otros. Los miembros de la familia están involucrados en el 95 %
de los casos. Aunque la causa es fundamentalmente psicológica, puede haber una influencia genética, pues el
trastorno afecta, de ordinario, a miembros de la misma familia. Entre los factores psicosociales desencadenantes
destacan una situación de aislamiento social en la que una persona se muestra sumisa y dependiente, y la otra, la
dominante, posee un sistema psicótico establecido.

Trastorno psicótico no especificado

En general se acepta, como en los otros trastornos, un trastorno psicótico no especificado para clasificar los cuadros
psicóticos que no cumplen los criterios específicos para los ya previamente definidos, o para la sintomatología
psicótica, acerca de la cual se dispone de información insuficiente o contradictoria.

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

-Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez-

Las psicosis son trastornos psicopatológicos muy graves cuyo denominador común, entre los pacientes que las
padecen, son las serias alteraciones del pensamiento y la percepción (ideas delirantes y alucinaciones), una notable
desorganización de la personalidad y del comportamiento (incapacidad para funcionar adecuadamente en la vida
cotidiana) y una grave distorsión del sentido de la realidad (vivencia de una realidad muy distinta de la de las
personas que los rodean).
Las principales psicosis que se abordan en la clínica psiquiátrica y psicológica son la esquizofrenia, las psicosis
afectivas y esquizoafectivas, las psicosis breves y los trastornos delirantes o paranoicos. Entre ellas, la esquizofrenia
(aunque quizá sería mejor decir las esquizofrenias, por ser un grupo de trastornos con etiología y clínica diferentes)
es la locura por definición, la psicosis por antonomasia, una psicosis que afecta aproximadamente al 1 por 100 de la
población.
Sus síntomas característicos son heterogéneos, y es difícil delimitar la frontera con otros trastornos psicóticos,
aunque sabemos bien que ciertos procesos cognitivos, especialmente los relacionados con el pensamiento, la
atención y la percepción, están seriamente afectados.
Aun no se conoce la causa de la esquizofrenia.

Tampoco disponemos, a pesar de los importantes avances en la medicación antipsicótica, de un tratamiento eficaz
para todos los pacientes y, por las mismas razones, tampoco contamos con adecuadas estrategias para su
prevención primaria, secundaria y terciaria.

Esquizofrenia: clasificación del trastorno, DSM-5 y CIE-10

En la CIE-10, los síntomas de Schneider (1959) continúan teniendo una importancia mayor en las definiciones de
esquizofrenia y del trastorno esquizoafectivo. La CIE-10 no incluye la noción de Kraepelin de deterioro en su
definición y no tiene criterios correspondientes en el DSM-5 (APA, 2013) para el deterioro de la actividad social o
laboral. Además, los criterios de la CIE-10 requieren tan sólo un mes de síntomas activos para el diagnóstico de la
esquizofrenia y, por tanto, abarcan tanto la esquizofrenia como el trastorno esquizofreniforme (que aparece como
un trastorno distinto en la clasificación de la APA) (First et al., 2005). Por otro lado, la CIE-10 añade un tipo más a su
clasificación: la de tipo simple. Y una última diferenciación es que a la de «tipo desorganizada» que aparece en el
DSM-5 en la CIE-10 se la denomina «hebefrénica».

Según el DSM-5, la esquizofrenia se caracteriza, por la presencia de, al menos, dos de los siguientes síntomas:
delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento o incoherencia), comportamiento catatònico
o gravemente desorganizado y síntomas negativos (p. ej., aplanamiento afectivo, alogia o abulia), que se manifiestan
de forma significativa al menos durante un período de un mes (o menos, si han sido tratados con éxito), y, además,
se ha producido alguna manifestación del trastorno durante al menos seis meses. Estas alteraciones influyen
significativamente en la vida persona, familiar, laboral o social del paciente.
En el DSM-5, el criterio A incluye cuatro síntomas positivos y un síntoma negativo, y se establece que como mínimo
dos de ellos tienen que estar presentes para que se cumpla este criterio. En cualquier caso, los delirios, las
alucinaciones o el discurso desorganizado debe ser uno de dichos síntomas. Para el criterio B, la disfunción
social/laboral implica un deterioro notable con respecto al período premórbido o como fracaso en la consecución de
los niveles esperados si el trastorno comienza en la infancia o la adolescencia. El criterio C requiere la presencia de
sintomatologia clara durante al menos seis meses, con al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o
menos, si se ha tratado con éxito), y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
Por su parte, la CIE-10 (OMS, 1992, 2000) enumera con más detalle las ideas delirantes (p. ej., eco o robo del
pensamiento, ideas de ser controlado o ideas delirantes extrañas) y las alucinaciones (p. ej., voces que comentan la
actividad del paciente o alucinaciones persistentes de cualquier modalidad) (tabla 14.1), incluyendo también como
síntomas característicos las alteraciones del lenguaje, la conducta catatónica y los síntomas negativos, tales como
marcada apatía, empobrecimiento de la expresión verbal y embotamiento o incongruencia de las respuestas
emocionales. Los criterios diagnósticos de la CIE-10 excluyen también los relativos a episodios maníaco o depresivo y
los atribuidos a enfermedad médica o relacionados con consumo de sustancias.

Concepto y descripción de la esquizofrenia

Aún hoy es muy difícil establecer un consenso en cuanto a la definición de la esquizofrenia. Sus síntomas
característicos son heterogéneos, y es difícil delimitar la frontera con otros trastornos psicopatológicos, y
especialmente con otros tipos de trastornos psicóticos, ya que muchos de los síntomas son compartidos. Se
considera que la esquizofrenia es un trastorno mental grave y complejo, que está caracterizado en la mayoría de los
casos por la pérdida del contacto con la realidad. El deterioro cognitivo de la persona puede alcanzar un nivel tan
elevado que interfiera en su capacidad para afrontar algunas de las demandas más cotidianas de la vida. Por tanto,
suele implicar un grave distanciamiento de la realidad y afectar gravemente a casi todas las áreas y funciones del
paciente. El inicio y el curso de este trastorno pueden ser variables: su inicio suele situarse al final de la adolescencia
o principios de la etapa adulta, siendo poco probable que la enfermedad aparezca antes de los 16 años o después de
los 50.
La aparición de la enfermedad puede ocurrir de manera aguda o se insidiosa, y su curso puede progresar de tal
modo que comprenda, en el mejor de los casos, desde un solo brote con remisión completa hasta, en los peores
casos, desarrollarse de manera crónica con exacerbaciones repetidas que impliquen un deterioro progresivo del
paciente.

Características clínicas de la esquizofrenia

Una de las distinciones clásicas ha sido la dicotomía entre la sintomatología positiva y la sintomatología negativa. Sin
embargo, esta dicotomía ha demostrado ser limitada, en especial en lo que se refiere al lenguaje y al
comportamiento desorganizado, al no estar suficientemente claro que sean síntomas positivos o negativos, por lo
que en la actualidad se tiende a hablar de tres categorías o dimensiones: un factor positivo, un factor desorganizado
y un factor negativo.

Síntomas positivos
Los síntomas positivos son síntomas que se encuentran en exceso o que se expresan como una exageración de las
funciones normales. Los síntomas positivos resultan más alarmantes, evidentes o espectaculares que los negativos,
aunque muestran una mejor respuesta al tratamiento farmacológico y un mejor pronóstico. Los principales síntomas
positivos de la esquizofrenia son:
a) Ideas delirantes, o creencias fijas y erróneas que no pueden entenderse dentro del contexto del grupo
cultural o religioso del individuo.
 La creencia no es compartida por los demás; La creencia es mantenida con convicción; La persona se
preocupa con la creencia o se implica emocionalmente con ella; La creencia conlleva referencia a la persona;
La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere en el funcionamiento social o laboral de la persona,
La persona no realiza esfuerzos para evitarla o resistirse a ella.
b) Alucinaciones, o experiencias sensoriales que se producen en ausencia de cualquier estímulo real externo.
En la esquizofrenia se pueden dar alucinaciones de cualquier modalidad sensorial; sin embargo, las más
características y frecuentes del trastorno son las auditivas, en las que la persona oye voces, ruidos o sonidos,
siendo las más comunes las voces que hablan al paciente, que hablan entre sí o le llaman de diversas
maneras.
c) Síntomas motores o comportamiento catatònico. Los síntomas motores están frecuentemente relacionados
con la esquizofrenia; sin embargo, es necesario señalar que pueden ser producto directo de la enfermedad,
aunque también pueden surgir como efecto secundario de la medicación.
Las alteraciones motoras son los síntomas que caracterizan al subtipo catatònico; sin embargo, estas
alteraciones pueden afectar a todos los subtipos. Existen muchos tipos de síntomas motores, entre los que
destacan los estados estuporosos (el paciente permanece paralizado, sin hablar y aislado del mundo
externo), la inhibición o agitación psicomotriz, la catalepsia o inmovilidad, en la que el paciente puede
permanecer en posturas inverosímiles que suelen ir acompañadas de flexibilidad cérea, etc.

