11.

Micronutrientes: vitaminas y minerales

M. H. Dominiczak e I. Broom

La malnutrición habitualmente se asocia con múltiples

Objetivos de aprendizaje deficiencias de nutrientes
La determinación del estado micronutricional está plagada de
dificultades por varias razones. Las mediciones de las concentra-
Tras leer este capítulo, el lector debe ser capaz de:
ciones de vitaminas circulantes son inapropiadas en el caso de las
vitaminas hidrosolubles, porque estas concentraciones guardan
■ Describir el concepto de vitaminas liposolubles
relación con la ingestión reciente y no reflejan el estado corporal
e hidrosolubles.
global. Por tanto, se ha sugerido que la vía más apropiada para
■ Explicar las acciones y conocer las fuentes de las vitaminas.
determinar el estado micronutricional es la determinación de las
■ Detallar los signos y los síntomas de las deficiencias
actividades enzimáticas asociadas con vitaminas hidrosolubles
vitamínicas.
concretas. Habitualmente esto se lleva a cabo con pruebas de esti-
■ Describir el papel de los oligoelementos en el
mulación, es decir, la actividad enzimática se mide en ausencia y
metabolismo.
después en presencia de la vitamina. Se deduce que hay deficien-
cia cuando se observa una estimulación de la actividad enzimá-
tica en respuesta a la presencia de la vitamina añadida.
También hay problemas con la interpretación de las concentra-
ciones de vitaminas liposolubles circulantes. Éstas se asocian con
la grasa corporal y, a menudo, se almacenan en tejidos específicos,
INTRODUCCIÓN manteniéndose relativamente constantes las concentraciones cir-
culantes: por ejemplo, la vitamina A se almacena en el hígado y es
Muchas vitaminas y oligoelementos son nutrientes esenciales. transportada por proteínas fijadoras específicas en el plasma. Una
Las deficiencias de micronutrientes dan lugar a síntomas clíni- disminución en la concentración del nutriente en la sangre o en
cos específicos. Pueden ser parte de una malnutrición general el plasma no indica necesariamente una deficiencia, simplemente
o pueden manifestarse durante la enfermedad. Están muy rela- puede reflejar un ajuste metabólico ante el estrés o un cambio en el
cionadas con los síndromes de malabsorción, asimismo, pueden estado fisiológico, como el embarazo. De forma similar, las concen-
ocurrir como resultado de complicaciones de procedimientos traciones circulantes de oligoelementos tienen poca relación con
quirúrgicos del tracto gastrointestinal. Las deficiencias de múlti- el estado nutricional. Para la evaluación de la toxicidad por oligoe-
ples micronutrientes son mucho más frecuentes que las deficien- lementos puede ser necesario analizar otros tejidos distintos de la
cias aisladas. Este capítulo debería leerse conjuntamente con el sangre para poder hacer un diagnóstico de toxicidad por un metal.
capítulo 22.
Las vitaminas actúan como coenzimas, por ejemplo, la ribo-
flavina en las reacciones de oxidorreductasas o la biotina en las
reacciones de carboxilación. Clasificamos las vitaminas en vita- VITAMINAS LIPOSOLUBLES
minas liposolubles e hidrosolubles. Las vitaminas liposolubles
son las vitaminas A, D, E y K, y las hidrosolubles son las vitami- Las vitaminas liposolubles se almacenan en los tejidos
nas B1, B2, B3, B5, B6, B12, folato, biotina y vitamina C.
Las vitaminas liposolubles no se absorben o se extraen de la dieta
Varios oligoelementos también son nutrientes esenciales tan fácilmente como las vitaminas hidrosolubles, sino que se
Muchos de los oligoelementos, por ejemplo, cinc, manganeso almacenan cantidades importantes en los tejidos. Con excepción
o magnesio, son componentes de metaloenzimas. Estas enzi- de la vitamina K, no actúan como coenzimas. Las vitaminas A
mas pierden su función biológica sin sus grupos prostéticos y D se comportan más como hormonas. Obsérvese que las vita-
de oligoelementos metálicos. Algunos oligoelementos como el minas A y D (no así las vitaminas E y K), pueden ser tóxicas en
cadmio, el mercurio y el aluminio se incorporan a la cadena cantidades excesivas.
alimentaria y son citotóxicos. Los oligoelementos esenciales,
como el cobre y el manganeso, pueden ser tóxicos si se toman
en exceso. Vitamina A
Para evitar el desarrollo de enfermedades causadas por defi-
ciencias en vitaminas u oligoelementos se han recomendado La «vitamina A» es un término genérico para designar tres
ciertas cantidades de ingestión en la población sana. El requeri- compuestos (retinol, retinal y ácido retinoico), todos los
miento de vitaminas depende, hasta cierto punto, de la ingestión cuales se encuentran en animales. El más activo de estos
de macronutrientes (cap. 22). derivados es el ácido retinoico. El término «retinoides» se ha

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130 Micronutrientes: vitaminas y minerales

O2
2+ β-caroteno
Fe
dioxigenasa

O
O
+
Retinaldehído (todo trans-retinal, vitamina A1)
NADPH + H+ NAD+
NADH + H+ NADP+

