ECOE

Especuloscopia y toma de muestra para citología cervical (Papanicolau) 10. Hago un giro de 45° hacia la derecha para que la hendidura de las valvas
esten alineadas con la línea media del cuerpo o queden verticales
Materiales 11. Acercarlo e introducirlo a la vagina
 Kit de citología 12. Girar el especulo para que el mango quede alienado con la línea media
o Especulo del cuerpo y las valvas queden horizontales
o Espátula de Ayre 13. Abrir las valvas presionando el elevador del especulo con el pulgar
14. Observar y ubicar el cuello, sino se ve se pueden cerrar las valvas y
o Citocepillo
retirar un poco cambiando el ángulo de inserción
o Lamina portaobjetos y cubreobjetos
15. Revisar el cuello uterino
16. Toma de muestra de exocérvix:
o Tomar la espátula introduciéndola en la vagina y colocar la parte
más delgada en el endocérvix (orificio cervical como centro)
o Girar la espátula en sentido de las manecillas del reloj (360°)
o Extender la muestra en la mitad de la lámina en forma
longitudinal (I) o de forma recta, primero una cara de la espátula
y luego la otra (para que todas las caras toquen la lámina),
dejando la otra mitad para la muestra del endocérvix
17. Toma de muestra endocérvix
o Introducir el citocepillo en el canal u orificio cervical y hacer un
giro de 360°
o Extender sobre la otra mitad de la lámina de manera rotatoria

 Lápiz esmerilado
 Cito-spray
 Guantes de manejo

Procedimiento

1. Lavado de manos social

2. Colocar en la bandeja todos los materiales
3. Marcar la lámina con el lápiz esmerilado (en la zona más opaca) las
iniciales de la pcte y el # de documento
4. Colocarse guantes de manejo 18. Cerrar valvas y girar a 45° para retirar
5. Explicar procedimiento a la pcte: indicar posición de litotomía, mostrar 19. Bajar a la paciente
equipo y decirle que es con lo que se le va a tomar la muestra (la pcte 20. Poner la lámina a unos 30 cm de nuestro cuerpo e irrigar con el cito-spray
debe vaciar vejiga y ponerse bata previamente) (no hacer mucha fuerza) pasándolo uniformemente
6. Pedir o colocar a la pcte en posición de litotomía 21. Colocar la lámina para que se seque aprox. 10 minutos
7. Con los dedos índice y pulgar en forma de “U” invertida, separar los 22. Luego colocar cubreobjetos
labios mayores para que se pueda ver el orificio vaginal 23. Retirar guantes y descartar todos los equipos en caneca roja
8. Se le puede pedir a la paciente que puje para mantener el orificio abierto 24. Lavar o sanitizar manos
9. Mantener especulo cerrado: sostener la parte delantera del mango con
los dedos índice y medio de la mano derecha y con el dedo pulgar
sostener el mango del especulo
 Pelvimetría clínica y valoración intraparto: Amniotomía, dilatación, presentación, que generalmente es la cabeza, ha pasado el cuello
borramiento, encajamiento quedando por lo tanto atrás de la presentación

