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Espectro de la próstata anormal:

SINTOMAS TRACTO URINARIO BAJO (STUB/LUTS)
• Prostatitis: cuadro agudo.
• Antiguamente se hablaba de prostatismo, terminó en
• Hiperplasia prostática benigna.
desuso, ya que varias patologías podrían causar estos
• Cáncer de próstata: patología maligna en la cual se
síntomas.
debe tener claro en qué momento hacer el screening
• Origen: Vejiga-Próstata-Uretra-Piso pélvico. y posterior derivación.
Para un mejor ordenamiento de estos síntomas se clasifican en:
Almacenamiento, vaciamiento y postmiccionales. Los más
usados son los de almacenamiento como la polaquiuria
(frecuencia aumentada de ir al baño), nocturia (levantarse al
baño en la noche mayor de dos veces), urgencia e incontinencia
y los de vaciamiento como el chorro débil, latencia (tiempo de
que uno quiere orinar hasta que sale el chorro), disuria de
esfuerzo (dolor descrito al tener que hacer un esfuerzo
adicional para que salga el chorro con mayor fuerza),
intermitencia (orina en varias tandas), pujo (tiene que ver con
la disuria de esfuerzo), retención (orina no logra salir).
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB)

Los LUTS pueden ser causados por todas las enfermedades

descritas en el esquema, dentro de los cuales se encuentra la
hiperplasia prostática benigna la cual es la más frecuente que
ven los urólogos. También se tienen los problemas propios de
la vejiga como la vejiga hiperactiva, etc.

La próstata es una glándula ubicada justo a la salida de la vejiga,

por lo cual, al comenzar a crecer produce obstrucción.

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia.

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o 31-40 años: 8%. • Componente hereditario.

o 51-60 años: 40-50%. • No relación en tamaño/síntomas.
o >80 años: >80%, prácticamente todos los
hombres poseen un grado de hiperplasia EVALUACIÓN CLÍNICA
prostática.
• Anamnesis (síntomas: LUTS y se utiliza la escala IPPS
• HPB presente en 70% >70 años.
para ver la severidad de estos síntomas y su respuesta
o 50% el volumen de la próstata se encuentra
al tratamiento).
aumentado, por lo que no hay una
• Complicaciones (retención, hematuria, ITU (ocurre
correlación directa entre que tanto crece la
por el mal vaciamiento) /prostatitis/orquiepididimitis).
próstata y que tan obstructiva es, hay
• Examen físico:
próstatas que poseen un crecimiento
o Abdomen (Globo vesical).
pequeño pero ubicado hacia el lumen uretral,
generando mucha obstrucción. o Tacto rectal (tono anal (se puede descartar
o Un 25% será sintomático. casi siempre que no haya patología
neurológica de base), tamaño-consistencia).
• Deterioro calidad de vida.
o Genitales (Identificar anormalidades a nivel
• Mortalidad baja: 1,5/100.000.
de los testículos y pene).
• Chile: 2da causa egresos hospitalarios desde urología.
IPPS: puntaje internacional síntomas prostáticos.
ETIOLOGÍA/FISIOPATOLOGÍA

¿Por qué la próstata

crece? Existe una
proliferación benigna
estromal de la zona de
transición.

La próstata posee
diferentes zonas,
visualizadas en la
imagen. La más
dependiente de los
estímulos androgénicos
en cuanto al
crecimiento es la zona
de transición, que no es
el mismo lugar en el cual ESTUDIO
ocurre el cáncer de
próstata que en la mayoría de las veces se ubica en la zona • Laboratorio general:
periférica. o Orina completa y Urocultivo (una infección
urinaria puede dar bastantes síntomas urinarios
• Etiología multifactorial: bajos).
o Andrógenos en su forma activa: o Antígeno prostático especifico (APE): Correlación
dihidrotestosterona. con tamaño y descartar cáncer. Que el APE se
o Desbalance andrógeno/estrógeno eleve no siempre es cáncer.
o Inflamación → Daño tisular pudiendo generar o Creatininemia: pedir función renal puesto que los
aún más crecimiento. pacientes pueden venir con una retención
o Sd. Metabólico, aunque no se tiene muy claro urinaria crónica y pueden tener daño post-renal.
aún por qué. • Evaluación flujo.
• Aumento resistencia uretral → hipertrofia vesical o Uroflujometría: pedirle al paciente que orine en
(detrusor) → hiperactividad/contractilidad alterada → una maquina la cual medirá cuanta orina sale y
síntomas urinarios bajos o LUTS.

