REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
EDUCACION UNIVERSITARIA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
UCS HUGO CHAVEZ FRIAS
ASIC CDI BELLA VISTA
5TO AÑO _ PNF MIC 2025
SAN FÉLIX _ EDO BOLÍVAR
caso
clínico EXPOSITORES:
KIMBERLYS SIFONTES
PAOLA LEIVA
CIUDAD GUAYANA: FEBRERO 2025
Datos Personales
Nombre y apellido: Alejandro David Suarez Beltran
Edad: 35 años
Fecha de nacimiento: 14-02-1990
Cedula: 20.589.678
Sexo: masculino
Raza: blanca
Estado civil: soltero
Lugar de nacimiento: Anaco. Edo. Anzoategui.
Religión: no precisa
Ocupación: Minero
Numero de teléfono: 04148820940
Dirección: valle alto, manzana 3, calle padrón, casa numero 19
Motivo de consulta
Tos persistente y fiebre.
Enfermedad actual
Se trata de paciente masculino de 35 años de edad , natural de Anzoátegui y
procedentente de la localidad, sin antecedentes de salud. Quien refiere inicio de la
enfermedad actual desde hace aproximadamente 2 meses, cuando comienza a
presentar tos inicialmente seca , persistente que evoluciona a productiva con esputo
mucopurulento de aspecto amarillento, que predomina durante la noche y al despertar en
las mañanas. Fiebre intermitente de 39° sin predominio de horarios, precedida de
escalofríos que no atenúa a la administración de Acetaminofén de 500mg.
Concomitantemente dolor torácico intermitente desde hace 4 semanas, sin irradiación,
de carácter opresivo, de intensidad moderada que atenúa al reposo y aumenta al toser y
esfuerzo físico. Motivo por el cual asiste a este centro de salud para su valoración y
tratamiento.
Antecedentes patológicos personales
- Infectocontagiosos: Neumonía hace 1 año.
- Crónicos: no refiere asma bronquial, diabetes mellitus ni hipertensión arterial.
- Operaciones: no refiere.
- Traumatismo: no refiere
- Transfusiones: no refiere.
- Hábitos tóxicos:
Cafeicos: refiere 4 tazas al día, fuerte.
Ilícitos: no refiere drogas
Etílicos: semanal, tipo ron, cerveza, hasta llegar a la embriaguez.
Tabáquicos: 6 cigarrillos al día.
Sueño: refiere dormir bien
Alimentación: ricas en grasa y proteínas
Antecedentes patológicos familiares
Madre: viva refiere hipertensión arterial.
Padre: vivo no refiere enfermedad.
Hermanos: no refiere
Historia psicosocial
Casa propia, de bloque, 3 habitaciones y viven 3 personas, no hay hacinamiento, el piso
son de cerámicas, el techo es de lamina, con buena iluminación y ventilación, el agua de
consumo es comprada y previamente hervida, tiene un abasto de agua por tubería, los
desechos sólidos son recogida localmente, los desechos líquidos van por alcantarillado, no
poseen animales domésticos, refiere haber la presencia de vectores tales como: roedores,
zancudos, moscas.
Descripción del hogar: buena ventilación, buena iluminación natural, buena higiene.
Ingreso mensual: 350$ mensual, que cubre las necesidades basicas como; recreación,
alimentación y salud.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Sistema respiratorio: tos, dolor torácico descritos en EA. Disnea
- Sistema cardiovascular: no refiere dolor, palpitaciones, lipotimias.
- Sistema digestivo: refiere dolor abdominal, nauseas y vómitos
- Sistema urinario: no refiere disuria, polaquiuria, poliuria.
- Sistema hemolinfopoyetico: no refiere hematomas, equimosis, ni purpuras.
- Sistema endocrino metabólico: perdida de peso de aproximadamente 4kg en el último mes.
- Sistema ostemiarticular: no refiere mialgias, artralgias y fracturas óseas.
- Sistema nervioso: no refiere retroversión ocular, movimientos tonicoclonicos, somnolencia y
traumas craneales.
- General: fiebre descrita en EA.
Examen físico general
Paciente normolíneo con fascie dolorosa, disnea marcada a los pequeños esfuerzos que
mantiene una actitud de pie y sentado erecta y correcta, con una marcha fluida y coordinada.
- Piel: blanca, lisa, tibia al tacto, de turgencia, húmeda y elasticidad normales. No se observan
cicatrices, no arañas vasculares, no circulación colateral.
- Mucosas: húmedas y normocoloreadas
- Faneras: pelo; negro, corto, liso, de buena implantación y distribución acorde a la edad. Uñas
de forma y configuración normal color rosado uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula y el
resto, tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos, no onicofagia, no onicomicosis.
- Tejido celular subcutáneo: no infiltrado por edema no signo de godet a la palpación.
- Panículo adiposo: conservado
- Talla: 1.67 cm.
- Peso: 69 kg.
- Índice de masa corporal: 24.74
- Frecuencia cardiaca: 96 latidos por minuto
- Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto
- Tensión arterial: 120/80 mmhg.
- Sto2: 92%.
