Fármacos que actúan sobre el sistema cardiovascular

Factores patogénicos de la hipertensión arterial

Entre 5 y 10 % de los pacientes hipertensos se puede
Hipertensión arterial identificar una enfermedad que causa la HTA. Las en-
Juan A. Furones Mourelle fermedades renovasculares, las alteraciones endocrinas,
los estrechamientos de la aorta y los tumores secretores
Antihipertensivos de sustancias vasoconstrictoras son las causas más
Las enfermedades cardiovasculares, como el in- frecuentes de elevación anormal de tensión arterial.
farto agudo del miocardio y la enfermedad La HTA en la que se identifica una enfermedad como
cerebrovascular, son las principales causas de muerte factor causal se denomina hipertensión secundaria.
en países desarrollados y en países como Cuba con un En la gran mayoría de los hipertensos no se puede
cuadro de salud similar, debido a su sistema sanitario y identificar enfermedades que expliquen su HTA, por
logros sociales. lo que se denomina hipertensión esencial, que constitu-
La HTA, el tabaquismo y la hipercolesterolemia ye más de 90 % de los pacientes. En estos casos, se
son los factores de riesgos más importantes para sufrir han identificado alteraciones de origen desconocido que
un evento cardiovascular mayor. La HTA es el princi- afectan los mecanismos que regulan la presión arterial
pal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular, (Fig. 7.1). Cada uno de estos factores no está exento
esto hace que desde un enfoque epidemiológico, solo de contradicciones, esto se puede apreciar porque de
puede considerarse que una intervención sanitaria es 20 a 30 % de los pacientes con HTA esencial se han
efectiva en esta, cuando se logra disminuir las tasas de encontrado niveles de renina plasmáticos bajos y ele-
incidencia y de mortalidad de la enfermedad vación de la secreción de mineralocorticoides. La di-
cerebrovascular. sociación entre niveles de renina y aldosterona pudiera
La HTA es un motivo de consulta frecuente, dado ser la explicación, que los diferentes factores causales
que su prevalencia es alta, se estima que entre 20 y 30 % influyen con distintos niveles de intensidad entre los
de la población mundial la padece. Es más frecuente en pacientes y consecuentemente el término HTA esen-
las áreas urbanas, en los hombres hasta la 4ta. o 5ta. cial, no refleja el carácter multifactorial de este tipo de
décadas de la vida y en los mayores de 60 años, donde hipertensión. El enfoque multifactorial en su etiología,
predomina la HTA sistólica aislada (PAS > 160 mm Hg constituye un reto para aplicar las intervenciones sani-
y PAD < 90 mm Hg). En Cuba, la prevalencia se estima tarias destinadas al control de la tensión arterial, que
entre 28 y 32 % de la población adulta, por lo que cons- permitan evitar las complicaciones cardiovasculares.
tituye un importante problema de salud, al calcularse
que más de 3 millones de cubanos son hipertensos. Mecanismos de control de la presión arterial
Se necesitan diseñar y aplicar estrategias de pre- La tensión arterial es el resultado de 2 factores
vención primaria, para evitar que las personas se con- opuestos: el GC y la RVP. A su vez, estos parámetros
viertan en hipertensas, así como medidas de prevención fisiológicos dependen de la FC, el volumen sistólico y
secundarias que permitan que el hipertenso mantenga el volumen sanguíneo circulante.
cifras de presión arterial normales y sin complicaciones En individuos normales y en hipertensos el GC y la
como consecuencia del descontrol. A veces diseñar es- RVP son controlados por dos mecanismos que se su-
tas estrategias se hace difícil, dado que la etiología de la perponen, los barorreflejos y el sistema renina
HTA no se conoce en la mayoría de los enfermos. angiotensina aldosterona (Fig. 7.2).
Fig. 7.1. Principales factores etiológicos de la hipertensión arterial esencial.

el más potente vasoconstrictor endógeno. La

angiotensina II, estimula la secreción de aldosterona,
que provoca una estimulación de la reabsorción de
sodio renal, que conduce a un aumento de volumen
sanguíneo circulante y de la tensión arterial.
La mayoría de los medicamentos antihipertensivos
actúan disminuyendo el GC, la RVP o el volumen
plasmático (Fig. 7.3).

Objetivos y tipos de tratamientos

de la hipertensión arterial
El principal propósito de la prevención y del trata-
miento de la HTA es reducir el riesgo de morbilidad y
mortalidad cardiovascular. Para alcanzar dicho objeti-
vo, se deben obtener otros intermedios como son el
Fig. 7.2. Principales factores que determinan y regulan la presión control adecuado de la tensión arterial y de otros fac-
arterial.
tores de riesgo, así como mejorar o revertir el daño de
Los barorreflejos involucran al sistema nervioso órgano diana.
simpático y son los responsables de las regulaciones Para alcanzar estos objetivos la terapéutica ac-
rápidas de la tensión arterial. Al disminuir estos tual de la HTA cuenta con las estrategias de los cam-
barorreceptores del arco aórtico y del seno carotídeo, bios de estilos de vida (tratamiento no farmacológico)
envían impulsos a los centros cardiovasculares y del tratamiento farmacológico o medicamentoso.
espinales, lo que induce la activación del sistema sim- Los cambios de estilos de vida consisten en modi-
pático y la inhibición del sistema parasimpático y pro- ficar todos aquellos factores de riesgos que pueden
voca un aumento del GC y de la RVP, con el conse- elevar la tensión arterial, la morbilidad y la mortalidad
cuente incremento de la tensión arterial. cardiovascular o puedan interferir en la eficacia de
El sistema renina angiotensina aldosterona con- los medicamentos (Fig. 7.4). Estas medidas cuando
trola la tensión arterial de manera prolongada al regu- se realizan en población sana, constituyen la preven-
lar el volumen sanguíneo circulante. El riñón responde ción primaria. Los pacientes deben ser muy estimula-
a los decrementos de la tensión arterial con liberación dos para cumplir con estas, en particular en aquellos
de renina, enzima que es responsable de convertir el que presentan otros factores de riesgos como la dia-
angiotensinógeno en angiotensina I, que posteriormente betes y las dislipidemias, así como los hipertensos de
es transformada por la convertasa en angiotensina II, la tercera edad.

134
Fig. 7. 3. Principales sitios de acción de los medicamentos antihipertensivos.

Fig. 7.4. Modificación de los estilos de vida en el tratamiento de la hipertensión arterial.

135
 Las modificaciones del estilo de vida pueden con- pero no hay suficientes evidencias científicas que
trolar la tensión arterial en más de 25 % de hipertensos. reduzcan la morbilidad y mortalidad.
Aún cuando no logren su control adecuado, ellas pue- 2. Revisiones sistemáticas han encontrado buenas
den reducir las dosis y el número de medicamentos pruebas científicas que el tratamiento medicamen-
necesarios para normalizar las cifras de tensión arterial. toso reduce la tensión arterial.
El principal inconveniente es la dificultad con que el 3. Ensayos clínicos con medicamentos antihipertensivos
paciente las practique y que las mantenga, por esta han comprobado una mayor disminución de la ten-
razón, se necesita que el equipo de salud estimule su sión arterial comparado con ensayos clínicos de
cumplimiento a través de la educación del paciente y cambios de estilos de vida, aunque no existen estu-
de su entorno familiar. dios que los comparen entre sí.
En la actualidad se disponen de diferentes tipos 4. Revisiones sistemáticas han encontrado que el
de medicamentos antihipertensivos, los cuales dismi- principal determinante del beneficio del tratamiento
nuyen eficazmente la tensión arterial, pero no todos antihipertensivo es el pretratamiento del riesgo ab-
han logrado reducir el riesgo de morbilidad y mortali- soluto de la enfermedad cardiovascular, el cual
dad cardiovascular asociada a HTA, lo que determina depende o no de la presencia de diferentes facto-
que los grupos farmacológicos sean considerados res de riesgo.
como de primera o de segunda línea en el tratamiento 5. Existe fuerte evidencia de los efectos beneficio-
antihipertensivo (Fig. 7.5). sos sobre la morbilidad y mortalidad para los diu-
Las evidencias disponibles de intervenciones es- réticos, bloqueadores beta y los IECA de angio-
pecíficas para la prevención primaria en personas con tensina.
tensión arterial elevada son: 6. No se disponen de pruebas científicas directas del
1. Los estudios prospectivos demuestran que los cam- beneficio de disminuir la tensión arterial por deba-
bios de estilo de vida reducen la tensión arterial, jo de 140/ 90 mm Hg.

Fig. 7.5 Prioridad de selección de los grupos farmacológicos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial.

136
 7. Revisiones sistemáticas han demostrado que en costo del tratamiento es mayor. En el mismo estudio se
personas mayores de 60 años con PAS mayor detectó que los bloqueadores de los canales del calcio
que 160 mm Hg, la disminución de la PAS reduce (BCC) al compararlos con placebo, disminuyen el ries-
la mortalidad total y los eventos cardiovasculares go de enfermedad cerebrovascular y de muerte
fatales y no fatales. cardiovascular, con una tendencia a la disminución de
la mortalidad total, de cardiopatía isquémica y de insu-
Nota. Prevención primaria: atención a largo plazo de personas con
incremento del riesgo (factores de riesgo presentes: edad, fumar, ficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, al comparar sus
sexo masculino, obesidad, aumento de las LDL-colesterol, tensión efectos con diuréticos tiazídicos y bloqueadores beta
arterial elevada, diabetes mellitus, antecedente familiar de enfer- se encontró que disminuyeron la enfermedad
medad cerebrovascular y sedentarismo) pero sin evidencia de en- cerebrovascular en 13 % y aumentaron el riesgo en
fermedad cardiovascular.
12 % de cardiopatía isquémica y 12 % el de IC.
En otro metaanálisis se demostraron similares re-
Efectividad del tratamiento farmacológico
sultados de los BCC al compararlos con diuréticos
Los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores beta tiazídicos, bloqueadores beta e IECA, sin que existie-
adrenérgicos son los grupos de fármacos que han de- ran diferencias en la magnitud de la reducción de la
mostrado más sólidamente, ser capaces de alcanzar tensión arterial entre los grupos investigados. Al rea-
el propósito del tratamiento de la HTA, ya que en di- lizar análisis de subgrupos, tampoco se hallaron dife-
ferentes metaanálisis y ensayos clínicos se ha com- rencias entre los BCC dihidropiridínicos y no-
probado que reducen la tensión arterial, 38 % el ries- dihidropiridínicos.
go de sufrir un accidente cerebrovascular y 16 % el El ensayo clínico ALLHAT, diseñado para eva-
de infarto del miocardio, así como una disminución en luar los efectos de la doxazosina sobre la cardiopatía
13 % de la mortalidad total. Esto significa que ambos isquémica comparado con clortalidona, detectó que
grupos de medicamentos controlan la tensión arterial no existen diferencias entre ambos tratamientos en la
elevada y prolongan la supervivencia del paciente probabilidad de sufrir una enfermedad isquémica car-
hipertenso con mayor calidad de vida. díaca, sin embargo, la doxazosina aumentó el riesgo
A finales del año 2000 se publicaron importantes de sufrir una enfermedad cerebrovascular y duplicó
estudios que ofrecen nuevos datos. Un metaanálisis ha el de padecer IC.
demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora Los antagonistas del receptor de la angiotensina
de angiotensina (IECA) tienen efectos similares a los (ARA) y los demás medicamentos no han demostra-
diuréticos tiazídicos y bloqueadores beta en las varia- do su efectividad en la morbilidad y mortalidad del
bles antes mencionadas y que se pueden considerar hipertenso ligero, que es la mayor proporción de la
medicamentos de primera línea en la HTA, aunque el población de pacientes hipertensos (Tabla 7.1).

Tabla 7.1. Efectividad de los medicamentos antihipertensivos sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular

Efecto Diuréticos Bloqueadores Inhibidores de la Bloqueadores de los Bloqueadores

beta enzima convertidora canales del calcio alfa
de angiotensina
Disminución del accidente + + + + -
cerebrovascular en hipertensos
Disminución del infarto + + + - -
agudo del miocardio
en hipertensos
Modificación de nefropatía Ø Ø + Ø Ø
en diabéticos
Mejora supervivencia Ø + + Ø Ø
después de infarto
agudo del miocardio
Mejora supervivencia Ø Ø + - -
en insuficiencia cardíaca
Leyenda: + mejora, Ø no efecto y - empeora pronóstico.