NADP+ NADH + H+
NAD+ NADPH + H+

O
OH
OH
Retinena Ácido retinoico
Retinol (todo trans, vitamina A) isomerasa

Expresión genética
de las células
Opsina epiteliales:
Fotón de luz Fig. 11-1 Estructura, metabolismo y
• Diferenciación celular
O • Crecimiento función de la vitamina A. La conver-
Rodopsina
• Apoptosis sión de retinaldehído a ácido retinoico
es irreversible (v. también cap. 40).

utilizado para definir estas tres sustancias, así como otros El ácido retinoico es una molécula de señalización que
compuestos sintéticos asociados con una actividad similar a la interactúa con los factores de transcripción activados por
vitamina A. La provitamina de la vitamina A es el b-caroteno, ligandos. Los receptores de ácido retinoico (RAR) unen tanto
que es hidrosoluble y se encuentra en alimentos vegetales. El el todo -trans como el 9-cis ácido retinoico, mientras que
b-caroteno se convierte en todo-trans retinal por la acción de los llamados receptores de rexinoides (RXR) sólo fijan el isó-
la dioxigenasa de b-caroteno en el intestino delgado. El meta- mero 9-cis. Estos receptores pueden formar heterodímeros.
bolismo ulterior en los enterocitos produce retinol y ácido Los receptores tipo RXR pueden interaccionar también con
retinoico (fig. 11-1) que se transportan al hígado para su otros receptores nucleares, como los de la vitamina D3, las
almacenamiento. hormonas tiroideas o los receptores de los inductores de la
proliferación de peroxisomas (PPAR). El ácido retinoico tam-
La vitamina A se almacena en el hígado y es necesario su
bién interviene en el crecimiento y el desarrollo del sistema
transporte a sus lugares de acción
nervioso central.
La vitamina A se almacena en el hígado como retinol y éste- Los vegetales de color verde oscuro y amarillo son buenas
res de retinol (palmitato de retinol), unidos a las proteínas fuentes de b-caroteno. La conversión de carotenoides a vita-
citosólicas fijadoras de retinol (CRBP). El retinol se excreta del mina A rara vez tiene una eficacia del 100% y la potencia de
hígado unido a la proteína sérica fijadora de retinol (SRBP). Se los alimentos se describe en equivalentes de retinol (RE: 1 RE es
cree que el ácido retinoico se transporta a las células unido a igual a 1 mg de retinol o 6 mg de b-caroteno o 12 mg de otros
la albúmina o a una proteína específica fijadora de ácido reti- carotenos). Las reservas en el hígado duran aproximadamente
noico (RABP). El retinol es captado por las células mediante un 1 año. El hígado, la yema de huevo, la mantequilla y la leche son
receptor de membrana. buenas fuentes de vitamina A preformada.
 Vitaminas liposolubles 131

