Solicitud única para el pago de siniestro de seguro de vida
Para facilitar los trámites de esta solicitud, por favor llénala con letra de molde y tinta negra. No será válida si presenta tachaduras
o falta alguno de los datos solicitados.
En este formato ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones
tus datos personales o de tus beneficiarios.
Ingresar una solicitud por cada solicitante.
Por este conducto solicito(amos) a MetLife México, S.A. de C.V. el pago de la Suma Asegurada que corresponda en razón del
siniestro ocurrido, de acuerdo con los términos que se anotan bajo protesta de decir verdad en esta solicitud.
Dependiendo de la forma de pago elegida, a partir del momento en que reciba(mos) el pago, depósito en cuenta o se aplique
en otro producto de inversión o ahorro indicado, se otorga a MetLife México, S.A. de C.V. el más amplio finiquito que en
derecho proceda.
Fecha de solicitud: Día Mes Año
Lugar de elaboración de la solicitud
Indicar número(s) de póliza(s)
Marca con una X el (los) trámite(s) solicitado(s)
Seguro institucional o Fondo de ahorro capitalizable de los Seguro de Separación Retiro
grupo trabajadores al servicio del estado Individualizado
Individual Ex-servidores Vida deudores
Otros, especificar:
Información del siniestro
Tipo de siniestro: Fallecimiento Invalidez Cáncer Otro, especificar:
Fecha del siniestro: Día Mes Año
Información del Asegurado (datos para ser llenados por el(los) solicitante(s))
Nombre del Asegurado
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Clave Única de Registro de Población Registro Federal de Contribuyentes
Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Unión libre
País de nacimiento Estado de nacimiento
Nacionalidad(es)* Profesión u ocupación
Actividad o giro del negocio Centro de trabajo
MetLife México, S.A. de C.V., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes
Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 555328 7000,
Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
GV-1-013 VER. 11 1 de 5
Aviso de privacidad de MetLife México, S.A. de C.V.
I. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A. de C.V., ubicada en Avenida Insurgentes
Sur 1457, piso 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03920, Ciudad de México.
II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que
se generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros
relativos a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, verificar
tu identidad, evaluar tu solicitud de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir
fraudes y cumplir obligaciones derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable
en materia de Seguros; generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte
nuestros productos o servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas, al realizar campañas
publicitarias o con fines de mercadotecnia, para perfilamiento, crear anuncios o avisos personalizados o afines. Para estas
finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios; tus datos patrimoniales
y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas, así como tus datos biométricos incluyendo,
entre otros, huella dactilar y reconocimiento facial. III. Medios para ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar,
cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo
personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios,
que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o enviando un correo a [email protected]. El
procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de
política de privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si deseas que tus datos no sean tratados o transferidos
con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros, puedes llenar nuestro formulario de preferencias de
privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx o inscribirte en el Registro
Público de Usuarios. V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos a terceros nacionales o internacionales como
dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por requerimiento de autoridad; a prestadores
de servicios de salud para darte un servicio o tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones o entidades del sector
asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; al Instituto Nacional Electoral para verificar tu identidad, a
nuestras sociedades controladoras, casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro,
necesidades de cobertura e identificación, para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial; así como a redes
sociales y plataformas de terceros para fines de publicidad, prospección, perfilamiento, crear audiencias personalizadas o
integrarte a audiencias afines. VI. Cambios al aviso de privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad
están disponibles y puedes consultarlos periódicamente en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política
de privacidad. Este aviso se fundamenta en lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de
los Particulares y demás legislación aplicable.
Información del(los) solicitante(s) personas físicas (1)
Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad. Así mismo, autorizo a MetLife México, S.A. de C.V., para
que comparta mis datos personales y mis datos personales sensibles de salud, tales como padecimientos, diagnósticos,
estado de salud, carta pase, suma remanente y los que se deriven de mi(s) siniestro(s) y/o de mis beneficiarios, con el
Contratante de mi póliza y/o broker o agente y/o cualquier tercero relacionado o participante en la atención u operación
del seguro respectivo, a efecto de que dicha información sea utilizada en mi beneficio o el de mis citados beneficiarios y
particularmente, de manera enunciativa, con las siguientes finalidades: seguimiento y revisión a mis trámites o reclamaciones,
incluyendo finiquitos, cartas de programación de cirugías, reembolsos y reportes hospitalarios; auditorías vinculadas a
reclamaciones de mis siniestros para garantizar que éstas cumplan los requisitos conforme a las coberturas contratadas;
análisis de tendencias y posibles desviaciones en la siniestralidad; e identificación de casos de alto impacto en la siniestralidad
de la colectividad o agotamiento de Suma Asegurada.
