presentan proliferación trofoblástica anormal con desarrollo de patologías premalignas y
malignas
Los embarazos molares y el coriocarcinoma se derivan de trofo-blasto velloso compuesto
principalmente de citotrofoblasto y sinci-tiotrofoblasto, mientras que el tumor trofoblástico
del sitio placen-tario, tumor trofoblástico epitelioide y el nódulo atípico del sitio
placentario se derivan del trofoblasto extravelloso compuesto casi exclusivamente de
trofoblasto intermedio
molas hidatiformes (80%); 15%, molas invasivas y 5%, corio-carcinomas.
Mola hidatiforme Es una lesión de la placenta caracterizada por edema hidrópico de las
vellosidades coriónicas y por la proliferación del trofoblasto
En Colombia se han reportado series de casos hospitalarios con hallazgos entre 1x155
embarazos y 1x680 embarazos (16). Desde hace treinta años la incidencia de esta pato-logía
ha descendido en todas las poblacione
MOLA HIDTAFORME
Comparado con mujeres de 21 a 35 años, el riesgo de mola completa es 1,9 veces mayor para
mujeres menores de 21 años y 7,5 veces mayor en las mayores de 40 año
Mola hidatiforme previaUna mujer que ha tenido una mola hidatiforme aumenta el
riesgo de repetirla más de 10 veces que la población general
"recurrentes se han encontrado embarazos mola-res familiares con mutaciones en los genes
NLRP7 (más frecuente-mente asociados) y KHDC3L (27)"
"Mola hidatiforme completa"
Tienen un cariotipo diploide y todos los cromosomas son de origen paterno
46XX
MITOCONDRIAS MATERNAS
"mola completa familiar que es bipa-rental con mutaciones en los genes NLRP7 y KHDC3"
no hay usualmente desarrollo de embrión o feto, pero se han reportado casos con evidencia
de tejido fetal, mola completa con feto gemelo
no hay usualmente desarrollo de embrión o feto, pero se han reportado casos con evidencia
de tejido fetal, mola completa con feto gemelo
tamaño uterino excesivo en la mitad de los casos, quistes tecaluteínicos palpables en 26%, y
en ecografía, 46 % con quistes mayores de 5 cm, usualmente multiloculares.
tamaño uterino excesivo en la mitad de los casos, quistes tecaluteínicos palpables en 26%, y
en ecografía, 46 % con quistes mayores de 5 cm, usualmente multiloculares.
DX
tamaño uterino excesivo en la mitad de los casos, quistes tecaluteínicos palpables en 26%, y
en ecografía, 46 % con quistes mayores de 5 cm, usualmente multiloculares.
tamaño uterino excesivo en la mitad de los casos, quistes tecaluteínicos palpables en 26%, y
en ecografía, 46 % con quistes mayores de 5 cm, usualmente multiloculares.
Mola hidatiforme parcial
es usualmente triploide (69 cromosomas) con dos contribuciones paternas y una materna al
genoma nuclear, surgen de la fertilización de un ovocito aparentemente normal por dos es-
permatozoides
resenta vellosidades coriónicas de diferente tamaño, con inflamación hidatiforme focal y
cavitación, marcado edema velloso, hiperplasia trofoblástica focal con o sin atipia, inclu-
siones trofoblásticas estromales prominentes y tejidos embrionarios o fetales identificables
(12). En el primer trimestre predominan ve-llosidades hidrópicas en parches de formas
anormales y distribución irregular, seudoinclusiones trofoblásticas e hiperplasia irregular del
trofoblasto
"Se presenta con síntomas de aborto incompleto o retenido. De 81 pacientes, El signo más
frecuente es el sangrado genital, 72,8% de"
; 4% presentó tamaño uterino excesivo y en una pacien-te tuvo preeclampsia
"diagnóstico se haga en la revisión his-tológica de muestras de legrad"
"El diagnóstico ecográfico temprano de mola hidatiforme parcial es más difícil que el de mola
hidatiforme completa debido a la presencia de embarazo que puede imitar un embarazo
temprano normal. Podría sospecharse en el pri-mer trimestre cuando se visualiza una
placenta engrosada"
Duran-te el segundo trimestre se puede observar retardo del crecimiento intrauterino,
feto con anomalías estructurales y cambios quísticos placentario
TTTO
Si la paciente no tiene interés reproductivo se recomienda histerec-tomía con mola in situ.
