TEMA 5: TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO.
TRASTORNOS
DEPRESIVOS
[Link] clave:
Estado de ánimo: Estado emocional que convive con la persona y que influye en
la personalidad.
En caso de bajo ánimo, hablamos de depresión:
- Depresión endógena: Justificada sólo por factores genéticos y que
cursan como episodios recurrentes.
- Depresión reactiva: Justificada por acontecimientos vitales estresantes no
adecuadamente afrontados.
[Link] del trastorno depresivo:
Factores predisponentes:
- Factores genéticos + Experiencias vitales negativa en infancia
- Estrés crónico.
La carga genética en mucho mayor en el trastorno bipolar que en el trastorno
unipolar, pero también en el trastorno unipolar hay que tenerla en cuenta.
Factores precipitantes: Acontecimientos vitales, “pérdidas”.
Estos factores son más importantes en la precipitación de las primeras fases
depresivas. Conforme hay más episodios depresivos, la enfermedad tiende a
hacerse “autónoma e independiente” de las circunstancias ambientales.
La distimia (y las llamadas depresiones menores) tienen escasa base genética y
están más condicionadas por situaciones psicosociales desfavorables.
[Link] de los trastornos depresivos: marcadores biológicos
-Deficiencia funcional de neurotransmisores (serotonina, noradrenalina,
dopamina,...) en el espacio sináptico.
-Alteración del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal.
· Test de Supresión para Dexametasona alterado en el 25-40% de los
pacientes con depresión mayor.
-Alteración del patrón de sueño (EEG de sueño alterado):
- Acortamiento de la latencia REM por debajo de 60 min.
- Trastornos de la continuidad y eficacia del sueño.
-Aumento citoquinas proinflamatorias: Depresión como enfermedad inflamatoria
sistémica, en que están implicados mecanismos de inflamación crónica.
[Link]ía del trastorno depresivo:
Son los trastornos psiquiátricos más prevalentes, junto con los trastornos de
ansiedad.
- Depresión mayor:
- Prevalencia vida: 10-25% de las mujeres y 5-12% de hombres
- Prevalencia puntual: 5-9% de mujeres y 2-3% de hombres
- Distimia: prevalencia vida: 2-4%
- Síntomas depresivos: prevalencia puntual: 13- 20%.
- T. depresivos en AP : prevalencia puntual: 15%-25% de sus pacientes.
Se estima que sólo el 10 % de toda la población afectada de trastornos depresivos
es asistida por psiquiatras.
Edad de inicio :
- Depresión unipolar: 30-50 años
- Depresión bipolar: 20-35 años
Sexo:
- D. unipolar: mujeres/hombres: 2/1 a 3/1
- Mayor dificultad de identificar los cuadros depresivos en varones
(enmascarados por el alcoholismo y por trastornos de conducta).
- Trastorno bipolar: hombres=mujeres
Nivel socio-económico : clases sociales más bajas : más síntomas depresivos,
más depresiones menores y más distimias.
Aspectos culturales: influyen en la forma de presentarse el síndrome depresivo.
- más somatizaciones, hipocondría, vivencias paranoides.
- menos sentimiento de culpa
[Link]ficación DSM V:
Trastornos depresivos
o F32.x Trastorno de depresión mayor[[Link]]
o F34.1 Trastorno depresivo resistente (distimia) [300.4]
o N94.3 Trastorno disfórico premenstrual [625.4]
o F34.8 Trastorno de desregulación destructiva del estado del
ánimo [296.99]
o F1x.8 Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento
[[Link]]
o [Link] Trastorno depresivo debido a otra afección médica
o F32.8 Otro trastorno depresivo especificado [311]
F32.9 Otro trastorno depresivo no especificado [311]
[Link] diagnósticos: Trastorno depresivo mayor
Al menos dos criterios del primer grupo y dos del segundo durante al menos dos
semanas
• Tristeza (humor depresivo)
• Pérdida de interés (anhedonia)
• Fatigabilidad (disminución de la vitalidad)
• Disminución de atención y concentración
• Pérdida de confianza en sí mismo y sentimiento de inferioridad
• Ideas de culpa y de ser inútil
• Perspectiva sombría del futuro
• Pensamientos de autoagresiones o actos suicidas
• Trastornos del sueño
• Pérdida de apetito
Diagnóstico según gravedad
- Leve: dos síntomas de cada grupo.
- Moderado: dos del primer grupo y al menos 3 del segundo.