Síntomas negativos
Los síntomas negativos serían aquellos que reflejan una disminución o pérdida de las funciones normales. Estos
síntomas están relacionados con las funciones que se van deteriorando en el paciente, tienen una peor respuesta al
tratamiento farmacológico y su mayor predominio en el cuadro clínico del paciente está relacionado con un peor
pronóstico. Estos síntomas no son, en absoluto, específicos de la esquizofrenia, y, en este sentido, cabe señalar que
precisamente los fármacos antipsicóticos convencionales a veces producen efectos secundarios que pueden parecer
síntomas negativos y, de otro lado, también pueden confundirse con los síntomas depresivos que con frecuencia
acompañan a este tipo de trastornos.
a) La alogia: Consiste en una alteración del pensamiento que se manifestaría en ciertos trastornos del lenguaje,
como la falta de fluidez o la producción insuficiente del lenguaje, con diferentes manifestaciones, como, por
ejemplo, la pobreza del lenguaje, en la que el paciente da respuestas únicamente a lo que se le pregunta,
siendo éstas muy breves y limitándose a veces a una palabra, el discurso es completamente lacónico y
monosilábico sin producción apenas de habla espontánea.
b) La abulia-apatía o falta de comportamientos dirigidos a una meta. Consiste en una falta de motivación y una
carencia de energía para iniciar, mantener o terminar una conducta, y se puede manifestar por una
inactividad física casi completa. La persona suele tener poca iniciativa o interés por cualquier tipo de
actividad e invierte menos en las actividades personales implicándose más en actividades pasivas (p. ej., ver
la televisión). La abulia puede terminar en una falta de continuidad en las tareas cotidianas de la casa, el
trabajo o la escuela que puede provocar el fracaso y abandono de dicha tarea generando a su vez un mayor
deterioro y aislamiento.
 c) La anhedonia: Se caracteriza por una disminución de la capacidad para experimentar placer por medio de las
actividades que se realizan y una pérdida de interés por cosas que antes sí lo tenían. Se manifestaría por una
ausencia de aficiones, una reducción del nivel de actividad y una disminución de las interacciones sociales. El
aislamiento social se considera también un síntoma relacionado con la enfermedad y estaría estrechamente
asociado a la anhedonia.
d) El aplanamiento afectivo o embotamiento: Se caracteriza por una ausencia o disminución de la reacción
emocional a los estímulos, es decir, el paciente presentaría un déficit en la capacidad para expresar
emociones. Este síntoma se observaría en la inmovilidad y la falta de respuesta en la expresión facial del
individuo, el contacto visual pobre y la reducción del lenguaje corporal.

Síntomas desorganizados
Los síntomas que se incluyen bajo el rótulo de síntomas de desorganización anteriormente habían sido incluidos en
el grupo de los síntomas positivos; sin embargo, investigaciones posteriores. En este grupo incluiríamos los síntomas
de lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado o extraño y el afecto inapropiado.
a) Lenguaje desorganizado o trastorno formal del pensamiento. Existen muchos tipos de trastornos del
lenguaje, entre los que se pueden incluir el descarrilamiento o fuga de ideas, caracterizado porque el
paciente va pasando de una frase a otra o de un tema a otro sin enlazar los contenidos, es decir, el lenguaje
es informativo pero no presenta ninguna hilazón; la tangencialidad, en la que el paciente contesta a las
preguntas de manera indirecta y el significado es irrelevante o próximo; la circunstancialidad, en la que el
paciente ofrece una respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final, entreteniéndose en ocasiones en
detalles tediosos; la esquizoafasia o incoherencia, que consiste en una alteración en la construcción de las
frases sin ningún lazo de unión y cuya dificultad hace el lenguaje incomprensible, razón por la que se la
denomina también «ensalada de palabras»; la ilogicidad, en la que las conclusiones elaboradas por la
persona son ilógicas, bien porque se realizan inferencias falsas, bien porque se parte de premisas falsas; los
neologismos, en los que el paciente crea una palabra nueva a la que dota de significado; la presión del habla
(taquilalia), en la que el paciente habla con demasiadas palabras y muy deprisa; el habla distraible
(asíndesis), en la que el paciente deja de hablar en medio de su discurso y cambia de tema en función de
algún estímulo externo, y las asociaciones fonéticas, en las que los sonidos (más que el significado)
gobiernan la elección de las palabras.
b) Comportamiento desorganizado. La conducta de las personas con esquizofrenia varía de forma muy amplia;
a veces puede parecer impredecible y puede estar poco relacionada con su medio. El comportamiento
extraño suele ser habitual en pacientes con esquizofrenia de tipo desorganizada o catatònica; sin embargo,
este tipo de comportamiento no es en realidad específico de la esquizofrenia. Esta conducta desorganizada
también puede ser consecuencia de las alucinaciones.
c) Afecto inapropiado. Los pacientes que presentan este síntoma pueden tener manifestaciones afectivas
incongruentes en las que la emoción que se expresa no está relacionada con la situación en la que se
encuentran; a veces pueden tener sensaciones de vacío, de angustia profunda, o falta de conexión con otras
personas o falta de empatía. Una respuesta emocional inapropiada que puede presentarse en la
 esquizofrenia es el surgimiento de sentimientos de ira repentinos, impredecibles y aparentemente
inexplicables.

Epidemiologia
A pesar de la gran cantidad de estudios epidemiológicos realizados sobre la esquizofrenia y de su interés potencial,
nos encontramos con datos poco consistentes, muy diversos y muchas veces contradictorios. Sin duda estos
resultados se deben a problemas metodológicos, concretamente a las diferencias en los criterios diagnósticos y la
forma de extracción de las muestras en los diferentes estudios. En el primero de los casos, se obtienen diferencias
notables en cuanto a incidencia (número de casos nuevos en un área geográfica determinada por unidad de tiempo,
por ejemplo, un año) y prevalencia (número de casos que en un área geográfica determinada padece el trastorno
por unidad de tiempo, por ejemplo, un mes, un año, a lo largo de la vida) del trastorno y sobre la ratio o la
proporción entre los diagnósticos de esquizofrenia y otros trastornos psicopatológicos.
Se estima que la incidencia anual del trastorno es del orden de 0,07 a 1,3 por cada mil habitantes, y que la
prevalencia puntual está entre el 0,5 y 12 por mil habitantes, aceptándose que la prevalencia a lo largo de la vida de
la esquizofrenia está entre 2 y 200 por mil habitantes, con unos valores promedio ligeramente inferiores al 1 por 100
de la población.
En cuanto a los factores demográficos, los datos indican que la edad más peligrosa es la de 15 a 55 años,
especialmente entre los 25 y 35 años, y que no hay grandes diferencias de sexo, aunque muchos estudios indican
que los varones son los más afectados y con peor evolución del trastorno, lo que podría ser explicado por diferencias
en la toma de medicación.
En cuanto a la distribución geográfica, aunque hay estudios que informan de que la esquizofrenia afecta por igual a
todas las zonas del planeta, parece más adecuado afirmar, por el amplio rango de incidencia y prevalencia que
hemos visto en los diversos estudios, que sí hay diferencias geográficas. En general, los datos indican que la
esquizofrenia es más frecuente, hasta el triple, en los países desarrollados (Estados Unidos, Suecia, Irlanda) que en
los menos desarrollados o en vías de desarrollo y, además, que en éstos el curso es más benigno y el pronóstico
mejor. También hay muchos estudios que indican más presencia (hasta cuatro veces más deriesgo relativo) de
esquizofrenia en zonas urbanas que rurales, y, entre las primeras, estudios realizados en ciudades grandes.
En cuanto a posibles diferencias étnicas, culturales o religiosas, en general, se informa de que los negros tienen
mayores tasas que los blancos, aunque hay estudios que estiman más riesgo en los blancos. También se señala que
existe mayor riesgo entre los católicos, y asimismo se detecta una mayor prevalencia entre los inmigrantes, lo que
podría deberse al estrés asociado a la necesidad de tener que integrarse en otro país, etnia y/o cultura. Con relación
al estado civil, parece que el mayor riesgo de esquizofrenia está entre las personas solteras, separadas o divorciadas,
lo que, independientemente de la falta de la posible protección del apoyo social, podría ser debido a la mayor
dificultad, por culpa de las características del trastorno, para encontrar o mantener una pareja en adecuadas
condiciones de funcionamiento marital o familiar. En cuanto a la morbilidad y mortalidad precoz, los datos son
claros, como los relativos a la comorbilidad con otros trastornos y a la mortalidad precoz, no solo asociada a los
tratamientos sino, por ejemplo, al suicidio.
Etiología de la esquizofrenia
Las teorías etiológicas y los modelos explicativos de las causas de la esquizofrenia son muy diversos (tabla 14.2), y
muchos de ellos no han sido validados empíricamente. Abarcan desde explicaciones que consideran la esquizofrenia
un problema principalmente biológico hasta las que conciben fundamentalmente provocada por factores
ambientales.
1) Biológicas:
a) Genéticas.
b) Bioquímicas:
 Toxinas:
Taraxeína.
Adenocromo.
Adrenolutina.
Alucinógenos endógenos.
Feniletilamina.
3-4-dimetoxi-feniletilamina.
Bufotenina.
Dimetiltriptamina.
 Neurotransmisores y neuromoduladores.
Dopamina.
Glutamato.
Noradrenalina.
Serotonina.
GABA.
Colecistoquinina.
Neurotensina.
Somatostanina.
Endorfinas.
 Enzimas:
DBH.
MAO.
TH.
COM T.
CPK.
 Hormonas.
 Inmunidad.
c) Neuroanatómicas.
d) Neurofisiológicas.
e) Neurodesarrollo.
 f) Complicaciones pre/peri/neonatales.
g) Víricas.

