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Certificado de Incapacidad: Datos Afiliado

El documento es un certificado de incapacidad emitido por COOSALUD EPS para Ronald Talero Rico, quien presenta un cuadro de gastroenteritis que le incapacita por dos días. La incapacidad fue registrada por la médica Cecilia Vargas Yeras y está transcrita para su verificación. Se proporcionan instrucciones sobre cómo cobrar la incapacidad a través del portal web de la EPS o en sus oficinas.

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Daniela Gallego
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Certificado de Incapacidad: Datos Afiliado

El documento es un certificado de incapacidad emitido por COOSALUD EPS para Ronald Talero Rico, quien presenta un cuadro de gastroenteritis que le incapacita por dos días. La incapacidad fue registrada por la médica Cecilia Vargas Yeras y está transcrita para su verificación. Se proporcionan instrucciones sobre cómo cobrar la incapacidad a través del portal web de la EPS o en sus oficinas.

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COOSALUD EPS

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
FUNCECOON IPS

Consecutivo: 7000098903 Nro. Incapacidad EPS:


a Exped: Fecha de ingreso: 2024-12-30 07:54:12am Ciudad: CALI
003471676 Fecha Exped: 2024-12-30 08:22:56
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha Nacimiento
RONALD TALERO RICO 14679105 V 02-06-1984
os 40 Años
Tipo Cotizante Empresa donde Id Empresa Estado de incapacidad
COTIZANTE labora Transcrita

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Dias Solicitados
Días en Letra Días en Letra
CITA PRIORITARIA GASTROENTERITIS (2) (2) DOS DIAS
Diagnostico INFLAMACIÓN INTESTINAL CAUSANDO DAÑO DE ESTOMAGO Y DISTENCIÒN ABDOMINAL.
Prorroga Días
A09X DIARREA Y Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Acumulados
GASTROENTERITIS DE
PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO
2024-12-30 2024-12-31 NO 0

Observación: PACIENTE QUE PRESENTA UN CUADRO DE GASTROENTERITIS DESDE LA NOCHE ANTERIOR

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO


Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
CECILIA VARGAS YERAS 14590387 MEDICINA
GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestador
UT FUNCECOON IPS 900664545 CALI
COLOMBIA-

INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo
de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.coosalud.eps.como en su ciudad en la
oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y
hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de pago,
certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y Comercio (original no
mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria (original) de la cuenta
del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación
original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del
empleador a la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electrónicamente Por


CECILIA VARGAS YERAS REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro. : 003471676 impresión: 2024-12-30 08:22:56 - PAGINA 1 DE 1
Registro Medico: 14590387

Atención de urgencias - remisión

Descargado por Stephania Ospina ([email protected])

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