Esclerosis múltiple (la gran simuladora)
Se le atribuye al padre de la neurología moderna Jean-Martin Charcot.
Es una enfermedad inflamatoria del SNC en la que se produce una desmielinización
en estas neuronas, y son lesiones degenerativas.
¿Quién da las vainas de mielina en las neuronas del SNC?
Las vainas de mielina son gracias a los oligodendrocitos y en el sistema nervioso
periférico está dada por las células de Schwann. Se puede afectar el axón y la
sustancia gris en etapas tempranas, tiene un origen multifactorial con predisposición
genética e inmunológico en donde los Linfocitos T inician a atacar al oligodendrocito y
a las vainas de mielina, en especial el cuerpo calloso y el nervio óptico.
La esclerosis múltiple es la causa número 1 de discapacidad en jóvenes en los países
desarrollados de Europa, es más frecuente en mujeres jóvenes y de raza caucásica,
tiene un curso impredecible, el paciente puede empeorar con el tiempo, aparece en
adultos jóvenes que se encuentran en un rango de edad de 20 a 50 años.
Se considera que en la patología influyen los siguientes factores:
• Factores genéticos
• Factores ambientales (es más frecuente en países más fríos)
• Infecciones víricas
• Insuficiencia venosa cerebroespinal crónica
• Enfermedad autoinmune
Conceptos importantes
• Síndrome clínicamente aislado: presenta un episodio único y donde en general
resuelve rápidamente, un episodio clínico monofásico con síntomas
informados por el paciente y hallazgos objetivos que reflejan un evento
desmielinizante inflamatorio focal o multifocal en el SNC, que se desarrolla
aguda o subagudamente, con una duración de al menos 24 h, con o sin
recuperación y en ausencia de fiebre o infección.
• Brote: se considera la aparición de síntomas de disfunción neurológica de más
de 24 horas en un paciente con EM, este es un dato que puede ser recogido o
referido por algún familiar o acompañante del paciente, el tiempo entre dos
brotes no debe ser inferior al mes, presentándose en muchas ocasiones con
distintos síntomas.
• Remisión: aparece después de un brote, es la mejoría hasta la desaparición de
los síntomas presentes al menos durante 24 horas, permaneciendo al menos 1
mes libre de síntomas, el paciente aquí puede alcanzar su estado basal, o
puede ser que deje un grado de secuela el brote.
Formas evolutivas de la EM
• Forma benigna (FB): es la forma de
EM que permite al paciente preservar su
capacidad funcional en todo el sistema
neurológico, 10-15 años después de la
presentación de la enfermedad.
El paciente tiene una línea basal, pero en
cierto momento aparecen los signos y
síntomas, llega a un pico máximo y
cuando la inflamación disminuye o
desaparece el paciente regresa a un
estado basal que puede persistir por varios años
• Forma recurrente recidivante (RR): es la más frecuente, apareciendo en un 83-
90% de los casos, se trata de episodios o brotes de disfunción neurológica más
o menos reversibles que se repiten a lo largo del tiempo y van dejando secuelas
más o menos reversibles, el px no llega a la normalidad de antes.
• Forma secundaria progresiva (PS): algunos autores piensan que
aproximadamente el 50% de las formas RR tras un periodo de 10 años,
empiezan a tener mayor número de brotes y secuelas, es lentamente
progresiva.
• Forma primaria progresiva (PP): sólo un 10% de los pacientes presentan esta
forma que se inicia con brotes invalidantes, sin que responda al tratamiento,
nunca se recupera, es un deterioro progresivo desde el inicio, nunca presenta
una remisión. Esta se considera la más agresivas de todas.
Manifestaciones
No existe un patrón único de presentación, es un reto hacer el diagnóstico de EM
porque actualmente para hacer este diagnóstico se requieren estudios de laboratorio.
Sus manifestaciones neurológicas son proteiformes y dependen del sitio y extensión
diversas de las fotos desmielinizantes:
• Si es a nivel del tallo cerebral iniciara con alteración de los movimientos
oculares
• Si es a nivel de cerebelo, tendrá ataxia
• Si es a nivel de la medula espinal tendrá paraparesia, alteración de esfínteres
• Si es a nivel de la región motora tendrá hemiparesia
• Si afecta el Nervio Óptico tendrá una Neuritis Aptica
El paciente puede presentar también parestesias, debilidad, diplopía, alteraciones de
la visión, nistagmos, disartria, alteraciones de la sensibilidad profunda, disfunción
vesical, alteraciones emocionales y deterioro cognitivo.
