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Declaracion

El documento es una declaración jurada dirigida a la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) solicitando la transferencia de aportes a la Obra Social Unión Personal tras haber obtenido el beneficio jubilatorio. Se incluyen datos de afiliación y del grupo familiar, así como la voluntad del firmante de que ANSES gestione los aportes mensuales correspondientes. La solicitud se basa en normativa vigente y se advierte sobre las penalidades por omisión o falsificación de datos.

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Declaracion

El documento es una declaración jurada dirigida a la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES) solicitando la transferencia de aportes a la Obra Social Unión Personal tras haber obtenido el beneficio jubilatorio. Se incluyen datos de afiliación y del grupo familiar, así como la voluntad del firmante de que ANSES gestione los aportes mensuales correspondientes. La solicitud se basa en normativa vigente y se advierte sobre las penalidades por omisión o falsificación de datos.

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_____________________________________________________________________________

Sres.

Administración Nacional de la Seguridad Social

Presente

De mi consideración:

Por medio de la presente, me dirijo a Uds. a los efectos de informar en carácter de Declaración
Jurada, que quien suscribe, habiendo obtenido el beneficio jubilatorio y estando afiliado a la
Obra Social Unión Personal del Personal Civil de la Nación (en adelante, “UP”), he realizado el
trámite correspondiente para continuar con dicha afiliación.

En tal sentido se ha dado inicio al correspondiente trámite, por lo cual, solicito a la


Administración Nacional de la Seguridad Social (en adelante, “ANSES”), proceda a remitir a UP
los aportes correspondientes, los cuales se descuentan mensualmente de mis haberes
jubilatorios.

Por lo expuesto, acontinuación, se consignan los datos de afiliación:

1. Titular

Apellido/s

Nombre/s

CUIT/CUIL

2. Miembros del Grupo Familiar Primario y/o Familiares a cargo

Apellido/s Nombre/s

CUIT/CUIL Tipo y Nº de DNI

Fecha de Nacimiento Parentesco

__________________________________________________________________________________________________________
Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación
Tucumán 949, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Incapacitado/a

Apellido/s Nombre/s

CUIT/CUIL Tipo y Nº de DNI

Fecha de Nacimiento Parentesco

Incapacitado/a

Apellido/s Nombre/s

CUIT/CUIL Tipo y Nº de DNI

Fecha de Nacimiento Parentesco

Incapacitado/a

Apellido/s Nombre/s

CUIT/CUIL Tipo y Nº de DNI

Fecha de Nacimiento Parentesco

Incapacitado/a

3. Obra Social

Código RNOS Denominación

En consecuencia, expreso mi firme voluntad de que ANSES transfiera a la orden de la Obra


Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación los aportes queme fueran
deducidos mensualmente de los haberes jubilatorios en concepto de Obra Social, como así
también los que me vayan a ser deducidos en el futuro; todo ello en la forma y plazo que
establezca la reglamentación vigente (Art. 20 Ley 23.660 y su decreto reglamentario).

Se deja constancia que la presente solicitud tiene sustento tanto en la normativa vigente (Art.
16 de la Ley 19.032, 23.660 y 23.661) como así también en la vasta y uniforme Jurisprudencia
del Fuero Civil y Comercial Federal.

El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo ser completado sin
omitir ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los

__________________________________________________________________________________________________________
Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación
Tucumán 949, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Artículos 171, 292 y 292 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de
documentos.

Firma: ______________________________________________________________

Aclaración: __________________________________________________________

Lugar y fecha: ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________
Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación
Tucumán 949, Ciudad Autónoma de Buenos Aires

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