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calculara el flujo. Examen generalmente pedido - Divertículos vesicales: protrusiones desde la

por especialista. pared vesical.
o Q max: > 15 ml/s normal, < 10 ml/s obstrucción. - Engrosamiento pared: vejiga de lucha, ya que el
o Forma de curva: (imágenes). paciente lucha contra la próstata obstructiva,
refleja una vejiga con el musculo detrusor
hipertrófico.
• Ecografía renal: nos permite ver si hay hidronefrosis
(HUN) lo cual nos indica que hay que instalar una
sonda para evitar que el riñón se siga dañando.
Además, el examen nos permite identificar otras
patologías como por ejemplo un tumor.

Si nos quedan dudas con los estudios iniciales:

Curva plana aserruchada, la cual nos habla de que no sea una • Estudio flujo presión (invasivo-costo) (goldstandar
patología prostática propiamente tal, sino que hay una para identificar obstrucción por la prostata), se utiliza
poco.
estreches del conducto uretral.
• Cistoscopia
- Sospecha alteración anatómica, estreches uretral,
vejiga de lucha.
- Planificación quirúrgica.

TRATAMIENTO MÉDICO

BLOQUEO ADRENÉRGICO ALFA-1

• Relajación musculo liso
Curva más bien indeterminada, solo se demuestra que el (efecto rápido): cuello
paciente tiene un flujo regular. vesical, capsula prostática,
uretra prostática. Por lo
cual, generara que la orina
pueda pasar más
fácilmente por estos
lugares.
• Efectividad: Mejoría IPSS: 30-40%, aumento QMAX:
20-25%.
• Los mejores resultados se observan en PTTA < 40cc.
• No disminuyen: riesgo de retención, necesidad de
Curva que se considera normal, con un flujo máximo de 24. cirugía. Pero, son utilices para pacientes que poseen
síntomas iniciales o añosos.
• Ecografía vesicoprostática: nos permite evaluar • Efectos adversos: hipotensión ortostática, mareos,
volumen de la próstata y residuo post miccional eyaculación retrograda (semen en vez de salir por el
(normal:< 10 – 20%). Puede que exista error al tomarlo pene se va hacia la vejiga).
si es que el paciente se aguantó el ir al baño a orinar
más de lo normal. INHIBIDORES 5-ALFA REDUCTASA
- Índice de protrusión prostática: cuanto se asoma
• Testosterona → dihidrotestosterona: frena y
la próstata hacia la vejiga. Predictor de severidad
disminuye tamaño PPTA.
y complicaciones, por lo que, entre más
• Efecto más lento (6-12 meses).
aumentado este significa que el paciente no ande
o ↓15-25% tamaño.
bien con el tratamiento farmacológico o posea
síntomas más severos. o ↓50% APE, en estos pacientes que llevan más
- Cistolitiasis: nos permite ver si existen cálculos en de un año con el tratamiento, en el screening de
la vejiga, lo cual nos indica que es candidato a cáncer se debe multiplicar el APE x 2 ya que esta
manejo quirúrgico. disminuido.
o ↓IPPS 15-30%.