2) Psicológicas:
a) Psicodinámicas.
b) Humanísticas/existenciales.
c) Conductuales.
d) Cognitivas.

3) Sociológicas:
a) Clase social.
b) Familia.

4) Antipsiquiátricas.

5) Integradoras:
a) Vulnerabilidad-estrés.

Evaluación:
La evaluación clínica de los pacientes con esquizofrenia varía en cuanto a su extensión y forma, dependiendo de su
finalidad (diagnóstica o conductual) y del estado clínico del paciente.
Es importante no sólo la evaluación de los diferentes síntomas sino también identificar el funcionamiento de la
persona en los diferentes ámbitos en los que se desenvuelve, los eventos estresantes a los que está expuesto y le
influyen, su red de apoyos, sus hábitos de salud, el grado de conciencia de la enfermedad, los síntomas prodrómicos,
etc., así como (y muy importante) cuáles son las competencias y recursos que el paciente tiene. Aunque en la
evaluación de la esquizofrenia puede y debe utilizarse cualquier estrategia o instrumento de evaluación psicológica,
lo más común es la evaluación a través de entrevistas, preferentemente estructuradas, como la «Entrevista clínica
estructurada para el DSM-III-R», y la «Evaluación del estado actual».

Tratamiento
Teniendo en cuenta la enorme diversidad de síntomas que la caracterizan, el tratamiento de la esquizofrenia debe
orientarse al control de éstos y a la rehabilitación de los déficit neuropsicológicos que presente el paciente, por lo
que se han utilizado y se utilizan prácticamente todas las técnicas de la terapia psicológica (tabla 14.4).
Si se tiene en cuenta el planteamiento que se hacía más arriba de la probable existencia de más de un tipo de
esquizofrenia, una propuesta más concreta de actuaciones en el abordaje terapéutico de la(s) esquizofrenia(s)
incluiría el tratamiento farmacológico, preferentemente con antipsicóticos atípicos, tipo risperidona,
complementado con la terapia psicológica y psicosocial, para las esquizofrenias con síntomas dominantes del tipo
positivo (delirios, alucinaciones, excesos en el comportamiento, etc.), y la rehabilitación de déficit en las funciones
básicas, especialmente cognitivas (pensamiento, atención, percepción y memoria), en las esquizofrenias con
síntomas dominantes del tipo negativo. Complementariamente, en ambos casos, y más centrándose en la
prevención de las recaídas, habría que incluir en el tratamiento el entrenamiento en habilidades complejas la
intervención familiar, la predicción de la recaída y el entrenamiento en factores de protección, especialmente
autoeficacia y autoeficacia para el afrontamiento del estrés.

Otros trastornos psicóticos

Los síntomas que se incluyen dentro del diagnóstico de la esquizofrenia no son en absoluto exclusivos de ella.
Aunque, ciertamente, existen algunos síntomas que serían característicos de la enfermedad, la mayoría de ellos
pueden ser compartidos con otras patologías, y dentro de éstas se incluirían principalmente otros tipos de trastornos
psicóticos. En el DSM-5, el grupo al que hacemos referencia se denomina «espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos» e incluye, además:
El trastorno esquizotípico de la personalidad, el trastorno delirante, el trastorno psicótico breve, el trastorno
esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos, el
trastorno psicótico debido a otra afección médica, otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro
trastorno psicótico y el trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico.
En la CIE-IO, el grupo se denomina «esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes», e
incluye, además de la esquizofrenia, el trastorno esquizotípico, los trastornos de ideas delirantes persistentes y un
grupo extenso de trastornos psicóticos agudos y transitorios, además de los trastornos esquizoafectivos (tabla 14.5).

Un primer grupo estaría formado por las psicosis «funcionales» e incluiría, además de la esquizofrenia, al trastorno
esquizofreniforme caracterizado fundamentalmente por una sintomatología similar a la esquizofrenia pero con
duración inferior a lo seis meses y la falta de exigencia de que exista un deterioro funcional; al trastorno
esquizoafectivo, caracterizado fundamentalmente por el solapamiento des un episodio afectivo (depresivo mayor,
maníaco o mixto) y síntomas que cumplen el criterio A de la esquizofrenia y precedido o seguido de al menos dos
semanas de ideas delirantes o alucinaciones en ausencia de síntomas afectivos acusados, también está el trastorno
delirante, el trastorno psicótico breve, el trastorno psicótico compartido.

El segundo grupo estaría formado por las psicosis «orgánicas», y en este caso la sintomatología psicótica (ideas
delirantes y/o alucinaciones) estaría fundamentalmente asociada directamente a una enfermedad médica (trastorno
psicótico debido a una enfermedad médica) (p. ej., neoplasia o enfermedad de Alzheimer) y no son expresión de un
trastorno psicopatológico; aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o desencadenada por consumo
de sustancias (trastorno psicótico inducido por sustancias) e incluye los síntomas psicóticos que son el efecto directo
del consumo (o la abstinencia) de sustancias (p. ej., alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cocaína o cannabis) o
medicamentos (p. ej., sedantes, hipnóticos o ansiolíticos) o resultado de la exposición a un tóxico o producto de un
delirium.
Cambios del DSM-5 con respecto al DSM-IV-TR
Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia en el DSM-5 no muestran cambios sustanciales respecto al DSM-IV-TR
en los criterios B a F, pero sí cambios menores con relación al criterio A, de síntomas característicos. Estos cambios
serían los siguientes:
1. Se sigue considerando que para el diagnóstico de esquizofrenia el paciente debe presentar dos o más de los
síntomas que se presentan en el listado dentro de este criterio y que cada uno de ellos debe estar presente durante
una parte significativa de un período de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Sin embargo, se establece, y
aquí estaría la novedad, que al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las
alucinaciones o el lenguaje desorganizado (síntomas 1 a 3 del listado).
2. También existe algún cambio dentro de los síntomas 4 y 5 del listado, de tal modo que en el DSM-5 el síntoma 4
sería comportamiento muy desorganizado o catatònico y el síntoma 5 sigue estableciendo los síntomas negativos,
pero se propone como ejemplo el afecto restringido o la abulia.
3. Un último cambio con respecto a este criterio A ha sido la eliminación de la especificación de que sólo se requiera
un síntoma de este criterio si las ideas delirantes son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz que
comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento de la persona, o si dos o más voces conversan entre
sí.