- Grave: los 3 síntomas del primer grupo y al menos 4 del segundo.
El síndrome depresivo, para que se considere un trastorno, debe provocar
malestar significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo durante al menos dos semanas seguidas.
Anhedonia
Es la dificultad para iniciar o para desarrollar actividades placenteras.
Es uno de los síntomas fundamentales de la depresión, sobre todo de la depresión
endógeno- melancólica:
No es específica. También se puede dar en el síndrome negativo de la
esquizofrenia o en pacientes con daño cerebral frontal.
Triada cognitiva depresiva
Visión negativa de su vida respecto al pasado (autorreproches), al presente
(sentimientos de minusvalía) o al futuro (desesperanza, baja autoestima).
Si estas distorsiones cognitivas son muy intensas, pueden convertirse en delirios:
“depresión con síntomas psicóticos”
[Link] especiales de episodios depresivos:
CON SÍNTOMAS DE MELANCOLÍA:
Perfil clínico se caracteriza por:
– Pérdida de interés o anhedonia.
– Falta de reactividad
– Insomnio tardío.
– Empeoramiento matutino y mejoría vespertina
– Alteración psicomotora, tanto inhibición como agitación
– Disminución de apetito
– Pérdida de peso (5 % o más en el último mes)
– Disminución del libido.
Tienen mejor respuesta a los tratamientos biológicos (antidepresivos, TEC,...)
Estas depresiones son las que actualmente se consideran ENDÓGENAS: por la
clínica, independientemente de si hay factores desencadenantes o no.
CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS:
Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes con el estado de ánimo o no.
– Congruentes con el ánimo: Culpa, ruina o enfermedad.
– No congruentes:
• Síntomas paranoides: ideas delirantes de autorreferencia, perjuicio y
persecución. Los síntomas paranoides solo son congruentes si derivan de
la culpa, ruina o enfermedad: “me persiguen porque soy culpable de....”.
El Síndrome de Cotard o delirio nihilista o de negación: síndrome psicótico muy
grave, derivado fundamentalmente del agravamiento de los síntomas
hipocondríacos: el paciente cree que él y/o sus familiares están muertos, o cree
estar sufriendo la putrefacción de sus órganos, haberse muerto o haber dejado de
existir, o se siente incapaz de morir.
Los síntomas psicóticos incrementan el riesgo de suicidio.
CON SÍNTOMAS ATÍPICOS:
Cuando hay:
- Sobreingesta ó hiperfagia en vez de anorexia
- Hipersomnia en vez de insomnio.
Más frecuente en el trastorno bipolar.
CON SÍNTOMAS CATATÓNICOS:
Muy baja incidencia en la actualidad.
- Está indicado el tratamiento con TEC.
- Marcada alteración psicomotora (catatonia):
– Inmovilidad, o al contrario actividad motora excesiva.
– Negativismo, mutismo, adopción de posturas extrañas.
– Ecolalia.
– Ecopraxia.
[Link] Depresivo persistente (Distimia):
Trastorno depresivo de más de dos años de duración. Curso crónico, no
episódico.
Más frecuente en mujeres, su prevalencia está en torno al 3% Edad de inicio: 20
años.
La clínica es de depresión subsindrómica, subdiagnosticada y subtratada; pero
con deterioro significativo de relaciones personales y sociales.
TRATAMIENTO:
Pueden y deben ser tratadas de forma ambulatoria, pero hay circunstancias que
nos pueden hacer plantearnos el ingreso hospitalario:
✔ Alto riesgo de suicidio
✔ Incapacidad de manejo: estupor, síntomas psicóticos…
✔ Rechazo en la alimentación o en la hidratación
✔ Enfermedad concomitante grave
Se recomienda psicoterapia de apoyo, orientada a favorecer la recuperación
social y emocional del sujeto, así como conseguir una mejor colaboración y
aceptación del tratamiento farmacológico.
En pacientes muy graves o que no responden a tratamiento, puede considerarse
la posibilidad de TEC.
Objetivos: remisión del episodio depresivo; prevención de recaídas:
psicoeducación.
El tratamiento de elección son los antidepresivos, con las siguientes
consideraciones:
✔ Elección adecuada del antidepresivo según los neurotransmisores a los
que afecta.
✔ Suelen iniciar efectos terapéuticos a los 20 días y su pauta debe ser gradual
para evitar los efectos secundarios (predominantemente digestivos).
✔ Se recomienda que su mantenimiento sea de al menos 6 meses.