El déficit en vitamina A se manifiesta como «ceguera pescado, las yemas de huevo y el hígado también son ricos en
nocturna» vitamina D. La luz solar insuficiente y el aumento del metabo-
lismo de la vitamina D debido a una ingestión o absorción baja
El pigmento visual (rodopsina) se encuentra en los bastones de la
de calcio pueden dar lugar a deficiencia. Los requerimientos
retina y se forma por la unión del 11-cis-retinal a la apoproteína
de vitamina D son mayores en el invierno debido a una menor
opsina. Cuando la rodopsina se expone a la luz, se decolora y el
exposición a la luz solar.
retinol se disocia, se isomeriza y se reduce a todo-trans-retinol
(v. fig. 11-1). Esta reacción se acompaña de un cambio confor- La deficiencia de vitamina D causa raquitismo en los niños
macional y suscita un impulso nervioso que el cerebro percibe y osteomalacia en los adultos
como luz (v. también cap. 41). Los bastones son responsables de
la visión con poca luz. El raquitismo se caracteriza por huesos blandos deformables
A menudo, la deficiencia de vitamina A se manifiesta como debido a una mineralización defectuosa secundaria a la defi-
una visión nocturna defectuosa o «ceguera nocturna». La ciencia de calcio. Como resultado, se observa el arqueamiento
vitamina A también afecta al crecimiento y a la diferenciación característico de los huesos de las piernas y la formación del
de las células epiteliales; por ello, su deficiencia produce una rosario raquítico en las articulaciones costocondrales. En el
epitelización defectuosa y queratomalacia (ablandamiento y adulto se desmineralizan los huesos preexistentes y aumenta
opacidad corneales). Un déficit importante en vitamina A da la susceptibilidad a las fracturas. La deficiencia en vitamina D
lugar a queratinización progresiva de la córnea y a ceguera per- también se caracteriza por concentraciones circulantes bajas
manente. De hecho, la deficiencia de vitamina A es la causa más de calcio y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina
frecuente de ceguera en el mundo. La deficiencia subclínica de sérica (v. cap. 25).
vitamina A puede dar lugar a un aumento de la susceptibilidad a
la infección. La deficiencia importante en vitamina A tiene lugar La vitamina D en exceso es tóxica
principalmente en los países en desarrollo, aunque también es El exceso de vitamina D da lugar a un aumento de la absorción
bastante común en pacientes con hepatopatía grave o malabsor- de calcio y a reabsorción ósea, provocando con ello hipercal-
ción de grasas. cemia y depósito metastásico de calcio. También hay una ten-
El exceso de vitamina A es tóxico dencia a la litiasis renal por la hipercalciuria secundaria a la
hipercalcemia.
En exceso, la vitamina A es tóxica, con síntomas que incluyen
dolor óseo, pérdida del cabello, dermatitis, hepatoesplenome-
galia, náuseas, vómitos, visión doble, cefaleas y diarrea. Es
prácticamente imposible desarrollar toxicidad por vitamina Vitamina E
A mediante la ingestión normal de alimentos; sin embargo,
la toxicidad puede ser el resultado del uso de suplementos de La vitamina E de la dieta es una mezcla de varios compuestos
vitamina A. El aumento de la ingestión de vitamina A tam- denominados tocoferoles. El 90% de la vitamina E presente en
bién se asocia con teratogenicidad y debe evitarse durante el los tejidos humanos se encuentra en forma del isómero natu-
embarazo. ral, el a-tocoferol (fig. 11-3). Las fuentes más ricas en vita-
mina E de origen natural son los aceites vegetales y los frutos
secos. En la tradición europea, la vitamina E se ha asociado
Vitamina D con fertilidad y actividad sexual. Esto es así en otras especies
animales, donde la vitamina E interviene en la producción del
esperma y en la implantación del huevo, pero no es el caso de
La vitamina D (calciol) es en realidad una hormona: sólo
los humanos.
cuando se dan condiciones de exposición inadecuada a la luz
solar se requiere su ingestión en la dieta. La vitamina D es la La vitamina E es un antioxidante de membrana
única vitamina que habitualmente no se requiere en la dieta.
De hecho, se trata de un grupo de esteroles estrechamente rela- La vitamina E es el antioxidante natural más abundante y
cionados producidos por la acción de la luz ultravioleta (longi- por su liposolubilidad se asocia con todas las estructuras que
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tud de onda, 290-310 nm) sobre las provitaminas (ergosterol contienen lípidos: membranas, lipoproteínas y depósitos de
en las plantas y 7-dehidrocolesterol en los animales; fig. 11-2). grasa. Se absorbe de la dieta con otros componentes lipídicos
El 7-dehidrocolesterol se sintetiza en el hígado y se encuentra y no existe una proteína específica de transporte. En la cir-
en la piel. Los productos de la reacción fotolítica son el ergocal- culación se asocia con las lipoproteínas. La malabsorción de
ciferol (vitamina D2) y el colecalciferol (vitamina D3), respecti- grasa reduce el contenido de vitamina E en la grasa corporal
vamente. Ambos son equipotentes y se convierten en una serie y, después de un período prolongado, se han referido síntomas
de derivados hidroxilados, primeramente en la posición 25 en relacionados con la falta de vitamina E. La baja ingestión de
el hígado, que produce el 25-hidroxicolecalciferol (25(OH)D3; vitamina E durante el embarazo y en los niños recién nacidos
calcidiol) y en la posición 1 en el riñón, produciendo el com- puede estar asociada con deficiencia. Esto sólo se encuentra
puesto activo 1a-25-dihidroxicolecalciferol (1,25(OH)2D3; en lactantes nacidos pretérmino alimentados con fórmulas
calcitriol). Los detalles del metabolismo de la vitamina D se des- lácteas con contenido bajo en vitamina E. La deficiencia de
criben en el capítulo 25. vitamina E en lactantes prematuros produce anemia hemolí-
La mayor parte de la ingestión de vitamina se realiza a tra- tica, trombocitosis y edema. Existen pocos datos sobre la toxi-
vés de la leche y otros alimentos suplementados. Los aceites de cidad por vitamina E.
132 Micronutrientes: vitaminas y minerales

Intestino

Vitamina D3 procedente de la dieta

+
Ergocalciferol (vitamina D2)

Hígado

HO
Colecalciferol (vitamina D3)
Almacenamiento
DBP
de vitamina D
Quilomicrones Piel
HO Fotólisis
vía linfa (luz UV)

25-hidroxilación

HO
25(OH)
7-dehidrocolesterol
D3 circulante
(provitamina D3)

Riñón

25(0H)D3
Hueso
+ Glándulas + Ca2+ plasmático bajo
1-hidroxilación paratiroideas
DBP
Aumento de la
liberación de Ca2+ 1,25(OH)2D3 PTH
+ Intestino

Ca2+
+ Aumento de la
absorción de Ca2+

Fig. 11-2 Estructura, función y metabolismo de la vitamina D. DBP: proteína fijadora de vitamina D; PTH: hormona paratiroidea.

