PADECIMIENTOS DE RECTO Y ANO - ESTREÑIMIENTO
DEFINICIÓN
Se define como una afección caracterizada por deposiciones poco frecuentes, o dificultad para evacuar, manifestándose
durante días o varias semanas. Frecuencia de evacuaciones < 3 veces por semana.
• Síntoma crónico e intermitente, que puede ser refractario al tratamiento e incluso incapacitante
EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta al 20% de la población total
• Más común en mujeres que en hombres
• Más común en sujetos no caucásicos, de bajos recursos y menor nivel educativo
• Más frecuente en niños y pacientes de edad avanzada (1:3 sujetos)
• El estreñimiento grave e incapacitante es casi exclusivo de mujeres
ETIOLOGÍA
Tiende a ser multifactorial
• Origen idiopático (primario)
o Constipación con tránsito normal (59%)
▪ Frecuencia de evacuaciones y tiempo de tránsito colónico normales, pero hay
estreñimiento
▪ Dificultad para evacuar el ámpula rectal, presencia de heces duras o ambos
▪ Trastornos psicosociales, mayor distensibilidad y menor sensibilidad rectal
▪ Síndrome de Intestino Irritable con predominio de Estreñimiento: dolor y distensión
abdominal
▪ Estreñimiento funcional
▪ Mejora con fibra y laxantes osmóticos
o Defecación obstruida (disinergia de piso pélvico o anismo) (25%)
▪ 7% de población adulta, siendo más común en mujeres
▪ 4ª – 5ª década de la vida con la debilitación de los tejidos de soporte del piso pélvico
▪ Sensación rectal y expulsión deficiente, debido a inhibición funcional incompleta del
esfínter anal interno.
▪ Ausencia de relajación paradójica de los músculos estriados del piso pélvico (disinergia o
anismo)
▪ Posibles lesiones obstructivas (enterocele, intususcepción y prolapso rectal)
o Tránsito lento (inercia colónica) (13%)
▪ Síndrome clínico caracterizado por la presencia de evacuaciones infrecuentes (una vez/
semana o menos) y mala respuesta a las modificaciones del estilo de vida, administración
de fibra y laxantes osmóticos
▪ Presente en mujeres jóvenes, cuyos síntomas comienzan en la pubertad
▪ Distensión, malestar y dolor indistinguibles de SII (medición con marcadores radioopacos,
lo distinguen)
▪ Deterioro importante de la calidad de vida por dificultad de tratamiento
▪ Inercia colónica: variante caracterizada
por motilidad colónica en reposo, similar
a sujetos normales, pero que no
incrementa después de comidas o con
laxantes estimulantes.
▪ En el 3% de los casos, puede existir
conjunta a la defecación obstruida
• Secundario al efecto de enfermedades
o Neurológicas, musculares, sistémicas o fármacos
▪ Tránsito colónico lento: neuropatía
autonómica
▪ Defecación obstruida: Hirschsprung y
Chagas
▪ Formas mixtas: enfermedades de médula
espinal
FISIOPATOLOGÍA
La defecación normal, requiere del tránsito colónico adecuado, sensación anorrectal normal, suficiente fuerza de
expulsión y coordinación funcional del piso pélvico. Cualquier alteración en estos, puede causar estreñimiento.
• Inercia colónica: el retraso del tránsito, puede deberse a disminución de los movimientos propulsivos o a
incremento de la motilidad distal con retropulsión de marcadores radioopacos
o Pacientes con hipomotilidad, sin evidencia de actividad retropulsiva en el colon izquierdo
• Dismotilidad del colon:
o Disfunción del sistema nervioso autónomo debido al daño de fibras nerviosas, después de
histerectomía, apendicectomía o cirugía pélvica.
o Alteraciones del sistema nervioso entérico: disminución neuronal en plexio mientérico y del número
de las células intersticiales de Cajal en el sigmoides
o Alteraciónes de secreción neuroendocrina, con reducción de péptidos estimuladores de motilidad.
CUADRO CLÍNICO
Síntoma común de múltiples enfermedades tanto orgánicas como funcionales, que se asocia a otros síntomas, como
distensión abdominal y meteorismo. Los síntomas que lo definen, son:
• Esfuerzo
• Evacuación infrecuente
• Expulsión de heces duras y escíbalos
• Sensación de evacuación incompleta
Su diagnóstico tiende a basarse en la sensación del enfermo, más que en medidas objetivas
• Definición de constipación
• Interrogatorio y exploración física: pretenden buscar causas de estreñimiento secundario y SII
o Definir tiempo de evolución, uso de fármacos, descripción en la frecuencia y forma de hábitos de
evacuación.
▪ Heces duras con escíbalos, más comunes con tránsito lento
▪ Heces de consistencia disminuida, comunes en el tránsito acelerado
▪ Defecación obstruida: posturas anormales, periodos prolongados de esfuerzo sin lograr
evacuación, uso de supositorios o empleo de los dedos a través del ano o vagina para
ayudar a evacuar el recto.