Apellido paterno* Apellido materno* Nombre(s)* Parentesco (para efectos de identificación)
Edad:
Clave Única de Registro de Población** Registro Federal de Contribuyentes**
Fecha de nacimiento*: Día Mes Año
Número de identificación*:
País de nacimiento Estado de nacimiento
Nacionalidad(es)* Profesión u ocupación
Identificación oficial vigente / emisor
Credencial para Pasaporte Cédula profesional Certificado de Tarjeta de residente
votar vigente Secretaría de Secretaría de matrícula consular temporal o residente
Instituto Nacional Relaciones Educación Pública Secretaría de permanente Instituto
Electoral Exteriores Relaciones Nacional de Migración
Exteriores
2 de 5
Ocupación*
Empleado activo Comerciante Ama de casa Otro Especificar:
Profesional Jubilado Estudiante
independiente
Nombre de la empresa donde prestas tus servicios Giro de la empresa
Domicilio particular*
Calle / Avenida Número exterior Número interior
Código postal Colonia / Barrio Municipio / Alcaldía Ciudad / Población
Estado País
Teléfono(s) de contacto**
( ) ( ) ( )
Particular (lada) Oficina / Laboral (lada) Móvil (lada)
@
Correo electrónico** Firma autógrafa
Por este conducto, por así convenir a mis intereses, autorizó recibir todo tipo de información, documentación, Sí No
notificaciones o cualquier comunicado emitido por MetLife México, S.A. de C.V., relacionados al seguro de
Vida antes mencionado indistintamente al domicilio señalado y/o a la cuenta de correo electrónico, en el
entendido que, por cualquiera de estos conductos me daré por enterado de forma auténtica.
¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero? Sí No
En caso positivo, especifica tu Número de
Identificación Fiscal (TIN por sus siglas en
inglés) País(es):
¿Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos Sí No
tuyos o de tu cónyuge) funciones públicas destacadas? (persona políticamente expuesta).
En caso de respuesta positiva a la pregunta anterior y ser de nacionalidad extranjera, por favor llena el formato 2 para tu
cónyuge y dependientes económicos. El formato 2 lo podrás descargar desde bit.ly/Formato-2
Formas de pago
Cheque de caja en Transferencia Cheque enviado al Especificar el punto
centros de servicio electrónica(2) punto de contacto de contacto a
MetLife enviar cheque
FlexiLife Inversión Otro producto de inversión o ahorro:
(1)
Debes tener especial cuidado en anotar tu nombre y domicilio completo, legible y sin abreviaturas, ya que con base en estos datos
de ser procedente la reclamación, se emitirá el pago.
(2)
Si eliges como conducto de pago la transferencia electrónica, acompañar copia del estado de cuenta bancario (no mayor a 3
meses a la fecha de la reclamación) o copia del contrato bancario que muestre la cuenta o el número de cuenta interbancaria
relacionado con la cuenta de depósito, la cual deberá estar a nombre del solicitante. No es posible efectuar depósitos en cuentas
a plazo fijo.
Es necesario completar el apartado: Instrucción de pago por transferencia electrónica, ubicado en la página 5 de este
documento.
(*) Dato requerido. (**) Dato requerido en caso de contar con él.
Información del(los) solicitante(s) persona(s) moral(es) (1)
Datos generales del solicitante:
Denominación o razón social* Nombre comercial
Giro mercantil, actividad u objeto social País(es) Registro Federal de Contribuyentes**
Nacionalidad* Número de instrumento notarial de constitución Folio mercantil(3)
Fecha de constitución*: Día Mes Año
3 de 5
Datos de contacto
Domicilio de la empresa*
Calle / Avenida Número exterior Número interior
Código postal Colonia / Barrio Municipio / Alcaldía Ciudad / Población
Estado País
( ) @
Teléfono* (lada) Correo electrónico**
Por este conducto, por así convenir a mis intereses, autorizó recibir todo tipo de información, documentación, Sí No
notificaciones o cualquier comunicado emitido por MetLife México, S.A. de C.V., relacionados al seguro de
Vida antes mencionado indistintamente al domicilio señalado y/o a la cuenta de correo electrónico, en el
entendido que, por cualquiera de estos conductos me daré por enterado de forma auténtica.
¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero? Sí No
En caso positivo, especifica tu Número de
Identificación Fiscal (TIN por sus siglas en
inglés) País(es):
Dentro de la composición accionaria de la persona moral, ¿algún accionista(s) extranjero(s), su(s) cónyuge(s) Sí No
o familiar(es) (tales como padres, hermanos, abuelos, hijos, nietos del accionista o del cónyuge) desempeña
o ha desempeñado funciones públicas destacadas en territorio nacional o en el extranjero?
En caso de respuesta positiva a la pregunta anterior, llena por favor la sección de composición accionaria y estructura
corporativa del formato 4. Dicho formato lo podrás descargar desde bit.ly/Formato4
Datos generales de apoderado y/o representante legal(3) y/o propietario real(4)
Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad.
Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Nacionalidad Firma del apoderado y/o representante legal
Formas de pago
Cheque de caja en Transferencia Cheque enviado al Especificar el
centros de servicio electrónica(2) punto de contacto punto de contacto
MetLife a enviar cheque
FlexiLife Inversión Otro producto de inversión o ahorro:
(1)
Debes tener especial cuidado en anotar tu nombre y domicilio completo, legible y sin abreviaturas, ya que con base en estos
datos de ser procedente la reclamación, se emitirá el pago.
(2)
Si eliges como conducto de pago la transferencia, acompañar copia del estado de cuenta bancario (no mayor a 3 meses a la
fecha de la reclamación) o copia del contrato bancario que muestre la cuenta o el número de cuenta interbancaria relacionado
con la cuenta de depósito, la cual deberá estar a nombre del solicitante. No es posible efectuar depósitos en cuentas a plazo
fijo. Es necesario completar el apartado: Instrucción de pago por transferencia electrónica, ubicado en la página 5 de este
documento.
(3)
Dato adicional requerido para empresas de nacionalidad mexicana.
(4)
Propietario real: Se entiende a la persona física que no siendo el cliente, o beneficiario, por medio de otra o de cualquier acto
o mecanismo, obtiene los beneficios derivados de un contrato u operación, y es quien, en última instancia, ejerce los derechos
de uso, disfrute, aprovechamiento o disposición de los recursos, esto es, como el verdadero dueño de los recursos. Comprende
a las personas que ejerzan el control (5) sobre una persona moral, así como, en su caso, a las personas que puedan instruir
o determinar, para beneficio económico propio, los actos susceptibles de realizarse a través de Fideicomisos, mandatos o
comisiones.
(5)
Control: Se considera a la capacidad de una persona o grupo de personas, a través de la propiedad de valores, por la
celebración de un contrato o por cualquier otro acto jurídico, para: (i) imponer, directa o indirectamente, decisiones en la
asamblea a la mayoría de los consejeros, administradores o equivalentes de una persona moral; (iii) mantener la titularidad
de derechos que permitan, directa o indirectamente, ejercer el voto respecto de más del cincuenta por ciento del capital social
de una persona moral; o (iv) dirigir, directa o indirectamente, la administración, la estrategia o las principales políticas de una
persona moral. Se entenderá que ejerce control aquella persona física que directa o indirectamente, adquiera el 25% o más de la
composición accionaria o del capital social de una persona moral.
(*) Dato requerido. (**) Dato requerido en caso de contar con él.
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Autorizaciones
En caso de que la firma de la presente solicitud sea de forma digital, reconozco que me fue explicado, comprendo y estoy
de acuerdo con términos y condiciones para el uso de dicha firma y tramitar el pago del siniestro descrito en el presente
documento, así como los derechos y obligaciones que entre las partes se genera derivado del uso de la misma. Precisando
que la información personal señalada en forma digital es real y verídica.
Autorizo recibir información, notificaciones y documentación contractual del seguro señalado, y de todas las pólizas a las
que tenga derecho; así como comunicaciones vinculadas con el pago de siniestros, por medio del correo electrónico antes
señalado y comunicación a través del teléfono móvil. Y que los términos y condiciones se pueden consultar directamente en la
página de internet www.metlife.com.mx.
Autorizo recibir información, notificaciones y en su caso el pago de la suma asegurada de pólizas en las que haya sido
designado como beneficiario y que resulte procedente el pago con la documentación que ya haya presentado. Sí No
Instrucción de pago por transferencia electrónica
Nombre de la institución bancaria
CLABE (1) Clave Bancaria Estandarizada
(1) La CLABE aparece en el estado de cuenta impreso o es proporcionada en cualquier sucursal de su banco, consta, de 18
posiciones y se utiliza para transacciones interbancarias.
Importante: Es necesario que la cuenta clabe arriba señalada aparezca el Asegurado titular como titular de la misma y firme en el
de forma independiente (no mancomunado) excepto que las condiciones de contratación establezca un tratamiento distinto.
Por lo que declaro bajo protesta de decir la verdad, que el número de la cuenta bancaria antes proporcionada se encuentra a
mi nombre, por lo que en caso de proporcionar datos erróneos o cuenta a favor de un tercero, libero de toda responsabilidad a
MetLife México, S.A. de C.V. por el pago que recibiré por el concepto antes mencionado.
UNE de MetLife (Unidad Especializada de la Aseguradora)
Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 555328 7000, lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433)
o en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. de C.V. en los teléfonos
555328-9002 o lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico [email protected] o en la
dirección Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de
México, Código postal 03920.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) en los teléfonos 555340-0999 o lada sin costo 800-999-8080, en el correo electrónico [email protected]
y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de
México o en su portal www.condusef.gob.mx
Los datos e información contenidos en el presente documento se manifiestan con toda veracidad y bajo mi más estricta
responsabilidad sujeto a las posibles consecuencias jurídicas previstas en los artículos 67, 68 y 70 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro con relación al aviso del siniestro.
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