ATENCIÓN DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
ADVANCE TRAUMA LIFE SUPORT
 Objetivos

 Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del

paciente politraumatizado.

 Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la

atención del paciente politraumatizado.
 Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de
reanimación inicial y de atención definitiva del tratamiento del paciente
politraumatizado.
 Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles
del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.

 Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y

realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.
 Distribución trimodal
de muerte en trauma
La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos
tres periodos de tiempo:

Primera etapa:
Lesiones en
Ruptura de Lesiones el tronco o
la aorta cardiacas médula
espinal alta
 Distribución trimodal
de muerte en trauma

Segunda etapa:

Hematoma
Hemoneumotórax Ruptura de bazo Fractura de pelivs
subdural
Distribución trimodal
de muerte en trauma

Tercera etapa:

Sucede días Falla

o semanas Sepsis orgánica
después múltiple
Evaluación inicial
1. La preparación
2. El triage
3. Revisión primaria (abcde)
4. Reanimación
5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
6. Consideraciones de eventual traslado del paciente
7. Revisión secundaria
8. Auxiliares para la revisión secundaria
9. Reevaluación y monitoreo continuos después de la
reanimación
10. Cuidados definitivos
 1. Preparación
• Notificación al
hospital del • Preparación del
traslado.
• Evaluar al equipo, material y
personal.
paciente. • Presencia rayos x y
• Mantener la
Fase Fase laboratorio.
vía
prehospitalaria aérea. intrahospitalaria • Precauciones
• Control de universales
hemorragias (métodos de barrera,
externas y choque. evitar enf
• Inmovilización infectocontagiosas).
adecuada del
paciente.
• Traslado.
Fase prehospitalaria Fase hospitalaria
 2. Triage

El triage (significa clasificar) es un método de selección y

clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos
terapéuticos y los recursos disponibles.
Múltiples lesionados.
Múltiples lesionados. Accidentes masivos o
Cuandodesastrosos.
la cantidad de pacientes
sobrepasa la capacidad del hospital, se
Cuando
atiende la cantidad
primero depacientes
a los pacientesque
sobrepasa la capacidad
tienen lesiones múltiplesdelque
hospital,
ponense Debe tratarse primero a los pacientes
atiende
en riesgoprimero
la vida. a los pacientes que que tienen mas probabilidades de
tienen lesiones múltiples que ponen sobrevivir, con menor consumo de
en riesgo la vida. tiempo, material, personal y equipo.
 3. Revisión primaria

• Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen

en función de las características de las lesiones sufridas,
sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
• Debe ser rápida y eficiente.

Se deben identificar las

situaciones que amenazan la
vida y simultáneamente se
inicia su tratamiento.
3. Revisión primaria

A Mantenimiento de la vía aérea y control de la

columna cervical

B Respiración y ventilación

C Circulación con control de hemorragias

D Déficit neurológico

E Exposición/ Control ambiental: Desvestir

completamente al paciente, pero previniendo
hipotermia
A. Vía aérea con control de la
columna cervical

• Evaluar vía aérea superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de

la tráquea y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una Vía aérea permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.

• Proteger la columna cervical.
A. Vía aérea con control de la columna cervical

• Agitación
Signos de • Alteración del estado de
conciencia.
obstrucción • Retracciones intercostales
de la vía y uso de músculos
aérea respiratorios accesorios.
• Respiración ruidosa:
estridor y ronquidos.
 SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA
EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON
TRAUMA MULTISISTÉMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR
ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.
 • En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede
obstruir la hipofaringe.
• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.
• Proporcionar una vía aérea definitiva.

Uso de cánulas nasofaríngeas u

oro faríngeas.

A. Vía aérea con control de la columna cervical

 B. Respiración y ventilación

• La ventilación necesita una función adecuada de

los pulmones, la pared torácica y el diafragma.

• Para una correcta valoración el tórax debe estar

expuesto.

• Observar, auscultar, percutir, palpar.

Trauma torácico
TRAUMA TORÁCICO
 Lesiones pueden alterar en forma
aguda la ventilación

• Neumotórax a tensión.