▪ SII: distensión abdominal, dolor o malestar en hemiabdomen inferior y sensación de
evacuación incompleta
• Síntomas inespecíficos: cefalea, halitosis e hiporexia
• Exploración física: inespecífica
o Examen región perineal: búsqueda de cicatrices, fisuras, fístulas y hemorroides externas
o Tacto rectal: permite descartar enfermedades orgánicas y disinergia del piso pélvico
▪ Palpación de prolapso en esfuerzo: anismo
Estimación de baja presión del esfínter anal: trauma o trastornos neurológicos
DIAGNÓSTICO
Medidas objetivas para su definición
• Número de evacuaciones por semana: < 3 evacuaciones por semana
• Peso de las heces
• Tiempo de tránsito de heces con marcadores radio-opacos: 35 horas en promedio
Recomendación de estudios:
• Estreñimiento refractario sin causas secundarias evidentes, en los cuales, el tratamiento con fibra y laxantes no
es efectivo
• Mayores de 50 años con inicio reciente del estreñimiento, factores de riesgo, signos de alarma y síntomas de
obstrucción
• Estreñimiento funcional: tránsito colónico con marcadores radio-opacos, manometría ano rectal y prueba de
expulsión de balón
• Trastornos de defecación: defecografía
Laboratorios y otras pruebas:
• Biometría hemática, pruebas de funcionamiento tiroideo, medición de glucosa, calcio y electrolitos en suero
• Examenes estructurales del colon endocópicos y radiográficos:
o Edad avanzada y datos de enfermedad orgánica (anemia, pérdida de peso, sangre en heces, anorexia,
vómito e historia familiar de enfermedad inflamatoria o cáncer colorrectal
o Pacientes con pólipos, cáncer o estenosis, requieren tratamiento específico
• Colon por enema: detecta megacolon y megarrecto idiopáticos o secundarios a enfermedad de Hirchsprung
• Tránsito colónico con marcadores radioopacos: evluación funcional de colon, ante ausencia de alteraciones
estructurales
o Cápsula con 24 marcadores en un periodo donde el paciente no consuma fármacos y mantenga dieta
alta en fibra
▪ Retención de > 20% de marcadores tras 5 días, indica tránsito prolongado
▪ Distribución de marcadores en todo el colon, orienta a inercia colónica
▪ Retención de marcadores en el recto, orienta a defecación obstructiva
• Manometría anorrectal: estudio funcional que evalúa presión de esfínter anal en reposo y contracción,
presencia de reflejo recto-anal inhibitorio y estimación de sensibilidad rectal.
o Evalúa la longitud del canal anal
o Detección enfermedad Hirschsprung: ausencia de flujo recto-anal inhibitorio
o Útil en pacientes con disinergia de piso pélvico o mismo: patrón característico de presiones
• Prueba de expulsión de balón: tamizaje para defecación obstruida integrada en el protocolo de manometría
ano-rectal
o Inserción de balón en recto que se insufla con 50 cc de H2O y se pide al paciente que los expulse, en
decúbito lateral izquierdo y con 200 g de tracción. Su incapacidad en < 2 minutos, sugiere trastornos
de defecación
• Defecografía: estudio dinámico en el cual, se emplea bario en el recto, para observar el mecanismo de
defecación por fluoroscopia
o Evalúa vaciamiento de recto, descenso perineal y medir el ángulo anorectal
o Detecta defectos anatómicos que causan obstrucción del tracto de salida (enterocele, intususcepción
y prolapso)
CLASIFICACIÓN
Criterios de ROMA III: formas más frecuentes de estreñimiento
• Síndrome de intestino irritable
• Constipación funcional
TRATAMIENTO
Pretenden: alivio de síntomas (aumento de frecuencia de evacuaciones, disminución de esfuerzo y consistencia de heces);
revertir el impacto sobre la sensación de malestar y prevenir las complicaciones.
• Medidas generales: recomendar hidratación y actividad física adecuada
Fibra y otros agentes formadores de bolo: la fibra acelera el tránsito colónico, y disminuye la presión intracolónica,
reduciendo el dolor abdominal de los enfermos.
• Fibra soluble en agua (psyllium, isphagula, policarbófilo): se disuelve en agua formando un gel que es
fermentado por las bacterias en mayor medida que la fibra insoluble
• Fibra insoluble en agua (maíz o trigo): cambios mínimos en el tubo digestivo, disminuyendo el tiempo de
tránsito colónico y aumentando el volumen de la materia fecal; sin embargo, se asocia a más síntomas
abdominales.
Laxantes: preparaciones empleadas para causar la defecación o eliminación de heces
• Osmóticos: sustancias no absorbibles o parcialmente absorbibles que producen secreción de agua en la luz
intestinal, incrementando el volumen intraluminal y estimulando la peristalsis.
o Hidróxido y citrato de magnesio: precaución en falla renal
o Fosfatos: precaución en falla renal (puede absorberse en intestino y elevar niveles séricos)
o Azúcares (lactulosa, sorbitol, manitol): sufren fermentación bacteriana, causando distensión y gas
o Polietilenglicol: logra limpieza intestinal al consumirse en volúmenes altos (náusea y dolor cólico
abdominal)
▪ Polietilenglicol (PEG 3350): polímero orgánico, inerte metabólicamente, que no es
metabolizado ni degradado por las bacterias colónicas, e interactúa con agua para elevar la
presión osmótica (seguro en niños, ancianos y comorbilidades crónicas descompensadas).