Núcleo cromanone
R1
Vitamina K
HO La vitamina K es necesaria para la coagulación sanguínea

R4 El de la vitamina K es un grupo de compuestos relaciona-

R2 O dos que varían en el número de unidades isoprenoides en su
cadena lateral. Lo mismo que con la vitamina E, la absorción
R3 de vitamina K depende de la absorción apropiada de grasa. La
estructura, nomenclatura y fuentes de vitamina K se indican
R1–R3 R4
en la figura 11-4. La vitamina K circula como filoquinona y sus
α-tocoferol R1,R2,R3, Me almacenamientos hepáticos se encuentran en forma de mena-
β-tocoferol R1,R3, Me CH3
quinonas. Es necesaria para la modificación postraduccional
–

γ-tocoferol R2,R3, Me – CH2(CH2 – CH2 – CH – CH2)3 – de varias proteínas (factores II, VII, IX y X) en la cascada de la
δ-tocoferol R2,R3, Me coagulación (v. fig. 7-3.). Todas estas proteínas se sintetizan en
el hígado como precursores inactivos y se activan por la car-
Fig. 11-3 Estructura de la familia de la vitamina E (tocoferoles). boxilación de los residuos específicos de ácido glutámico (Gla)
Los R1-R3 pueden metilarse en diversas combinaciones. La cadena late- mediante una enzima dependiente de vitamina K (fig. 11-5). La
ral poliisoprenoide tiene lugar en R4. Me: metil. protrombina (factor II) contiene 10 de estos residuos carboxi-
 Vitaminas hidrosolubles 133

Fuente Estructura Grupo

Filoquinona
Plantas
H (vitamina K1)
3
O

Tejido animal, Menaquinonas

bacterias (vitamina K2)
H
n
O Fig. 11-4 Estructura de las diferen­
tes formas de la vitamina K.

hombre. Aunque la deficiencia es infrecuente, puede desa-

O
Esqueleto proteico
rrollarse en las personas que padecen hepatopatía y malab-
C
sorción de grasas, o en el recién nacido, y también se asocia
CH
N
con trastornos hemorrágicos. Los lactantes prematuros están
Esqueleto proteico CH2
H especialmente en riesgo y pueden tener la enfermedad hemo-
CH2 rrágica del recién nacido. La transferencia placentaria de
COO– vitamina K materna al feto es ineficaz. Inmediatamente des-
Residuo de glutamato pués del nacimiento disminuye la concentración circulante.
CO2 Normalmente se recupera al absorberse de los alimentos;
O2 pero posiblemente el lactante pretérmino aún no puede reali-
zar esta absorción. Además, el intestino del recién nacido es
γ-carboxilasa estéril, por tanto no hay microflora intestinal que suministre
una fuente de vitamina K hasta más adelante.
NADH + H+
Los inhibidores de la acción de la vitamina K son fármacos
NAD+
antitrombóticos valiosos
O
C Esqueleto proteico Los inhibidores específicos de las reacciones de carboxilación
CH dependientes de la vitamina K se utilizan en el tratamiento de
Esqueleto proteico CH2 N enfermedades relacionadas con la trombosis, por ejemplo, en
H
pacientes con trombosis venosa profunda y tromboembolismo
CH COO–
pulmonar, o en aquellos con fibrilación auricular que presentan
COO– Ca2+ riesgo de trombosis. Hay fármacos del grupo de las dicumarinas,
Proteína carboxilada por ejemplo la warfarina, que inhiben la acción de la vitamina
con alta afinidad por el Ca2+ K. Este fármaco también se utiliza como veneno para ratas, y la
vitamina K es, pues, el antídoto del envenenamiento humano
Fig. 11-5 Carboxilación de los residuos glutamato mediada por por este fármaco.
vitamina K. Esta reacción produce residuos carboxilados, que son
necesarios para la quelación del Ca2+.
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lados y todos son necesarios para la quelación de los iones Ca2+ VITAMINAS HIDROSOLUBLES
de esta proteína específica durante su función en la coagulación.
Recientemente se han identificado en los tejidos otras proteínas
Vitaminas del complejo B
que contienen residuos Gla dependientes de la vitamina K, como
la osteocalcina. La vitamina K está ampliamente distribuida en
Las vitaminas del complejo B actúan como coenzimas en
la naturaleza: sus fuentes en la dieta son las hojas verdes de los
numerosas vías metabólicas
vegetales y las frutas, los productos lácteos, los aceites vegetales,
los cereales y las carnes. Con la excepción de la vitamina B12, el organismo no tiene
capacidad de almacenamiento para las vitaminas hidrosolu-
La deficiencia en vitamina K causa trastornos hemorrágicos
bles. En consecuencia, todas las vitaminas hidrosolubles
La producción de vitamina K por la microflora intestinal deben suministrarse regularmente en la dieta. Cualquier
asegura que no tengan lugar deficiencias dietéticas en el exceso de estas vitaminas se excreta por la orina. A diferencia
134 Micronutrientes: vitaminas y minerales

Vitamina Estructura Enfermedad Fuente dietética

por déficit

NH2
N S CL– Semillas, nueces,
Tiamina N N+ Beriberi germen de trigo,
(vitamina B1) legumbres, carne magra
OH

OH
HO
OH

Riboflavina OH
O Pelagra Carne, nueces,
(vitamina B2) N N
legumbres
N
O
O

Niacina OH Pelagra Carne, nueces,

(vitamina B3) legumbres
N

O O
Ácido pantoténico Levaduras, cereales,
HO
(vitamina B5) N OH yema de huevo, hígado
OH H

OH
Levadura, hígado,
Piridoxina HO Patología germen de trigo,
OH
(vitamina B6) neurológica nueces, judías,
N bananas