• Tórax inestable con contusión pulmonar.

• Hemotórax masivo.

• Neumotórax abierto.
Neumotórax a
tensión
Neumotórax
simple
Hemotórax y
hemotórax
masivo
Tórax inestable:

Fractura en 3 o
más arcos
costales
consecutivos,
en 2 sitios
separados
En el neumotórax a
tensión se debe realizar
una descompresión con
un catéter grueso en el
segundo espacio
intercostal línea
clavicular
 Manejo neumotórax a
tensión
Se infiltra con anestésico
Se coloca al paciente en
local, en primer lugar a nivel
decúbito supino, cabecera
subcutáneo y posteriormente
elevada 30-45º, el brazo Se localiza la línea axilar Se realiza la limpieza y
en profundidad, hasta llegar
homolateral flexionado hacia media 5ª espacio intercostal. antisepsia de la piel.
con la aguja al espacio
arriba por encima de la
pleural, infiltrando también
cabeza.
pleura parietal

Se realiza una pequeña

Una vez se ha llegado a la
incisión en la piel y tejido
cámara pleural, se dirige la El tubo se introduce
subcutáneo de unos 2 cm, Se introduce el tubo con
punta de la aguja al ápex y se clampándolo distalmente y
posteriormente se hace una mandril metálico que
introduce el catéter hasta que una vez conectado al
disección con tijera roma o posteriormente se retira.
se considere que la punta está pleurovac, se desclampa.
mosquito avanzando hasta la
correctamente localizada.
musculatura intercostal.

Se fija en tubo con un punto y

apósitos y se conecta al Se comprueba la colocación
sistema de vacío a través de mediante radiografía.
la llave de tres pasos.
Neumotórax
Hemotórax
 Clínicamente:
paciente en
O un gasto
Sangre en shock, ausencia
mayor a 200ml
cavidad igual o de movimientos
por hora en las
superior a en hemitórax
primeras 4
1500ml dañado y
horas
matidez a la
percusión

Hemotórax masivo
TAMPONAMIENTO CARDIACO

 Compresión del corazón que ocurre cuando se

acumula sangre o líquido en el espacio entre el
miocardio (músculo del corazón) y el pericardio
(saco exterior que cubre el corazón)
Choque hipovolémico
 C. Control de la hemorragia

• Objetivo: evitar el choque.

• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en

un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo
contrario.

• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos

distales y centrales en el paciente.
 C. Control de la hemorragia

• Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre

SON COMPENSATORIAS (la vasoconstricción progresiva de
circulación visceral, muscular y cutánea preserva el flujo de
sangre a los riñones, al corazón y al cerebro)

• La respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante es un

AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA (señal mas
temprana del estado de shock)
C. Control de la hemorragia

• En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción

cutánea son las típicas respuestas fisiológicas tempranas a la
pérdida de volumen.
• La hipotensión después de un traumatismo debe
considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre
lo contrario.

• Estado de conciencia
• Color de la piel
• Pulso
 GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000

Pérdida Sanguínea Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%

(%)
Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140

TA Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35

Respiratoria
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante

SNC Levemente ansioso Moderadament Ansioso Confuso Confuso letárgico

e Ansioso
Restitución de Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre
Líquidos
• Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones isotónicas electrolíticas
tibias como el Ringer Lactato o la solución salina normal.

• TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS

DE 1 A 2 LITROS EN ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS

• Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro de sangre perdida con 3ml
de soluciones (regla de 3 por 1)

• Todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40°C).

• Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede
administrar sangre tipo específico según sea necesario.