Con respecto a otros cambios relativos a la esquizofrenia, los más importantes y polémicos son:
1. La eliminación de los distintos subtipos de la esquizofrenia.
2. Las especificaciones relacionadas con el curso del trastorno o la existencia de catatonia. La catatonia se definiría
por tres o más de los siguientes síntomas: catalepsia, flexibilidad cérea, estupor, agitación, mutismo, negativismo,
posturas, manierismos, estereotipias, muecas, ecolalia o ecopraxia.

Con respecto al resto de trastornos psicóticos, las principales modificaciones son:

1. La consideración de un espectro esquizofrénico y la inclusión del trastorno esquizotípico de la personalidad.
2. La eliminación del «trastorno psicótico compartido», incluyéndose como síntomas delirantes en la pareja de un
individuo con trastorno delirante en la categoría «otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro
trastorno psicótico».

UNIDAD 9: TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y OTROS

ADICTIVOS

Trastornos relacionados con las adicciones

-Ortiz-Tallo-

Características de una adicción:

 1. Imponente deseo o sentimiento de compulsión para llevar a cabo una conducta particular, sobre todo
cuando la oportunidad para realizar la conducta no está disponible.
2. Deterioro en la capacidad para controlar dicha conducta, especialmente en su comienzo, mantenimiento o
nivel en que ocurre.
3. Sensación de malestar y alteración del estado de ánimo cuando cesa la conducta o no es posible realizarla.
4. Mantenimiento de la conducta, a pesar de la evidencia clara de graves consecuencias indeseadas.
Drogodependencias

El consumo de drogas, ya sean legales o ilegales, ha aumentado de forma considerable en las últimas décadas.
Veamos a continuación algunas de ellas.

Sustancias más consumidas

Las sustancias más consumidas durante los últimos veinte años se clasifican en la tabla

Dependencia

El consumo de una sustancia puede llevar a la dependencia. En relación a la incidencia del consumo de diosas en
España, y a pesar de la dificultad para conocer la prevalencia real, una amplia encuesta domiciliaria llevada a cabo
por el observatorio español de la droga y las toxicomanías publicada en 2011 señala que en 2009 las drogas más
extendidas y consumidas en España eran el alcohol y el tabaco. En el caso de las sustancias ilegales, las más
consumidas eran el cannabis y la cocaína en polvo, representando un 10.6 % y 2.6 %, respectivamente, del total del
consumo, seguidas por el éxtasis con un 0.8 %. La dependencia deriva de un uso excesivo de la sustancia, que
provoca consecuencias negativas significativas durante un largo período y que a pesar de ello se mantiene. También
puede ocurrir que haya un consumo continuado episódico o concentrado los fines de semana.

Tolerancia y síndrome de abstinencia

La tolerancia es el proceso por el cual una persona que consume una determinada sustancia siente la necesidad de
incrementar dicho consumo para poder conseguir el mismo efecto que tenía al principio. Relacionada con esta
tolerancia farmacológica destacan la tolerancia conductual y la tolerancia cruzada. La tolerancia conductual o
tolerancia condicionada consiste en el efecto que una sustancia tiene en el individuo a través del aprendizaje o de los
estímulos ambientales que forman el contexto en el momento de la autoadministración. En este aspecto, también
influyen las expectativas o el estado de ánimo de la persona, que pueden modificar la intensidad de los efectos. Por
otro lado, la Tolerancia cruzada se refiere a la disminución del efecto de una determinada dosis de sustancia debido
al consumo continuado de otra. Un ejemplo es el abuso conjunto de alcohol y barbitúricos.

Cabe señalar aquí también el concepto de neuroadaptación, entendido como un proceso homeostático por el cual,
ante un uso continuado de una sustancia, las células neuronales tratan de recuperar el nivel de funcionamiento
anterior al consumo.

El síndrome de abstinencia es un conjunto de síntomas físicos y psicológicos que presenta la persona dependiente de
una sustancia cuando cesa el consumo de la misma de forma brusca o la cantidad consumida es insuficiente. Suele
aparecer a las pocas horas del último consumo. Sus características, intensidad y duración dependen del tipo
desustancia. Este cuadro de abstinencia está directamente relacionado con el mantenimiento de la conducta adictiva
y la recaída.

Definición y criterios diagnósticos

Por su parte, el DSM-5. en el capítulo dedicado a los trastornos relacionados con sustancias, divide éstos en dos
grupos: trastornos por consumo de sustancias. y trastornos inducidos por sustancias. En el primero de ellos, el DSM-
5 presenta diez tipos de sustancias distintas. Para definir el tipo de consumo de cada mía de las sustancias plantea en
cada caso un continuo de severidad del trastorno en función del número de criterios que cumpla, entre un total de
11 para cada sustancia. La severidad queda definida como leve (2-3 criterios), moderada (4-5 criterios) y severa (6 o
más criterios). Xo presentamos cada uno de los criterios para cada sustancia, porque excedería el objetivo de este
capítulo.

La CIE-10 (OMS. 1992) señala el síndrome de dependencia, o simplemente dependencia, como «un conjunto de
manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de mi tipo de
ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor me luso que cualquier otro tipo de comportamiento de
los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el
deseo, a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactívas ilegales o legales, aun cuando hayan
sido presentas por un médico. La recaída en el consumo de una sustancia, después de un período de abstinencia,
lleva a la instauración más rápida de los síntomas de la dependencia en comparación con lo que sucede con
individuos no dependientes».

Para la OMS el diagnóstico de dependencia de una droga sólo puede realizarse si durante algún momento de los
últimos 12 meses, o de mi modo continuo se han cumplido tres o más de los siguientes criterios:

1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir mía sustancia.

2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de mía sustancia o alcohol, unas veces para controlar
el comienzo del consumo y otras veces para controlar la cantidad consumida.
3. Síntomas somáticos de mi síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese.
4. Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir
los mismos efectos que originariamente producían dosis más bajas.
5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia,
aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
6. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales de salud
física, salud mental, deterioro cognitivo. etc.
Aspectos relevantes del proceso de dependencia

Al campo de la psicopatología clínica le interesa la etiología de las drogadicciones, en el sentido de comprender

aquellos factores psicológicos implicados en el proceso de desarrollo de mía adicción que permitan explicar tal
conducta de consumo. Sm embargo, al ser mía conducta compleja, en la que también influyen factores biológicos y
sociales, el modelo para explicar y abordar esta problemática deberá ser también biopsicosocial.

Junto con lo anterior, destacan dos conceptos ya mencionados anteriormente: factores de riesgo y factores de
protección frente al desarrollo de adicciones. Un factor de riesgo se define como «un atributo yo característica
personal, situacional yo contextual que aumenta la probabilidad de uso yo abuso de drogas». Por otro lado, los
factores de protección se definen como «un atributo o característica individual, condición situacional yo contextual
que inhibe, reduce o atenúa la probabilidad del uso y abuso de drogas o la transición en el nivel de implicación de las
mismas».

El paso del uso a la dependencia de una sustancia es un proceso que cuenta con diferentes etapas. Para Becoña
(2002). éstas son:

a) Precia o de predisposición
b) Conocimiento
c) Experimentación e inicio al consumo
d) Consolidación
e) Abandono o mantenimiento
f) Posible recaída
ALCOHOLISMO
El alcohol es una droga con efecto depresor sobre el sistema nervioso capaz de provocar cambios en el
comportamiento. Es de absorción rápida y alcanza su máximo sobre los 45-60 minutos tras su consumo, en función
del tipo de bebida y de si la persona ha comido. El sexo también influye, siendo las mujeres las que presentan signos
de intoxicación con más facilidad.

La APA considera que la dependencia al alcohol es una enfermedad en la que los estados afectivos patológicos, el
procesamiento cognitivo disfuncional y hábitos rígidos estereotipados desarrollados durante años de consumo de
alcohol, llevan a manifestar comportamientos limitados y desadaptatívos (APA. 2013). El DSM-5. en el apartado
dedicado a los trastornos relacionados con el alcohol, presenta la siguiente clasificación: trastorno por uso de
alcohol, intoxicación por alcohol, síndrome de abstinencia, otros trastornos inducidos por el alcohol y trastornos
relacionados con el alcohol inespecíficos.

Por su parte, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la adicción al alcohol se caracteriza por mi
consumo repetido que. al actuar como sustancia psicoactiva. hace que el consumidor se intoxique periódicamente o
de forma continua, mostrando mi deseo compulsivo de beber y con una enorme dificultad para interrumpir yo
modificar voluntariamente dicho consumo.