NH NH
Maíz, soja, yema
Biotina Daño extendido de huevo, hígado,
S riñón, tomates

O
N
H
N Levadura, hígado,
Ácido fólico H2N N N H O Anemia vegetales de hoja
N
O–
O O
–O
Fig. 11-6 Estructura,
Cobalamina Hígado, riñón, fuentes y enfermedades
Complejo Anemia perniciosa
(vitamina B12) huevo, queso por déficit de vitami­
nas B.

de las vitaminas liposolubles, no hay una toxicidad habitual Tiamina (vitamina B1)
asociada con el exceso de estas vitaminas.
Las vitaminas del complejo B son esenciales para el metabo- La tiamina es esencial para las reacciones de carboxilación
lismo normal y están implicadas como coenzimas en numerosas
reacciones. Las vitaminas B y sus estados de deficiencia se enu- En su forma activa como pirofosfato de tiamina, la tiamina es
meran en la figura 11-6. Con frecuencia los pacientes presentan esencial para las reacciones de decarboxilación y para algunas
deficiencias múltiples: la deficiencia de una vitamina B aislada reacciones catalizadas por transferasas, además de para el
es infrecuente. metabolismo energético normal de los hidratos de carbono. Se
 Vitaminas hidrosolubles 135

requiere tiamina para la reacción de la transcetolasa en la vía Niacina (vitamina B3)

de las hexosas monofosfato (v. cap. 12). Aunque las vías que
requieren tiamina están bien caracterizadas, su alteración en los La niacina se requiere para la síntesis de NAD+ y NADP+
estados de deficiencia y los signos y los síntomas de la deficiencia La niacina es el nombre genérico del ácido nicotínico o nicotina-
no están claramente relacionados. mida. Los dos son nutrientes esenciales.
La deficiencia en tiamina se asocia con alcoholismo La niacina es activa como parte de la coenzima nicotinamida
adenina dinucleótido (NAD+) o de la nicotinamida adenina
Los primeros síntomas de deficiencia de tiamina son la pérdida dinucleótido fosfato (NADP+), que participan en las reacciones
de apetito, el estreñimiento y las náuseas, pudiendo progresar catalizadas por oxidorreductasas. La forma activa de la vitamina
a depresión, neuropatía periférica e inestabilidad. Esto último requerida para la síntesis de NAD+ o de NADP+ es el nicotinato y,
guarda relación con el deterioro de la función de las células por tanto, la nicotinamida debe desaminarse antes de estar dis-
nerviosas. El deterioro ulterior en el estado de tiamina da ponible para la síntesis de estas coenzimas. La niacina puede sin-
lugar a confusión mental (pérdida de memoria inmediata), tetizarse a partir del triptófano y, por ello, en un sentido estricto,
ataxia y pérdida de la coordinación ocular. Esta combinación, no es una vitamina. Sin embargo, la conversión es muy ineficaz
que se observa a menudo en los pacientes alcohólicos, es la y no puede aportar cantidades suficientes de niacina. Además,
psicosis de Wernicke-Korsakoff. La deficiencia importante la conversión requiere tiamina, piridoxina y riboflavina, y con
de tiamina origina el beriberi, ya sea «seco» (sin retención de dietas cerca del límite de la deficiencia, esta síntesis puede ser
líquidos) o «húmedo» (asociado con insuficiencia cardíaca y problemática. El requerimiento de niacina también se relaciona
edema). El beriberi se caracteriza principalmente por síntomas con el gasto energético.
neuromusculares avanzados y se da en poblaciones que se
alimentan exclusivamente de arroz descascarillado. El beriberi La deficiencia elevada de niacina causa dermatitis, diarrea
húmedo se asocia en especial con el alcoholismo. Los síntomas y demencia
y signos de la deficiencia también pueden verse en ancianos Inicialmente, la deficiencia de niacina origina glositis superfi-
o en grupos económicamente desfavorecidos con una dieta cial, pero ésta puede progresar a pelagra, caracterizada por der-