Procedimiento Para determinar el descenso es necesario comparar el punto biparietal del feto en
relación con los planos de Hoodge o de De Lee.
1. Lavado de manos
2. Hacer un tacto vaginal para valorar:
a. tipo de pelvis
b. descenso de la presentación
c. estado de las membranas
d. dilatación y borramiento.
3. Medir la palma de la mano a uno de los lados hasta que llegue a los 3cm
4. Abrir los dedos índice y pulgar y medir 10cm, 3cm, 5cm o una extensión
máxima, media y mínima;
5. Colocarse guantes de manejo
6. Colocar la mano alineada con el eje medio del cuerpo a la altura de la
vagina de la señora
7. Flexionar los dedos anular y meñique; junte y mantenga estirados los
dedos índice y medio y separe el dedo pulgar
8. Introducir los dedos índice y medio en la vagina, manteniendo una
dirección descendente en un ángulo aprox. de 45°
9. Girar la mano hacia la derecha o izquierda, la palma de la mano debe
quedar mirando hacia su cara
10. Abrir los dedos y tocar con un de ellos el punto hacia las 3 (derecho) o 9
(izquierdo) en el cuello; luego ubique el punto del cuello correspondiente
al extremo contrario al que ya tiene ubicado
11. Ahora traiga a su mente la imagen de la métrica que hizo de la abertura 17. Cuando al hacer el tacto la presentación se encuentra por encima del
de sus dedos y decida cuantos centímetros de dilatación tiene la señora. primer plano de Hoodge, es decir aproximadamente 2cm por encima de
12. Toque con su dedo índice para determinar si hay un abultamiento, lo cual las espinas ciáticas, se dice que está libre o móvil.
corresponde a las membranas íntegras, elongadas por la presentación y
el líquido amniótico. Si las membranas están rotas su dedo toca
directamente la presentación fetal.
13. Para determinar el borramiento tenga en cuenta que un cuello normal
mide 3cm de longitud y a medida que la presentación va descendiendo el
cuello va desapareciendo.
14. Mida con la cinta métrica hasta que parte de sus falanges llegan los 3
centímetros que es la longitud normal del cuello uterino. Normalmente
llega hasta la mitad de la 2da falange. Tome mapa mental de esta
medida, Cuantifique el punto donde es la mitad de la distancia de la
longitud total del cuello para determinar hasta donde va a llegar el orificio 18. En caso de que haya descendido un poco, se considera presentación fija
cervical externo cuando el borramiento sea 50%. y está en el segundo plano de Hoodge.
15. Si al introducir el dedo, este entra hasta la mitad de la 2da falange, donde
usted verificó que llega el cuello completo, el borramiento que se expresa
en porcentaje, es cero (0%).
16. Cuando al introducir los dedos, el cuello no existe, no se toca nada sino
la presentación, el borramiento es del 100%. En este momento la
 - Parte inferior del especulo (1 valva)
- SSN
- Jeringa de 50ml
- Esfingomanómetro
- Equipo para asepsia

Profilaxis

Como evitar hemorragia obstétrica posparto

1. Aplicar oxitocina 10 UI IM, o las mismas 10 UI disueltas en 10ml en

infusión (bolo) IV en tiempo no inferior a 3 minutos
19. Cuando llega a las espinas ciáticas se dice que la presentación está
encajada, Corresponde al tercer plano de Hoodge. Otra opción preventiva luego de las primeras 3 horas posparto:
20. Después que pasa el tercer plano de Hoodge, ya el feto está en expulsivo 1. Acido tranexámico (presentación 1.000mg en 10ml o 500mg en 5ml), a
Lo último que se realiza en el tacto vaginal es la medición de los diámetros velocidad de 1ml/min
pélvicos. Esto evita que arrastremos bacterias propias de la vagina hacia el cuello 2. Misoprostol 600mcg via sublingual cuando no haya oxitocina
uterino.
Procedimiento:
21. Se mide el conjugado obstétrico al introducir los dedos hacia arriba en
dirección al sacro. 1. Lavado de manos
22. Comúnmente la distancia entre el ángulo de los dedos índice y pulgar, 2. Valorar bolo de seguridad de pinard (con vejiga vacía), poner la mano en
hasta el borde del dedo medio es 12cm que corresponden a la medida canto desde la apófisis xifoide e ir bajando hacia el pubis en busca del
del conjugado diagonal. Este conjugado mide 12cm, si el dedo medio, fondo uterino. El útero debe estar debajo del ombligo luego de haber
con el borde de la uña llega a rozar el promontorio. parido (entre mas sangrado tenga la paciente, más alto estará el útero)
23. El conjugado obstétrico que es centímetro y medio menos que el 3. Se debe ver el tono, debe ser: leñoso, duro, firme, esto confirma el bolo
conjugado diagonal quedaría midiendo 10.5 centímetros, siendo un de seguridad
diámetro muy pequeño para que un feto pase. 4. Indicar en traveses de dedos hasta donde llega el fondo uterino, teniendo
en cuenta que 1 traves de dedo por encima del ombligo se registra como
1 traves de dedo supraumbilical, y 1 través de dedo por debajo del
ombligo se registra como un través de dedo infraumbilical
5. Poner el traje antichoque no neumático (TANN)

24. Ahora se valoran las espinas ciáticas. Después de localizar el

promontorio, se baja la mano hacia un lado de la vagina para ver si las
excrecencias que ahí se sienten, que son las espinas ciáticas, son romas
y no prominentes o son puntiagudas. Se gira la mano hacia el otro lado
para tocar la otra espina.