Se conocen algunos síndromes que son típicos de la esclerosis múltiple y que
pueden ser manifestaciones iniciales (las más frecuentes):
1. Neuritis óptica, (pérdida de manera parcial o total de la visión en un ojo), en
aproximadamente 25% de todas las personas con EM y en una proporción
mayor de niños, la manifestación inicial es un episodio de neuritis óptica.
¿Por qué va a ocurrir inflamación del nervio óptico si ya mencionamos que la
EM es propia del SNC?
Porque en este nervio la vaina de mielina está dada por los oligodendrocitos al
igual que en el resto del SNC.
Un px con neuritis óptica va a presentar:
a. Dolor leve
b. Disminución de la agudeza visual
c. Disminución en la percepción de los colores
2. Mielitis transversa, designa comúnmente una lesión de evolución aguda y de
tipo inflamatorio-desmielinizante de la médula espinal
En su cuadro clínico, la enfermedad se caracteriza por paraparesias o por
paraplejía simétrica o asimétrica de evolución rápida (horas o días), paresias
ascendentes, pérdida de la sensibilidad profunda en los pies, un nivel sensitivo
en el tronco, disfunción de esfínteres, signos de Babinski bilaterales,
espasticidad, hipertonía, trofismo normal, hiperreflexia. Todo lo de
motoneurona superior.
3. Ataxia cerebelosa
4. Diversos síndromes del tallo encefálico (vértigo, dolor o insensibilidad facial,
disartria o diplopía)
5. Signo de Lhermitte: es una sensación breve del tipo descarga eléctrica
provocada por la flexión voluntaria o pasiva del cuello, esta sensación se irradia
por la columna, a menudo a las piernas, los brazos y el torso, indica lesión del
cordón posterior de la médula espinal a nivel cervical.
Al evaluar cerebelo Al evaluar medula Afectación cortical
espinal
• Oftalmoplejía • Mielitis transversa • Hemiparesia
• Ataxia • Síndrome de Lhermitte • Alteraciones sensitivas
• Nistagmos • Alteración de
• Parálisis del VI nervio esfínteres
• Debilidad más o
menos asimétrica
• Progresión de los
síntomas en un
periodo de tiempo de 4
horas
Síntomas más frecuentes Síntomas más frecuentes
• Alteración del nervio óptico • Cefalea
• Alteración de tronco cerebral • Perdida visual progresiva en forma
• Alteración del cerebelo bilateral
• Alteraciones de medula espinal • Crisis epilépticas
• Alteraciones de la sustancia blanca • Hemianopsia homónima
• Parestesias en guante o en calcetín
• Debilidad muscular
EDSS o Kurtzke
Nos ayuda a valorar el grado de severidad y nos ayuda también a evaluar si el
tratamiento es el adecuado.
El paciente progresivamente se va
deteriorando, sobre todo si no recibe
tratamiento, el paciente con una
exploración normal recibe un puntaje
de 0, hasta el paciente que necesita
una silla de ruedas u otro dispositivo
que le ayude a desplazarse, hasta
finalmente el paciente que fallece por
EM.
Dx
Para el Dx usamos:
• LCR, macroscópicamente es normal en la EM, sin embargo, podemos llegar a
encontrar;
a. Presencia de bandas oligoclonales en un 90% de los casos, no son
específicas de la EM, por eso se mide una relación de las BOC en sangre y
en LCR.
b. Elevación de la IgG en un 80%
c. Discreto aumento de gammaglobulinas en el 70% de casos
d. Elevación moderada de las células y proteínas tubulares en el 40% de los
pacientes
• Potenciales evocados, son registros de potenciales eléctricos que se generan
en el SNC tras la estimulación de un órgano sensitivo/sensorial periférico y se
mide cuanto tiempo tarda desde el emisor hasta llegar a la corteza.
Si hay una zona de desmielinización, no va a viajar con la misma velocidad, los
más utilizados son los visuales (PEV), con una sensibilidad de hasta un 95%, los
somatosensoriales (PESS) con una sensibilidad del 75% y por último los menos
sensibles son los auditivos del tronco.
• Resonancia magnética, se manifiestan como imágenes hiperintensas en la
sustancia blanca en T2 (periventriculares), especialmente en los sitios de más
mielina, como, por ejemplo, el cuerpo calloso, la cantidad de mielina que
tiene es muy alta, por eso es uno de los sitios más frecuentes de
desmielinización.