pobre. Las pruebas para determinar el estado de tiamina matitis, lesiones cutáneas similares a las quemaduras en áreas
incluyen la medición de la actividad transcetolasa eritrocítica del cuerpo expuestas a la luz solar y a la presión, y también por
y mediciones directas por cromatografía líquida de alta pre- diarrea y demencia. Si no se trata, la pelagra es mortal. Ciertos
sión (HPLC). fármacos, como la isoniazida, empleada en el tratamiento de la
Cuanto mayor es la ingestión calórica, mayor es el tuberculosis, también predisponen a la deficiencia de niacina.
requerimiento de vitaminas B Las dosis muy elevadas de niacina pueden causar hepatotoxici-
dad, que se revierte al suprimirla. En las sociedades actuales, la
Las enfermedades asociadas con un requerimiento elevado de pelagra es una curiosidad médica.
calorías requieren mayor ingestión de tiamina y otras vitaminas
B. El aumento del aporte de energía, en particular de hidratos de
carbono, requiere cantidades mayores de vitaminas B. Por tanto, Piridoxina (vitamina B6)
el beriberi puede desarrollarse en el caso de dietas con conteni- La piridoxina es importante en el metabolismo de los
dos elevados de hidratos de carbono. aminoácidos
La vitamina B6 es una mezcla de piridoxina, piridoxal, pirido-
Riboflavina (vitamina B2) xamina y sus 5’-fosfatos. La piridoxina es la principal forma
de la vitamina B6 en la dieta y el fosfato de piridoxal es la
La riboflavina se asocia con las oxidorreductasas
forma activa de la vitamina. El fosfato de piridoxal participa
La riboflavina se une al azúcar alcohol ribitol. La molécula es como cofactor en el metabolismo de los aminoácidos y tam-
coloreada y fluorescente, y se descompone con luz visible pero es bién en la reacción catalizada por la glucógeno fosforilasa
termoestable. Se encuentra en las oxidorreductasas en forma de (v. fig. 19-2).
flavina mononucleótido (FMN) y flavina adenina dinucleótido Todas las formas de la vitamina se absorben en el intestino
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(FAD), y es necesaria para el metabolismo energético de los azú- y durante este proceso hay algo de hidrólisis de los fosfatos. Sin
cares y los lípidos (v. cap. 9). La riboflavina se activa mediante embargo, la mayoría de los tejidos contienen piridoxal cinasa,
un sistema enzimático dependiente de ATP que da lugar a la que vuelve a sintetizar así las formas fosforiladas activas reque-
producción de FMN y FAD. ridas para la síntesis, catabolismo e interconversión de aminoá-
La falta de riboflavina en la dieta ocasiona un síndrome de cidos (v. cap. 19). Asimismo, la piridoxina es necesaria en la
deficiencia, con inflamación de las comisuras de la boca (esto- síntesis de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina
matitis angular), de la lengua (glositis) y dermatitis descamativa. (v. cap. 42 y cuadros en p. 590), para la síntesis de esfingosina, y
También puede haber cierto grado de fotofobia. Debido a su sen- un componente de la esfingomielina y los esfingolípidos (v. cap. 27).
sibilidad a la luz, la deficiencia en riboflavina puede ocurrir en También se necesita para la síntesis del hemo (v. cap. 29).
lactantes recién nacidos con ictericia, que se tratan con fototera-
Los requerimientos de vitamina B6 aumentan con la mayor
pia. También se sabe que el hipotiroidismo afecta a la conversión
ingestión de proteínas
de riboflavina a FMN y flavina adenina FAD. Las determinacio-
nes de la actividad glutatión reductasa del eritrocito se utilizan Debido al papel central de los aminoácidos en el metabolismo,
para determinar el estado de riboflavina. los requerimientos de vitamina B6 aumentan con la inges-
136 Micronutrientes: vitaminas y minerales