La CIE-10 diferencia varios conceptos: dependencia de alcohol (alcoholismo crónico), consumo perjudicial (abuso de
alcohol), intoxicación alcohólica aguda, abstinencia de alcohol, delírium por abstinencia de alcohol y otros trastornos
inducidos por el alcohol.

Definición y criterios diagnósticos

Deben presentarse al menos tres de las siguientes manifestaciones, más de un mes. o en repetidas ocasiones al
menos durante doce meses:

1. Deseo intenso o sensación de compulsión a beber alcohol.

2. Disminución de la capacidad de controlar el consumo, en cuanto se inicia el mismo, o las cantidades consumidas,
con cantidades mayores o durante más tiempo del deseado, o deseo persistente, o esfuerzos por reducir el consumo
sin éxito.

3. Cuadros fisiológicos de abstinencia, cuando se reduce o cesa el consumo: temblor, ansiedad, insomnio, agitación,
náuseas, vómitos, crisis convulsivas, etc. las cuales se tratan de paliar consumiendo alcohol.

4. Pruebas de tolerancia a los efectos del alcohol, como necesidad de aumentar las dosis para obtener los mismos
efectos, o marcada disminución del efecto tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol.

5. Preocupación por el consumo de alcohol, con abandono o reducción de importantes alternativas placenteras o de
interés, a causa del consumo de alcohol: o por el empleo de mucho tiempo en actividades necesarias para conseguir,
obtener, consumir o recuperarse de los efectos de la bebida.

6. Consumo persistente de alcohol a pesar de los daños que le producen al individuo, de manera que no lo abandona
de forma voluntaria, a pesar de saber que le está perjudicando (no conciencia de enfermedad).
7. Puede ser con consumo continuo, episódico o intermitente.

Características clínicas

El alcoholismo es una patología grave que tiene severas consecuencias en la vida física, psicológica y personal. El
alcohólico suele acudir a consulta por imperativo familiar. Habitualmente se siente culpable por beber y por los
problemas que esto ha causado a su alrededor, como dificultades en sus relaciones, problemas laborales e incluso
problemas de salud.

Probablemente habrá intentado disminuir el consumo en numerosas ocasiones sm éxito, manifestando poca
capacidad para controlar el efecto que el alcohol tiene en su vida.

Es habitual también que cuente con un historial amplio de fracasos en diferentes ámbitos, social, laboral, etc.. y que
haya sufrido intoxicaciones durante períodos prolongados, con pérdida de consciencia. También es común que
niegue su problema durante mucho tiempo, hasta que la situación es ya insostenible para quienes le rodean. Pueden
presentar malestar en forma de ansiedad o depresión.

ADICCIONES SIN SUSTANCIAS

Las adicciones sin sustancias comparten todas aquellas características que hemos mencionado respecto a las
adicciones a las drogas, pero con determinados matices. Por ejemplo, en el concepto de tolerancia, en vez de
consumir mayor cantidad de sustancia para conseguir los mismos efectos, la persona ha de recurrir a aumentar la
cantidad de tiempo que dedica a dicha conducta para conseguir los mismos efectos. Asimismo, las conductas
adictivas son sustancias provocan graves consecuencias en la vida de la persona dependiente en sus parcelas física,
personal, familiar, laboral y social.

Entre estas adicciones comportamentales, en la quinta edición del DSM encontramos el juego patológico. La adicción
a la comida, al sexo y al amor romántico, altrabajo, a las compras, a la televisión, a los videojuegos. al ordenador, a
Internet y a los teléfonos móviles, entre otras, no han sido consideradas por el DSM-5 por entender que todavía no
hay suficiente investigación empírica que permita desarrollar criterios diagnósticos y considerar estas adicciones
trastornos mentales.

JUEGO PATOLÓGICO

Los sistemas de clasificación actuales. DSM-5 y CIE-10. hacen sus opciones paraagrupar los diferentes trastornos
psicológicos. Asi. en este apartado ha habido algunos cambios recientes. El juego patológico, clasificado como un
trastorno del control de impulsos en la anterior versión del DSM. ha sido incluido en mayo de 2013 en los trastornos
relacionados con las adicciones.

El trastorno del juego patológico fue incluido por primera vez en el sistema de clasificación como un trastorno
mental y del comportamiento en el año 1980. cuando la Asociación Americana de Psiquiatría lo introduce en la
clasificación del DSM-III. Así. Desde el año 1980 hasta 2013 ha estado clasificado como un trastorno del control de
impulsos y actualmente ha pasado a ser considerado un trastorno adictivo. aspecto en el que muchos investigadores
y clínicos están de acuerdo.

El juego es una actividad común, de contenido lúdico. que puede servir para fines de ocio y entretenimiento en los
adultos. En el niño es un elemento clave para su desarrollo evolutivo y cumple, por tanto, una importante función
vital.

Sin embargo, el tipo de juego que preocupa y ocupa a los estudiosos de la ludopatía se diferencia del juego lúdico en
que trae graves consecuencias a la persona (personales, sociales, laborales y económicas), y que en muchas
ocasiones son juegos de azar yo juego de apuestas. La persona tiene que exponer una cantidad variable de dinero o
de bienes, con la esperanza de ganar una suma siempre mayor, y pierde el control acerca del desarrollo del mismo y
de los resultados. Se conviene en una preocupación constante y en una necesidad urgente de jugar, y en un impulso
que no puede resistir y que sólo puede liberar llevando a cabo la conducta de jugar.

Definición y criterios diagnósticos del DSM-5

El juego patológico se define por un comportamiento de juego desadaptativo y duradero en el tiempo, que lleva al
individuo a una serie de alteraciones en su vida personal, familiar y laboral.

El DSM-5 establece para el diagnóstico dos criterios (A y B):

A) Un comportamiento de juego desadaptativo. persistente y recurrente, como indican por lo menos cuatro (o más)
de los siguientes puntos:

1. Necesita jugar con cantidades crecientes de dinero para lograr la emocióndeseada.

2. Está inquieto o irritable cuando intenta reducir o detener el juego.

3. Ha hecho repetidos esfuerzos infructuosos para controlar, reducir o detener el juego.

4. Está frecuentemente preocupado con el juego.

5. Juega, a menudo, cuando siente tristeza.

6. Después de perder dinero en los juegos de azar, a menudo vuelve otro dia para recuperarse.

7. Miente para ocultar el grado de implicación con el juego.

8. Ha puesto en peligro o perdido mía relación significativa, trabajo u oportunidad educativa o carrera por los juegos
de azar.

9. Se apoya en otros para proporcionarse dinero que le permita salir de la desesperada situación financiera causada
por los juegos de azar.

B) El comportamiento no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.

Este criterio hace hincapié en el diagnóstico diferencial. La práctica del juego de azar puede aparecer durante
episodios maniacos de los trastornos bipolares, sin que esto suponga el diagnóstico de ludopatía como entidad
independiente.

Etiología de las adicciones

Como señalamos al comienzo del capítulo, las adicciones han de entenderse desde un punto de vista bio-psico-social
desde su origen, desarrollo y mantenimiento, y hasta su tratamiento. Si algo se puede concluir de su causalidad es
que es multifactorial. donde los factores genéticos, biológicos, psicológicos, socio familiares y culturales
interaccionan entre sí para crear una predisposición que. acompañada de posibles condiciones desencadenantes en
el entorno, dan lugar al desarrollo de un problema adictivo. Así. Se entiende la adicción como el producto de una
predisposición a un trastorno de abuso generada por causas múltiples que interaccionan entre sí. sumándose a las
experiencias circunstanciales que las desencadenan, esto es. el contacto con la sustancia o comportamiento
concreto. Esta perspectiva se aleja de la visión más clásica, que atribuía las causas de la adicción a las características
o propiedades de la sustancia concreta, considerando cada adicción como un problema independiente. Esta nueva
visión propone que las diferentes adicciones serían expresiones de un mismo problema.

Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos

-Becoña Iglesias-

Los trastornos adictivos se han ido convirtiendo en las últimas décadas en un importante problema clínico y social
debido al incremento de su prevalencia y a las negativas consecuencias asociadas a dicho consumo. Sustancias que
eran desconocidas para nosotros se han introducido en los últimos años, como ha ocurrido con la heroína en los
años setenta del siglo xx, la cocaína en los años ochenta, y un gran incremento del consumo de las drogas de síntesis
y el cannabis en los noventa. En cambio, se aprecia un ligero descenso del consumo abusivo en España de alcohol y
tabaco en los últimos años. En pocas décadas, sustancias que no conocíamos o cuyo consumo era anecdótico (p. ej.,
la heroína, la cocaína) se han convertido en muy prevalentes y en fuente de problemas físicos, personales, sociales,
así como psicopatológicos.