Examen físico regional
- Cabeza:
Cráneo: normoconfigurado no doloroso a la palpación, no se palpan cicatrices, no
abovedamientos. Cara: simétrica, cejas de color negro de buena implantación, no se
observa caída de la cola. Ojos: Pestañas de buena implantación. Curva hacia afuera,
alejándose de los ojos. Ojos simétricos, parpados sin caída ni retrasos de uno de ellos, iris
de color marrón claro de forma redondeada, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz.
Nariz: centrada, mucosas nasales permeables, tabique nasal centrado sin desviación,
no obstrucciones ni cuerpos extraños. Senos maxilares y frontales no dolorosos
Orejas: pabellón auricular simétrico, de buena implantación, conducto auditivo externo
limpio, sin obstrucciones, ni secreciones a través de el, palpación del trago y del
mastoideo no dolorosos.
Boca: Cerrada; centrada sin desviación de la comisura labial, no paladar hendido, no
cicatrices. Abierta: piezas maxilares completas, lengua centrada sin desviación poco
saburral, sin fasciculaciones, mucosa labial, gingival y yugal húmedas y normo
coloreadas, paladar duro, normoconfigurado, sin lesiones, úvula centrada y paladar
blando sin lesiones, úvula y paladar blando se elevan normalmente a decir äaa¨.
- Cuello:
Inspección: cuello centrado, cilíndrico, sin desviación, tiroides no visibles, no se observan
adenomegalias,
Palpación: maniobra de quervain negativa tiroides no palpable.
- Tórax:
Inspección: tórax simétrico, normoconfigurado, no abovedamientos, piel de coloración normal,
no se observan cicatrices, no nevos, no arañas vasculares, no circulación colateral, mamas
simétricas, sin cambios de coloración de la piel, mamas no palpables.
Palpación: tórax doloroso a la palpación, o deformaciones óseas, simétrico, piel de
temperatura normal.
- Abdomen:
Inspección: abdomen plano, que sigue los movimientos respiratorios, ombligo centrado, no
cambios de coloración de la piel, no se observan masas, no dolor ni masas visibles a la tos
provocada.
Palpación: blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda.
- SOMA
Inspección: extremidades simétricas, no se observan cambios de coloración de la piel, no
se observan edemas, no inflamación de las articulaciones, no artralgias ni mialgias.
Palpación: extremidades no dolorosas a los movimientos de flexión, extensión, rotación,
lateralización de los movimientos, no edemas no signo de godet a la palpación, musculatura
fláccida.
Examen físico por sistema y aparatos
- Sistema respiratorio
Inspección: tórax simétrico, no deformaciones óseas, no se observan masas, no cambios
de coloración de la piel, se observa tiraje intercostal. Expansibilidad torácica disminuida.
Palpación: tórax simétrico normoconfigurado, expansibilidad torácica, maniobra vértice-
base disminuidas, Disminución del frémito vocal en base pulmonar derecha.
Auscultación: Presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares.
Disminución de los ruidos respiratorios en base derecha.
- Sistema cardiovascular:
Inspección: tórax simétrico, normoconfigurado, latido de la punta no visible . No se
observa circulación colateral no arañas vasculares.
Palpación: tórax simétrico, latido de la punta palpable no palpable, no se palpan roces
pericardios.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicosy regulares, de buen tono intensidad y frecuencia.
No se auscultan soplos ni ritmo de galope.
Percusión: matidez cardiaco conservada.
- Sistema vascular periférico: Pulsos carotídeo, axilar, braquial, radial, femoral, palpables,
de buena frecuencia e intensidad sin alteración.
- Sistema digestivo:
Inspección: abdomen plano, que sigue los movimientos respiratorios, no se observa
viceromegalia, ombligo centrado.
Palpación: no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes y conservados.
Percusión: timpanismo conservado
- Sistema urinario:
Inspección: no se observan cambios de coloración de la piel, ni nefromegalias.
Palpación: maniobra de guyon negativa
Auscultación: no soplos de la arteria renal
Percusión: puntos pielorenoureterales anteriores y posteriores no dolorosos, maniobra
puño percusión negativa.
- Sistema genital: no explorado.
- Sistema nervioso:
Paciente consciente orientado en tiempo, espacio, y persona. No signos de irritación
meníngea. Glasgow: 15/15.
Resumen sindrómico
Síndrome febril agudo
Síndrome doloroso torácico
Síndrome de dificultad respiratoria
Síndrome pulmonar
Síndrome Pleural
Diagnostico nosologico
1. Tuberculosis pulmonar
1.1. Pleuritis tuberculosa secundaria a tuberculosis pulmonar. AD
Diagnostico diferencial
Neumonía bacteriana
Embolia pulmonar
Cáncer de pulmón
Exámenes complementarios
Hematología completa
Cultivo de esputo
Test tuberculino
Rayos X de torax AP
Tratamiento
- No farmacológico:
Educación del paciente
Aislamiento y prevención de contagios
Dieta normo calórica
Descanso adecuado
- Farmacológico:
1. Antibióticos Antituberculosos
- Rifampicina
- Isoniazida
- Pirazinamida
- Etambutol (en fase inicial)
2. Drenaje del Derrame Pleural
3. Control del Dolor Analgésicos como paracetamol o ibuprofeno según necesidad.
Esto de ser adulto
esta potente!!!
Pero mas potente es ser pobre, miope y pendejo.
Yo soy las tres :)