137
 Las nuevas pruebas científicas permiten concluir sobre el beneficio o riesgo de los distintos grupos de
que los IECA y los BCC comparados con placebo antihipertensivos en diferentes poblaciones, como lo
disminuyen la morbilidad y mortalidad cardiovascular, ilustra un ensayo clínico controlado aleatorizado reali-
los IECAs no son superiores a los diuréticos tiazídicos zado en 6 093 ancianos hipertensos publicado en 2003,
y bloqueadores beta en la prevención de las enferme- que demostró que el tratamiento iniciado con IECA
dades cardiovasculares, que los BCC reducen más el produjo una reducción de 11 % de riesgo de sufrir un
riesgo de enfermedad cerebrovascular que los diuré- evento cardiovascular y de muerte por cualquier cau-
ticos tiazídicos y bloqueadores beta, pero no son su- sa comparado con los diuréticos, a pesar de similares
periores a los IECA y que los BCC parecen aumen- reducciones de la tensión arterial. El beneficio parece
tar más el riesgo de cardiopatía isquémica, IC y even- ser mayor entre los hombres.
tos cardiovasculares que los diuréticos tiazídicos y los Todo lo anterior puede significar que diferentes
bloqueadores beta. Además, los medicamentos tipos de pacientes se pudieran beneficiar más con un
bloqueadores alfa1 son igualmente efectivos que los tipo de tratamiento. Se necesitan más ensayos clíni-
diuréticos en prevenir la cardiopatía isquémica y el cos que comparen los diferentes tratamientos entre sí
infarto del miocardio, pero aumentan el riesgo de en- en diferentes subpoblaciones de pacientes.
fermedad cerebrovascular e IC.
Estos resultados pueden tener las implicaciones Estrategia de tratamiento
práctica siguientes: los diuréticos tiazídicos y los Para decidir el inicio del tratamiento y cómo reali-
bloqueadores beta se mantienen como los medicamen- zarlo, se debe evaluar el riesgo cardiovascular global
tos de primera línea en le tratamiento de la HTA, los del paciente a través de la presencia de daño de órga-
IECA pueden ser usados como tratamiento de primera nos diana o enfermedad cardiovascular (infarto
línea y pueden ser en especial útiles en pacientes con miocardio o cardiopatía isquémica, IC, nefropatía,
riesgo de desarrollar IC y nefropatía, los BCC deben retinopatía, enfermedad cerebrovascular o isquemia
ser usados con precaución como tratamiento de pri- cerebral transitoria e insuficiencia vascular periférica)
mera línea en hipertensos con riesgo de cardiopatía y la presencia de factores de riesgos mayores (diabe-
isquémica e IC, los BCC pueden ser utilizados como tes, tabaquismo, dislipidemia, obesidad, sedentarismo,
primera opción del tratamiento de la HTA en pacientes sexo masculino y mujeres posmenopáusica, edad, an-
con riesgo de enfermedad cerebrovascular y los medi- tecedente familiar de enfermedad cardiovascular an-
camentos bloqueadores alfa1 no deben ser empleados tes de los 55 años en el hombre y antes de los 65 en la
como primera opción de tratamiento a no ser que exis- mujer), además de los niveles de tensión arterial. Te-
ta una enfermedad asociada que justifique su uso. niendo en cuenta todos estos factores, el paciente se
No obstante, estos resultados, habrá que estar puede clasificar en el grupo de riesgo A, B o C, que de
expectante a nuevas pruebas científicas procedentes acuerdo con los niveles de tensión arterial determinan
de buenas investigaciones que aporten nuevos datos la conducta que se debe seguir (Tabla 7.2).

Tabla 7.2. Estratificación del riesgo y conducta terapéutica

Clasificación de la presión Grupos de riesgos

arterial (mm Hg) GrupoA Grupo B Grupo C
Normal/alta Modificación de los Modificación de los Tratamiento farmacológico
(130-139/85-89) estilos de vida estilos de vida y modificación de los
estilos de vida
Estadio 1 Modificación de los Modificación de los Tratamiento farmacológico
(140-159/90-99) estilos de vida estilos de vida y modificación de los
(por 12 meses) (por 6 meses), estilos de vida

Estadios 2, 3 y 4 Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico Tratamiento farmacológico

(160/100 y más) y modificación de los y modificación de los y modificación de los
estilos de vida estilos de vida estilos de vida
Grupo A: no factor de riesgo, no daño de órgano diana, no enfermedad cardiovascular.
Grupo B: uno o más factores de riesgos (no diabetes), no daño órgano diana, no enfermedad cardiovascular.
Grupo C: daño de órgano diana o enfermedad cardiovascular y/o diabetes. Con factores de riesgo o sin ellos.

138
 El enfoque de evaluación global del riesgo contraindicaciones para su uso o enfermedades aso-
cardiovascular permite la selección adecuada del me- ciadas se pueden utilizar otros fármacos. De esta for-
jor tratamiento para el paciente en función de todas ma si la hipertensión se asocia a IC, nefropatía o dia-
sus características y factores de riesgos asociados, y betes mellitus, los IECA son la primera elección. Si el
no solo de las cifras de tensión arterial, debido a que paciente tiene una hipertrofia prostática asociada, los
pacientes hipertensos con iguales niveles de tensión bloqueadores de los receptores alfa1 son de utilidad
arterial, la conducta terapéutica a seguir está determi- porque mejoran ambas condiciones anormales. Tam-
nada por la clasificación según el grupo de riesgo. Así bién pueden ayudar en la selección el grado de efica-
la forma de tratar a un hipertenso del grupo B no será cia del fármaco, como sucede en pacientes hipertensos
igual que el de otro paciente clasificado en el C a pe- de la raza negra y ancianos, en quienes los diuréticos
sar que están en el mismo estadio de tensión arterial, son más efectivos que los IECA y bloqueadores beta.
porque la probabilidad de morir o sufrir una enferme- Además influye en la elección del fármaco los efec-
tos indeseables y contraindicaciones de los medica-
dad cardiovascular es mayor en este último paciente,
mentos, tal es el caso de los pacientes con enferme-
por tanto, la conducta terapéutica y el seguimiento
dad obstructiva crónica y asma bronquial, que no se
deben ser más agresivos en él.
recomienda ser tratados con bloqueadores beta o las
Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento hipertensas que se embarazan a las que no se deben
farmacológico, se selecciona el medicamento más indicar los IECAs porque se asocian a malformacio-
apropiado. Se debe iniciar por los medicamentos de nes congénitas. En la tabla 7.3 aparecen algunas re-
primera línea que son los diuréticos, principalmente comendaciones de selección del medicamento de
tiazídicos y los bloqueadores beta (atenolol) que son acuerdo con enfermedades y características asocia-
los de menor costo y altamente efectivos. Si existen das, para individualizar el tratamiento antihipertensivo.
Tabla 7.3. Recomendaciones para la individualización de la terapéutica antihipertensiva según enfermedades
asociadas

Enfermedad asociada Medicamentos recomensados Medicamentos que se deben evitar

Diabetes mellitus tipo I IECAs Bloqueadores beta, BCC y diuréticos a altas dosis
Diabetes mellitus tipo II Diuréticos bajas dosis e IECAs Bloqueadores beta, BCC y diuréticos a altas dosis
Insuficiencia cardíaca IECA, diuréticos, bloqueadores beta* Bloqueadores beta** y BCC
Hipertensión sistólica Diuréticos y bloqueadores beta -
(anciano)
Infarto del miocardio bloqueadores beta (sin ASI), BCC-DHP
IECAs y BCC-no DHP
si contraindicación BB
Cardiopatía isquémica Bloqueadores beta, BCC-no DHP Hidralacina y BCC-DHP de corta duración
si contraindicación a bloqueadores
beta y BCC-DHP de larga duración
Asma bronquial y EPOC* Usar los no contraindicados Bloqueadores beta
Hipertrofia ventricular Diuréticos, bloqueadores -
beta, IECAs y BCC
Migraña Bloqueadores beta no -
cardioselectivos y BCC-no DHP
Insuficiencia renal IECAs*** Ahorradores de potasio
Prostatismo Bloqueadores alfa1 -
Embarazo Alfa metildopa e hidralacina IECAs y ARAs
Dislipidemia Bloqueadores alfa1 y IECAs Bloqueadores beta (sin ASI),
diuréticos a altas dosis
Taquicardia auricular Bloqueadores beta y BCC-no DHP -
y fibrilación

* Carvedilol, bisoprolol, metoprolol y labetalol.

** Atenolol, propranolol, nadolol, acebutolol y otros.
*** Precaución si la creatinina > 265,2 mmol/L.

139
 Factores para seleccionar el tratamiento farma- Tabla 7.4. Rangos de dosis de los medicamentos
cológico: antihipertensivos más utilizados
1. Dependientes medicamento:
a) Efectividad: disminución de la tensión arterial Medicamento Rango de dosis habitual
(perfil farmacodinámico) y reducción de la total de mg/día
morbilidad y mortalidad. (frecuencia por día)
b) Seguridad: efectos indeseables. Diuréticos
Clortalidona 12,5 - 50 (1)
c) Conveniencia (pauta de administración, sitios Hidroclorotiazida 12,5 - 50 (1)
de metabolismo y eliminación, forma farmacéu- Indapamida 1,25-5 (1)
tica que logra el objetivo terapéutico [caracte- Furosemida 40-240 (2-3)
rísticas farmacocinéticas], interacciones Torasamida 5-100 (1-2)
medicamentosas y contraindicaciones). Bumetamida 0,5-4 (2-3)
d) Costo del tratamiento. Espironolactona 25-100 (1)
2. Dependientes del paciente: Amilorida 5-10 (1)
a) Diagnóstico: edad, sexo, color de la piel, facto-
Inhibidores de la actividad adrenégica
res de riesgos, enfermedades asociadas y es- Atenolol 25-100 (1-2)
tadio de la HTA. Propranolol 40-480 (2)
b) Objetivo del tratamiento: a corto y largo plazo. Metoprolol 50-300 (1)
c) Expectativa sobre el tratamiento. Nadolol 40-320 (1)
Timolol 20-60 (2)
Los medicamentos cuyos efectos duran más de 24 h Labetalol 200-1,200 (2)
o más, son preferidos porque facilitan el cumplimiento Reserpina 0,05-0,25 (1)
del tratamiento y permiten un control continuo de la Metildopa 500-3 000 (2-3)
Prazosina 2-30 (2-3)
tensión arterial, que protege contra el daño de las ele-
Doxazosina 1-16 (1)
vaciones abruptas de esta, que puede provocar muerte
súbita, ataque cardíaco o enfermedad cerebrovascular. Vasodilatadores directos
No obstante, los medicamentos que se administran 2 ve- Hidralazina 50-300 (2)
ces al día pueden ofrecer igual control de la tensión Minoxidilo 5-100 (1)
arterial y posiblemente a un costo menor.
Parte importante de la estrategia es comenzar con Bloqueadores de los canales del calcio
las dosis más bajas posibles para evitar efectos inde- Dialtiazem 120-360 (2)
seables y descensos bruscos de la tensión arterial (Ta- Verapamilo 90-480 (2-3)
bla 7.4). Si esta permanece descontrolada después de Amlodipina 2,5-10 (1)
1 o 2 meses, se procederá a elevar las dosis. El tiempo Felodipina 2,5-20 (1)
de evaluación del efecto del tratamiento dependerá de la Nisoldipina 20-60 (1)
gravedad de la HTA y de las características del paciente. Nifedipina 30-120 (3)
Si la respuesta del medicamento que se seleccio-
nó inicialmente es inadecuada 2 opciones para la con- Inhibidores de la enzima convertidora
ducta subsiguiente se pueden considerar: Captopril 25-150 (2-3)
1. Si no hubo respuesta o se presentaron efectos in- Enalapril 5-40 (1-2)
Lisinopril 5-40 (1)
deseables que impiden alcanzar las dosis máxi-
Ramipril 1,25-20 (1)
mas, se debe sustituir el medicamento por otro de
diferente grupo farmacológico. Antagonistas de los receptores de angiotensina
2. Si la respuesta es inadecuada a dosis máxima y no Losartán 25-100 (1-2)
se presentan efectos indeseables, se recomienda Valsartán 80-320 (1)
añadir un agente de otra clase, preferentemente Candesartán 4-16 (1)
un diurético si no se estaba utilizando. Irbesartán 150-300 (1)
Telmisartán 40-80 (1)
Si en ambas situaciones no se logra control de la Eprosartán 400-800 (1-2)
tensión arterial se continúa agregando medicamentos
de diferentes clases y se valora la posible existencia de Tomado de: The Joint National Commitee on Prevention, Detection,
causas de HTA refractaria, el cumplimiento del trata- Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern
miento y la posible referencia a atención especializada. Med 1997; 157: 2413-60.