Tal incremento de la prevalencia ha llevado al surgimiento de un gran número de problemas en los individuos y en
sus familias, así como a nivel laboral, económico, social, judicial, etc. Ello también ha exigido poner en práctica
medidas de tratamiento, preventivas, de reincorporación social y otras.

Entendemos por droga «toda sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones
de éste» (Kramer y Cameron, 1975, p. 13).

Y por droga de abuso, «cualquier sustancia, tomada a través de cualquier vía de administración, que altera el humor,
el nivel de percepción o el funcionamiento cerebral» (Schuckit, 2000, p. 4). Como dice Schuckit (2000), «toda droga
de abuso causa intoxicación, todas inducen dependencia psicológica (sentimiento desagradable sin la droga) y todas
son autoadministradas por un individuo para cambiar su nivel de conciencia o para incrementar su bienestar
psicológico» (p. 13).

Por drogodependencia entendemos, tal como indica la OMS, el estado de intoxicación periódica o crónica producida
por el consumo repetido de una droga natural o sintética y caracterizado por: 1) el deseo dominante de continuar
tomando la droga y obtenerla por cualquier medio; 2) la tendencia a incrementar la dosis; 3) la dependencia física y
generalmente psíquica con síndrome de abstinencia por retirada de la droga, y 4) los efectos nocivos para el
individuo y para la sociedad.Actualmente hablamos de dependencia a drogas o dependencia de sustancias.

Lo que caracteriza a todas las drogas es que pasan rápidamente desde el torrente sanguíneo hasta el cerebro, y esto
afecta a cómo el individuo percibe y siente. Estos cambios suelen ser percibidos como placenteros o reforzantes.
Como resultado de ello, muchos individuos continúan tomando la sustancia incluso aunque sus consecuencias
negativas sean importantes.

Clasificación del trastorno

TIPOS DE DROGA

Para clasificar las drogas se pueden seguir diferentes criterios, por ejemplo, por su origen (natura les, sintéticas,
semisintéticas), por su estructura química, por su acción farmacológica, por el medio sociocultural (legales/ilegales,
institucionalizadas/no institucionalizadas, duras/blandas, más peligrosas/ menos peligrosas) o con respecto al sujeto,
utilizándose en este caso clasificaciones clínicas. También se han diferenciado en drogas de la calle, drogas duras o
blandas, drogas ilícitas, drogas de diseño, drogas de club, etc. Sin duda alguna, la clasificación de las drogas depende
del contexto.

Consumo, abuso y dependencia

Por consumo de una droga se entiende la ingestión de una sustancia que no produce consecuencias negativas en el
individuo. Este tipo de consumo es el más habitual cuando se produce de forma esporádica. El abuso se da cuando
hay un consumo continuado a pesa de las consecuencias negativas derivadas de él. La dependencia durge con el
consumo excesivo de una sustancia, que genera consecuencias negativas significativas a lo largo de un amplio
periodo de tiempo. También puede ocurrir que se produzca un consumo continuado intermitente o un alto consumo
sólo los fines de semana.

El DSM-5 (APA, 2013) distingue dentro de los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos: a) los
trastornos relacionados con sustancias y b) los no relacionados con sustancias (el trastorno de juego). Indica que se
caracterizan porque todas las sustancias o conductas adictivas (juego) producen una activación directa del sistema
de recompensa cerebral, lo que se traduce en que las actividades cotidianas pueden ser descuidadas.

De modo general, los Tastornos por Consumo de Sustancias TCS se caracterizan por un patrón problemático de
consumo de la sustancia que lleva a un perjuicio o malestar clínicamente significativo, manifestado por al menos dos
de los siguientes once síntomas, a lo largo de un período de 12 meses:

1. Se consume a menudo la sustancia en mayor cantidad o durante un periodo de tiempo mayor que el esperado.

2. Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de dejar o controlar el consumo de la sustancia.

3. Se dedica una gran cantidad de tiempo a actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o
recuperarse de sus efectos.

4. Tiene craving o un fuerte deseo o urgencia de consumir la sustancia.

5. Hace un consumo recurrente de la sustancia que le lleva a un fracaso para cumplir con las principales obligaciones
en el trabajo, escuela o casa.

6. Continúa consumiendo la sustancia a pesar de tener de modo persistente o recurrente problemas sociales o
interpersonales causados o exacerbados por sus efectos.

7. Deja de hacer o reduce importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la
sustancia. El consumo de la sustancia es recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso.

9. Continúa con el consumo de la sustancia a pesar de conocer que tiene un persistente o recurrente problema físico
o psicológico que es probablemente causado o exacerbado por ella.

10. Tolerancia, definida de uno de estos dos modos: a) la necesidad de incrementar de modo importante la cantidad
de sustancia consumida para lograr la intoxicación o el efecto deseado y b) una marcada disminución del efecto con
el uso continuo de la misma cantidad de sustancia.

11. Síntoma de abstinencia, manifestado por uno de los siguientes efectos: ci) los característicos del síndrome de
abstinencia para esa sustancia y b) la sustancia (o una sustancia similar, como las benzodiacepinas en el caso del
alcohol) se toma para aliviar o evitar los síntomas del síndrome de abstinencia.

En el caso del trastorno de juego, éste se caracteriza para el DSM-5 por (criterio A) una conducta de juego
problemático, persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo, indicado por
la presencia de cuatro o más de los siguientes criterios a lo largo de un período de 12 meses: 1
1. Necesidad de apostar cantidades cada vez mayores de dinero cada vez que juega para conseguir el grado de
excitación deseado.

2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o parar de jugar.

3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito.

4. Está a menudo preocupado con el juego (p. ej., preocupación por revivir experiencias pasadas de juego,
condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en la forma de conseguir dinero para apostar).

5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (p. ej., desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión).

6. Después de perder dinero en el juego, suele volver otro día para intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las
propias pérdidas).

7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego.

8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a
causa del juego.

9. Cuenta con otras personas para que le de dinero para aliviar una situación financiera desesperada provocada por
el juego.

Características clínicas
Principales características clínicas de cada droga
CANNABIS
El cannabis (cannabis sativa) es una planta de la que se pueden fumar sus hojas, en cuyo caso se habla de
marihuana, o su resina, el hachís («porro», «canuto», «petardo», etc.) El hachís se elabora por agitación, presión o
raspadura de las hojas y flores de la planta. En la cannabis sativa se han identificado 60 cannabinoides, siendo el más
importante y principal componente psicoactivo el delta-9-tetrahi-drocannabinol (THC).
En el caso del cannabis los síntomas positivos más característicos que produce su consumo son sensación de
bienestar, relajación, euforia, adormecimiento y elevación de la actividad sexual, aunque los efectos subjetivos
varían de modo importante en cada individuo, siendo a veces más importantes que la cantidad de sustancia
consumida. A continuación siguen otros efectos, como letargo, anhedonia y problemas de atención y memoria, entre
otros muchos descritos y estudiados. Es frecuente que aumente el apetito después de su consumo (Becoña, 2008).
Pero los efectos negativos de su consumo son importantes, con claros riesgos en la salud de sus consumidores
crónicos y dependientes (Ashton, 2002; Schuckit, 2000; Witton, 2008). Aunque no suelen producirse consecuencias
graves, bastantes consumidores han experimentado en alguna ocasión durante el consumo de cannabis lipotimias,
reacciones paranoides, arritmias o crisis agudas de ansiedad.
La edad de inicio al consumo de cannabis se considera hoy un factor determinante para la aparición y gravedad de
las consecuencias negativas que produce. Empezar a consumir cannabis antes de los 16 años parece tener
importantes repercusiones, como la cronicidad posterior y padecer con más probabilidad trastornos mentales.
Puede producir por ejemplo disminución del rendimiento escolar, riesgo a padecer depresión y aparición de
esquizofrenia.