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o ↑QMAX 2ml/s. Medicamento que se usa en la disfunción eréctil y que permite

o Mejores facilitar erección, pero a nivel de NUTS y de patología prostática
resultados en benigna, generan efectos de modulación del detrusor,
PTTA >40cc. relajación de la próstata y uretra.
• Disminuyen riesgo:
retención urinaria, • Efectividad (tadalafilo 5mg).
cirugía. o ↓ IPSS 22 – 37%.
• Efectos adversos (4- o ↑ QMAX 2,4 ml/s (Pueden mejorar el flujo
13%): bajo libido, máximo es un 2,4 ml/s).
disfunción eréctil, o Mejor CDV (Calidad de vida).
alteración o Mejor erección.
eyaculación. • Largo plazo desconocido, pues son medicamentos
más nuevos.
ANTAGONISTAS RECEPTORES COLINERGICOS • Efectos adversos (en este sentido es bueno porque
son bajos los efectos adversos).
• Vejiga receptores M2y M3. o Cefalea 2 – 3%.
o Síntomas almacenamiento muy severos. o Dorsalgia.
o Disminución de contractilidad y sensibilidad, o Mareos.
por lo tanto, pacientes con mucha urgencia
miccional, incluso urge incontinencia, es un La gran limitante es el costo y la no disponibilidad en los
buen elemento para utilizar. servicios públicos.
• Mejor efecto predominio síntomas almacenamiento.
TRATAMIENTO SEGÚN SEVERIDAD
Tienen problemas:
Esto de leve-mod, mod-severo, se desprende de la tabla IPSS.
• No disminuyen riesgo de progresión.
o Riesgo de retención urinaria si rpm > 150cc SINTOMAS LEVES – MODERADOS
(Residuos postmiccionales muy altos).
• Síntomas que no afectan la cdv (calidad de vida), se
• Efectos adversos
pueden mantener en observación, no darles tto si o sí.
o Boca seca (16%) por ser anticolinérgicos.
Si me sale un paciente con una eco con próstata de
o Mareos (5%).
50cc pero el paciente no tiene problemas mayores para
o Estreñimiento (4%).
orinar y no afecta cdv no hay para que tratarlo.
o Riesgo delirium, sobre todo en 3era edad.
• Con ↓ cdv obviamente si hay que tratarlo.
o Tamsulosina es lo ideal para próstatas más
pequeñas de menos de 40cc.
▪ Ptta < 40cc
o + Dutasteride, se puede agregar este
Hay varios tipos de estos medicamentos, y ese en verde, el
medicamento en próstatas de más de 40cc. Se
cloruro de trospio, afortunadamente no cruza barrera
usa una combinación de Tamsulosina +
hematoencefálica, por lo que la desorientación y daño
Dutasteride porque así se tiene efecto
cognitivo es prácticamente 0, este se usa más en pacientes
inmediato del primero y a largo plazo el efecto
añosos.
del segundo.
El más disponible, más barato es la oxibutinina, pero tiene perfil ▪ Ptta > 40cc.
de efectos adversos mucho mayor.
SINTOMAS MODERADOS – SEVEROS
IPDE-5 (INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA-5) • Se recomienda tratamiento.
• ↑ Gmp cíclico (actúa a este nivel). • Usar combinación fármacos.
o Modulación detrusor, relajación ptta y uretra • Tratamiento quirúrgico, de puede plantear este
tratamiento sin la necesidad de probar si o si lo

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farmacológico primero, tiene que ser decisión en o Transvesical.