Código rojo (según la guía)

Materiales

- 2 pinzas foerster rectas de aro

 10. reponer volemia usando cristaloides (SSN, lactato de ringer, dextrosa 5%,
dextrosa en SSN), calentadas a 39°
a. si el shock es leve (evidenciado por pulso normal, llenado capilar
<3seg, PAS >90mm/Hg) se repone un mínimo de 500cc
11. para evitar la hipotermia las mantas y los cristaloides deben estar
calentados a 39° y a un goteo de 17 gotas/minuto
12. administre 10UI oxitocina diluidas en 10ml a infusion IV (bolo) en un
tiempo no menor a 3 minutos
13. administre 30UI de oxitocina en 500cc de SSN para 4 horas (125cc/hr)
14. administre methergin (ergometrina) 0,2 mg IM
15. otra opción es misoprotol 800mcg vis sublingual

Código rojo (resolución 3280)

Hemorragia obstétrica posparto

En primer lugar, se deberá garantizar durante la atención del parto el manejo

activo del alumbramiento que incluye:
a. colocar el traje en la cama  Al minuto después del nacimiento palpar el abdomen para descartar la
b. poner encima a la pcte presencia de otro feto y administrar un medicamento uterotónico:
c. las partes 1 van en los tobillos o oxitocina 10 UI por vía IM como medicamento de elección para
d. las partes 2 en la pierna profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto
e. las partes 3 en el muslo por vía vaginal.
f. la parte 4 en el pubis o Cuando exista un acceso venoso permeable, puede
g. la parte 5 haciendo presión sobre el fondo uterino
administrarse oxitocina 5 UI o 10 UI en infusión lenta (bolo)
h. la parte 6 recubriendo todo el torso
diluida en 10 ml de cristaloides en un tiempo no inferior a 3
6. extraiga coágulos y realice masaje bimanual
minutos.
a. introduzca su mano hasta el fondo uterino y extraiga todo el
o Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía
contenido coagulado
sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la
b. se deja la mano en el canal vaginal y se presiona el cuello hacia
oxitocina no esté disponible. No se recomienda la administración
la pared posterior del abdomen para que levante el fondo uterino
por vía intrarectal.
y haga masaje externo en el fondo uterino
 Tracción controlada del cordón (no está recomendada en lugares donde
7. colocar balón de bakry
la atención se realice por talento humano no capacitado)
a. realizar asepsia de la zona
 Realizar pinzamiento
b. poner sonda vesical
 Verificar cada 15 minutos que el útero esté contraído.
c. colocar la valva inferior del especulo en la pared vaginal posterior
d. con una de las pinzas foerster recta de aro se fija el labio anterior En mujeres con parto por cesárea, adicionar infusión de 30 UI de Oxitocina en
del cuello uterino 500 mL de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la
e. con la otra pinza de foerster introduzca el balón hasta el fondo administración del bolo inicial de 5 UI de Oxitocina.
uterino
f. retire la valva del especulo El pinzamiento temprano del cordón (menor a 1 minuto) está recomendado en
g. llene el balón hasta completar 500cc (puede llenarse haciendo pacientes con sospecha de asfixia perinatal, desprendimiento de placenta,
presión con el esfingomanómetro) ruptura uterina, desgarro del cordón o paro cardíaco materno.
h. cuando se llene se debe ocluir o camplear la vía de entrada de
Se deberá realizar en todos los casos la determinación del tono uterino en el
líquido al balón
posparto para la identificación temprana de la atonía uterina.
8. administrar oxígeno a 3 L/minuto por cánula nasal
9. canalizar 2 venas con catéter 14, 16, mínimo 18
Hemorragia Primaria Postparto: puerperio inmediato con sangrado vaginal (PFC) en una de relación de 1 unidad de PFC por cada 1.5 unidades de Glóbulos
de + de 500 ml (o sangrado vaginal persistente y continuo o sangrado Rojos Empaquetados (GRE).
repentino abundante con presencia de inestabilidad hemodinámica) en el
puerperio inmediato. Se debe indicar reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en
presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas
Para la atención inmediata en estos casos se deberá garantizar de manera 2 unidades O (–)), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de
inmediata: plaquetas).