140
Características farmacológicas de los principales túbulo distal e inhiben la reabsorción de sodio y cloru-
medicamentos antihipertensivos ro. Su efecto natriurético es menor que los diuréticos
del asa. En la relación dosis-respuesta, las tiazidas
Diuréticos exhiben una curva de tipo sigmoidal con un umbral de
Todos los diuréticos orales son eficaces en el tra- respuesta de 25 mg para la hidroclorotiazida y
tamiento de la HTA y han demostrado disminuir la clortalidona, así como de 0,5 mg para la metazolona.
mortalidad por esta enfermedad. Los compuestos in- Dosis superiores a las umbrales, incrementan de for-
cluidos en los principales estudios son las tiazidas como ma exponencial la hipopotasemia y otros efectos ad-
hidroclorotiazida, clorotiazida, bendroflumetiazida, versos, por este motivo se recomiendan para el trata-
clortalidona y los ahorradores de potasio amilorida, miento de la HTA las dosis bajas, equivalentes de 12,5
triamtereno y espironolactona, por tanto, son los más a 25 mg de hidroclorotiazida, porque se mantienen sus
estudiados. No existen evidencias en los ensayos clí- efectos sobre la tensión arterial y disminuyen los efec-
nicos que indiquen diferencias en los efectos entre ellos, tos indeseables. En la actualidad dosis tan bajas como
no obstante los más ampliamente utilizados son los diu- 6,25 mg se emplean para potenciar el efecto de otros
réticos tiazídicos, en particular la hidroclorotiazida y la antihipertensivos y evitar los efectos adversos como
clortalidona. la disminución del potasio sérico.
Las tiazidas son muy efectivas en pacientes Los diuréticos del asa actúan por el lado luminal
hipertensos de la raza negra e hipertensos obesos. En de la rama ascendente del asa de Helen, alcanzando
ancianos con HTA sistólica, han demostrado reducir su sitio de acción por secreción tubular, donde inhiben
la incidencia de enfermedad cerebrovascular y de la reabsorción de cloruro, sodio y potasio. Todos los
eventos cardiovasculares. compuestos del grupo tienen similar respuesta máxi-
Una amplia gama de diuréticos se han utilizado en ma y solo se diferencia en su potencia. La bumetamida
el tratamiento de la HTA, entre los que se incluyen los es 10 veces más potente que la torasemida y esta 50
compuestos siguientes:
veces más que la furosemida. El ácido etacrínico tie-
1. Benzotiazidas (tiazidas): clorotiazida, hidrocloro-
ne mayor pendiente en la curva dosis-respuesta y por
tiazida, bendroflutmetiazida, hidroflumetiazida,
eso produce más efectos indeseables, razón por la cual
ciclopentiazida, meticlotiazida y politiazida.
su uso decrece.
2. Heterocíclicos (similares a tiazidas): integrados por:
Los ahorradores de potasio son diuréticos débiles,
clortalidona, metazolona, clorexolona, quinetazona,
clopamida, mefrusida, indapamida y xipamida. ya que solo inhiben la reabsorción de 5 % del sodio
3. Diuréticos del asa: furosemida, bumetanida, filtrado y por lo general se emplean asociado a otros
torasemida y ácido etacrínico. diuréticos para evitar la hipopotasemia que ellos pro-
4. Ahorradores de potasio, que incluye: la espirono- ducen. La espironolactona actúa al bloquear el recep-
lactona, amilorida y triamtereno. tor de la aldosterona e inhibe la reabsorción de sodio y
la secreción de potasio e hidrógeno en la parte distal
Acciones farmacológicas. Sus efectos antihiper- del túbulo distal de la nefrona. Por otra parte, el
tensivos por v.o. aparecen a las 2 o3 semanas de ini- triamtereno y la amilorida revierten la diferencia del
ciado el tratamiento y están relacionados con la potencial negativo de la membrana en la parte cortical
depleción de volumen plasmático asociado a su efec- del tubo colector e inhiben la excreción del ion potasio,
to diurético. Después de 4 a 8 semanas de tratamien- cargado positivamente. Los efectos diuréticos de am-
to, el GC se recupera por un aumento compensatorio bos compuestos, se mantienen en pacientes con en-
de la actividad simpática, pero la tensión arterial se fermedad de Addison al no depender su acción de la
mantiene baja por una disminución de la RVP y del presencia de aldosterona.
líquido plasmático. En general, todos los diuréticos producen en dife-
Las tiazidas disminuyen el flujo sanguíneo renal, rentes magnitudes, un aumento de la excreción renal
mientras que los diuréticos del asa lo aumentan. de sodio, potasio, cloruro, magnesio y calcio, excepto
Los efectos natriuréticos de las tiazidas, los las tiazidas que retienen calcio y los ahorradores de
ahorradores de potasio y los diuréticos del asa lo pro- potasio, que lógicamente retienen el catión potasio. La
ducen al actuar en diferentes sitios de la nefrona mayor excreción de esos electrólitos provoca mayor
Las tiazidas y los compuestos similares a ellas excreción renal de agua y por ello, mayor volumen de
(heterocíclicos), actúan en la porción proximal del orina (Fig. 7.6).

141
 Todas son excretadas por el sistema secretor de
ácidos orgánicos del riñón. Su uso se debe evitar en
pacientes que presenten una función renal dañada (acla-
ramiento de creatinina por debajo de 50 mL/min), ex-
cepto la metazolona y la indapamida que se recomien-
dan utilizar porque la primera, aumenta la excreción de
sodio con función renal disminuida y la segunda, se
metaboliza en el TGI y se acumula menos en caso de
nefropatía. Además, en aquellos pacientes con daño
renal grave y que se ha alcanzado el máximo efecto
con diuréticos del asa, se suele utilizar la indapamida
para producir diuresis adicional
Fig. 7.6. Efectos de los diuréticos sobre los principales electrólitos Diuréticos del Asa
(modificado de Lippincot).
Todos los medicamentos de este grupo son bien
absorbidos cuando se administran por v.o., aunque
Mecanismo de acción. La acción antihipertensiva existen diferencias en la biodisponibilidad, así la
de los diuréticos es consecuencia del efecto natriurético furosemida se absorbe menos (65 %) que la
de estos compuestos, que provocan una disminución bumetanida (100 %). La absorción oral de furosemida
del volumen plasmático y del GC. Además a largo pla- se afecta en presencia de IC, mientras que no ocurre
zo disminuyen la RVP, que es considerado el efecto para la bumetanida y la torasemida. Sus acciones diu-
más importante, porque el GC se recupera por la acti- réticas se inician entre 30 y 60 min por v.o., así como
vación refleja del sistema renina-angiotensina. entre 3 y 15 min por vía parenteral.
El mecanismo exacto de la vasodilatación no está En general, todas tienen un t 1/2 de 1 a 4 h y es más
claro y se ha postulado, que pueden aumentar las corto cuando se administran por vía parenteral, ex-
prostaglandinas vasodilatadoras, así como disminuir la cepto el ácido etacrínico que tiene un t1/2 de 6 a 8 h
respuesta de las arteriolas a los vasoconstrictores por v.o. En pacientes con daño de la función renal la
endogénos. eliminación de los diuréticos del asa disminuye a 25 %
comparada con personas de función renal normal, ello
puede requerir en pacientes con una nefropatía im-
Características farmacocinéticas
portante, aumentar las dosis para mantener su capa-
Tiazidas y compuestos relacionados cidad depletora de volumen plasmático. Si las dosis
En general, todas son bien absorbidas en el TGI, son muy elevadas, pueden precipitar toxicidades como
excepto la clorotiazida, por ello, sus efectos diuréticos sordera por furosemida y torasemida, así como mialgia
aparecen a la hora de administrarse por v.o., aunque por bumetanida.
las acciones antihipertensivas no son estables hasta La eficacia diurética de estos fármacos se re-
después de 1 a 3 semanas de tratamiento. duce en presencia de insuficiencia hepática, por al-
Las principales diferencias farmacocinéticas de teraciones farmacodinámicas de mecanismo des-
las tiazidas y los compuestos relacionados está en la conocido.
Ahorradores de potasio
permanencia de los medicamentos en el organismo,
La espironolactona es bien absorbida cuando se
así sus t1/2 son diferentes, el de la clorotiazida es de
administra por v.o., su biodisponibilidad es mayor que
1,5 h, la bendroflumetiazida es de 3 h, la
70 %, se une fuertemente a las proteínas plasmáticas
hidroclorotiazida de 10 a 12 h, indapamida de 15 a 25
y es extensamente metabolizada en el hígado a su
y el de la clortalidona de 24 a 48 h. No obstante, la
metabolito activo la canrenona, que es el responsable
mayoría de los compuestos tienen una duración de
en gran parte del efecto de la espironolactona, al blo-
acción de 10 a 12 h, la clortalidona es la mayor dura-
quear la acción de la aldosterona por este.
ción. Los fármacos con t ½ más prolongados se de- La amilorida y el triamtereno tienen una
ben a su mayor volumen de distribución por ser más biodisponibilidad oral de 50 % aproximadamente. La
solubles en los lípidos. primera se excreta sin cambios por vía renal y la se-

142
gunda es extensamente metabolizada, algunos de sus previo o cuando se asocian a medicamentos
metabolitos son farmacológicamente activos. nefrotóxicos como los aminoglucósidos.
Efectos indeseables. Tiazidas y compuestos rela- Ahorradores de potasio. El efecto indeseable
cionados. El 70 % de los pacientes tratados presentan más importante de la espironolactona es la
una hipopotasemia e hiperuricemia (gota), esta última hiperpotasemia, si aparece su utilización se debe des-
aparece más en los hombres, mientras que en las muje- continuar. Por similitud estructural con los
res se presenta más la cefalea, el mareo y el letargo. Son sexocorticoides pueden inducir ginecomastia e impo-
frecuentes también la hipotensión postural por depleción tencia en hombres, así como irregularidades menstruales
de volumen, alteraciones gastrointestinales (náuseas y en la mujer, aún cuando se administra en altas dosis y
constipación), hiponatremia, hipomagnesemia, alcalosis por tiempo prolongado. Además, se han reportado con
hipoclorémica, hipercalcemia, hiperglucemia y aumento su uso letargo, cefalea, confusión, náuseas, vómitos,
del colesterol plasmático. La hiperlipidemia es muy lige- erupciones, hiponatremia, hepatotoxicidad, osteomalacia
ra con el tratamiento a largo plazo. y desórdenes sanguíneos
Los cambios electrolíticos y metabólicos son do- La amilorida y triamtereno pueden provocar se-
sis dependientes y aparecen con dosis altas. Son ra- quedad de la boca, alteraciones gastrointestinales,
ros o no aparecen con las dosis iguales o inferiores a hiperpotasemia, hiponatremia, fotosensibilidad y erup-
25 mg de hidroclorotiazida o las equivalentes de los ciones cutáneas. El uso del triamtereno se ha asocia-
otros natriuréticos, mientras que los efectos antihiper- do con litiasis renales.
tensivos se mantienen. Usos. Los tres grupos de diuréticos que se em-
La impotencia (reversible al suspender el trata- plean en el tratamiento de HTA se utilizan en otras
miento), se ha señalado como un efecto indeseable situaciones clínicas que presentan retención de líqui-
frecuente, sin embargo, en los ensayos clínicos fase dos y edema como IC congestiva, síndrome nefrótico,
IV, no han constituido un motivo importante de sus- diabetes insípida (tiazidas), hiperaldosteronismo secun-
pensión de tratamiento. dario (espironolactona), edema y ascitis por enferme-
La hipopotasemia se puede tratar administrando dades hepáticas.
suplementos de potasio, preferentemente con una dieta Las interaciones medicamentosas de los antihiper-
adecuada o diuréticos ahorradores de potasio, estos tensivo aparecen en la tabla 7.5
últimos, tienen la ventaja de además de restablecer el Vías de administración. Para el tratamiento a
potasio, contrarrestan las pérdidas de magnesio. largo plazo de la HTA se administran por v.o. En los
Con menor frecuencia pueden provocar erupcio- pacientes con emergencia hipertensiva y que requie-
nes, fotosensibilidad, trombocitopenia, neutropenia (so- ren el empleo de un depletor de volumen plasmático
bre todo en el III trimestre del embarazo en el feto), se administran por vía i.v.
pancreatitis, colestasis intrahepática y reacciones de Precauciones y contraindicaciones de los diu-
hipersensibilidad entre las que se incluyen neumonías, réticos. Precauciones. Tiazidas. En situaciones que
edema pulmonar y diferentes reacciones de la piel. favorezcan la hipopotasemia, en la diabetes, gota, an-
Diuréticos del Asa. Producen con frecuencia cianos, embarazo, lactancia y alteración de la función
hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica, renal y hepática.
hipocalcemia y hipovolemia aguda que se puede ma- Diuréticos del Asa. Sus precauciones son el emba-
nifestar por hipotensión arterial, shock y arritmias car- razo, la lactancia porque puede favorecer la
díacas. Se presentan en una proporción menor, las hipopotasemia e hiponatremia, diabetes mellitus grave,
náuseas y otras alteraciones gastrointestinales, gota, enfermedades hepáticas e hipertrofia prostática.
hiperuricemia y gota (menos frecuente que las Ahorradores de potasio. La amilorida y el
tiazidas), sobre todo con furosemida y ácido etacrínico, triamtereno en las embarazadas, lactancia, diabetes
y aumento temporal del colesterol y los triglicéridos. mellitus y ancianos. La espironolactona usar con pre-
Raramente pueden aparecer con su uso erupciones, caución en pacientes con alteración de la función he-
fotosensibilidad, depresión de la médula ósea, que pática y renal, así como en la porfiria.
motiva la suspensión de su administración, así como Contraindicaciones. Las tiazidas. No adminis-
pancreatitis con dosis altas y ototoxicidad que apare- trar en presencia de hipopotasemia refractaria,
ce más usualmente cuando se administran por vía hiponatremia, hipercalcemia, gota sintomática, enfer-
parenteral, en altas dosis, en pacientes con daño renal medad de Addison y empeoramiento severo de la fun-