conjunto con el paciente. o Retropúbica.
• Enucleación laser (holep / thulium), también es una
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO cirugía a través del pene, se hace con un láser de
holep o thulium, cirugía que se está magnificando
INDICACIONES ABSOLUTAS
bastante.
Paciente no es candidato a tratamiento farmacológico y
NUEVAS TÉCNICAS
siempre hay que operarlo:
No han agarrado tanto vuelo, pero están:
• ERC – AKI post renal (con hidronefrosis, retención
urinaria). • Aquablation (agua alta presión), resección prostática
• Retención urinaria (aguda recurrente o crónica). Si con agua a alta presión.
hace episodio aislado, no necesariamente es un • Rezum (vapor de agua).
problema, pero si ya es aguda recurrente, va una vez
al mes o crónica (después de sonda no orina nunca Generalmente estas técnicas son para pacientes más añosos
más). que no toleran las otras técnicas que son más invasivas.
• Cistolitiasis (cálculos en la vejiga, son cuerpo extraño
Imagen de resección transuretral
que genera inflamación crónica y riesgo de cáncer,
de próstata, con corriente que
además de aumentar riesgos de complicaciones en
puede ser mono o bipolar y se ve
general).
que tiene una argolla en punta
• Hematuria (recurrente, de origen prostático
que va raspando y va comiendo
obviamente), si es aislado no es para asustarse.
próstata de adentro hacia afuera,
• ITU a repetición (cistitis – prostatitis –
se come toda el área de
orquiepididimitis).
transición, y finalmente queda
• “Falla o mala respuesta tratamiento médico”, entre
solo el área periférica con la
comillas porque hay que objetivar si hay falla o mala
capsula y queda espacio enorme para que la orina pase fácil.
respuesta al tto.
• Síntomas severos*, no necesariamente es indicación En la siguiente imagen se ve como está antes de operarse, esta
absoluta, pero si se puede plantear desde un inicio la totalmente cerrada la pasada de orina por los lóbulos
cirugía si el paciente está muy afectado por sus prostáticos laterales y el medio. Después de la cirugía queda
molestias prostáticas. espacio más grande.

El tratamiento quirúrgico se guía mucho por el tamaño de la

próstata (info que le da eco).

PTTA < 80 CC.

• RTU (cirugía a través del pene, se llama resección

transuretral)
o Monopolar.
o Bipolar.
En las siguientes imágenes se ve una cirugía de laser verde,
Monopolar y bipolar tiene que ver más con la energía eléctrica
donde se va vaporizando el tejido.
que se usa y con el líquido que se usa (se llena la vejiga con un
líquido o suero).

• Vaporización laser verde, poco disponible, tampoco ha

sido muy exitosa.

PTTA > 80CC

• Cirugía abierta.

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Y en las siguientes, es la enucleación con láser holep o thulium,

que es como una naranja que uno deja la pura cáscara de la
naranja y saca los gajos desde adentro, aquí uno va al borde de
la cápsula prostática y va soltando toda la hiperplasia prostática
(toda la zona de transición) y eso después se empuja a vejiga y
luego se aspira.

PREGUNTAS

Lo de ecografía, donde decía que podía haber divertículos en la

vejiga, ¿esos se pueden fistular o algo?

No, esos divertículos no se rompen, pero si se puede generar

En la siguiente se ve la cirugía abierta, técnica sin abrir vejiga un mal vaciamiento y dentro de los divertículos como queda
que es la retropúbica. orina que no se vacía puede generar cálculos. Si son indicación
de que la patología es severa y viene desde hace rato, muy
probablemente al paciente habrá que operarlo.

¿Cuánto tiempo uno considera que es una mala respuesta al

tratamiento para plantear cirugía?

Depende del medicamento, ptta pequeña de menos de 40cc, le

doy tamsulosina, si después de 10 días no pasa nada, no
responde bien. En general lo que uno hace en el hospital se le
dan plazos de tres meses prudentemente. Si es asociado con
dutasteride un plazo de 6 meses.
Aquí uno se mete por el abdomen, abre la cápsula prostática y
saca la zona de transición. El tema de la hematuria, ¿Por qué se da?

Y la B, es donde se entra por la vejiga, se le hace una incisión La próstata sangra, cuando hay esta hiperplasia prostática se
también a la vejiga y por ahí saca la próstata. forman vasos de neoformación y son frágiles, una de las
complicaciones es que sangren. Eso es macro hematuria.
HPB PATOLOGÍA GES

La hiperplasia prostática benigna es una patología GES, y como

toda patología GES tiene garantía, evaluación y tratamiento,
por lo que hay que notificar.

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