En la resonancia magnética de px con EM tendremos:
a. Fenómeno de desmielinización primaria
b. Lesiones axonales
c. Cicatrización astrocitaria reactiva
d. Infiltrado inflamatorio (linfocitos T y B9)
e. Macrófagos activos y microglía
f. Edema
g. Dedos de Dawson se pueden ver en RM en un corte sagital, son lesiones
hiperintensas que se encuentran en la región periventricular (a nivel del
cuerpo calloso)
h. Agujero negro, cuando un paciente ha tenido múltiples recaídas, en el sitio
en donde hubo inflamación y posteriormente esa inflamación desaparece
pueden ser que aparezcan cicatrices que dan el aspecto de un agujero.
(A mayor cantidad de estas cicatrices mayor discapacidad tendrá el
paciente)
Para el Dx también debemos de usar:
Hace algunos años se propuso que no se tomara en cuenta las bandas
oligoclonales como parte de los criterios de diagnóstico de EM, pero pasó que se
empezó a sobre diagnosticar la enfermedad.
Dx diferencial
• Neuromielitis óptica
• Neurosífilis
• Infección por VIH
• Enfermedad de Lyme
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Enfermedades vasculares
• Enfermedades metabólicas
Una persona de 20-24 años con neuralgia del trigémino que ya se le descarto caries o
procesos infeccioso la primera posibilidad es EM
Tratamiento
El tratamiento se concreta básicamente en tres pilares:
a. Tratamiento farmacológico
con base inmunológica para
evitar y retardar la aparición de
brotes
b. Tratamiento sintomático
cuando el paciente tiene un
ataque agudo
c. Tratamiento rehabilitador
• Antes de 1994 los pacientes se manejaban con esteroides, con azatioprina
(inmunosupresor de baja potencia) y ciclofosfamida.
• Posteriormente aparecen los interferones y en el año del 2006 aparece el
natalizumab (suprime fuertemente la función de los linfocitos T por lo que
producen un estado de inmunosupresión), esto representó un cambio muy
importante en el tratamiento de la EM, sin embargo, sus costos son altos.
Los efectos adversos que tienen estos son muy parecidos a los de un cuadro
psudogripal (como que le dio dengue)
Factores pronósticos
Buen pronostico Mal pronostico
• Inicio temprano del tratamiento y a • Inicio tardío del tratamiento y a edad
temprana edad tardía
• Mujer • Curso progresivo
• No de inicio síntomas sensitivos • Hombre
• Inicio agudo • Recaída frecuente
• Poca incapacidad post recaída • Pobre recuperación
• Periodos largos de atenuación • Predominio de signos no motores
• Trastornos sexuales
Síndrome de Devic o Neuromielitis óptica (NMO)
Antes se consideraba una variante de la EM, es una enfermedad heterogénea que
consiste en la inflamación secuencial y recurrente del nervio óptico (quiasma óptico)
y la médula espinal en más de tres segmentos y generalmente se asocia a necrosis muy
severa de estas estructuras, atacan las acuaporinas (AQP4), formación de anticuerpos
anti-AQP4.
Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y desmielinizante del sistema nervioso
central, que se caracteriza por ataques de neuritis óptica y mielitis, puede presentarse
en forma:
• Monofásica (30%), los pacientes experimentan, prácticamente de forma
simultánea, una neuritis óptica unilateral o bilateral y un episodio de mielitis
transversa, sin que sea habitual la presencia de recaídas posteriores.
• Brotes (70%), lo más común es que la presentación de ambos episodios
(neuritis óptica y mielitis transversa) sea secuencial y no simultánea, con un
intervalo de presentación entre ambos eventos de años o décadas.
El cuadro clínico típico es:
• Dolor ocular, más frecuentemente unilateral, con pérdida de agudeza visual y
que precede al episodio de mielitis con cuadriparesia o paraparesia
• Pérdida de la sensibilidad por debajo de la lesión
• Disfunción vesical
• Afectación del Nervio Óptico de la Medula
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es el control de los síntomas agudos, la prevención médica
de las complicaciones y la rehabilitación.
• El tratamiento de la fase aguda puede iniciarse con esteroides intravenosos
(metilprednisolona 1 g/día por 3-5 días), seguido de pauta descendente de
prednisolona oral.
• La plasmaféresis intravenosa debe considerarse en pacientes con mala
respuesta al tratamiento inicial con corticoesteroides, o en aquellos que
presentan un importante deterioro con pérdida visual aguda grave o mielitis
cervical severa con riesgo de depresión respiratoria de origen neurogénico, (se
recomiendan 5 o 7 sesiones de plasmaféresis)
• Para prevenir nuevos episodios, los tratamientos se basan en
inmunosupresores como Azatioprina (vigilar que no haga una pancitopenia) o
Rituximab, cuyo uso se recomienda antes incluso del diagnóstico definitivo de
NMO tras haber presentado un primer ataque de neuritis óptica o mielitis
aisladas, en pacientes con seropositividad para anti-AQP4.