143
 Tabla 7.5. Principales interacciones medicamentosas de los antihipertensivos más prescritos

Grupo Aumenta Disminuye Precipitan efectos indeseables Efectos sobre otros medicamentos
farmacológico eficacia eficacia
Diuréticos Diuréticos que AINE Hiponatremia por salbutamol y corticoides Toxicidad de digoxina por hipopotasem
actúan en sitios Corticoides Hiperpotasemia de ahorradores de potasio Hidroclorotiazida aumenta las concent
diferentes de la Colestiramina por IECAs, AINE y suplementos de séricas de litio, alopurinol y tetraciclin
nefrona potasio Espironolactona incrementa concentra
Nefrotoxidad de los diuréticos del Asa por séricas de digoxina
aminoglucósidos
Bloqueadores β Cimetidina, AINE Bradicardia y bloqueo A-V por Propranolol induce metabolismo hepát
quinidina y Suspensión de verapamilo, dialtiazem y amiodarona diferentes medicamentos como hipoglu
alimentos (para clonidina Bradicardia por digoxina y fluoxetina orales y anticoagulantes
bloqueadores beta
metabolizados
hepáticamente)
Diurétiocs e
IECAs
Inhibidores de la Diuréticos y AINE Hiperpotasemia por ahorradores de Hipoglucemia por hipoglucemiantes o
144

enzima convertidora otros Antiacidos potasio, ASA, AINE, y suplementos de Aumentan concentraciones séricas de
antihipertensivos Alimentos potasio
Cloropromazina Alteración de la función renal por AINE
y clozapina
Bloqueadores de los Jugo de toronja Rifampicina, Sangramiento (verapamilo) por ASA Incremento de las concentraciones séri
canales del calcio (algunas difenilhidantoína, Bradicardia, bloqueo A-V y ciclosporina por dialtiazem, verapamil
(BCC) difenilhidantoína) fenobarbital y empeoramiento de la función cardíaca nicardipina
Cimetidina, otros inductores por bloqueadores beta y amiodarona Aumentan toxicidad neurológica del li
claritromicina y de las enzimas BCC no dihidropiridinicos aumentan
eritromicina hepáticas concentraciones de digoxina, quinidin
(para BCC de otros medicamentos metabolizados
metabolizados a sistema enzimático hepático
nivel hepático)

Modificado de The Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-60).
 Tabla 7.6. Características farmacodinámicas y farmacocinéticas de los bloqueadores beta (bloqueadores beta)

Medicamento Bloqueo Efecto de Biodisponibilidad Tiempo Volumen Unión Eliminación Liposolubilidad

β1 β2 primer (%) de vida de distribución a proteínas
paso media (h) (L) plasmáticas
(%)

Atenolol + 0 No 50-60 6-9 77 <5 R +

Betaxolol + 0 No 80-89 18 578 50 H/R ++
Bisoprolol + 0 Sí 90 10 210 30 H/R ++
Metoprolol + 0 Sí 40-50 3-4 385 8-12 H ++
Nadolol + + No 25-30 14-24 13 28 R +
Propranolol + + Sí 30 3-6 196 93 H +++
Timolol + + No 60-75 3-5 119 60 H/R ++

Con actividad simpaticomimética intrínseca

Acebutolol + 0 Sí 40 7 84 20 R/H +
Alprenolol + + Sí 10 2,5 77 76 H +++
145

Bopindolol + + Sí 70 8-10 202 nd H nd

Carteolol + + Sí 83 5-7 280 15 R/H +
Penbutolol + + No 100 26 nd >95 H ++
Pindolol + + No 100 2,5 84 50 R/H +
Oxprenolol + + Sí 25-60 2,2 91 92 H ++

Con actividad bloqueadora α y β

Carvedilol + + Sí 25 5,8 140 >95 H +++
Labetalol + + Sí 10-80 3-5 490 50 H ++

Modificado de O´Brien AAJ and Bulpitt CJ. Hypertensive Disease. In: Speight TM and Halford NHG. Avery´s Drug Treatment. 4th ed. Barcelona-Ingoprint S.A.1997:903).

+ = presente, 0 = ausente, bloqueo selectivo de β1 = cardioselectividad.

H = hepático; R = renal.
+ = ligera, ++ = moderada; +++ = marcada.
ción renal y hepática, así como antecedentes de alergía cos, bronquios, páncreas e hígado, que explican la ma-
medicamentosa a ellas. Algunos expertos consideran yoría de sus efectos biológicos deseados e indeseados.
que las únicas contraindicaciones son la gota, la aler- Determinadas propiedades farmacodinámicas in-
gia y las interacciones farmacológicas con tratamien- fluyen en el tipo de bloqueadores beta a seleccionar.
tos concomitantes. La indapamida se prohíbe su indi- Algunos como el atenolol, metoprolol y acebutolol,
cación en el accidente cerebrovascular reciente. entre otros, son bloqueadores beta cardioselectivos a
Diuréticos del asa. Estados precomatosos asocia- bajas dosis, al tener mayor afinidad por los receptores
dos a cirrosis hepática y en el fallo renal con anuria. 1 cardíaco que por los B2 en bronquios, esto hace que
Ahorradores de potasio. La amilorida y el tengan menos probabilidad de provocar
triamtereno no se usan en presencia de hiperpotasemia broncospasmos. Al elevar las dosis la selectividad se
y fallo renal, mientras que la espironolactona no pres- pierde, por tanto, la especificidad del bloqueo de los
cribe en pacientes con hiperpotasemia, hiponatremia, receptores 1 no es absoluta y se hace impredecible la
embarazo, lactancia y enfermedad de Adisson. respuesta en los pacientes hipertensos con enferme-
dades obstructivas de las vías aéreas. Por esta razón
Bloqueadores beta adrenérgicos todos los bloqueadores beta están contraindicados en
En la actualidad se disponen de más de 20 pacientes con asma bronquial y EPOC. Los agentes
bloqueadores beta que pueden emplearse en diferentes cardioselectivos parecen más apropiados en diabéti-
situaciones clínicas. Se considera al propranolol como cos, porque agravan y enmascaran relativamente
el prototipo del grupo. Todos fueron aprobados para su menos la hipoglucemia, así como son preferidos en
empleo por v.o. en el tratamiento de la HTA, excepto el pacientes con insuficiencia vascular periférica, al no
sotalol y el esmolol que se indican solamente en el ma- bloquear los receptores β2 que median la vasodilatación
nejo de las arritmias supraventriculares. No existen periférica, pero siempre en dosis bajas para evitar la
evidencias de superioridad en su efectividad pérdida de la selectividad.
antihipertensiva, pero en ocasiones los pacientes pue- El pindolol, el acebutolol y otros poseen actividad
den responder mejor a un tipo de bloqueadores beta. simpática intrínseca (ASI), estimulan el receptor y a
Las principales diferencias entre los medicamentos la vez bloquean el efecto de las catecolaminas
que componen este grupo, están en sus propiedades endogénas, tienden a disminuir menos la FC y posible-
farmacodinámicas, farmacocinéticas y los costos del tra- mente causen menos enfriamiento de las extremida-
tamiento (Tabla 7.6) que determinan la elección de un des, un efecto indeseable de los bloqueadores beta
determinado bloqueadores beta en dependencia de las que debe evitarse en hipertensos con insuficiencia
enfermedades asociadas y características del paciente. vascular periférica. También los bloqueadores beta con
Acciones farmacológicas. Producen una dismi- ASI, se recomiendan para pacientes con alteraciones
nución de la tensión arterial sistólica y diastólica, que lipídicas, porque es menos probable que incrementen
se hace máxima después de 2 a 3 semanas de trata- los triglicéridos y dismiunyan las HDL-colesterol (fac-
miento con dosis de mantenimiento, pero que pueden tor protector de la aterogénesis). Sin embargo, no se
aparecer en 1 o 2 días al administrar dosis relativa- aconseja su utilización en pacientes con antecedentes
mente elevadas. de infarto del miocardio, porque en un metaánalisis se
Al inicio del tratamiento sus efectos sobre la ten- demostró que causan menos reducción de la mortali-
sión arterial dependen de una disminución del GC, dad posinfarto, al compararla con los bloqueadores beta
mientras que con la administración a largo plazo el que no poseen ASI. Por extrapolación, los expertos
GC se mantiene bajo y de forma gradual disminuye la tampoco aconsejan su empleo en la angina. Por todo
RVP. Poseen actividad vasodilatadora arteriolar adi- lo anterior, en pacientes hipertensos con antecedentes
cional el labetalol (por bloqueo de receptores de un infarto, angina y riesgo de dichos eventos se
adrenérgicos α 1) , carvedilol (bloqueo alfa 1 y recomiendan los bloqueadores beta sin ASI.
vasodilatación directa) y el celiprolol (acción agonista Mecanismo de acción. Impiden la acción de las
sobre los receptores adrenérgicos β2). Sin embargo, catecolaminas circulantes al bloquear los receptores
no hay evidencias que estos medicamentos tengan beta adrenérgicos y se relaciona directamente su efi-
ventajas sobre los demás, pero puede ser mayor la cacia con el bloqueo de los receptores β1. Como con-
probabilidad de hipotensión ortostática. secuencia disminuye la actividad del sistema simpáti-
Además producen bradicardia, poca retención de co sobre el aparato cardiovascular con la consiguien-
líquidos y no modifican el flujo sanguíneo renal, te disminución de la tensión arterial.
Estos compuestos bloquean los receptores Sin embargo, su mecanismo de acción antihiper-
adrenérgicos beta en corazón, vasos sanguíneos periféri- tensivo no se conoce con exactitud, por lo que algunos

146
o todos de los efectos siguientes pudieran estar Efectos indeseables. Los bloqueadores beta tie-
involucrados: reducción del GC, disminución del volu- nen muchos efectos adversos, pero la mayoría pue-
men plasmático y del retorno venoso, disminución de den ser minimizados cuando se administran dosis ba-
la actividad de renina, disminución de la RVP, inhibi- jas al inicio del tratamiento y cuando se incrementan
ción de los barorreflejos, reducción de la liberación de gradualmente durante varias semanas.
catecolaminas, prevención de la respuesta presora de Todos los bloqueadores beta pueden causar
las catecolaminas al ejercicio y estrés e inhibición de hipotensión sintomática, bradicardia, bloqueos cardía-
la actividad simpática central. cos y agravar una IC congestiva. Además pueden en-
Algunos de estos efectos son consecuencia de mascarar los síntomas de una hipoglucemia e inducir el
otros, así la disminución de la liberación de renina, por desarrollo de una diabetes tipo 2 en algunos pacientes
el bloqueo de los receptores β1 renales, provoca una hipertensos.
disminución de la síntesis de angiotensina II, esto pro- El broncospasmo es otra importante reacción ad-
duce reducción de la RVP y menos actividad de la versa que usualmente aparece en los pacientes con
aldosterona, lo que induce una disminución del volu- antecedente de asma bronquial y más raro en aque-
men plasmático. llos con una EPOC. No obstante, existen situaciones
Farmacocinética. Los bloqueadores beta presen- raras en las que no hay otra alternativa a los
tan una gran variabilidad en sus propiedades bloqueadores beta y se pueden administrar los
farmacocinéticas. En general se absorben bien des- bloqueadores selectivos 1 con extrema precaución y
pués de la administración oral, pero con diferentes bajo supervisión médica especializada, ya que todos
grados de absorción. Las biodisponibilidades varían
los bloqueadores beta se contraindican en estas 2 en-
entre 100 % para el pindolol y penbutolol, 10 % para
fermedades.
el alprenolol y menores para el esmolol, lo que hace
También disminuyen la tolerancia al ejercicio y
que no se administre por v.o. este último. Se unen en
grado variable a las proteínas plasmáticas. El pueden causar fatiga, depresión, impotencia (en parti-
propranolol, penbutolol, oxprenolol, carvedilol y cular con propranolol), extremidades frías y el fenóme-
bevantolol se encuentran unidos a las albúminas no de Raynaud, así como insomnio y delirio. Las altera-
plasmáticas en más de 90 %. ciones vasculares periféricas son más frecuentes en
Los compuestos con baja solubilidad en los lípidos ancianos, con los bloqueadores beta no cardioselectivos
como atenolol, nadolol, celiprolol, esmolol y sotalol no y con los que no poseen actividad vasodilatadora.
alcanzan el cerebro y teóricamente producen menos Algunos bloqueadores beta afectan desfavorable-
efectos indeseables centrales (pesadillas y somnolen- mente el perfil lípidico. Los medicamentos no selecti-
cia), pero esto nunca se ha demostrado clínicamente. vos sin ASI pueden causar un aumento de las
A su vez, al ser más solubles en agua, se excretan por lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y los
vía renal principalmente y se acumulan cuando exis- triglicéridos, así como una disminución de las
ten nefropatías, lo que requiere ajustes de dosis. lipoproteínas de alta densidad (HDL-colesterol). Con
Los bloqueadores beta con mayor solubilidad en atenolol el efecto es variable, ya que algunos autores
los lípidos como propranolol, carvedilol, alprenolol, lo asocian con su uso, mientras que otros no lo repor-
labetalol y metoprolol, entre otros, son más propensos tan. El carvedilol, celiprolol, labetalol y pindolol tienen
a producir los efectos adversos centrales y se elimi- poco o ningún efecto sobre los lípidos plasmáticos.
nan por vía hepática. Requieren ajuste de dosis en No obstante, a pesar de estos efectos negativos
presencia de hepatopatía. sobre el colesterol, los bloqueadores beta han demos-
Algunos bloqueadores beta como el pindolol, trado disminuir la mortalidad por cardiopatía isquémica
bisoprolol, carteolol, acebutolol, betaxolol y timolol son y general en los hipertensos.
parcialmente metabolizados y parcialmente excretados La supresión abrupta de un bloqueadores beta
sin cambios. Por lo general estos compuestos tienen puede precipitar una isquemia miocárdica como reac-
una solubilidad en lípidos de moderada a baja.
ción de rebote.
Algunos medicamentos que integran el grupo
Usos. Se emplean en todos los grados de grave-
farmacológico tienen larga duración de acción, tales
dad de la HTA y su uso está relacionado con la pre-
como atenolol, bisoprolol, nadolol, betaxolol, carvedilol
y pueden administrarse 1 vez al día. Los otros sencia de enfermedades concomitantes como
bloqueadores beta se suministran 2 o 3 veces en el arritmias, cardiopatía isquémica o antecedentes de in-
día, aunque existen preparaciones de acción sosteni- farto del miocardio, migraña, hipertiroidismo, temblor
da que disminuyen su frecuencia de administración. esencial e IC (carvedilol, bisoprolol y metoprolol).