• El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores, corticoides o

bicarbonato de Na+ o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la
pérdida de sangre continúa, se deberá controlar mediante cirugía.
D. Déficit
neurológico

• Establecer el nivel de conciencia, tamaño y

reacción de las pupilas, signos de lateralización y
nivel de lesión medular.
• Escala de Coma de Glasgow
• El compromiso del estado de conciencia puede
deberse a disminución de la oxigenación y/o la
perfusión cerebral, o ser causa directa de un TCE.
• Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u
otras drogas.
• Leve 13-14
• Moderado 9-12
• Grave 3-8

Escala de coma de Glasgow

 E. Exposición/ Control
ambiental

Cubrirlo con Calentar

cobertores soluciones
Desvestir Sala a
limpios o endovenosas
Calentar
totalmente al temperatur
dispositivos
Cubrirlo
Cubrirlo con
con antes de
soluciones
Calentar
paciente. a templada.
externos
cobertores
cobertoresde Sala a administrarla
endovenosas
soluciones
Desvestir calefacción. Sala a
temperatura s de
limpios o antes
endovenosas
totalmente al temperatur
templada. . de
dispositivos
dispositivos administrarlas
antes
paciente. a templada.
externos
externosdede administrarla
.
calefacción.
calefacción. s
.
 4. Reanimación

• Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un

riesgo vital identificados durante la valoración primaria.

Para maximizar la sobrevida del paciente

es esencial realizar una reanimación
agresiva y, en cuanto se identifican, tratar
las lesiones que amenazan la vida.
 5. Complemento de la
revisión primaria y la
reanimación

• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,

extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST
pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.

• Monitorización ECG:
Trauma abdominal
Trauma cerrado Trauma abierto
 Contusión de la pared  Solución de continuidad
abdominal que origina del peritoneo existiendo
compresión de las vísceras contacto entre la cavidad
peritoneal y el medio

 Se dan lesiones por

desaceleración  Más comúnmente por
arma blanca y arma de
fuego
 El bazo es el órgano que
con más frecuencia se
daña, seguido del hígado e  El órgano más
intestino delgado frecuentemente lesionado
es el intestino delgado
Estudios diagnósticos

 Lavado peritoneal

 FAST

 TAC
Lavado peritoneal diagnóstico

Indicaciones Contraindicaciones
 Politraumatismo con  Necesidad de laparotomía
hipotensión persistente exploradora
 Politraumatismo con lesión  Historia de múltiples
craneoencefálica operaciones abdominales
 Traumatismo abdominal  Obesidad extrema
no penetrante  Embarazo
 Estado comatoso, de  Cirrosis avanzada
embriaguez y con huellas
de traumatismo múltiple  Coagulopatía pre existente
 Heridas penetrantes en
tórax por debajo del 5to
espacio intercostal
 Técnica

 Puede ser técnica abierta o cerrada, la abierta aporta mayor

seguridad pero la técnica de Seldinger percutánea es una buena
alternativa

Se prepara la pared anterior del

Se introduce sonda vesical y se Se introduce sonda nasogástrica y abdomen, ampliamente, como para
conecta a drenaje se aspira el estómago una laparotomía, y se colocan
campos estériles

Mediante separadores adecuados y

En un punto situado en la línea haciendo meticulosa hemostasia
media, 2-3 cm por debajo del (para evitar resultados falsos
Se incide la piel por una distancia
ombligo (o paramediano, 1 cm positivos por contaminación de la
de 2-3 cm; en pacientes obesos
lateral al ombligo), se infiltra cavidad peritoneal con sangre de la
pueden ser 6 cm
anestesia local; se prefiere pared) se avanza a través del tejido
lidocaína al 1% con epinefrina subcutáneo y se separan los haces
musculares
 Se toma la fascia con Se conecta a una jeringa y se
"clamps", se incide la fascia y Se introduce suavemente un aspira. Si se obtiene sangre,
se atraviesa, con gran catéter de diálisis peritoneal bilis, líquido intestinal, orina o
cuidado, la grasa tratando de llevarlo hacia la materia fecal, el
preperitoneal para exponer el pelvis, en la dirección del procedimiento es considerado
peritoneo, el cual es tomado fondo de saco de Douglas positivo y se procede con la
con pinzas y se procede a laparotomía.
incidirlo

Se coloca una sutura en jareta Una vez que el líquido se

para asegurar que no haya encuentre en el abdomen, se
escape de líquido alrededor balancea al paciente (o a la Luego de 5-10 minutos se
del catéter, y se instilan 10-20 camilla) para lograr su procede a drenar el líquido a
ml/kg de lactato de Ringer o distribución en toda la un recipiente colocado en el
de solución salina tibias, hasta cavidad peritoneal y su piso
un total de 1 litro, en un lapso mezcla con la sangre que allí
de 10-15 minutos pueda encontrarse
Criterios “estándar”