Encefalitis autoinmune
También conocida como encefalitis límbica autoinmune, es un proceso inflamatorio
cerebral mediado por anticuerpos.
Se considera que algunos factores exógenos como el polvo de ángel (PCP), podrían
activar estos cuatros de encefalitis.
Clínica
Puede aparecer como un cuadro paraneoplasico, con manifestaciones diversas como:
• Epilepsia
• Problemas de memoria
• Trastornos hepáticos
Una de las teorías es que cuando existe una neoplasia, esta genera inflamación,
mecanismos de defensa a través de la liberación de antígenos y pero luego estos se
ocultan a través de lo ganglios localizados a nivel cervical esperando que exista un
momento oportuno para activarse y empezar a atacar los receptores a nivel de las
neuronas.
Siempre va a existir un factor que active este proceso dentro.
Cada uno de estos anticuerpos neuronales se pueden medir en líquido cefalorraquídeo
si se sospecha de encefalitis autoinmune.
• NMDA
• LGI1
• GALD65
• GABA A
• GABA B
• CASPR2
Como Dx diferencial siempre debemos de considerar:
• Neoplasias
• Linfoma
• Leucoencefalopatía asociada a VIH
Preguntas X del libro
1. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos es el más frecuente en la esclerosis
múltiple?
a. Ptosis palpebral.
b. Pérdida de agudeza visual monocular.
c. Opsoclono
d. Oftalmoplejía externa progresiva
2. ¿Cuál de los siguientes síntomas o signos es más frecuente en la esclerosis
múltiple?
a. Parálisis del III par
b. Parálisis del IV par
c. Oftalmoplejía supranuclear de la mirada
d. Oftalmoplejía internuclear anterior
3. ¿Cuál de las siguientes estructuras tiene lesiones más abundantes en la
esclerosis múltiple?
a. La médula cervical
b. El núcleo lenticular
c. El núcleo rojo
d. El núcleo basal de Meynert
4. El primer tratamiento de un brote grave de esclerosis múltiple es:
a. Prednisona 1 mg/kg por vía oral
b. Prednisolona en bolo i.v. (1.000 mg/día/5 días)
c. Ciclofosfamida
d. Azatioprina
5. Un paciente tiene historia de una neuritis óptica retrobulbar y poco después
presenta una tetraparesia grave con alteraciones sensitivas de nivel cervical.
En el LCR se encuentran 10 linfocitos/ml, 45 mg de proteínas, sin bandas
oligoclonales de IgG, con anticuerpos IgG. Antiacuaporina (NMO) positivos y
glucosa de 50 mg/ ml. Estos datos apoyan el diagnóstico de:
a. Síndrome antifosfolípido
b. Neuromielitis óptica de Devic
c. Neurolupus (lupus eritematoso diseminado)
d. Esclerosis múltiple
6. Uno de los siguientes fármacos no está indicado en el tratamiento de la
esclerosis múltiple remitente-recidivante para disminuir el número de brotes:
a. Interferón β 1b
b. Interferón β 1ª
c. Copolímero
d. Interferón
7. Una de estas intervenciones puede desencadenar una mielinólisis aguda:
a. Administrar ácido acetilsalicílico i.v
b. Infundir glucosa hipertónica
c. Administrar potasio i.v
d. Recuperar demasiado deprisa una hiponatremia
8. ¿Cuál de estos síntomas no forma parte de las manifestaciones paroxísticas de
la esclerosis múltiple?
a. Signo de Lhermitte
b. Borrosidades visuales (signo de Uthoff)
c. Diplopía
d. Parestesias fugaces en las piernas
9. El natalizumab está indicado en una de estas circunstancias:
a. En la esclerosis múltiple primariamente progresiva
b. En la esclerosis múltiple secundariamente progresiva
c. En la esclerosis múltiple remitente-recidivante, como primer fármaco
d. En la esclerosis múltiple remitente-recidivante, cuando han fallado otros
fármacos.
10. ¿Cuál de estos síndromes no se considera un síndrome clínico aislado (CIS)
que sea la primera manifestación de la esclerosis múltiple?
a. Hipoestesia de una hemicara
b. Síndrome confusional agudo
c. Oftalmoplejía internuclear
d. Paraparesia
11. ¿Cuál de los siguientes hallazgos en el LCR va en contra del diagnóstico de
esclerosis múltiple?
a. Glucorraquia 50 mg/dl
b. Pleocitosis 120/dl (polimorfonucleares)
c. Proteinorraquia 63 mg/dl
d. Presencia de bandas oligoclonales de IgG.
