EPOC CRÓNICO
• Es una condición pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios
crónicos (disnea, tos producción de esputo y/o exacerbaciones) debido a anomalías
de las vías áreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alveolos (enfisema) que provocan una
obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo aéreo.
• Las principales exposiciones ambientales que conducen a la EPOC son el tabaquismo y
la inhalación de partículas toxicas y gases de la contaminación del aire intradomiciliario
y ambiental exterior
• El factor de riesgo genético más relevante (aunque raro) para la EPOC identificado son
las mutaciones en el gen de la SERPINA 1 que conducen a la deficiencia de alfa 1
antitripsina.
• Dada la perdida de la retracción pulmonar y la fibrosis con hipersecreción de moco, se
genera la obstrucción al flujo aéreo → este atrapamiento es dinámico, empeorando
con la actividad física
• ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO → Se da principalmente por alteración en
V/Q
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Disnea crónica (es el síntoma más común; suele empeorar con el ejercicio)
• Tos crónica (inicialmente puede ser intermitente)
o No está presente en todos los pacientes
o Se puede presentar con síncope en los ataques de tos prolongada e incluso
fracturas costales
• Producción de esputo
o No está presente en todos los pacientes y no necesariamente tiene que
cumplir con la definición clásica de bronquitis crónica
• Sibilancias
• Fatiga
• Otros síntomas que indican cronicidad y severidad: desnutrición/anorexia, cor
pulmonale, síntomas psiquiátricos
IMPORTANTE – OTRAS CAUSAS DE TOS CRÓNICA
¿CÚANDO SOSPECHAR EPOC?
DIAGNÓSTICO
• La espirometría que muestra la presencia de un FEV1/FVC post broncodilatador < 0.7
es obligatoria para establecer el diagnostico de EPOC
• Requiere una adecuada preparación y realización de forma estandarizada
• Broncodilatación con 400mcg de SABA 0 160 mg de SAMA con medición a los 10-15 o
30-45 minutos respectivamente
EVALUACIÓN INICIAL
Tras haber confirmado el diagnostico de EPOC por espirometría con el fin de orientar el
tratamiento la evaluación debe centrarse en determinar 4 aspectos fundamentales:
o Gravedad de la limitación del flujo aéreo
o Naturaleza y magnitud de los síntomas actuales
o Antecedentes de exacerbaciones moderadas y graves
o Presencia y tipo de otras enfermedades
Clasificación GOLD s/ gravedad de limitación (basado en VEF1 post BD)
- GOLD 1 → leve → VEF > 80% del valor esperado
- GOLD 2 → moderada → VEF entre 50 y 80% del valor esperado
- GOLD 3 → grave → VEF entre 30 y 50% del valor esperado
- GOLD 4 → muy grave → VEF < 30% del valor esperado
Síntomas actuales
Existe una correlación débil entre la gravedad a la obstrucción al flujo aéreo y los síntomas
experimentados por el paciente, se requiere una evaluación formal mediante cuestionarios
validados
- mMRC: Escala de disnea modificada del Medical Research: predice el riesgo de
mortalidad futura.
- Cuestionarios multidimensionales: CRQ o EL SGRQ (no utilizados en la práctica diaria
por elevada complejidad)
- El CAT: es un cuestionario de 8 ítems que evalúa el estado de salud de un paciente con
EPOC, el puntaje varia de 0 a 40 y se correlaciona muy bien con el SGRQ
Otras pruebas
- RX tórax es útil principalmente considerando diferenciales
- TCAR: se indica en paciente con exacerbaciones persistentes, síntomas
desproporcionados, FEV 1 <45% o tamizaje de Ca pulmón
- Volúmenes pulmonares y DLCO: No se usan de rutina, aunque tienen valor pronostico;
especialmente en síntomas desproporcionados
- Nomoionograma: valorar hipoxemia
- Pruebas de ejercicio (caminata de 6 minutos: determina necesidad de rehabilitación
pulmonar
- Tamizaje de deficiencia de alfa 1 antitripsina a todos los pacientes: si es menor al 20%
se debe remitir a centro especializado y estudiar familiares
- Biomarcadores: sin evidencia suficiente excepto los eosinofilos para definir inicio de ICS
TRATAMIENTO
Objetivos terapéuticos
1) Reducción de síntomas
a. Alivio de los síntomas
b. Mejora en tolerancia al ejercicio
c. Mejora en estado de salud
2) Reducción del riesgo
a. Prevención de la progresión de la enfermedad
b. Prevención y tratamiento de las exacerbaciones
c. Reducción de la mortalidad
Tratamiento farmacológico del EPOC estable
- El pilar del tratamiento son los broncodilatadores
o No hay evidencia de que reduzca el deterioro crónico del VEF 1
o Produce mejoría sintomática y reducción de las exacerbaciones
- La combinación de inhaladores es superior a la monoterapia en términos de
sintomatología y VEF 1
- Usualmente se usan LABA, LAMA o los dos: son semejantes en efectividad pero el
LAMA es mas efectivo en prevención de exacerbaciones
- Corticoides inhalados: la triple terapia inhalada de LABA- LAMA- GCI mejora la función
pulmonar, los síntomas y reduce las exacerbaciones, especialmente en pacientes con
recuento de eosinofilos mayor o igual a 300
- Inhibidores de la PDE4: en los pacientes con bronquitis crónica, EPOC grave y muy
grave y antecedentes de exacerbaciones; mejoran la función pulmonar y reducen el
número de exacerbaciones
- Antibióticos: el tratamiento a largo plazo con Azitromicina y Eritromicina reduce las
exacerbaciones a lo largo de un año
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a largo plazo está indicada para pacientes estables que tienen:
- PaO2 igual o inferior a 55mmHg o SAT 88% o menos, con o sin hipercapnia confirmada
dos veces durante un periodo de tres semanas
- PaO2 entre 55-60 mmHg o SAT 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar,
edema periférico que sugiera insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (Hto>55%)
El paciente debe ser reevaluado a loa 60-90 días con mediciones repetidas de gases arteriales a
aire ambiente y con el oxígeno que se había prescripto, para determinar si todavía sigue
indicado o si es terapéutico.
Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos son una parte fundamental del manejo del paciente con EPOC, no solo
en el estadio final. Mejoran la calidad de vida al reducir los síntomas
- Rehabilitación pulmonar
- Los opiáceos, la estimulación eléctrica neuromuscular y el oxígeno pueden aliviar la
disnea.
- En pacientes desnutridos, la suplementación nutricional puede mejorar la fuerza de los
músculos respiratorios y el estado general de salud
- Cirugía de reducción de volumen pulmonar
- Trasplante de pulmón
Tratamiento no farmacológico del EPOC estable
- Cese tabáquico
- Actividad física
- Vacunación: antigripal – antineumocócica – COVID-19 – dTpa – VVZ
SEGUIMIENTO
En cada visita
- Seguimiento sintomático (CAT) y de exacerbaciones. Si hay un claro deterioro se debe
considerar control imagenológico
- Cesación tabáquica
- Adherencia al tratamiento, técnica inhalatoria y efectos adversos
- Manejo de comorbilidades
- Espirometría anual
RESUMEN