✔ No se debe suprimir bruscamente por los efectos secundarios y
debe insistirse al paciente que no olvide ninguna toma.
ELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO:
La respuesta en episodios previos.
- Antecedentes de buena respuesta a un fármaco concreto en familiares
cercanos.
- Subtipo depresivo
- Perfil de efectos secundarios
- Probabilidad de interacciones adversas con otros fármacos
- Coste económico.
En general, de primera elección se aconseja un ISRS (fluoxetina, paroxetina,
sertralina)
Terapia Electroconvulsiva. Indicada en depresión severa si:
- No se toleran los efectos secundarios de los antidepresivos.
- La sintomatología es tan grave que el paciente está estuporoso, se niega a
comer.
- Elevado riesgo suicida.
- Presencia de clínica psicótica.
- Previamente ha sido más eficaz el TEC que los fármacos.
Psicoterapia no de primera elección
- Terapia interpersonal: mecanismos de afrontamiento
- Terapia cognitivo-conductual.
[Link] electroconvulsiva:
• Se provoca un estímulo eléctrico a través de unos electrodos colocados en
la superficie craneal, mediante un aparato diseñado a tal efecto.
• Este estímulo induce una convulsión adecuada para conseguir nuestro
objetivo sin generar daño en el paciente.
• Umbral Convulsivo:
• Muy variable (sexo, edad, sueño…)
• Aumenta con las sesiones de TEC.
• Mín. energía necesaria para tiempo de convulsión ideal 20-25 seg.
• No se conoce el mecanismo de acción exacto.
• Mejora la plasticidad neuronal y las conexiones neuronales.
Indicaciones clínicas: Episodio depresivo mayor (unipolar o bipolar)
• Episodio maníaco
• Esquizofrenia y trastornos psicóticos relacionados
• Catatonía (diferentes etiologías)
• Síndrome neuroléptico maligno
No contraindicaciones absolutas
Relativas:
• Hipertensión intracraneal.
• Procesos expansivos sistema nervioso.
• Patología cardiovascular grave.
• Desprendimiento de retina.
[Link] / Ideación autolítica:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el suicidio como un acto
deliberado por el que el sujeto se causa la muerte con conocimiento o expectativa
de un desenlace fatal, a través del cual el suicida pretende realizar los cambios
deseados. Esta definición excluye los actos realizados por sujetos que no
comprenden la letalidad potencial de aquellos.
El suicidio en sí NO es un trastorno mental, pero una de las causas mas
importantes de suicidio es la enfermedad mental: generalmente la depresión,
trastorno bipolar, esquizofrenia y abuso de sustancias.
EPIDEMIOLOGÍA:
Instituto Nacional de Estadística (DIC 2023):
1. Se registran 130 suicidios más. Aumenta hasta un 5,6% las muertes por
esta causa respecto a 2021.
2. Es la mayor cifra de suicidios registrada nunca en España, siendo el 3º año
consecutivo en superarla.
3. Mayores tasas de suicidio de la historia, tanto totales (8,85 muertes por
100.000 habitantes) como por sexos (13,34 en hombres y 4,52 en mujeres).
4. Si en 2021 preocupaba el alto número de suicidios infantiles (22 niños y
niñas menores de 15 años se quitaron la vida, frente a los 13 de 2022), en
2022 llama la atención al aumento del suicidio adolescente (de 15 a 19
años), especialmente en varones: mientras que en 2021 se produjeron 53
suicidios (28 chicos y 25 chicas), en 2022 han sido 75 (44 chicos y 21
chicas).
5. También es preocupante el aumento de suicidios entre las mujeres más
jóvenes (15 a 29 años): 79 en 2021 y 117 en 2022.
6. Principal causa de muerte externa en España.
[Link] / NIC / NOC:
Intervenciones (NIC) generales en la depresión:
✔ Apoyo emocional, apoyo en la toma de decisiones.
✔ Reducir las demandas cognitivas cuando está cansado.
✔ Mantener con el paciente una actitud de aceptación, honestidad,
empatía y paciencia.
✔ Infundir esperanza. Ayudar a establecer una escala de objetivos de lo
más simple a lo más complejo.
✔ Reestructuración cognitiva: Ayudar a modificar pensamientos erróneos.
✔ Reforzar el autoestima: Reconocer sus puntos fuertes, incrementar su
autonomía, evitar las críticas y reforzar positivamente los logros. Escucha
activa.