HEROÍNA
La heroína es un opiáceo y, como todos ellos, un derivado del opio (Papaver somniferum). La heroína fue
descubierta en 1874 en la empresa farmacéutica Bayer por el doctor Heinrich Dresser. Cuando se comercializó, a
finales del siglo pasado, se decía de ella que era una sustancia cuyas cualidades no producían hábito, era fácil de usar
y, curiosamente, la única con la que se podía curar con rapidez a los morfinómanos. Además, al ser un derivado del
opio, era eficaz para el tratamiento de la tos y de la disnea en asmáticos y tuberculosos.

La morfina es el principal alcaloide del opio, y ese nombre se le puso en honor de Morfeo, el dios del sueño. Tiene
excelentes cualidades para aliviar el dolor y, en la actualidad, es una terapéutica habitual en cánceres terminales. Es
el mejor analgésico natural que se conoce.
Otro opiáceo es la metadona, en este caso sintético, que se utiliza como sustitutivo de la heroína en muchos
programas de tratamiento.

El síndrome de abstinencia de la heroina aparece varias horas después de que el individuo, de seguir su pauta
habitual de consumo, se hubiese administrado la dosis, unas ocho horas desde el último consumo. Alcanza su punto
álgido a los dos o tres días y desaparece unos siete a diez días después. Los signos y síntomas más importantes,
semejantes a una gripe fuerte, son; piloerección, sudoración, lagrimeo, bostezos y rinorrea, al principio; luego,
diarrea, dolor generalizado en las articulaciones, incremento de la frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar
y pérdida de peso. Transcurridas 36 horas desde el último consumo, los síntomas de abstinencia aumentan en
gravedad, y entonces pueden aparecer contracciones musculares incontrolables, calambres, escalofríos que alternan
con sudoración, aumento de la tasa cardíaca y de la presión sanguínea y perturbaciones del sueño.

COCAÍNA
La cocaína se extrae del arbusto de la coca (Erythroxylum coca). Se puede tomar en forma de hojas de coca o, en su
estado manufacturado, su alcaloide cocaína o el subproducto crack. La cocaína propiamente dicha es clorhidrato de
cocaína; el crack es pasta base de coca amalgamada con bicarbonato sódico.
La coca se puede tomar en forma de hojas masticadas, polvos de clorhidrato de cocaína para esnifar o inyectarse, y
el crack para fumar o, como ya se ha dicho anteriormente, mezclada con heroína (speedball).

En el consumo de cocaína se distinguen dos tipos claramente diferenciados: el episódico y el crónico, diario o
cuasidiario. En el primer caso, el consumo se hace en fines de semana, en fiestas, ante una sobrecarga de trabajo,
etc. Algunas personas optan por «colocarse», es decir, consumir esporádicamente pero en altas dosis. Cuando esto
ocurre, la bajada suele ser intensa y en ocasiones se produce un síndrome de abstinencia que dura varios días. En el
consumo crónico, éste se produce diariamente o casi diariamente, en dosis moderadas o altas, a lo largo de todo el
día o a unas horas determinadas. Conforme trascurre el tiempo, se produce el fenómeno de tolerancia, lo que exige
ir incrementando la dosis.
En un momento determinado la droga deja de producir efectos placenteros o éstos son muy escasos, por lo que se
consume básicamente más para evitar el síndrome de abstinencia.

Los principales efectos de la cocaína son euforia, labilidad emocional, grandiosidad, hiperalerta, agitación
psicomotriz, insomnio, anorexia, hipersexualidad, tendencia a la violencia y deterioro de la capacidad de juicio.
Como ocurre con otras sustancias, el consumidor de cocaína suele serlo también de otras drogas, con abuso o
dependencia, como alcohol, hipnóticos o ansiolíticos, con el objetivo de aliviar los efectos negativos de la
intoxicación por cocaína. Algunos de los efectos producidos por la abstinencia de cocaína son depresión, irritabilidad,
anhedonia, falta de energía y aislamiento social. Igual que ocurre con el cannabis, puede producir disfunción sexual,
ideación paranoide, alteraciones de la atención y problemas de memoria.

DROGAS DE SINTESIS
Se engloban con la denominación de drogas de síntesis una serie de sustancias psicoactivas sintetizadas
químicamente de forma ilegal, con una estructura química parecida a la de algunos fármacos que son o fueron
utilizados en terapéutica. Pertenecen a varios grupos farmacológicos, aunque entre las drogas de síntesis destacan
las de tipo anfetamínico (Bobes et al., 1998). La de consumo más común es el éxtasis (MDMA), que fue sintetizada en
1912 en Alemania como anorexígeno. La MDMA, o 3-4-metilenodioximetanfetamina, tiene efectos neuroquímicos
sobre los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico. Aunque predominan sus efectos estimulantes, tampoco son
extraños los efectos alucinógenos; los problemas de desorientación y las distorsiones perceptivas son menores que
los provocados por los alucinógenos clásicos, como el LSD.

ALUCINÓGENOS
El descubrimiento del LSD-25 por Hofmann y Stoll en 1938 tendría una enorme importancia en el surgimiento de
distintos movimientos culturales y contestatarios, así como en la aparición del abuso de esta sustancia en décadas
posteriores (Weiss y Millman, 1998). Este alucinógeno tiene como nombre químico el de dietilamida del ácido
lisérgico, LSD como iniciales y el número 25 por ser el compuesto número 25 sintetizado en aquel entonces por el
laboratorio Sandoz.
La ingestión de LSD-25 produce mareos, debilidad, náuseas y visión borrosa. Pero también alteraciones de las formas
y colores, dificultad para enfocar objetos y agudización del sentido del oído. Puede igualmente producir alteraciones
del estado de ánimo, dificultad para expresar los pensamientos, despersonalización y alucinaciones visuales. Éstos
suelen considerarse efectos agudos. Los efectos crónicos incluyen estados psicóticos prolongados, depresión, estado
de ansiedad crónica y cambios crónicos de la personalidad.
Los alucinógenos tienen, con frecuencia, efectos adversos, como reacción aguda de pánico, alucinaciones
desagradables, miedo por las sensaciones experimentadas, estados psicóticos, flashbacks o volver a revivir
posteriormente lo que se experimentó durante la intoxicación, pero sin mediar ahora el consumo de la sustancia
INHALANTES
Los inhalantes, inhalahles o sustancias volátiles, contenidas en algunos de los siguientes productos: laca de uñas,
disolventes, insecticidas, quitamanchas, pinturas, pegamentos, colas, gasolina de coches, barnices, desodorantes,
cementos plásticos y aerosoles, se caracterizan por contener productos químicos como acetona, alcohol butílico,
tolueno o bencina (Rodríguez-Martos, 1996; Shuckit, 2000).

Son, como le pasa al crack, otras drogas de los pobres y tienen una enorme relevancia en los barrios marginales de
Latinoamérica aunque apenas se consumen en nuestro país. Su obtención es fácil y gratuita o de muy bajo coste. Se
consumen introduciendo la sustancia en un plástico e inhalando sus gases o impregnando con la sustancia un paño
para luego aspirar sus vapores por la nariz. La duración de sus efectos es corta.
El consumo de estas sustancias, propias de zonas marginales, suele comenzar a una edad muy joven. Los efectos
producidos por cada inhalación duran sólo unos pocos minutos, aunque pueden realizarse múltiples inhalaciones
para conseguir efectos de horas. Los efectos psicoactivos iniciales son similares a la intoxicación alcohólica, y sus
consumidores buscan el rush, para conseguir de modo rápido un sentimiento de euforia que puede estar asociado a
una sensación de flotar y una desaparición de las inhibiciones.

ANFETAMINAS O SIMPATICOMIMÉTICOS DE ACCIÓN SIMILAR

En este grupo se incluyen las anfetaminas, las dextroanfetaminas y las metanfetaminas, así como aquellas que
tienen una estructura similar a las anfetaminas (p. ej., metilfenidato) o que suprimen el apetito. Su vía de
administración es oral o intravenosa, y algunas, como las metanfetaminas, también se pueden inhalar por vía nasal.
Las anfetaminas son, como la cocaína, estimulantes del SNC. Descubiertas en los años treinta, se utilizaron
inicialmente como descongestivo nasal.
Sus efectos euforizantes produjeron pronto los primeros casos de abuso. Sus principales efectos son: elevación del
estado de ánimo, disminución de la sensación de fatiga y del apetito. Finalizados los efectos estimulantes iniciales,
surge la depresión y la fatiga. La supresión súbita del consumo provoca la aparición de signos contrarios a la
intoxicación: agotamiento, sueño excesivo, apetito voraz y depresión.