147
 En monoterapia son menos efectivos que un diu- nal, particularmente en pacientes ancianos y en los
rético solo, para tratar la hipertensión en pacientes que tienen tratamiento concomitante con AINE.
ancianos y en los hipertensos de la raza negra. Los IECA y los bloqueadores beta parecen supe-
Vías de administración. Todos los bloqueadores riores a los bloqueadores de los canales del calcio en
beta se administran por v.o. excepto el esmolol. Se prevenir el progreso del daño renal en hipertensos de
suministran por vía i.v. principalmente para el trata- la raza negra con nefropatía hipertensiva.
miento de las arritmias, emergencia hipertensiva y otras Los efectos indeseados más frecuentes cuando se
situaciones clínicas de gravedad el esmolol, propranolol, usan como antihipertensivo son la tos y la hipotensión
atenolol, sotalol, metoprolol y labetalol. El timolol se arterial, ambos relacionados con las dosis. Desde un
usa por vía tópica en el tratamiento del glaucoma. punto de vista práctico se aconseja iniciar con las dosis
más bajas e incrementarlas hasta alcanzar el control de
Inhibidores de la enzima convertidora la tensión arterial.
Los factores de riesgos para desarrollar la
Son medicamentos efectivos y bien tolerados en
hipotensión arterial son los pacientes de la tercera edad,
el tratamiento de la HTA.
hiponatremia, hipovolemia, antecedentes de
Actualmente se disponen de más de una docena
hipotensión, IC, daño renal previo (filtrado glomerular
de ellos, que han ayudado a comprender más los me-
menor de 30 mL/min), obstrucciones de la aorta y el
canismos fisiopatológicos de este factor de riesgo
infarto del miocardio. En todos estos casos es más
cardiovascular. Todos actúan bloqueando la enzima
convertidora, que cataliza la formación de angiotensina frecuente el descenso brusco de la tensión arterial con
II. Para lograr este efecto, son transformados en el las primeras dosis, por lo que se debe recomendar al
organismo a metabolitos activos excepto el captopril y paciente evitar los cambios bruscos de posición para
el lisinopril. evitar la hipotensión postural.
Acciones farmacológicas. Cuando se adminis- Usos. Los IECA se recomiendan cuando los diu-
tran en dosis equivalentes, todos los IECA producen réticos tiazídicos y los bloqueadores beta están
una disminución relevante de presión arterial en pa- contraindicados o no se toleran. Son medicamentos
cientes hipertensos por disminución de la RVP sin un de primera elección en hipertensos con diabetes
incremento reflejo del GC, la frecuencia y la contrac- mellitus tipo I, con IC o disfunción ventricular izquier-
tilidad miocárdica. Tampoco se alteran los niveles de da y con nefropatía diabética y no diabética con
lípidos, de ácido úrico y de glucosa en sangre. proteinuria. Constituyen una alternativa importante a
La vasodilatación se produce por una combina- los bloqueadores beta en hipertensos con anteceden-
ción de efectos que disminuyen la vasoconstricción tes de infarto del miocardio y a los diuréticos en pa-
(disminución del vasoconstrictor angiotensina II y au- cientes diabéticos tipo II.
mento del autacoide vasodilatador bradiquinina), uni- Las características farmacocinéticas, efectos in-
do al decremento de la secreción de aldosterona que deseables y contraindicaciones pueden ser consulta-
conduce a una menor retención de sodio y agua. dos en el tema de tratamiento para la IC.
El efecto antihipertensivo se incrementa al
asociarlo con diuréticos y en situaciones de depleción Bloqueadores de los canales del calcio
de electrólitos y agua, por tal motivo se debe suspen- Desde el punto de vista químico se distinguen 3 gru-
der la terapia natriurética al menos 24 h antes de ini- pos de BCC, sin embargo, desde el punto de vista prác-
ciar el tratamiento con IECA, en los casos que sea tico por su perfil farmacoterapéutico, se reconocen los
posible hacerlo. derivados dihidropiridínicos (nifedipina, amlodipina,
No se desarrolla tolerancia al efecto antihipertensivo felodipina, isradipina, nitrendipina y otros) y los no
con la administración a largo plazo. Son menos efecti- dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem). Todos se han
vos en disminuir la tensión arterial en hipertensos de la utilizado ampliamente como antihipertensivos.
raza negra, al menos que no se asocien con un diurético. Acciones farmacológicas. La eficacia para dis-
Poseen un efecto antiproteinúrico de beneficio en minuir la tensión arterial en hipertensos está amplia-
los pacientes diabéticos, que impide el progreso de la mente demostrada en diferentes ensayos clínicos. Los
nefropatía diabética. También preservan la función BCC causan una disminución de la RVP secundaria a
renal en pacientes con nefropatías no diabéticas. Sin la vasodilatación que producen, como consecuencia
embargo, estos pueden causar daño de la función re- de disminuir la disponibilidad del calcio para la con-

148
tracción del músculo liso vascular, el cual es muy sen- Bloqueadores alfa adrenérgicos
sible al bloqueo. Los BCC impiden la entrada del ion En años recientes, los derivados de las quinazolinas
al interior de la célula durante la fase de despolari- han expandido su uso en el tratamiento de la HTA.
zación. Las dihidopiridinas tienen mayor afinidad por Sin embargo, resultados de ensayos clínicos reporta-
los canales del calcio de vaso sanguíneo que por los dos en el año 2000, han demostrado que el uso de la
del músculo cardíaco. doxazosina se asocia con un aumento del riesgo de
La respuesta cardíaca a la vasodilatación es va- IC, lo que limitará la expansión de su prescripción.
riable, con la mayoría de las dihidropiridinas (nifedipina Los más ampliamente utilizados son la prazonina,
de liberación inmediata, felodipina, nicardipina y doxazosina y la terazosina.
nisoldipina) ocurre al inicio un aumento reflejo de la Acciones farmacológicas. Todos provocan una re-
FC, mientras que con nifedipina de liberación sosteni- ducción similar de la tensión arterial por disminución de
da, amlodipina e isradipina, así como el verapamilo y la RVP secundaria a una relajación del músculo liso
diltiazem, se produce poco o ningún cambio de la FC. arterial y venoso, con un incremento reflejo muy pe-
El verapamilo y el diltiazem pueden disminuir la fre- queño de la FC y del GC. La taquicardia es mucho
cuencia, alterar la conducción aurículo-ventrícular y menor que la inducida por los vasodilatadores directos
deben ser usados con precaución cuando se adminis- como la hidralazina, lo que se explica porque no afec-
tran junto a bloqueadores beta. tan los receptores alfa2 presinápticos. Además, causan
Todos los BCC tienen efecto inotropo negativo y un aumento de la renina plasmática, efecto más marca-
son más marcados con los derivados no dihidropiri-
do para la prazosina y la terazosina. No afectan el flujo
dínicos, aunque menos con el diltiazem.
sanguíneo renal. Modifican el perfil lípidico favorable-
Usos. Se emplean cuando los medicamentos de
mente debido a que incrementan las HDL-colesterol
primera línea en el tratamiento de la HTA están
entre 6 y 20 %, la terazosina es la que mayor incremen-
contraindicados o no se toleran, porque se han asocia-
to produce. Con la administración crónica no se desa-
do a un aumento del riesgo de enfermedad coronaria
rrolla tolerancia a sus efectos, a pesar que puede ocu-
e IC en pacientes hipertensos, al compararlos con
rrir retención de sodio y agua; se recomienda asociarlos
bloqueadores beta, diuréticos e IECA.
a un diurético.
La amlodipina es igual de efectiva en disminuir la
Mecanismo de acción. La vasodilatación que pro-
tensión arterial que los diuréticos y más que los IECA
ducen se debe a que bloquean los receptores alfa1
y bloqueadores beta en el tratamiento del hipertenso
possinápticos en el músculo liso vascular.
anciano y el hipertenso de la raza negra. La nitrendipina
Farmacocinética. La absorción oral es adecua-
ha demostrado disminuir el riesgo de enfermedad
da, su biodisponibilidad varía según el compuesto de
cerebrovascular pero no del infarto agudo del miocardio
en la HTA sistólica en un ensayo clínico controlado 57, 65 y 82 % para la prazosina, doxazosina y la
con placebo. terasozina respectivamente. El volumen de distribu-
Los derivados no dihidropiridínicos son una alter- ción es elevado para la doxazosina (98 L) y mucho
nativa de tratamiento en los pacientes con anteceden- menor para los otros 2 compuestos.
tes de infarto del miocardio y contraindicaciones a Todas se unen en más de 90 % a las proteínas
bloqueadores beta y en pacientes con migraña o con plasmáticas, con más de 98 % para la doxazosina.
taquicardias auriculares y fibrilación. La prazosina tiene un t ½ de 2,5 h y una corta
Los BCC pueden ser una alternativa en hiperten- duración de acción, por lo que requiere administrarse
sos con angina. En pacientes diabéticos el uso de BCC 2 a 3 veces al día, mientras que el doxazosina es de 13
ha estado asociado a un aumento del riesgo de infarto a 16 h y el de la terazosina es de 12 h, ello permite que
del miocardio con relación al uso de IECA. con una administración al día de ambos fármacos, se
Todos los BCC de acción corta deben ser evita- logre el efecto deseado sobre la tensión arterial. To-
dos porque son los medicamentos de este grupo que dos los compuestos se metabolizan a nivel hepático a
se ha asociado a un mayor riesgo de eventos cardio- metabolitos inactivos que se excretan por vía biliar,
vasculares. por tal motivo las alteraciones de la función renal no
Las caractísiticas farmacocinéticas, efectos inde- requieren ajustes de dosis.
seables y contraindicaciones pueden ser consultadas Efectos indeseables. Presentan un perfil de segu-
en el tema de tratamiento para la cardiopatía isquémica. ridad similar. La hipotensión postural con mareos y ce-