Los quistes tecaluteínicos se pueden aspirar en cirugía (si existe sintomatología como
dificultad respirato-ria, dolor y presión pélvica) y se conservan los ovario
En las pacientes que desean mantener fertilidad, la succión y le-grado es el tratamiento de
elección sin tener en cuenta el tamaño uterino (9,12,44,45). Durante el procedimiento se
puede usar oxi-tocina para facilitarlo y disminuir el sangrado (12,13). Las pacientes Rh negativo
deben recibir inmunoglobulina Rh al momento de la evacuación porque el factor RHD se
expresa en el trofoblasto
Se recomienda el uso de guía ecográfica para asegurar la evacuación completa del
contenido uterin
En el momento de la inducción de la anestesia, se inicia una infusión de oxitocina (por
ejemplo, 10 miliunidades/minuto) para promover la contracción del miometrio y así
disminuir la pérdida de sangre.
Régimen de cinco días de MTX – La administración de MTX, 0,3 a 0,5 mg/kg, IM o
IV, durante cinco días consecutivos cada dos semanas se describió originalmente en
1956
MTX semanal : la inyección IM semanal de MTX en una dosis de 30 a 50 mg/m2 se ha
convertido en un régimen ampliamente utilizado en los Estados Unidos [ 33,34 ]. El
tratamiento se repite hasta que el nivel sérico de hCG se vuelve indetectable (<5
mUI/ml), después de lo cual se recomienda la terapia de consolidación.
MTX en dosis altas : la infusión de dosis altas de MTX, 100 mg/m2 IV en inyección,
seguida de una infusión continua de 12 horas a 200 mg/m2 , también se ha utilizado
como terapia inicial para pacientes con NTG de bajo riesgo [ 12,35 ]. La AF (dosis de
15 mg) se administra por vía oral comenzando 24 horas después del inicio de la dosis
inicial de MTX y continúa cada 12 horas durante seis dosis.
Quistes luteínicos de la teca ovárica : los quistes luteínicos de la teca
suelen desaparecer lentamente entre dos y cuatro meses después de la
evacuación, a medida que disminuyen los niveles de hCG. Los quistes grandes
que causan síntomas de presión molestos se pueden aspirar por vía
transabdominal bajo guía ecográfica.
Los quistes de la teca lútea pueden causar torsión anexial o, en raras
ocasiones, romperse espontáneamente. En tales casos, pueden tratarse por
vía laparoscópica
USO DE QUIMIOTERAPIA PROFILÁCTICA
En raras ocasiones administramos quimioterapia profiláctica en el momento de
la evacuación molar. La quimioterapia profiláctica se ha evaluado como un
método para reducir el riesgo de desarrollo de neoplasia trofoblástica
gestacional (NTG), pero los datos que la respaldan son débiles y la
quimioterapia profiláctica puede aumentar la resistencia a los medicamentos y
se asocia con toxicidades
Se recomienda la anticoncepción durante el seguimiento. Se pre-fieren los anticonceptivos
orales porque tienen la ventaja de supri-mir la hormona luteinizante (LH) endógena, que
puede interferir con la medición de hCG en niveles bajos y no aumentan el riesgo de
neoplasia trofoblástica gestacional posmola
El riesgo de recurrencia es bajo (0,6-2%) después de un embara-zo molar, aunque aumenta
después de embarazos molares consecu-tivos (
neoplasias trofoblásticas gestacionales
son lesiones malignas que se derivan del trofoblasto placentario velloso y extravelloso
(48), pueden perforar la pared uterina, hacer metástasis y conducir hasta la muerte si no se
tratan. Aproximadamente, el 50% de los casos surgen de un embarazo molar, 25% de
aborto espontáneo o embarazo tubárico, y 25% de embarazo a término o prematuro
En la reunión del Comité de Oncología Ginecológica de la Fede-ración Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) en 2000 se acordaron los criterios de definición de
neoplasia trofoblástica gestacional posmolar basados en cambios en el nivel de hCG, histo-
logía e investigaciones específicas (49, 50):• Cuando la meseta de hCG dura cuatro
mediciones durante un periodo de 3 semanas o más, es decir, días 1, 7, 14, 21.• Cuando hay
un aumento de hCG durante tres 3 consecutivas du-rante al menos un periodo de 2 semanas o
más; días 1, 7, 14.• Si hay un diagnóstico histológico de coriocarcinoma.• Concentraciones
elevadas de hCG durante 6 meses o má[Link] solo alrededor del 50% de neoplasias
trofoblásticas gesta-cionales siguen al embarazo molar, el resto puede ocurrir después de un
aborto espontáneo, embarazo ectópico o de términO
SEGTO
mola completa, deben hacerse segui-miento a las pacientes cada una o dos semanas con hCG
hasta que los niveles sean normales por tres semanas consecutivas y luego con
determinaciones trimestrales hasta que sean normales por 6 meses consecutivos (13). Para la
mola parcial se considera suficiente tener un resultado de hCG normal adicional después de un
primer resul-tado de hCG negativo
Niveles de hCG decrecientes e indetectables : un nivel de hCG decreciente se
define como un nivel que disminuye progresivamente >10 por ciento en cuatro valores
durante un período de tres semanas (por ejemplo, los días 1, 7, 14 y 21
Cuando el nivel de hCG se vuelve indetectable, el riesgo de desarrollar GTN en
pacientes con una mola parcial o completa es mucho menor del 1 por ciento y es
menor para la mola parcial que para la mola completa
Entre los casos de GTN después de la normalización del nivel de hCG después de una
mola completa, el 90 por ciento se produjo cuando el tiempo desde la evacuación
hasta la normalización fue ≥56 días, y el 61 por ciento se produjo más allá del período
de vigilancia de seis meses de FIGO.
