CIRUGIA DE LA MEDULA ESPINAL
CLASIFICACION GENERAL DE LOS PADECIMIENTOS EN LOS QUE LA CIRUGIA PUEDE
REALIZARSE.
TUMORES:
1. Las neoplasias primarias pueden originarse en la medula, o en su canal central, en las
meninges y en las vainas de los nervios espinales. Se clasifican en extradurales e
intradurales, éstas a su vez se dividen en tumores extramedulares (meningiomas) e
intramedulares que se originan en la sustancia de la medula (gliomas).
Tratamiento quirúrgico : Se efectúa una laminectomía a nivel de la lesión para eliminar
la compresión. Cuando la lesión es extensa pueden incluirse varios segmentos
vertebrales. Esta técnica se efectúa a través de una incisión en la línea media,
separando los músculos dorsales de las apófisis espinosas y de las láminas que
posteriormente se extirpan. Si el tumor es intramedular puede no ser completamente
extirpable, en éste caso se realiza una incisión en la medula y se elimina todo lo que
sea posible, dejando la duramadre abierta para realizar una descompresión adicional.
Tratamiento postoperatorio : El paciente permanece en decúbito lateral, sujetando la
espalda por una almohada, la pierna inferior estirada y la superior en flexión de cadera y
rodilla utilizando almohadas. Se debe cambiar la posición del paciente cada 2 horas para
evitar escaras. Se utiliza sonda urinaria en caso de existir vejiga neurogénica. Se trata de
evitar el pie caído colocando una jaula en los pies. Si la lesión se ubica en la columna
cervical y hay alteraciones de fuerza y sensibilidad en miembros superiores se debe
cuidar la posición para evitar contracturas en flexión. El paciente puede sentarse
después que la herida ha cicatrizado bien, y suelen administrarse analgésicos. Si la
lesión se ubica en la región dorsal, los movimientos respiratorios provocarán parte del
dolor.
2. Las neoplasias secundarias afectan a los cuerpos vertebrales y comprimen a la medula
espinal y a las raíces nerviosas. Suelen ser metástasis de pulmón, próstata y mama.
Tratamiento quirúrgico : Idem tumores medulares. Si hay gran destrucción ósea puede
estabilizarse la columna por medio de fusión o de alambre posterior, con lo que el
tratamiento postoperatorio es más conservador, frecuentemente con varias semanas de
reposo. Una vez que el paciente se levante, se le puede proporcionar un corsé para
brindar protección y apoyo.
Algunos tipos de tumores vertebrales y medulares son sensibles a la radioterapia, por lo que
el tratamiento fisioterapéutico debe ser modificado ya que puede ocacionar efectos
secundarios.
INFECCIONES:
Pueden ser intradurales (estafilocócicas) o extradurales (absceso epidural por infecciones
que forman canales, tuberculosis).
Absceso epidural : Puede provenir de una infección de la columna (osteomielitis), de una
diseminación sanguínea a partir de los pulmones, cavidad peritoneal, o de una infección
cutánea, o introducirse con una punción lumbar. La que se afecta con más frecuencia es la
porción torácica media, y el pus suele situarse posterior en relación a la médula. Una vez
que se alivia la compresión medular se administran antibióticos mediante un drenaje para
controlar la infección.
Tuberculosis (enfermedad de pott) : La infección suele comenzar en un cuerpo vertebral y
extenderse posteriormente a los adyacentes. Esto deforma a la columna produciendo un
ángulo que, sumados a los abscesos tuberculosos y la alteración de la irrigación de éstos
segmentos, deteriora la función medular y puede derivar en una paraplejía.
Tratamiento quirúrgico : Se ejecuta una laminectomía y descompresión, escisión de la
cavidad del absceso y a veces artrodesis vertebral.
1
Tratamiento postoperatorio : Depende del nivel de la lesión. Idem tumores.
Tratamiento kinésico :
Ejercicios respiratorios y tos : Si la lesión afecta a los musculosa respiratorios, se instruye
al paciente a realizar un patrón diafragmático. Al estar, la fuerza para toser disminuida, se
lo puede ayudar estimulándolo por debajo del diafragma, si el paciente es capaz realizará
éste ejercicio solo.
Ejercicios de mantenimiento : Se realizan siempre que sea posible, para favorecer la
circulación. Si no existe movilidad activa, el paciente debe ser movilizado pasivamente 2
veces al día. Las contracciones isométricas pueden realizarse desde el primer día, en los
músculos del abdomen y de la espalda. Luego de quitar las suturas se realizan ejercicios
abdominales activos, y extensión activa de la espalda. Los ejercicios de brazos pueden
ser realizados precozmente. Cuando haya pérdida de fuerza de los músculos voluntarios
es importante trabajar el dorsal ancho y la musculatura de la cintura escapular, ya que
son fundamentales para levantar peso y caminar con muletas.
Colocación cuidadosa y movimientos pasivos : Para evitar contracturas y mantener
rangos articulares completos. Al inicio del postoperatorio no se realizan ejercicios que
estiren la musculatura posterior del muslo, ya que esto puede desencadenar dolor al
elongar las raíces nerviosas y al traccionar las meninges. Esto si será posible luego de
algunas semanas. Si el paciente presenta falta de sensibilidad se deben evitar las úlceras
por decúbito.
Regreso de la función : A través de técnicas de facilitación.
Reeducación del equilibrio : Se comienza sentando al paciente al borde de la cama con
los pies apoyados en el suelo, y posteriormente en una silla de ruedas. Puede utilizarse
un espejo, sobre todo si hay pérdida sensorial. En el suelo el paciente debe sentarse,
rodar de un lado al otro, ponerse de rodillas y balancearse en ésta posición. En decúbito
ventral se realizan ejercicios de los músculos posteriores del muslo, y extensiones de la
espalda y de la cadera. El gateo en todas direcciones, y agregando resistencia, fortalece
los músculos de la cadera, posteriormente se trabaja equilibrio de rodillas y en posición de
caballero. Cuando el equilibrio y la fuerza se hayan logrado se le enseña a pasar de la
cama a la silla de ruedas y viceversa y, posteriormente de la silla al suelo. Se lo debe
instruir en el control y manejo de su silla.
Cuando el paciente esté capacitado se comienza a trabajar el equilibrio de pie, entre la
barras paralelas y delante de un espejo. Posteriormente se inicia la reeducación de la
marcha, si es necesario podrán utilizarse valvas de yeso para mantener las rodillas en
una posición funcional, así como también soportes externos si hay debilidad muscular.
Según el nivel de la lesión se debe enseñar un patrón de marcha adecuado. Cuando se
halla adquirido la marcha en barras paralelas puede ser utilizada una muleta y luego las
dos. Por último se continúa la reeducación fuera de las paralelas. Si el paciente se
moviliza en silla de ruedas, se le debe enseñar a usar las muletas para sentarse y
levantarse de la silla.
En caso de que el paciente controle cadera y rodilla puede deambular sin dispositivos de
asistencia, solo son útiles al comienzo de la reeducación un trípode o un bastón para
adquirir equilibrio y confianza.