Epidemiologia
Existe un considerable número de estudios epidemiológicos sobre el consumo de las distintas sustancias psicoactivas
en España, utilizando muestras representativas de toda la población (adulta y escolar), por parte del Plan Nacional
sobre Drogas, así como otros parciales pero representativos de casi todas las comunidades autónomas españolas.
Estas encuestas vienen haciéndose desde el año 1994 hasta la actualidad.
Tal y como muestran las últimas encuestas nacionales sobre drogas (Observatorio Español sobre Drogas [OED],
2008), en concreto las correspondientes a 2005-2006 en población general y 2006- 2007 para población escolar, el
consumo de casi todas las drogas ilegales no ha dejado de crecer año a año desde mediados de los años noventa,
aunque se están estabilizando algunos consumos en los últimos años.

Curso
El curso de la dependencia, abuso, intoxicación y abstinencia varía según el tipo de sustancia consumida, la vía de
administración, factores individuales, disponibilidad de la sustancia, etc. Analizamos en el apartado de etiología las
fases por las que va pasando el individuo en relación con su adicción. El curso de la dependencia de sustancias es
variable. Cuando el individuo llega a ser dependiente, el curso suele ser crónico, con años de evolución y
consecuencias negativas debido a su consumo. Puede pasar por períodos de abstinencia total o parcial. La recaída es
frecuente en este trastorno. Para el DSM-5 el curso de la dependencia tiene cuatro especificaciones para la remisión,
que se aplica cuando el individuo no cumple ninguno de los criterios para el abuso o dependencia de sustancias
durante el último mes, y otras dos si está en terapia con agonistas o en un entorno controlado (p. ej., en un hospital
o comunidad terapéutica).

Diagnóstico diferencial y comorbilidad

En el campo del trastorno por consumo de sustancias psicoactivas la comorbilidad se conoce por diagnóstico o
patología dual. Por él se entiende la coocurrencia a un tiempo de un trastorno psiquiátrico con un trastorno de
abuso de sustancias (Bobes y Casas, 2009; Brady, Halligan y Malcolm, 1999, San, 2004). Esto ocurre porque con
frecuencia las manifestaciones de la intoxicación o del síndrome de abstinencia son muy semejantes a las de
distintos trastornos psiquiátricos. De ahí la necesidad de que el sujeto pase por un período de abstinencia antes de
poder hacer un diagnóstico real, si existe, de muchos trastornos psiquiátricos que tienen síntomas semejantes o
idénticos a los producidos por la propia sustancia (APA, 2013). Dentro de los trastornos comórbidos con el abuso de
sustancias, los más frecuentes y relevantes son los trastornos psicóticos, los afectivos, los de ansiedad.
Es frecuente que las personas con trastornos mentales tengan también un trastorno por consumo de sustancias; en
el caso de la esquizofrenia, en estudios norteamericanos llega al 40-50 por 100 excluyendo la nicotina; de no
excluirla, casi todos tendrían un trastorno comórbido por el alto porcentaje de esquizofrénicos que fuman.

Etiología
El proceso de comienzo en el consumo de drogas no es simple; es un proceso complejo, aunque conocemos sus
fases. Así, podemos claramente diferenciar una fase previa o de predisposición, una fase de conocimiento, una fase
de experimentación e inicio al consumo de sustancias, la fase de consolidación, pasando del consumo al abuso y a la
dependencia, la fase de abandono o mantenimiento y la fase de recaída (véase Becoña, 1999, 2002). La fase previa o
de predisposición engloba toda una serie de factores que incrementan o disminuyen la probabilidad de consumo de
drogas. Son factores antecedentes al consumo y pueden ser de tipo bio- lógico, psicológico y sociocultural (Sussman
y Ames, 2008).
En la fase siguiente la persona tiene conocimiento real de la existencia de una sustancia concreta de la que le dicen
que produce unos determinados efectos. Su contacto con ella va a depender de la dispo nibilidad de la sustancia en
los lugares donde se relaciona con otros desde la infancia, del interés que le suscite en una fase de su vida,
habitualmente en la adolescencia o adultez temprana, y de si los amigos o los propios familiares le inducen a su
consumo en un momento determinado del tiempo.
La fase evolutiva tiene mucha relación con el conocimiento de las distintas drogas y el primer contacto con ellas.
Sabemos que hay unas edades medias para el inicio en el consumo, que suelen coincidir con la etapa adolescente
La fase de conocimiento puede llevar a la experimentación e inicio del consumo de distintas sustancias, pero
también a rechazarlas. Conocer adecuadamente los factores de riesgo y protección y las características de la etapa
adolescente es de gran relevancia en esta fase.
La fase de consolidación del consumo de una sustancia supone el paso del consumo al abuso y a la dependencia. El
elemento fundamental que va a mantener o evitar el consumo de sustancias son las con- secuencias, positivas o
negativas, que siguen a dicho consumo.
La última fase es la de abandono o mantenimiento. Cualquier conducta discurre a lo largo de un continuo temporal
durante el cual la persona puede seguir manteniéndola o decidir renunciar a ella si sus consecuencias son más
negativas que positivas. De ahí que entre los consumidores de las distintas drogas, unos dejarán de consumirla
después de una o varias pruebas, otros después de un período corto o largo de consumo y otros consumirán
ininterrumpidamente durante muchos años o alo largo de toda la vida. Serían los que están en la fase de
mantenimiento del consumo.
El abandono del consumo puede deberse a causas externas o internas. Las causas externas pueden ser la presión
familiar, de los amigos, novia, social, legal, sanitaria, etc.
La última fase, que puede ocurrir o no, es la de recaída. La adicción consolidada puede considerar- se una conducta
aprendida difícil de extinguir. De ahí que las personas que llegan a niveles de adicción consolidada (dependencia),
habitualmente después de varios años de consumo, cuando deciden dejar la sustancia con frecuencia recaen.
Evaluación y diagnóstico
En el caso del trastorno por consumo de sustancias, por lo que hemos visto hasta aquí, tanto la evaluación como el
diagnóstico tienen una gran importancia. Es necesario en muchos casos esperar varias semanas (cuatro, según el
DSM-5) para poder diferenciar si la persona tiene un trastorno por consumo de sustancias u otro trastorno. Este es
uno de los aspectos clave y diferenciales de este trastorno y de gran relevancia para afinar el diagnóstico. De ahí que
al toparnos con una persona de la que sospechamos que tiene un problema de abuso o dependencia de sustancias,
tenemos que evaluar el problema por el que demanda tratamiento, pero además otros que puedan relacionarse con
el trastorno, qué elementos de su vida pueden interferir con el tratamiento y de qué recursos personales, laborales,
familiares y sociales dispone.
Disponemos de un gran número de instrumentos de evaluación para las distintas sustancias psicoactivas (p. ej.,
Becoña, 2006). Éstos se han orientado a evaluar distintos aspectos de las sustancias (p. ej., dependencia, craving,
etc.), tanto a nivel de cribado como de diagnóstico, así como distintos instrumentos centrados en aspectos
psicopatológicos frecuentemente relacionados con ellas (p. ej., depresión, ansiedad, trastornos de personalidad,
etc.).

Tratamiento
El campo del tratamiento del consumo de sustancias psicoactivas es muy amplio. Esto se debe a la alta prevalencia
existente en este trastorno, la graves consecuencias personales, familiares y socia les que producen en sus
consumidores y la existencia de una amplia red de tratamiento para las personas con abuso y dependencia de
drogas. Los tratamientos cognitivo-conductuales suelen ser los de elección para la gran mayoría de los trastornos por
consumo de sustancias (véase Becoña et al., 2008). Se han ido desarrollando y evaluando tratamientos específicos
en función de cada una de las sustancias psicoactivas. Los tratamientos pueden orientarse a la abstinencia, al
autocontrol o a la reducción de daños.
Dada la condición frecuentemente crónica del trastorno, es habitual la recaída. En ocasiones los tratamientos son
largos, especialmente cuando el trastorno presenta una gran cronicidad o una larga evolución prolongada en el
tiempo.
Cuando hay psicopatología asociada, el tratamiento cognitivo-conductual sigue siendo el de elección.
En general, desde la perspectiva farmacológica, el tratamiento para las personas que presentan problemas con el
consumo de drogas y otros problemas psicopatológicos está dirigido principalmente a estos últimos, aunque a veces
también repercute positivamente en el consumo de sustancias, pero de forma menos específica (San, 2004).