tión proteica. El déficit en vitamina B6 en su forma leve pro- de enfermedad cardiovascular. El ácido fólico es fisiológi-
duce irritabilidad, nerviosismo y depresión, y en la deficiencia camente inactivo hasta que se reduce a ácido dihidrofólico.
grave pueden presentarse neuropatía periférica, convulsiones Sus principales formas son el tetrahidrofolato, el 5-metilte-
y coma. La deficiencia grave se asocia también con anemia trahidrofolato (N5MeTHF) y el N10-formiltetrahidrofolato-
sideroblástica. Al unirse a la piridoxina, la isoniazida y los poliglutamato, derivado del 5MeTHF que predomina en el
anticonceptivos pueden acelerar la deficiencia, al aumentar la alimento fresco. Antes de que puedan absorberse los poliglu-
síntesis de enzimas que requieren la vitamina. La neuropatía tamatos, deben hidrolizarse por la glutamil hidrolasa (conju-
periférica también se asocia al tratamiento con isoniazida. gasa) en el intestino delgado. La principal forma circulante
Continúa el debate respecto a los anticonceptivos pero, por del folato es el monoglutamato N5-THF. Los polimorfismos
lo general, se acepta que conllevan un aumento de las nece- asociados con variantes del gen de la 5,10-metilentetrahi-
sidades de piridoxina. La determinación del estado de pirido- drofolato reductasa, una enzima fundamental en el metabo-
xina se basa en la medición de la aspartato aminotransferasa lismo del folato, están asociados a afecciones como el cáncer
eritrocitaria. de colon, la espina bífida y la leucemia linfocítica aguda en
el adulto.
El ácido fólico es necesario para la síntesis del ADN
Biotina
Las células en división rápida tienen requerimientos elevados
de esta vitamina ya que su papel radica en la síntesis de puri-
La biotina es importante en las reacciones de carboxilación
nas y de la pirimidina timina requeridas en la síntesis del ADN
Normalmente la biotina es sintetizada por la flora intestinal. (v. cap. 31 y recuadro en p. 413). Dada la toxicidad selectiva
Sirve como coenzima en complejos multienzimáticos que en las células con crecimiento rápido, por ejemplo, bacterias y
intervienen en las reacciones de carboxilación (v. fig. 14-4). Es células cancerosas, esta función del folato es el principio en que
importante en la lipogénesis, la gluconeogénesis y en el cata- se basa el desarrollo de análogos estructurales del folato (anta-
bolismo de los aminoácidos de cadena ramificada. La mayor gonistas del ácido fólico), que se usan como antibióticos (p. ej.,
parte de los requerimientos de biotina se cumple mediante la trimetoprim) y fármacos antineoplásicos (metotrexato). El ácido
síntesis por las bacterias intestinales. El consumo de huevos fólico está presente en el hígado, levaduras y vegetales con hojas
crudos puede ocasionar deficiencia en biotina porque una verdes. Se mide con métodos de cromatografía líquida de alta
proteína de la clara de huevo, la avidina, se combina con la presión HPLC.
biotina y evita su absorción. Resulta interesante observar que
La deficiencia de folato produce anemia megaloblástica
ciertas deficiencias heredadas simples o múltiples de carboxi-
lasa también dan lugar a un síndrome aparente de deficiencia La insuficiencia para sintetizar la metionina y los ácidos
en biotina. Los síntomas de deficiencia en biotina incluyen nucleicos en estados de deficiencia de folato es responsable
depresión, alucinaciones, dolor muscular y dermatitis. Los de los signos y los síntomas de la anemia megaloblástica,
niños con deficiencia múltiple de carboxilasa también mues- es decir, de la presencia de células blásticas grandes en la
tran inmunodeficiencia. médula ósea. La deficiencia de folato es una de las deficien-
cias vitamínicas más frecuentes y las alteraciones hematoló-
gicas asociadas con ella no pueden distinguirse de las de la
Ácido pantoténico deficiencia de vitamina B12 (v. más adelante). Los cambios
neurológicos también son similares. El bloqueo en la síntesis
El ácido pantoténico es parte de la molécula de la coenzima retrasa la producción de eritrocitos, causando la aparición de
A (CoA) eritrocitos macrocíticos con membranas frágiles y tendencia
a hemolizar. Aparece así una anemia macrocítica asociada a
Está ampliamente distribuido en animales y vegetales. No hay médula ósea megaloblástica.
datos sobre su deficiencia en humanos, excepto con dietas Existen numerosas causas de deficiencia de folato, entre ellas
experimentales. una ingesta inadecuada, la absorción obstaculizada, el meta-
bolismo deteriorado y el aumento de la demanda. Los ejemplos
más habituales de aumento de la demanda son el embarazo y
Ácido fólico la lactancia. Los requerimientos de ácido fólico aumentan drás-
ticamente a medida que el volumen sanguíneo y el número de
eritrocitos se incrementan durante el embarazo. En el tercer
Los derivados de ácido fólico son importantes en las
trimestre, los requerimientos de ácido fólico se duplican. Sin
reacciones de transferencia de un único carbono (grupos
embargo, son infrecuentes las anemias megaloblásticas en el
monocarbonados)
embarazo, a no ser que sea múltiple. La práctica común es sumi-
El ácido fólico (ácido pteroil glutámico) tiene varios deriva- nistrar suplementos de folato durante la gestación. La suple-
dos que se conocen colectivamente como folatos. Interviene mentación con folato durante el período de preconcepción (las
en las reacciones de transferencia de un único carbono definiciones de este período son variables: un período usado en
(p. ej., reacciones de metilación importantes en el metabo- estudios clínicos es de 4 semanas antes y 8 semanas antes de la
lismo y la regulación de la expresión génica) en numerosas concepción) previene la espina bífida; el cierre del tubo neural
vías, incluida la síntesis de colina, serina, glicina, metio- ocurre entre 22-28 días después de la concepción. Las deficien-
nina y ácidos nucleicos. La deficiencia de folato contribuye cias de folato se observan en los ancianos como resultado de die-
a la hiperhomocisteinemia, asociada con un mayor riesgo tas pobres y malabsorción.
 Vitaminas hidrosolubles 137