Aumento de los niveles de hCG : un aumento de los niveles de hCG se define
como un aumento progresivo de más del 10 por ciento en tres valores durante al
menos un período de dos semanas (p. ej., los días 1, 7 y 14) [ 54,55 ]. Las pacientes
con este patrón cumplen los criterios de neoplasia trofoblástica gestacional posmolar
y, por lo general, requieren quimioterapia para lograr la remisión.
Niveles de hCG estabilizados : un nivel de hCG estabilizado se define como cuatro
mediciones que permanecen dentro de ±10 por ciento durante al menos un período de
tres semanas (p. ej., días 1, 7, 14 y 21) [ 54,55 ]. Las pacientes con este patrón
cumplen los criterios para la neoplasia trofoblástica gestacional posmolar y, por lo
general, requieren quimioterapia para lograr la remisión.
Niveles bajos de hCG estabilizados (GTN quiescente) : en muy raras ocasiones,
después de la evacuación molar, la estabilización se debe a GTN quiescente, que se
define como un nivel bajo (<200 miliunidades internacionales/ml) de hCG que persiste
durante al menos tres meses después de la evacuación de una MH en ausencia de
cualquier evidencia clínica o radiológica de GTN. Se cree que esta afección se debe a
la presencia de un pequeño foco de células sincitiotrofoblasto altamente diferenciadas
y no invasivas que producen pequeñas cantidades de hCG y, por lo general, no
progresan a una enfermedad invasiva mientras el citotrofoblasto o las células
intermedias estén ausentes
Los pacientes con GTN inactiva no requieren terapia, pero sí un seguimiento cercano
porque entre el 6 y el 10 por ciento eventualmente desarrollará GTN activa, que
requerirá tratamiento
Después de una mola completa : después de una mola completa,
aproximadamente entre el 15 y el 20 por ciento de los pacientes desarrollan neoplasia
trofoblástica gestacional (NTG) [ 50 ]. La enfermedad invasiva es varias veces más
común que la enfermedad metastásica
los signos de proliferación trofoblástica (tamaño uterino mayor que la edad
gestacional, niveles séricos de gonadotropina coriónica humana [hCG] >100.000
miliunidades internacionales/ml y quistes de la teca lútea ovárica de >6 cm de
diámetro) son un marcador de alto riesgo de desarrollo de GTN. En un estudio de 858
pacientes con HM completa de nuestro centro, el New England Trophoblastic Disease
Center (NETDC)
Después de una mola parcial : después de una mola parcial, entre el 1 y el 5 por
ciento de los pacientes desarrollan GTN [ 50 ]. Casi todos los pacientes con GTN
tienen enfermedad invasiva; la enfermedad metastásica es rara. En 11 estudios, que
incluyeron a 7579 pacientes con mola parcial, solo 76 (1 por ciento) desarrollaron un
tumor persistente y solo nueve (0,1 por ciento) tuvieron metástasis [
Gestación múltiple : en raras ocasiones, las gestaciones molares pueden surgir
como una gestación múltiple, ya sea una mola completa o parcial y un feto viable.
Estos casos son difíciles pero, con un manejo expectante, pueden dar lugar al
nacimiento de un bebé vivo; el riesgo de GTN en estos casos es de aproximadamente
el 50 por ciento