1. Evaluar el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código Si no se dispone de sangre, remita una vez haya realizado las medidas iniciales
rojo obstétrico, utilizando para ello el parámetro más alterado. de reanimación y para tratar la causa de acuerdo con la nemotecnia de las 4T:
2. Activar código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer
algún grado de choque y notificar al nivel de mayor complejidad. a. Tono Uterino.
3. Realizar ABC a la paciente (evalúe y garantice vía aérea permeable, b. Trauma
ventilación y circulación). c. Tejido
4. Si se dispone de oximetría de pulso se deberá proporcionar O2 d. Trombina
suplementario para alcanzar saturación de O2 > 95 %. Si no se dispone a) Tono Uterino (atonía o hipotonía uterina):
de oximetría, administrar oxígeno por cánula nasal a 3 L/minuto.
5. Levantar las piernas de la paciente a 15 grados. Realizar masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el
6. Canalizar 2 venas con catéter venoso Nos. 14, 16 o 18, al menos una con manejo integral y hasta cuando el sangrado haya cedido.
catéter 14 o 16.
En caso de que el masaje uterino externo haya sido ineficaz, es necesario
7. Insertar sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.
realizar masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta cuando
8. Reanimar con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman)
haya cedido el sangrado.
preferentemente a 3 9 ºC, con bolos iniciales de 500 mL sucesivos
titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: En casos de masaje uterino bimanual se aplicará antibiótico profiláctico
sensorio conservado, pulso radial presente, PAS > de 90 mm Hg y endovenoso: Ampicilina o cefalosporina de primera generación 2 g en dosis única
llenado capilar <3 seg con bolos de 500mL si alguno de los parámetros o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 mg (en casos de alergia a la penicilina).
se encuentra alterado.
9. Evitar la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la Realizar manejo simultáneo con:
administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39 ºC.
 Administración de 5 UI de Oxitocina por vía IV lenta, mientras se inicia
10. Aplicar traje antichoque no neumático.
una infusión de 30 UI de Oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides para
11. Aplicar ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas posteriores al
pasar en 4 horas.
parto, a dosis fija de 1 gr (100 mg/ml) IV a velocidad de 1ml por minuto,
 Administración de Ergometrina 0.2 mg por via IM. Repetir una sola dosis
con una segunda dosis de 1gr IV si el sangrado continuo después de 30
adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6
minutos o si el sangrado reaparece dentro de las 24 horas de aplicada la
horas, máximo 5 ampollas en 24 horas (contraindicada en mujeres con
primera dosis
hipertensión).
La evaluación del nivel de choque, así como la evaluación de la respuesta a la  Misoprostol 800 mcg por vía sublingual, solo si no se cuenta con
reanimación se hará teniendo en cuenta las tablas del código rojo Oxitocina o Maleato de Metilergonovina.

Si se trata de un choque moderado, se deberá ordenar tempranamente la Si los uterotónicos no han controlado el sangrado o no están disponibles, se
necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 recomienda el taponamiento uterino con balón hemostático (incluido dispositivo
unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O (–) en de sonda condón) en atonía uterina.
presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice O
No es recomendable el empaquetamiento uterino para el manejo de la HPP por
(+).
atonía uterina.
En caso de sospecha de coagulopatía (PTT prolongados o INR > 1.5) y si existe
Realizar reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque
disponibilidad, considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado
hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis
de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
Remisión en condiciones seguras: remitir a nivel de mayor complejidad que  Aplicar antibiótico profiláctico IV: Ampicilina o cefalosporina de primera
garantice presencia de especialista en ginecología y obstetricia, anestesiología, generación 2 g en dosis única o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80
uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Trasladarla en ambulancia mg (en alergia a la penicilina).
medicalizada con profesional de medicina y de enfermería o paramédico
entrenado que: Minuto de oro

 Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (TA, FC, Procedimiento
FR), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino. 1. Saludar a la madre y explicar el procedimiento
 Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades 2. Tener listos todos los elementos que se van a usar con el neonato en
diferentes con catéter Nos. 14, 16 o 18. calentamiento: frazadas, mantas, ropa, cinta métrica.
 Asegure y controle el manejo con cristaloides: a mantenimiento 150 3. Lavado de las manos y lavarle las manos a la madre o usar gel
cc/hora, o lo necesario para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal 4. Ponerse los guantes de manejo
y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100 mL/h o a 5. Apenas el bebe salga del vientre, colóquelo en contacto piel a piel con la
17gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1 mL) si estas metas son madre
alcanzadas. 6. Con la perita remover secreciones (esto solo se hace con los neonatos
 Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron que tengan abundante secreción, pues son pocos debido a que la
requeridos y están disponibles. vagina se encarga de hacerlo): apretar la perita para que se colapse e
 Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas. introducirla en cada una de las narinas del bebe y de ser necesario
 Realice masaje uterino cada 15 minutos. remover las que se encuentren en la boca.
 Realice masaje bimanual continuo, en caso de presentarse un nuevo 7. Secar al RN con una frazada previamente calentada, haciendo
episodio de sangrado, realizar masaje bimanual continuo, compresión movimientos circulares para secar la cabeza y de toquecitos o presión
extrínseca de la aorta y aplique una ampolla IM de Methergin. sobre el cuerpo hasta secarlo completamente (excepto la palma de las
b) Trauma (Desgarros del cérvix o canal vaginal): manos). Cuando cada frazada este completamente mojada se debe
cambiar.
 Realizar manejo inicial para la hemorragia postparto ya anotado y realizar 8. verificar que el bebe llore observando los movimientos respiratorios y el
sutura de estos con catgut cromado 2-0. color de la piel; si el bebe no esta respirando frote la espalda 2 o 3 veces
 Aplicar antibiótico profiláctico IV: Ampicilina o cefalosporina de 1ra 9. coloque una frazada por encima del bebe y cubra la cabeza con un
generación 2 g en dosis única o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 gorrito y espere un minuto por lo menos
mg (en alergia a la penicilina). 10. cortar el cordón umbilical:
 En caso de inestabilidad hemodinámica, o no disponibilidad de sutura o a. colocar una pinza a una cuarta de la piel del abdomen del bebe
dificultad por tamaño de la lesión se deberá hacer taponamiento vaginal b. presionar con los dedos índice y medio en el punto inmediato a la
con compresas húmedas. pinza y ruede los dedos para escurrir el cordón hasta una
distancia aproximadamente de 5cm, donde se pondrá la otra
c) Tejido. Inversión uterina pinza
 Hacer reposición uterina según indicaciones contenidas en los diagramas c. corte el cordón en la mitad de las 2 pinzas
de flujo para la atención de emergencias obstétricas. 11. valorar la coloración de la piel del bebe; si hay cianosis: iniciar ventilación
 Igual manejo de atonía/hipotonía uterina. con bolsa usando esta secuencia:
 Aplicar antibiótico profiláctico IV: Ampicilina o cefalosporina de 1ra a. ventila (apretar suavemente la bolsa)
generación 2 g en dosis única o Clindamicina 600 mg + Gentamicina 80 b. suelta la bolsa contando 2,3
c. verificar pulso umbilical y sino llega a 120Lx´debera buscar ayuda
mg (en alergia a la penicilina).
para iniciar RCP
d) Placenta retenida o retención de restos placentarios
Monitoreo fetal
 Hacer extracción manual de la placenta teniendo presente el riesgo
Procedimiento
potencial de un acretismo placentario.
 Practicar la revisión manual de la cavidad uterina idealmente bajo 1. pedirle a la paciente que se recueste en la camilla en decúbito supino
anestesia. 2. maniobras de Leopold:
 a. con la 1ra maniobra identificar el fondo del útero: en donde lo
encontremos será el lugar donde ira el transductor que mide la
actividad uterina de la madre
b. con la 2da maniobra identificamos de que lado esta la espalda
del bebe, donde la encontremos será el lugar donde ira el
segundo transductor (solo este lleva gel conductor)
3. posicionamos adecuadamente los transductores y los ajustamos al
abdomen de la madre con las bandas
4. luego de haber ubicado los transductores, se le pide a la pcte que se gire
levemente hacia su izquierda (es necesario acomodar el transductor en
caso de que se pierda el sonido de la FCF
5. se le da a la pcte el 3cer cable, indicándole que cada vez que sienta
movimientos debe presionar el botón
6. iniciamos la medición con el cardiotocógrafo