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Anexo 1 Sce-1

El documento es un acta de consentimiento para que un estudiante del Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria realice un proyecto de intervención comunitaria. Este proyecto tiene como objetivo abordar problemas de salud en la población. Se requiere la firma del representante comunitario y del estudiante para validar el acuerdo.

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El documento es un acta de consentimiento para que un estudiante del Programa Nacional de Formación de Medicina Integral Comunitaria realice un proyecto de intervención comunitaria. Este proyecto tiene como objetivo abordar problemas de salud en la población. Se requiere la firma del representante comunitario y del estudiante para validar el acuerdo.

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PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

SERVICIO COMUNITARIO ESTUDIANTIL


ACTA DE CONSENTIMIENTO DE REPRESENTANTE COMUNITARIO

_____________________, _______ de _________________ de 20_____


Lugar Día Mes Año

A: _____________________________________________________________________

Coordinador Docente del PNFMIC

De: ____________________________________________________________________

Representante Comunitario

Referencia:

Mediante el presente documento expresamos conformidad para que el estudiante de la


carrera de Medicina Integral Comunitaria que a continuación se relaciona desarrolle y ejecute
el proyecto de Intervención Comunitaria denominado:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

El cual contribuirá a la solución de problemas de salud que afectan a la población.

_________________________________________ _________________________
Nombre y apellido(s) del estudiante Firma

Para constancia firma la presente

___________________________________________________________________________
Nombre y Apellido Responsabilidad Cédula de Identidad

Firma y sello: _________________________________

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