PATRÓN DE PERCEPCIÓN-CONTROL DE LA SALUD
Diagnósticos de enfermería:
▪ Mantenimiento ineficaz de la salud (visto anteriormente).
Actividades de enfermería:
▪ Explicar al paciente el proceso de la enfermedad, tratamientos y
perspectivas de futuro.
▪ Elaborar un plan terapéutico adaptado a la vida del paciente.
▪ Facilitar la expresión de emociones sin juicios de valor.
PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO
Suele haber una disminución del apetito y ausencia de hábitos alimentarios
correctos. Somatizaciones, a través de náuseas, vómitos y
diarrea/estreñimiento .
Diagnósticos de enfermería:
▪ Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (visto
anteriormente).
Actividades de enfermería:
▪ Preparar menús variados y de atractiva presentación.
▪ Fomentar una dieta sana y equilibrada.
Permitirle que se tome el tiempo necesario.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Patrón alterado por la inactividad, la mala alimentación y la escasa hidratación y
los efectos secundarios de los antidepresivos, dando lugar a estreñimiento.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Riesgo de estreñimiento
▪ Estreñimiento
Actividades de enfermería:
Actividades relacionadas con la prevención del estreñimiento.
PATRÓN DE ACTIVIDAD/EJERCICIO
Pérdida de interés por las actividades cotidianas.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Deterioro de la movilidad física.
▪ Fatiga
▪ Déficit de actividades recreativas.
Actividades de enfermería:
▪ Elaborar conjuntamente un programa con un aumento gradual
de las actividades.
▪ Favorecer la autonomía.
▪ Identificar gustos en las actividades lúdicas.
▪ Identificar recursos personales y de apoyo social.
Reforzar los pequeños logros.
PATRÓN DE SUEÑO/ DESCANSO
Tendencia a la clinofilia. El sueño no suele ser reparador, con pesadillas y
despertares frecuentes. Despertar precoz.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Trastorno del patrón de sueño.
▪ Deprivación de sueño.
Actividades de enfermería:
▪ Higiene del sueño.
Enseñar técnicas de relajación.
PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTIVO
Disminución de la respuesta a estímulos externos. Alterada la memoria por déficit
de atención y pensamiento enlentecido.
En depresión psicótica pueden aparecer alteraciones de la sensopercepción.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Deterioro de la memoria.
Actividades de enfermería:
▪ Valoración de la comunicación verbal y no verbal. Facilitar su expresión.
▪ Facilitar estrategias para el entrenamiento de la memoria.
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO
Concepto negativo de sí mismo y baja autoestima.
Puede existir riesgo autolítico.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Riesgo de baja autoestima crónica.
▪ Baja autoestima crónica.
▪ Desesperanza.
▪ Ansiedad.
· Temor.
Actividades de enfermería:
▪ Favorecer la comunicación y la empatía.
▪ Elogiar los logros obtenidos sin caer en la sobreprotección.
▪ Enseñar a canalizar su ansiedad y temor.
▪ Supervisión de las conductas autolesivas. Vigilancia estrecha.
PATRÓN DE ROL / RELACIONES
La dinámica familiar y las relaciones sociales están deterioradas.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Deterioro de la interacción social.
▪ Aislamiento social.
▪ Desempeño ineficaz del rol.
▪ Riesgo de soledad.
▪ Procesos familiares disfuncionales.
Actividades de enfermería:
▪ Favorecer la expresión de vivencias en cuanto a sus relaciones.
▪ Reflexionar sobre el rol familiar.
PATRÓN DE SEXUALIDAD /REPRODUCCIÓN
La falta de interés general y la poca capacidad del paciente para experimentar
placer, hace que su sexualidad se encuentre inhibida.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Patrón sexual inefectivo.
Actividades de enfermería:
▪ Facilitar la comunicación sobre su sexualidad.
▪ Implicar a la pareja cuando es necesario.
▪ Supervisar los fármacos, por si la causa de la inhibición está en
ellos y consultarlo con el facultativo.
PATRÓN DE ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Capacidad de adaptación a los cambios alterada.
Diagnósticos de enfermería:
▪ Afrontamiento inefectivo.
▪ Riesgo de violencia autodirigida.
Actividades de enfermería
▪ Favorecer la búsqueda de recursos de afrontamiento del estrés.
▪ Control del riesgo de conductas autolesivas. Pactar, vigilar y si es
necesario realizar un “plan de seguridad”.
PATRÓN DE VALORES/ CREENCIAS
Las creencias religiosas y valores personales, pueden convertirse en un “refugio”
a su situación.