149
falea son las reacciones adversas más frecuentes, el Estudios preliminares sugieren que disminuyen la
cual se puede presentar desde la primera dosis (fenó- excreción renal de albúmina, esto pudiera tener bene-
meno de la primera dosis) que puede llevar al colapso ficios potenciales en pacientes diabéticos y no diabéti-
cardiovascular. Se recomienda que las primeras dosis cos con proteinuria o microalbuminuria.
se deben administrar con el paciente acostado y con Mecanismo de acción. Impiden la acción de la
dosis bajas de 0,5 mg, sobre todo en pacientes ancianos angiotensina II al bloquear competitivamente los re-
donde es muy frecuente la hipotensión postural. ceptores 1 de angiotensina (AT1), que conduce a la
También se han observado vértigo, fatiga, astenia, vasodilatación y otros efectos que contribuyen a la
edemas periféricos, palpitaciones y taquicardia, som- disminución de la tensión arterial.
nolencia, polaquiuria, incontinencia urinaria (más en la Farmacocinética. El perfil farmacinético de los
mujer), náuseas, congestión nasal (más con terazosina) agentes que componen el grupo aparece en la tabla 7.7.
y algunos casos de priapismos. No obstante, poseer diferencias en los patrones
Usos. Son medicamentos de segunda línea en la farmacocinéticos que potencialmente pueden determi-
HTA, aunque en hipertensos con hiperplasia prostática nar diferencias en la eficacia, se pueden observar ca-
y dislipidemias asociadas, pueden ser una opción tera- racterísticas comunes. La absorción no es afectada por
péutica útil para ambas condiciones clínicas. la ingestión de alimentos excepto para el valsartán y
algunas formulaciones del eprosartán que produce una
Antagonistas del receptor de la angiotensina disminución de la absorción de 40 y 25 % respectiva-
El sistema renina angiotensina aldosterona es un mente. El cilexetilo de candesartán, es el éster que se
objetivo diana para estudiar la patogénesis de enfer- absorbe de este compuesto por v.o. Solo se convierten
medades cardiovasculares y para el desarrollo de la en metabolitos activos, después de ser absorbidos el
terapéutica. El más reciente avance en el tratamiento losartán y el candesartán.
de la HTA lo constituye los ARA, ya que al disponer Todos se unen en un porcentaje elevado a las pro-
de nuevos agentes no pépticos activos por v.o., ha teínas plasmáticas donde se destaca el telmisartán que
permitido un mayor uso de estos. lo hace en 99 %. Son eliminados por vía renal y biliar
En la actualidad se dispone del losartán, candesartán, en diferentes grados, excepto el telmisartán que lo hace
irbesartán, valsartán, telmisartán y eprosartán. por las heces fecales. Requieren ajuste de dosis en
Acciones farmacológicas. La eficacia antihiper- caso de daño renal, el candesartán (en dosis mayores
tensiva se ha demostrado en hipertensos ligeros, mo- de 12 mg/día) y el eprosartán, a pesar que este último
derados y severos, donde el irbesartán, candesartán y se elimina por vía renal en un porcentaje pequeño.
telmisartán son ligeramente más efectivos que el Efectos indeseables. Son usualmente ligeros y
losartán, considerado como el medicamento prototipo pueden aparecer con su uso hipotensión sintomática,
del grupo. Son tan efectivos como los bloqueadores sobre todo con las primeras dosis y en pacientes con
beta y BCC en disminuir la tensión arterial.
depleción de volumen intravascular como al adminis-
La capacidad para disminuir la tensión arterial es
trar altas dosis de diuréticos. La hipotensión es mucho
independiente del sexo, la edad y el color de la piel,
menos frecuente en pacientes hipertensos a pesar de
aunque posiblemente son menos eficaces en hiper-
estar tratándose con diuréticos. Además, se han re-
tensos de la raza negra.
El efecto antihipertensivo es el resultado de una portado hiperpotasemia, disfunción renal, aumento tran-
combinación de acciones como vasodilatación, dismi- sitorio de las enzimas hepáticas y disminución de la
nución de fuerza de contracción y la FC, aumento de eritrocitosis en pacientes trasplantados.
la excreción de sodio y agua, así como una disminu- Con losartán se han observado algunos casos de
ción de la actividad simpática. angiodema (no claramente establecida la asociación),
El efecto natriurético se mantiene con la adminis- aumento de la excreción de ácido úrico y alteraciones
tración crónica de estos agentes y al igual que otros del gusto, además de los otras toxicidades menciona-
antihipertensivos, producen una regresión de la hiper- das. Para el valsartán se han notificado neutropenia,
trofia ventricular izquierda en hipertensos. lipotimias y raramente epistaxis. Mientras que el
Los ARA aumentan las concentraciones de renina candesartán produce síntomas parecidos a una infec-
plasmática sin repercusión sobre la tensión arterial, no ción respiratoria alta con rinitis y faringitis, dolor de
modifican el filtrado glomerular e incrementan el flujo espalda, edema periférico y náuseas. Con irbesartán
sanguíneo renal. se ha señalado enrojecimiento en la zona.

150
Tabla 7.7. Principales características farmacocinéticas de los antagonistas del receptor de angiotensina

Medicamento Biodisponibilidad (%) Metabolito Tiempo de vida Unión a proteínas

activo media (h) plasmáticas (%)

Losartán 33 Sí 2a 98,7b
Valsartán 25 No 9 95
Irbesartán 70 No 11-15 90 - 95
Candesartán 42 nd 3-11 99,5
Telmisartán 43 No 24 > 99
Eprosartán 15 No 5-7 98

a
Algunos estudios han reportado de 6-9 h.
b
Algunos estudios han reportado hasta 99,8 %.
nd. Datos no disponbles
Modificado de: Burnier M, Brunner HR. Angiotensin II receptor antagonists. Lancet 2000; 355:637-44.

Usos. Constituyen medicamentos de segunda lí- acción lento que puede demorar varios días en hacer-
nea en el tratamiento de la HTA. Son los fármacos a se evidente. La disminución de la tensión arterial es
seleccionar en hipertensos que no toleran los IECAs consecuencia de una reducción de la RVP y de la FC.
sobre todo por la aparición de tos o que presentan El GC y el flujo sanguíneo renal se mantienen sin alte-
contraindicaciones a estos. El efecto sobre la ración. Produce retención de sodio y agua que puede
morbilidad y mortalidad en hipertensos permanece sin explicar la disminución de la eficacia antihipertensiva,
establecerse, aunque una docena de ensayos clínicos la que se recupera con la adición de un diurético.
que están en ejecución, deben de dar repuesta a estas La clonidina tiene acciones similares excepto que
interrogantes lo antes posible. su inicio de acción es rápido.
Contraindicaciones y precauciones de los an- Mecanismo de acción. Disminuyen la actividad
tagonistas del receptor de angiotensina. Contraindi- simpática central al estimular receptores α2 possiná-
caciones. No administrar a mujeres embarazadas y que pticos inhibidores del centro vasomotor bulbar. La alfa
lactan. El candesartán y valsartán no se recomiendan metildopa produce la acción al formar el falso
su utilización en presencia de obstrucción biliar. No se neurotransmisor alfa-metilnoradrenalina al competir con
los sustratos habituales para las síntesis de
deben prescribir a pacientes con estenosis de la arteria
catecolaminas. La clonidina los estimula directamente.
renal, porque pueden precipitar una insuficiencia renal
También bloquean terminales nerviosas periféricas
aguda, al igual que sucede con los IECA.
en arteriolas que contribuyen a la vasodilatación.
Precauciones. Pacientes con daño de la función
Farmacocinética. La metildopa no se absorbe por
hepática, estenosis de las válvulas mitral o aórtica y
completo por el TGI con una biodisponibilidad que va-
en la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Las con- ría entre 8 y 62 %. Sufre un importante efecto del
centraciones de potasio deben ser monitoreadas cui- primer paso (sulfoconjugación) a nivel de la pared in-
dadosamente sobre todo en pacientes ancianos testinal, por el cual 50 % del medicamento se trans-
Interacciones farmacocinéticas. Similares a las forma en el metabolito activo metildopa sulfato. Se
de los IECA. excreta por vía renal y una pequeña cantidad por la
Vía de administración. Se administran por v.o. leche materna. Su t ½ oscila entre 6 a 12 h
La clonidina se absorbe entre 60 y 90 % de una
Medicamentos que actúan centralmente dosis oral, sufre un efecto del primer paso (50 a 60 %)
Los medicamentos más usados del grupo son la por el hígado. Su t ½ de eliminación es de 12 a 15 h,
alfa metildopa y la clonidina. Son menos utilizados el pero sus efectos pueden durar hasta 24 h.
guanabenz y la guanfacina. Recientemente se comer- Ambas sustancias requieren ajuste de dosis en
cializó la moxonidina. caso de alteración de la función renal. La clonidina
Alfa metildopa y clonidina también requiere ajuste de dosis en pacientes ancia-
Acciones farmacológicas. La metildopa tiene una nos. Sin embargo, la clonidina transdérmica es bien
acción antihipertensiva moderada, con un inicio de tolerada en ancianos.

151
 Efectos indeseables. Las reacciones adversas menores que 0,25 mg al día para evitar la depresión
con metildopa se observan al inicio del tratamiento en mental, y por ser de bajo costo.
más de 15 % de los pacientes pueden aparecer lasi- Acciones farmacológicas. Después de 2 a 3 se-
tud, somnolencia, depresión y disfunción sexual. Con manas de tratamiento con reserpina, comienza a pro-
menor frecuencia se han encontrado anemia hemolítica, ducirse una reducción moderada de la tensión arterial,
alteraciones de la función hepática, parkinsonismo, como consecuencia de disminuir la RVP, principalmente
erupciones cutáneas, diarreas, mareos y un síndrome la arteriolar y del GC. Con la administración crónica
parecido al lupus eritematoso. este último se recupera pero la vasodilatación no.
Con clonidina los más frecuentes son sequedad Además, produce bradicardia y reducción de la
de la boca, somnolencia, mareos, náuseas e impoten- actividad plasmática de renina. El descenso de la ten-
cia. La suspensión brusca, sobre todo cuando se ad- sión arterial induce retención de sodio y agua que puede
ministra en altas dosis produce un efecto rebote. contrarrestar su eficacia antihipertensiva, por lo que
Usos. La alfa metildopa está indicada para la tera- se recomienda asociarla a un diurético en bajas dosis.
pia de mantenimiento en la hipertensión gravídica. Ade- El flujo sanguíneo renal puede disminuir al inicio
más se emplea como medicamento asociado en la
del tratamiento, pero posteriormente se recupera.
hipertensión refractaria y en las urgencias hipertensivas.
Mecanismo de acción. Produce una destrucción
La clonidina se emplea en las urgencias hipertensivas
de los gránulos de almacenaje de catecolaminas en
y en hipertensos que tiene asociada una migraña.
forma irreversible al unirse fuertemente a las mem-
Ambos fármacos son de segunda línea en el tra-
branas de las vesículas, y provoca una liberación del
tamiento de la HTA.
neurotransmisor hacia el citosol de la neurona que es
Interacciones medicamentosas. Aumentan el
metabolizado por la enzima monoaminooxidasa (MAO-
efecto antihipertensivo los diuréticos, bloqueadores A), como consecuencia ocurre una disminución de la
beta, BCC, fenotiacinas, alcohol, anestésicos, liberación de noradrenalina de la terminación nerviosa
ansiolíticos e hipnóticos, baclofeno y nitratos. Lo dis- y con ello, una inhibición de la actividad simpática cen-
minuyen los AINE, corticosteroides, ATC, barbitúri- tral y la actividad simpática periférica. Algunos consi-
cos, así como los contraceptivos hormonales orales deran que su acción central es la más importante.
de estrógenos y progestágenos. Los antisicóticos au- Se necesita depletar 80 % de las catecolaminas para
mentan el extrapiramidalismo. que el efecto sobre la tensión arterial sea evidente.
El tratamiento previo con clonidina retrasa el Farmacocinética. Se absorbe de manera adecua-
efecto antihipertensivo del captopril. Los ATC da en el TGI y se distribuye ampliamente en el orga-
antagonizan el efecto de la clonidina y aumentan el nismo por ser muy liposoluble. Atraviesa la barrera
riesgo de su efecto rebote, al igual que lo hacen los placentaria y la hematoencefálica, así como aparece
bloqueadores beta. en la leche materna.
Vía de administración. La alfa metildopa se admi- Su acción comienza entre 1 y 2 semanas después
nistra por v.o., i.m. e i.v. La clonidina por v.o. de su administración oral, alcanzando el efecto máximo
Reserpina a las 4 semanas de tratamiento. Por vía i.m. su efecto
Pertenece al grupo de los bloqueadores de la neu- se hace evidente entre 1,5 y 3 h de haberse suministra-
rona adrenérgica, es un compuesto milenario, que pro- do y persistiendo su acción por 6 a 12 h. La administra-
cede originalmente de la raíz de la Rawolfia serpenti- ción i.v. no se recomienda porque puede provocar ele-
vaciones bruscas de la tensión arterial por la salida de
na y que fue empleado en la antigüedad para el in-
altas concentraciones de noradrenalina al citosol que
somnio y como antídoto en mordeduras de serpien-
no pueden ser metabolizadas por la MAO, que se libe-
tes. Se comercializó como antihipertensivo a princi- ran al espacio sináptico e interactúan con los recepto-
pios de la década de los 50 del siglo XX, pero su res alfa adrenérgicos y produce vasoconstricción. Se
perfil beneficio/riesgo ha evolucionado de forma tor- excreta 8 % metabolizada por vía renal y 60 % por las
tuosa, ya que se le han atribuido diferentes efectos heces sin modificación
indeseables como cáncer de mama en la mujer, que Efectos indeseables. Con su uso pueden apare-
fue negado posteriormente, así como una alta tasa de cer de forma frecuente la depresión mental, la som-
depresión y suicidios. En la actualidad diferentes per- nolencia y la dificultad para concentrarse. En dosis no
sonalidades mundiales abogan por un mayor uso del mayores que 0,25 mg/día, la depresión es rara. Tam-
fármaco, por considerarlo efectivo para disminuir la ten- bién pueden ser frecuentes la congestión nasal, dis-
sión arterial, con la precaución de prescribirlo en dosis pepsia con náuseas y vómitos, así como aumento del

