FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
Dia Mes Año
Nº
FICHA FAMILIAR
Niño 0 a < 12 años Adulto Mayor 60 a + años
Adolesc 12 a < 18 Discapacitado
Joven 18 a <30 años
Gestantes
Adulto 30 a < 60 años Familia
RED DE SALUD MICRO RED DE SALUD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD SECTOR: CENTRO POBLADO Y/O COMUNIDAD.
DATOS DEL DOMICILIO
Província: Distrito: Etnia:
Urbanización/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio:
Calle, Jr; Av; Pasaje; Choza: Nº ó lote:
Referencia:
Teléfono: Correo electrónico:
Nombre del Entrevistado: Firma:
Ubicación de Urbano
Rural Urbana
laVivienda Marginal
(Marcar con una X)
Medio de transporte
Idioma que habla Castellano Quechua Otros
la familia
Idioma predominante de la família
Tiempo de residência en el
domicilio actual
Donde vivieron antes
Tiempo que demora en llegar al Hrs Minutos
EE.SS
Religión Católica Evangelista otros
VISITA DOMICILIARIA
PROXIMA CITA O
FECHA RESPONSABLE DE LA VISITA RESULTADODE LA VISITA (MARCAR COM UMA X) REPROGRAMACION
Dia Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Dia Mes Año
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
GESTACIÓN
HOMRE MUJER
MATRIMONIO
CONVIVENCIA
SEPARACIÓN
MATRIMONIO
CI
DIVORCIO
MATRIMONIO
PACIENTE EN ESTUDIO
MATRIMONIO
ESTUDIO CI
MUERTE ABORTO
PROVOCADO
NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
REALIZADO POR: ______________________________
CONFLICTIVA
ESTECHA Y CONFLICTIVA
Marcar
CICLO VITAL FAMILIAR con una *UTILIZAR LOS MISMOS
RELACIONES FAMILIARES
SIMBOLOS USADOS PARA LAS ECOMAPA
(Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social, organizaciones
(X) comunitárias, religiosas, deportivas entre otras)*
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:Pareja que aun no
tienehijos
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA
Pareja com nacimiento del 1er hijo FAMILIA Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio,
clubes, ONG,EESS, etc.)
Pareja com hijo em edad pré-escolar
Pareja com hijo em edad escolar |
Pareja com hijo adolescente Trabajo
FAMILIA
Pareja com hijo em edad adulta Escuela
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la
partida del primer hijo hasta que lo hace el último. Iglesia
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y Familiares
lapareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de
uno).
...................
EDAD Estuvo
Si acudió al
GRADO DE
ESTADO CIVIL**
PARENTESCO*
Y SEGURO MEDICO OCUPACION enfermo en
INSTRUCCIÓN servicio de
SEXO los Últimos 3
FECHA DE TIPO DE OCUPACIÓN salud
N° NOMBRES APELLIDOS DNI meses
NACIMIENTO (COMPLETAR) (MARCAR
(MARCAR
ANAL PRI AUS/ ES Sin OTRO CON X)
M F SEC SUP S V DJ E CON X)
F M SIS. SALUD seguro S
SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Tátara-abuelo/abuela (TT), Amigo (AMG)
**ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
***OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADULTO MAYOR
PAIS: Paquete de atención integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad fértilMSA Mujer sexualmente activa; CPN: (> de 60 años)
ControlPrenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA Riesgos
(Encerrar en un círculo) FECHAS
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE GESTANTE FAMILIA
RIESGOS Marcar con FECHAS
Incompleto/ NO tiene PAIS
( X) RIESGOS marcar con (X) FECHAS RIEGOSMarcar con (X)
(Encerrar en un círculo) QUIEN LA PADECE DESDE CUANDO
Vacuna incompletas
Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de peso Sin / incompleto PAIS Familia Monoparental Sin evaluación Dental
HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad Gestante Adolescente
Mala comunicación intrafamiliar Sin evaluación Mental
vacunas incompletas
Conflictos Familiares /integrante víctima de
PAIS: Paquete de atención integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Sin/ Incompleto CPN Problemas Visuales
Violencia
Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF: Mujer/Hombre en edad fértilMSA Mujer sexualmente Sin evaluación Dental
Con malas pautas de crianza o convivencia Sin evaluación Nutricional
activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ. Sin Psicoprofilaxis |
Sin Plan de parto Intento de suicidio de algún miembro de Dependiente
la Parcial o total
Familia
Con Violencia Familiar Mujer(MSA) sin Papanicolaou
Presencia de un miembro de la Familia con
anual
discapacidad
Presencia de un miembro con Enfermedad Mujer sin Mamografía
Crónica Mujer / Hombresin Examen
de colesterol
Hombre sin evaluación de
Próstata
Sin actividad Física/sin uso de