• Estimulantes: incrementan secreción intestinal y peristalsis, pero, interfieren con el transporte de H20 y
electrolitos
o Derivados de antraquinonas o senósidos, asociados al desarrollo de melanosis coli debida a la
acumulación de células apoptósicas que han sido fagocitadas por macrófagos
▪ Pueden desarrollar inercia colónica (colon catártico), colitis hemorrágica, cáncer de colon y
tumores intestinales y del tracto urinario.
o Bisacodil y picosulfato de sodio: se convierten en su sustancia activa, por efecto de las bacterias,
incrementando la secreción y motilidad intestinal.
• Emolientes: sustancias con características detergentes que disminuyen la consistencia de las heces
o Docusato: fármaco seguro pero poco eficiente
• Lubricantes: cubren la materia fecal, facilitando su evacuación
o Aceite mineral: uso por tiempos breves, debido a su asociación con malabsorción de vitaminas
liposolubles
▪ Riesgo de aspiración y neumonía lipídica VO en niños pequeños y ancianos debilitados
Procinéticos: agentes que promueven la motilidad intestinal, al estimular receptores tipo 4 de la serotonina que inician
peristalsis
• Procalopride: agonista selectivo 5-HT4 que acelera la contracción colónica favoreciendo la generación de ondas
del complejo motor migratorio (uso limitado debido a efectos adversos)
o Acelera el tránsito colónico, incrementando el número de evacuaciones
• Tegaserod: agonista parcial 5-HT4 que acelera el vaciamiento gástrico, así como el tránsito intestinal y colónico,
modificando la sensibilidad visceral y reduciendo los síntomas asociados al estreñimiento.
o Aumenta frecuencia de evacuaciones, disminuye la consistencia de las heces y logra la mejoría global
de los síntomas en pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.
o Útil en estreñimiento crónico (diarrea como efecto adverso)
o Contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular por mayor incidencia de eventos
cardiovasculares (> 55 años, hipertensión, hipercolesterolemia, entre otros).
• Renzaprida: antagonista 5-HT3 y agonista 5-HT4, que estimula las contracciones intestinales, y disminuye
sensación visceral.
• Mosaprida: agonista 5-HT4 cuya acción principal en el tracto gastrointestinal superior, ha demostrado mejorar
la frecuencia de las evacuaciones en diabéticos.
OTROS FÁRMACOS
Nuevos fármacos:
• Lubiprostone: ácido graso bicíclico que actúa abriendo el canal de cloro ClC2 de la membrana apical intestinal,
aumentando la secreción intestinal de agua.
o Mejoría en la gravedad del estreñimiento, consistencia de evacuaciones y esfuerzo para evacuar
o Náusea y cefalea como efectos adversos
• Linaclotida: péptido que se une al receptor de la guanilatociclasa tipo C en la superficie de los enterocitos,
aumentando la secreción intestinal de agua y electrolitos.
Probióticos:
• B. lactis DN-173 010: mejoría en el tiempo de tránsito colónico
• E. coli Nissle 1917, [Link] Shirota y bifidobacterium lactis DN-173010: alivio de síntomas del estreñimiento
crónico.
Biorretroalimentación: los pacientes reciben señales visuales y auditivas del funcionamiento del esfínter anal y los
músculos del piso pélvico
• Útil en pacientes con obstrucción de salida secundaria a anismo
• Electromiografía, manometría o dispositivos que integran las 2 modalidades
• El paciente detecta mediante las señales emitidas, la contracción o relajación de los músculos durante la
defecación simulada y puede modificar las contracciones inadecuadas.
Cirugía:
• Enfermedad de Hirschsprung: tratamiento de elección según la longitud del segmento agangliónico
• Defectos anatómicos (intususcepción y rectoceles) y funcionales significativos
• Enfermos con estreñimiento crónico que no responden a tratamiento convencional después de 3-6 meses
• Colectomía subtotal con ileorrecto anastomosis: mejoría de 30-90%
o Mujeres con constipación crónica, incapacitante y refractaria al tratamiento médico, con tránsito lento
y patrón de inercia colónica, y sin trastornos de la defecación o pseudoobstrucción.
o Posible diarrea e incontinencia, o bien, complicaciones como gastroparesia y pseudo-obstrucción
• Implante quirúrgico de un neuroestimulador en el nervio sacro:
o Estreñimiento grave, resistente a medidas higiénico-dietéticas, fármacos, biorretroalimentación o
toxina botulínica
o Mejoría en la frecuecia de la defecación, disminución del pujo y sensación de defecación incompleta