152
peso corporal por retención hídrica y el estímulo del go de sudesarrollar IC y para la prazosina alteración
centro del apetito. de la función hepática o renal y los ancianos.
En ocasiones se han presentado diarreas, altera- Inhibidores centrales. La metildopa (alteración
ciones de la visión, cefalea, insomnio, pesadillas, de la función renal, antecedentes de enfermedad he-
broncospasmos, bradicardia, alteraciones de la con- pática y depresión mental) la clonidina (síndrome de
ducción cardíaca y disminución de la libido. Más rara- Raynaud, antecedentes de enfermedad oclusiva
mente se han asociado con su uso galoctorrea, periférica e historia de depresión mental) y la reserpina
ginecomastia, extrapiramiladismo, reactivación de úl- (enfermos debilitados, ancianos, arritmias cardíacas,
ceras gástricas e hipotensión postural. En general en infarto del miocardio, insuficiencia renal, litiasis renal,
bajas dosis es un medicamento bien tolerado. epilepsia y alérgicos como los que padecen de asma
Usos. Se puede emplear en todos los grados de la bronquial).
HTA. Se considera un medicamento de segunda línea Vasodilatadores directos
en el tratamiento antihipertensivo. Se necesitan más Se incluyen en el grupo la hidralazina, nitroprusiato
investigaciones para evaluar su impacto sobre la de sodio, sulfato de magnesio, minoxidil y el diaxózido.
morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los vasodilatadores directos con frecuencia pro-
Vías de administración. Oral, i.m. y i.v. ducen taquicardia refleja, aumento del GC y retención
Contraindicaciones y precauciones de los de sodio y agua, que hacen que aparezca tolerancia al
inhibidores de la actividad simpática. efecto antihipertensivo. Por esta razón, deben admi-
Contraindicaciones. Bloqueadores beta nistrarse con un bloqueador beta o un inhibidor de la
adrenérgicos. Asma bronquial o historia de enferme- actividad simpática central y un diurético. Raramente
dad obstructiva, IC descontrolada, angina de producen hipotensión ortostática.
Prinzmetal, bradicardia marcada, síndrome del nodo Hidralazina
enfermo, hipotensión arterial, bloqueo aurículo Es el compuesto prototipo de los derivados
ventricular de segundo y tercer grados, shock ftalazínicos (dihidralazina, todralazina y cadralazina).
cardiogénico y en monoterapia en el feocromositoma. Acciones farmacológicas. Disminuye tensión
Bloqueadores alfa IC por obstrucción mecánica arterial por una reducción de la RVP arterial y
como la estenosis aórtica. arteriolar, por lo que produce poca hipotensión postural.
Inhibidores centrales. La metildopa no adminis-
La reducción de la tensión arterial conlleva un aumento
trar en presencia de depresión activa, enfermedad he-
reflejo de la actividad simpática que conduce a tole-
pática activa, porfiria y feocromositoma. La clonidina
no prescribir en la porfiria . rancia de sus efectos por las acciones antes mencio-
Reserpina. No usar en pacientes con depresión nadas. El aumento del GC es más marcado en pa-
activa o antecedentes de padecerla, con úlcera péptica cientes con IC, por lo que se usa en el tratamiento de
activa, colitis ulcerativa, Parkinson y feocromocitoma. esa enfermedad.
Contraindicaciones. Asma bronquial o historia Mecanismo de acción. Produce vasodilatación por
de enfermedad obstructiva de las aéreas, ICC, angina un efecto relajante directo de la fibra vascular lisa al blo-
de Prinzmetal, bradicardia marcada, síndrome del nodo quear la participación del calcio en la contracción vascular.
enfermo, hipotensión arterial, bloqueo aurículo Puede inhibir centros vasomotores diencefálicos.
ventricular de segundo y tercer grados, shock Farmacocinética. Tiene un importante efecto del
cardiogénic y uso en monoterapia en el primer paso por el hígado y a nivel de la pared intes-
feocromositoma. tinal, esto hace que cuando se administra junto con
Precauciones. Bloqueadores beta. Embarazo, lac- los alimentos aumente su biodisponibilidad, por com-
tancia, bloqueo aurículoventricular de primer grado, petir por el sitio de biotransformación de la mucosa
empeoramiento de la función hepática y renal para los intestinal.
que se metabolizan o excretan a esta nivel, diabetes Su eliminación está sujeta a polimorfismo de
mellitus, miastenia gravis, antecedente de hipersensi- acetilación y existen los acetiladores lentos y los rápi-
bilidad, ya que puede dar una respuesta alérgica exa- dos. Las concentraciones plasmáticas del medicamen-
gerada por incrementar la sensibilidad a los alergenos, to son altas en los lentos, con una biodisponibilidad de
sobre todo con propranolol. 35 %, mientras que en los rápidos la biodisponibilidad
Bloqueadores alfa. Embarazadas y mujeres que es de 10 %. En general, la hidralazina se excreta am-
lactan. Además para la doxazosina pacientes en ries- pliamente metabolizada, puesto que menos de 10 % del

153
fármaco se elimina sin metabolizar. Sin embargo, en anestésicos, antisicóticos, ansiolíticos e hipnóticos, los
caso de insuficiencia renal las concentraciones séricas antidepresivos, la L-dopa, baclofen y los nitratos. Dis-
se elevan, por lo que hay que tener cuidado con su ad- minuyen su eficacia antihipertensiva los AINE, los
ministración y si es necesario ajustar la dosis. corticoides y la carbenoxolona.
Su t ½ plasmático oscila entre 2 y 4 h, aunque sus Nitroprusiato de sodio
efectos persisten por más tiempo. Considerado como el fármaco antihipertensivo más
Efectos indeseables. En más de 10 % de los pa- potente como vasodilatador y generalmente recomen-
cientes aparecen cefalea, astenia, mareos, edema y dado para el tratamiento de las emergencias
rubor, los que pueden disminuir su incidencia con la ad- hipertensivas incluyendo la encefalopatía hipertensiva.
ministración concomitante de un bloqueador beta. El Acciones farmacológicas. Comparte las acciones
efecto adverso más grave es un síndrome parecido al descritas para la hidralacina, excepto que tras la admi-
lupus eritematoso que aparece con dosis superiores a nistración i.v. se produce una rápida disminución de la
los 100 mg/día y con tratamientos prolongados, que tensión arterial por vasodilatación arterial y venosa.
ha disminuido su frecuencia con la reducción de la La venodilatación produce una reducción de la
dosis, la que se recomienda mantener por debajo de tensión intraventricular al final de la diástole, que con-
100 mg/día. Desaparece rápidamente al suspender duce a una disminución del consumo de oxígeno, por
la administración del fármaco. Se debe sospechar tal motivo, los pacientes con angina de pecho mejoran
su presencia cuando exista pérdida de peso sin expli-
con la administración del nitroprusiato. La disminu-
cación, dolores articulares o cualquier enfermedad sin
ción de la precarga produce una disminución del GC
causa aparente.
Otros efectos tóxicos asociados con su utilización que contribuye a sus efectos antihipertensivos.
son taquicardia, palpitaciones y dolor anginoso con En pacientes con IC se produce un incremento
cambios electrocardiográficos de isquemia miocárdica, marcado del GC como consecuencia de la disminu-
trastornos gastrointestinales, anemia, leucopenia, re- ción de la resistencia a la eyección ventricular (dismi-
acciones alérgicas con urticaria, fiebre y conjuntivitis, nución de la poscarga).
así como insomnio y parestesias. Mecanismo de acción. Produce una relajación
Se han reportado casos de neuritis periféricas en directa del músculo liso vascular secundario a un com-
acetiladores rápidos por deficiencia de piridoxina (vi- plejo de acciones caracterizadas por el antagonismo
tamina B6) que es depletada por un metabolito de la con el calcio, hiperpolarización de las membranas
hidralazina. vasculares, que se hacen menos excitables a los estí-
Usos. Medicamento de segunda línea en la HTA. mulos y aumento de las prostaglandinas
Se ha empleado en la HTA de moderada a severa y vasodilatadoras secundario a la interacción con re-
en las crisis hipertensivas. Generalmente es un medi- ceptores específicos que contienen grupos sulfidrilos
camento que se usa como tratamiento adyuvante de y que permiten la unión con grupos nitro presentes en
otros. También se emplea en la hipertensión gravídica el nitroprusiato.
o gestacional. Farmacocinética. El medicamento es rápidamente
Vías de administración. Oral, i.v. e i.m.
metabolizado en el organismo, con un t ½ de 1 a 2 min,
Precauciones. Hidralazina. Pacientes con insufi-
ciencia renal, angina, enfermedad coronaria y se requiere de administración continua por vía i.v. para
cerebrovascular. Nitroprusiato de sodio. Pacientes con mantener el efecto sobre la tensión arterial. Su acción
hipotiroidismo, daño de la función renal, ancianos, en- comienza a los 30 s y cuando se detiene su infusión, en
fermedad coronaria isquémica, embarazo y mujeres menos de 10 min la tensión arterial retorna a los valo-
que lactan. La venóclisis se debe proteger de la luz res previos a su administración.
porque lo transforma en tiocionatos. Cuando se diluya Se transforma en los hematíes a cianuro y poste-
en soluciones glucosadas para su administración, se riormente en el hígado a tiocianatos, que son metabolitos
debe preparar cada 4 h o antes si aparecen cambios activos. Los pacientes con daño de la función hepáti-
de coloración que indican deterioro de la solución. ca pueden presentar una acumulación de cianuros e
Minoxidil. Pacientes con cardiopatía coronaria. intoxicación, la que se trata con la administración de
Diazóxido. Cardiopatía isquémica, embarazo, empeo-
ramiento de la función renal, coartación de la aorta, dicobalto edetato o con la asociación nitrato sódico más
shunt arteriovenoso. Se debe evaluar regularmente la tiosulfato de sodio, similar al tratamiento del envenena-
glicemia, presión arterial, leucocitos y plaquetas. miento por cianuro. Los metabolitos tóxicos pueden acu-
Interacciones farmacológicas. Aumentan el mularse por una administración prologada de 3 a 4 días,
efecto antihipertensivo de la hidralacina todos los me- por dosis altas (> 100 µg/kg/min) y por alteración de la
dicamentos antihipertensivos, el alcohol, los función renal, principal vía de eliminación de estos.

154
 Efectos indeseables. Por una rápida reducción gicos similares a la hidralazina, pero que causa una
de la tensión arterial se pueden ver cefalea, mareos, marcada retención de sodio y agua.
náuseas, dolor abdominal, palpitaciones, dolor Desde el punto de vista farmacocinético se une a
retroesternal, ansiedad y sudación. las proteínas plasmáticas en más de 90 % con una
Por acumulación de los cianuros se pueden pre- duración de acción de 12 h, el cual no se relaciona con
sentar taquicardia, sudación, hiperventilación, arritmias su t ½ de eliminación. Se metaboliza al nivel hepático
y se excreta activo 30 % del fármaco. La insuficien-
y ácidosis metabólica (discontinuar tratamiento y ad-
cia renal requiere ajuste de dosis porque aumenta sus
ministrar antídotos). concentraciones plasmáticas al disminuir su afinidad
La acumulación de tiocianatos se manifiesta por por las albúminas séricas, por lo que las dosis no de-
taquipnea, bradicardia, extrasístoles, zumbidos de oídos, ben superar los 150 mg.
desorientación, psicosis, espasmos musculares, náuseas, La toxicidad más seria es una hipotensión excesi-
vómitos, diarreas, artralgias y acidosis metabólica. Se va (taquicardia y dolor anginoso). Con mayor frecuen-
puede tratar con la suspensión del medicamento y su- cia se puede observar hiperglucemia y retención de
ministrando cloruros, para que este desplace a los líquidos.
tiocianatos de los sitios de distribución que son los mis- Se administra por vía i.v. en bolo de 150 mg de
mos que el ion cloruro. Se han reportado casos de forma rápida.
Los efectos hemodinámicos a largo plazo de los
hipotiroidismo en pacientes con insuficiencia renal.
medicamentos antihipertensivos se muestran en la
Usos. Medicamento de elección para tratar las
tabla 7.8.
emergencias hipertensivas. Contraindicaciones y precauciones de los
Interacciones medicamentosas. Similares a la vasodilatadores directos. Contraindicaciones.
hidralacina. Hidralazina. Pacientes con lupus eritematoso
Vïa de administración: i.v. sistémico idiopático, taquicardia severa, insuficiencia
Minoxidil miocárdica por obstrucción mecánica, aneurisma
Posee igual perfil de acciones farmacológicas que disecante de la aorta, cor pulmonale y porfiria.
Nitroprusiato de sodio. Alteración severa de la fun-
la hidralacina pero con una vasodilitación mucho más
ción hepática, deficiencia severa de vitamina B12,
potente. hipertensión compensada y atrofia óptica de Leber (se
Su acción vasodilatadora se debe a la activación asocia con alteración del metabolismo de los cianu-
de los canales de potasio. Se elimina menos de 12 % ros). Minoxidil. Feocromocitoma. Diazóxido. Ningu-
del medicamento sin modificar por la orina, ya que se na reportada.
metaboliza intensamente por el hígado y tiene un t ½
de 3 a 4 h pero sus efectos pueden durar hasta 72 h, Crisis hipertensiva
probablemente debido a la alta afinidad por el múscu- Considerada como una complicación de la HTA
lo liso vascular. en la que se deben diferenciar 2 formas clínicas: la
Más de 30 % de los pacientes tratados sufren efec- emergencia y la urgencia hipertensiva, cuya distinción
es importante porque indica conductas terapéuticas
tos indeseables como consecuencia de su potente ac-
distintas.
ción vasodilatadora. También en un número elevado de
La principal diferencia entre ambas formas de
personas se ha reportado hipertricosis. Además, puede presentación es la presencia o no de daño de órgano
producir retención de sodio y agua, edema periférico, diana y no los niveles de tensión arterial.
así como elevación de la creatinina y el nitrógeno ureico La emergencia hipertensiva es una infrecuente si-
en sangre. tuación caracterizada por una elevación de la tensión
Se utiliza para la hipertensión refractaria. Faltan es- arterial que causa daño de órgano diana o que está
tudios que lo comparen con la terapia antihipertensiva induciendo su progresión, si este existía previamente,
y que requiere hospitalización del paciente para dismi-
moderna.
nuir rápido la tensión arterial mediante tratamiento
Vías de adminitración. v.o.
parenteral. Las complicaciones que aparecen con las
Diazóxido emergencias hipertensivas son el aneurisma disecante
Potente vasodilatador areriolar que se emplea en de la aorta, encefalopatía hipertensiva, hemorragia o
las emergencias hipertensivas, con efectos farmacoló- infarto cerebral, isquemia miocárdica, infarto del