 1. el recuento es de >100.000 hematíes/ml

 2. el recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml

 3. la amilasa es >100 U/ml

 4. hay bilis, bacterias o partículas alimenticias

 5. el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o

por un tubo de tórax
Técnica cerrada

Se retira la aguja y se
Se aspira la cavidad
pasa el catéter de
peritoneal instilando
Se introducen sondas lavado, con un
10-20 ml de solución
vesical y nasogástrica movimiento como
salina o de lactato de
"atornillando", y se
Ringer.
retira la guía

Se introduce una aguja Si se obtiene sangre

calibre 18 hasta la libre (>5 ml) el lavado
Se prepara la piel del
cavidad peritoneal y se es considerado positivo
abdomen
pasa una guía flexible a y se da por terminado
través de la aguja el procedimiento.

Se hace una pequeña Si se obtienen <5 ml,

Se colocan campos incisión en la piel, se procede con el
estériles y se infiltra la apenas lo suficiente lavado con 1 litro de
piel con lidocaína al 1% para dar paso a la aguja lactato de Ringer en el
con epinefrina calibre y luego al adulto y 15 ml/kg en
catéter de lavado niños
EXAMEN FAST Y FAST
EXTENDIDO

 FAST:
 Focused Assessment with Sonography for Trauma

 Sensibilidad 80%
 Especificidad hasta del 99%
 Líquido libre intraabdominal
 Extendido: Neumotórax, hemotórax y taponamiento
 Paciente politraumatizado inestable
 Paciente politraumatizado estable que se
inestabiliza
EXAMEN FAST Y FAST
EXTENDIDO

FAST FAST-EXTENDIDO

 TRES VENTANAS  TRES VENTANAS

 Espacio hepatorrenal  Ápice pulmonar derecho

 Espacio esplenorrenal  Ápice pulmonar izquierdo
 Pélvica  Subxifoidea
FAST- VENTANA HEPATO-
RENAL

 Cuadrante superior
derecho
 7 y 8vo arcos costales
 Línea media axilar
 Movimiento lateral del
transductor
 Visualiza diafragma
 Espacio Morrison,
corredera parietocólica
FAST-VENTANA ESPLENO
RENAL

 Cuadrante superior
izquierdo
 7 y 8vo arcos costales
 Linea axilar posterior
 Ubicar diafragma
 Ventana más difícil de
visualizar
 Espacio espleno cólico
 Corredera parietocolica
izquierda
FAST- VENTANA PÉLVICA

 Suprapúbico
 No descarta fractuas pélvicas
 Vejiga se usa como ventana
ecográfica (debe estar llena)
 Es para observar líquido libre
 Movimiento lateral y
transversal del transductor
 En mujer es posible encontrar
líquido de manera fisiológica
FAST-E
VENTANA SUBXIFOIDEA

 Evalúa el pericardio
 Detecta taponamiento
cardiaco
 Transductor a nivel
subxifoideo
 Se usa el hígado como
ventana acústica
 En caso de no
visualización por gas se
usa línea paraesternal
izquierda
FAST-E
VENTANA PULMONAR

 Neumotórax
 Hemotórax
 Sensibilidad mayor que los rayos
x
 Transductor en región pectoral
superior de ambos lados
 Evalúa deslizamiento pleural
 En neumotórax no hay
deslizamiento
 Signo de arena de mar (ausencia
de neumotórax)
 Signo del código de barras
(neumotórax)
FAST-ABCDE

 Detecta problemas de vía aérea

 Guiar intubación

 Seguimiento dinámico del estado clínico real

ERRORES EN FAST

 Desconocimiento de indicaciones
 No sirve para determina origen del sangrado
 No sirve para evaluar sangrado retroperitoneal
 Falsos positivos con vísceras con contenido líquido
 Vejiga con líquido insuficiente da imagen de
líquido libre
 En estos casos está indicado repetir examen