tiempo libre
Conducta sexual de riesgo
Abandono Familiar/social
DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA
(Sumarlos valores que estánenparéntesis de cada dato, para obtenerelpuntaje) (Marcar com uma X) VIVIENDA Y ENTORNO
TENDENCIA DE LA
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES
VIVIENDA
(5) Viudo (a) (5) más de 9miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre Casa unifamiliar Madera, estera
(4) Soltero c/familia (4) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Cisterna (4) Acequia, canal Viviendamultifamiliar Adobe
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina Pasaje Estera y adobe
(2) Uniónestable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) Quinta Noble (Ladrillo y cemento)
(1) Conexión
(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Bañopropio (red) Callejón
domiciliaria
NIVEL DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN JEFE DE Nºde personas x
ENERGIA ELÉCTRICA (EE) INGRESOS FAMILIARES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
DE LA MADRE FAMILIA dormitorio
(5) Sinenergía (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Tierra Estera
(4) Lámpara (no eléctrica) (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5miembros Entablado y parquet Paja u hojas
(3)Grupoelectronico/ (3) Secundaria (3) Empleadosin seguro (3) de 1001 a 1400NS (3) 4miembros Loseta, vinilicos y similar Madera y barro
paneles)
(2)EE Temporal (2) Técnica (2) Contrato sin seguro (2) de 1401 a 18000 NS (2) 3miembros Laminas asfalticas Calamina
(1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 1801 a más NS (1) 1 ó 2 miembros Otras . Noble (Ladrillo y cemento)
( )
PUNTAJE SOCIOECONOMICO BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; ALTO VIVIENDA CON RIESGO PARA CAÍDAS
RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50 NO ( ) SI
RESULTADO 2012: 2013: 2014: 2015:
( )DESCRIBIR:__________________________________
ARTEFACTOS DEL
SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES
OBSERVACIONES:
HOGAR RIESGO X ENTORNO
Radio Leña, carbón VACUNAS Depósito de agua no tapada
SI NO ANIMALES
Televisión Bosta SI NO
Sinalcantarillado
Teléfono Kerosene Perro
DVD ó VHS Gás Gato Vectores (mosquitos,
zancudoroedores, etc.)
Refrigeradora Electricidad Aves de corral Ruídos
Lavadora Cabras Humos o vapores
Automóvil DISPOSICIÓN DE BASURA Carneros
Derrumbes
Motocicleta A campoabierto Cerdos
Cocina y hornoelectrico Al río Vacas Inundaciones
Horno artesanal Enunpozo Intradomiciliario
SI NO Basural junto a lavivienda
(zona de peste)
Hornomicroonda Se entierra, quema Cuy Agua no clorada
Otros: Coloque Carro recolector Conejo Murciélagoenvivienda
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________
PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
DIRECCIÓN:………………………………..
N° CARPETA FAMILIAR: NOMBRE DEL JEFE DE LA REFERENCIA: TELEFONO/CELULAR:……….
…………….. FAMILIA………………………………………………………………………... LOCALIDAD:………. ……………………………… …
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE VISITA FAMILIAR OBSERVACIONES
DE LA
INTEGRAL
2da: .. 3ra: 4ta: 5ta:
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION /../… ../…../.. ../…../…. ../…../…..
1.-
2.-
3.-
1 . PAQUETE DE
ATENCIÓN
INTEGRAL POR
ETAPA DE VIDA
2. FOMENTOS DE
ESTILO DE VIDA
SALUDABLE
HIGIENE
(Utiliza jabón y agua para
lavarse las manos,
consumo de Agua segura,
etc.)
NUTRICIÓN Y
ALIMENTACIÓN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o
frutas
El > de 6 meses recibe
alimentación
complementaria
Consume leche o
derivados, etc.)
ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican
reglas de seguridad vial,
etc.)
DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APERLLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION 2da 3ra 4ta 5ta
3. SANEAMIENTO
BASICO DE LA
VIVIENDA
(Vivienda ordenada con
separación de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y
en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada
eliminación de excretas,
habitaciones con buena
4. DESARROLLO DE
PAUTAS DE CRIANZA
EN LA FAMILIA Y
CULTURA DE PAZ
YBUEN TRATO
(Crían adecuadamente a
sus hijos, promueve la
unión entre sus miembros,
la moralidad y el
comportamiento ético, la
disciplina y el seguimiento
de reglas, la participación
en actividades sociales yde
recreación, los hijos
ayudan en la solución de
problemas del hogar,
Buena comunicación
familiar, etc.)
HABILIDADES PARA LA
VIDA
(Los hijos tienen metas,
objetivos claros y sabe
como lograrlos, etc.)
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
______________