155
Tabla 7.8. Efectos hemodinámicos a largo plazo de los medicamentos antihipertensivos

Parámetro Aumentan Disminuyen No modifican Aumentan o Disminuyen

hemodinámico no modifican o no modifican

Frecuencia Vasodilatadores Bloqueadores Diuréticos Bloqueadores Inhibidores

cardíaca Bloqueadores beta sin actividad Bloqueadores alfa simpáticos
de los canales simpática intrínseca beta con centrales
del calcio Bloqueadores actividad Reserpina
dihidropiridínicos de los canales simpática
del calcio no intrínseca
dihidropiridínicos Inhibidores
de la enzima
convertidora
Antagonista
de receptores
de angiotensina
Gasto Vasodilatadores Reserpina Diuréticos Bloqueadores Inhibidores
cardíaco Bloqueadores beta Bloqueadores alfa simpáticos
sin actividad beta con Bloqueadores centrales
simpática intrínseca actividad de los canales
simpática de calcio
intrínseca
Inhibidores
de la enzima
convertidora
Resitencia - Todos - - -
vascular
periférica
Volumen Vasodilatadores - Bloqueadores Bloqueadores Diuréticos
plasmático Reserpina de los canales beta,
de calcio bloqueadores
Inhibidores alfa
de la enzima Inhibidores
convertidora simpáticos
centrales
Actividad Inhibidores Bloqueadores Bloqueadores Bloqueadores Bloqueadores
de renina de la enzima beta sin actividad alfa de los canales beta
plasmática convertidora simpática de calcio con actividad
Vasodilatadores intrínseca Reserpina simpática
diuréticos intrínseca
Receptor de la Inhibidores
angiotensina simpáticos
centrales
Flujo Antagonista - Bloqueadores Vasodilatadores Diuréticos
sanguíneo de receptores alfa Bloqueadores Reserpina
renal de la angiotensina Inhibidores de los canales bloqueadores
beta con
simpáticos de cacio actividad
centrales Inhibidores simpática
de la enzima intrínseca,
convertidora bloqueadores
beta sin actividad
simpática
intrínseca

156
miocardio e IC, así como insuficiencia renal y eclampsia natriuréticos es porque en la mayoría de los pacientes
como consecuencia del daño de la aorta, cerebro, co- se desarrolla una hipovolemia inducida por la elevación
razón, riñón y placenta respectivamente. de la tensión arterial. Además, se deben evitar los
Numerosas causas pueden originar el daño de ór- vasodilatadores directos en el aneurisma disecante y
gano y la emergencia hipertensiva como la HTA esen- en la cardiopatía isquémica, los estimulantes de los re-
cial enfermedades del parénquima (glomerulonefritis), ceptores α 2 centrales (como clonidina) en la
renovascular (estenosis de la arteria renal), endocrinas encefalopatía y el infarto cerebral y el nitroprusiato en
(feocromocitoma y síndrome de Cushing), medicamen- la eclampsia, porque la relación beneficio/riesgo no es
tos (cocaína, simpaticomiméticos, eritropoyetina y adecuada en estas situaciones clínicas.
ciclosporina), hiperreactividad autonómica (síndrome Se debe pasar a la v.o. de una manera progresiva
de Guillan-Barré y porfiria intermitente) y el embara- tan pronto el paciente sea tributario de esta.
zo, entre otras. Las urgencias hipertensivas están asociadas con
El objetivo de la terapéutica antihipertensiva en elevaciones severas de la tensión arterial sin síntomas
la emergencia es disminuir la tensión arterial de una severos ni daño de órganos diana. Son situaciones que
manera controlada, predecible y segura, donde no requieren una disminución de la tensión arterial en pocas
necesariamente se tiene que alcanzar el nivel nor- horas y generalmente representan a hipertensos
mal. La tensión arterial se reducirá de forma pro- asintomáticos y que no estaban diagnosticados,
gresiva, en un período de minutos a 2 h se debe hipertensos mal controlados con el tratamiento actual
alcanzar disminuir 25 % la tensión arterial media o
o con pobre o ningún cumplimiento de este.
una reducción de la PAD a niveles de 100 a 110 mm
Son consideradas urgencias hipertensivas la
Hg mientras que en las próximas 2 a 6 h se debe
alcanzar 160/100 mm Hg de PAS y PAD respecti- hipertensión acelerada y maligna, hipertensión severa
vamente. asociada a glomerulonefritis, a quemaduras extensas,
Los medicamentos utilizados para el tratamiento de a crisis de esclerodermia, a vasculitis sistémica agu-
las emergencias hipertensivas aparecen en la tabla 7.9. da, a cirugía y a epistaxis, así como la hipertensión de
El nitroprusiato de sodio y el labetalol son útiles en la rebote por supresión brusca del tratamiento o la indu-
mayoría de las emergencias. Los diuréticos deben ser cida por la administración de medicamentos.
evitados en esta situación, a no ser que exista evidencia El objetivo del tratamiento en las urgencias es re-
de fallo ventricular izquierdo e IC. La razón de no usar ducir la tensión arterial de 24 a 48 h, hasta su control

Tabla 7.9. Medicamentos por vía parenteral más utilizados en las emergencias hipertensivas

Medicamentos Dosis Inicio/duración Indicaciones especiales Precauciones

Nitroprusiato 0,25-10 µg/kg/min Inmediato/1-2 min Mayoría de las emergencias Azotemia y presión
de sodio intracraneal elevada
Nicardipina 2-15 mg/h 5-10 min/1-4 h Mayoría de las emergencias Isquemia coronaria. No
usar en la insuficiencia
cardíaca congestiva
Labetalol 20-80 mg bolos i.v. 5-10 min/2-6 h Mayoría de las emergencias No usar en la insuficiencia
cada 10 min incluyendo la eclampsia cardíaca congestiva*
2 mg/min infusión
Hidralazina 10-20 mg bolos 10-20 min/2-8 h Eclampsia No usar en la isquemia
10-50 mg i.m. coronaria
Nitroglicerina 5-100 µg//kg/min 1-5 min/5-15 min Isquemia coronaria -
Enalapril 1,25-5 mg c/6 h 15 min/4-6 h Insuficiencia cardíaca Evitar en mujeres embarazadas
congestiva aguda por y en la estenosis de la
disfunción ventricular arteria renal
izquierda
Fentolamina 5-15 mg./min 1-2 min/3-10 min Exceso de catecolaminas -
(feocromocitoma)
Fenoldopam 0,1-0,6 µg//kg/min 5-10 min/3-5 min** Mayoría de las emergencias Glaucoma
* En el aneurisma disecante de la aorta se debe asociar labetalol con nitroprusiato de sodio.
** Puede durar su acción hasta 30 min.

157
Tabla 7.10. Medicamentos usados en las urgencias hipertensivas

Medicamento Dosis (mg) Inicio/duración Efectos indeseables frecuentes

Captopril 25 15 - 30 min/6-8 h Hipotensión arterial
repetir si es necesario
Clonidina 0,1-0,2 repetir c/h 30 - 60 min/ 8-16 h Hipotensión arterial, mareos y boca seca
hasta 0,6
Labetalol 200-300 repetir c/ 2-3 h 30 min-2 h/2-12 h Broncospasmo, bloqueo A-V,
Hipotensión ortostática
Prazosina 1-2, repetir c/h según necesidad 1-2 h/8-12 h Síncope (1ra. dosis), taquicardia e
hipotensión ortostática

óptimo en días o semanas sucesivos. El tratamiento MacMahon, S., B. Neal (2000): Differences between blood-
se hace por v.o. con los medicamentos que aparecen presure-lowering drugs. Lancet, 356: 352-3.
Montserrat, D.E., J.R. Laporte, E. Barceló, J. Benavent, M. Borrel,
en la tabla 7.10. J. Casajuana, et al. (2000): Index Farmacologic. Mon Grafic,
La nifedipina de acción corta por v.o. o sublingual, Barcelona, 5ta. ed., pp. 29-64.
produce una reducción brusca y marcada de la ten- Murlow, C.D.y M. Pignone (2001): "What are the elements of
sión arterial que no puede predecirse hasta que nive- good treatment for hypertension?". Br Med J; 322: 1107-9.
Murphy, M, C. Foster, C. Sudlow, J. Nicholas, C. Mulrow, A.
les se reducirá, lo que se ha asociado con efectos ad-
Ness y M. Pignone (2001): "Cardiovascular disorders. Primary
versos como isquemia cerebral, enfermedad prevention". Clin Evid 2001;6: 83.
cerebrovascular, alteraciones de la conducción, infar- Mycek, M.J., R.A. Harvey, P.C. Champe (1997): Lippincott´s
to agudo del miocardio, hipotensión arterial severa illustrated reviews: pharmacology. Lippincott-Raven
hasta la muerte y distrés fetal. Publishers, Philadelphia, 2da ed., pp. 179.
O´Braien, A.A. y C.J. Bulpitt (1997): "Hyperetensive disease".
Los tratamientos seleccionados para la emergen- In Speight, T.M. y N.H.G. Halford. Avery´s drug treatment.
cia y para la urgencia hipertensiva no tienen eviden- Ingoprint SA, Barcelona, 4ta. ed., pp. 897-932.
cias disponibles que apoyen su utilización y general- Pahor, M., B.M. Psaty, M.H. Alderman, W.B. Applegate, C.
mente están basados en el consenso de expertos. Cavassini, C.D. Furberg (2000): "Health outcomes associated
with calcium antagonist compared with other first-line
antihypertensive therapies: a meta-analysis of randomised
Bibliografía controlled trials". Lancet, 356: 1949-54.
Society of Great Britain (2002): "British National Formulary 43.
Abramowicz, M., y G. Zuccotti editores (2001): "Drugs for
British Medical Association. Royal Pharmaceutical".
hipertensión". The Medical Letter; 43: 17-22.
Wallingford; The Pharceutical Press,64-106.
________________ (2001): "Which beta-blocker?" The Medical
The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
Letter; 43: 9-11.
Research Group (2000): "Major cardiovascular events in
Burnier, M.y H.R. Brunner (2000): "Angiotensin II receptor
hypertensive patients randomized to doxazosin vs
antagonists". Lancet 2000; 355: 637-44.
chlortalidone. The antihypertensive and lipid-lowering
Collins, R., R. Peto, S. MacMahon, et al. (1990): Blood pessure,
treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT)". JAMA,
stroke and coronary heart disease, part 2, short-term reductions
283:1967-75.
in blood pessure: overview of randomised drug trials in their
The Joint National Commitee on Prevention (1997): "Detection,
epidemiological contex. Lancet; 325: 827-38.
evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern
He, J., PK. Whelton (2000): "Selection of initial antihypertensive
Med; 157: 2413-60.
drug therapy". Lancet; 356: 1942-3.
Trialists´ collaboration (2000): "Blood presion lowering treatment
Lindon, M.H., M.B. Wing, M. Christopher, M. Reid, R., Philip,
(BPLT). Effects of ACE inhibitors, calcium antagonist and others
B.S., Lawrence J. Beilin, M. A. Brown, L.R. Garry, et al.
blood pressure-lowering: results of prospectively designed
(2003): "A comparison of outcomes with angiotensin-
overviews of randomised trials". Lancet, 355: 1955-64.
converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension
Vaughan, C.J., y N. Delanty (2000): "Hypertensive emergencies".
in the elderly". N. Engl J; 348:583-92.
Lancet 2000; 356: 411-7.

158