NH2 Homocisteína
O metil transferasa
O
O H3C NH2 Homocisteína Metionina
H2N H3C O
Vitamina B12

N N NH2 N5MTHF Tetrahidrofolato

H3C +
N C Co
H Fig. 11-8 «Trampa del tetrahidrolato». La vitamina B12 y el folato
N N
CH3 participan en la conversión de homocisteína a metionina. La ausen-
CH3 cia de vitamina B12 inhibe la reacción y da lugar a la acumulación de
N5-metiltetrahidrofolato (N5MeTHF), conocida como la «trampa del
O CH3 tetrahidrofolato».
O
NH
H 2N

O N
H3C O OH
–O P
N CH3
O la forma coenzima de la vitamina es la 5’-desoxiadenosilcoba-
H
lamina. Existen mecanismos específicos para la absorción y el
O CH3 transporte de la cobalamina (fig. 11-9).
HO La anemia megaloblástica característica de la deficiencia en
Fig. 11-7 Vitamina B12. Existe un grupo ciano (CN) unido al cobalto: vitamina B12 probablemente se deba a una deficiencia secun-
éste es un artefacto de extracción, pero también es la forma más esta- daria de folato reducido y a una consecuencia de la acumula-
ble de la vitamina y realmente es un producto disponible comercial- ción de N5-metiltetrahidrofolato, de ahí el síndrome asociado
mente para tratamiento. El grupo ciano requiere su eliminación para la a folato/B12. También puede desarrollarse una manifestación
conversión a la forma activa de la vitamina. neurológica sin anemia. Esto se conoce como degeneración
medular combinada subaguda. Este trastorno neurológico
probablemente es secundario a una deficiencia relativa de
metionina en la médula. Como se requiere vitamina B12 sólo
en dos reacciones, la deficiencia de esta vitamina da lugar a
la acumulación de ácido metilmalónico y homocisteína, y
Vitamina B12
a las consecuentes aciduria metilmalónica y homocistinuria.
La vitamina B12 tiene una estructura similar al grupo La deficiencia de vitamina B12 causa anemia perniciosa
hemo
La deficiencia de vitamina B12 puede ser consecuencia de
La vitamina B12 (cobalamina) tiene una estructura compleja en diferentes mecanismos. El más común se conoce como ane-
anillo similar al sistema de porfirina del hemo (v. cap. 29), pero mia perniciosa y se debe a la falta de factor intrínseco (FI)
está más hidrogenada. El hierro en el centro del anillo hemo en el estómago; esto impide la absorción de la vitamina en el
está sustituido por un ion cobalto (Co3+) en el centro. Ésta es la íleon terminal. La falta de FI también puede estar producida
única función conocida del cobalto en el organismo. Además, por cirugía gástrica. Una situación similar, aunque origi-
y puesto que es esencial para la quelación del ion cobalto, tam- nada por un mecanismo diferente, surge después de la extir-
bién es parte de la molécula activa un anillo dimetilbenzimi- pación quirúrgica del íleon, por ejemplo en la enfermedad de
dazol (fig. 11-7). La vitamina B12 interviene en el reciclado de Crohn (v. cap. 10). Los vegetarianos estrictos tienen riesgo
folatos y en la síntesis de metionina. de desarrollar una deficiencia dietética de vitamina B12 ya que
La vitamina B12 es sintetizada únicamente por las bacterias. se encuentra solamente en los alimentos de origen animal
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Está ausente en todos los vegetales, pero se encuentra en el (la dieta vegetariana puede contener alguna vitamina sola-
hígado de animales en tres formas: metilcobalamina, adeno- mente si está contaminada con microorganismos, tales como
silcobalamina e hidroxicobalamina. El hígado es una fuente de levaduras). La vitamina B12 se secreta en la bilis y existe una
esta vitamina y en el pasado se ha utilizado en el tratamiento de circulación enterohepática marcada. Los trastornos de esta
los estados de deficiencia. circulación pueden tener efectos importantes en el estado de
vitamina B12 (tabla 11-1).
Es imposible considerar la función de la vitamina B12
independientemente del folato La vitamina B12 debe administrarse como suplemento
cuando se aplican tratamientos con folato
Las funciones de la vitamina B12 y del folato están interrelacio-
nadas y la deficiencia de cualquiera de ellos da lugar a los mis- Es importante señalar que administrar folatos sólo en los
mos signos y síntomas de enfermedad. La reacción que implica a casos de deficiencia de vitamina B12 agrava la neuropatía. Por
estas vitaminas es una reacción de metilación, la conversión de tanto, si se requiere un suplemento durante la investigación
homocisteína a metionina (fig. 11-8). de la causa de la anemia megaloblástica, se debe administrar
La vitamina B12 se requiere solamente en otra reacción, la folato además de la vitamina B12 (después de tomar muestras
conversión del metilmalonil-CoA a succinil-CoA. En este caso, de sangre y médula ósea para confirmar el diagnóstico).
138 Micronutrientes: vitaminas y minerales

Estómago
B12
IF

Íleo
B12

IF B12 IF B12

Hígado Sangre

B12 TCII B12

Fig. 11-9 Digestión, absorción y transporte de la vitamina B12. La difusión simple de la vitamina B12 libre a través de la membrana intes­
tinal representa el 3% de la vitamina transportada y la formación del complejo con el factor intrínseco (FI) representa el 97%. Los derivados de la
vita­mina B12 se liberan en la sangre por la digestión péptica en el estómago y se unen mediante la unión específica al FI, segregado por las células
parietales de la mucosa gástrica. El complejo FI-B12 es necesario para la absorción por los sitios receptores específicos en la mucosa ileal. El factor
limitante de este proceso es el número de lugares de fijación del receptor. Otras proteínas de transporte (transcobalamina I, II y III [TC I, II y III] y las
proteínas R) están implicadas en la liberación o almacenamiento de las cobalaminas. Estas últimas son segregadas por las glándulas salivales y por
la mucosa gástrica.

fuente de vitamina). La actividad antioxidante de la vitamina C

Causas de deficiencia de vitamina B12 se ilustra en la figura 37-8. La vitamina C participa en la síntesis
del colágeno y de la adrenalina, en la síntesis de esteroides, en la
degradación de la tirosina, en la formación de ácidos biliares, en
Mecanismo Tiempo para desarrollar
la deficiencia clínica (años) la absorción de hierro y en el metabolismo mineral del hueso. La
función primaria de este compuesto es mantener los cofactores
Dieta vegetariana estricta 10-12 metálicos en su estado de valencia más baja, por ejemplo, Fe2+
y Cu2+. Éste es el caso de su función en la síntesis del colágeno,
Alteración en el factor 1-4 donde se requiere específicamente para la hidroxilación de la
intrínseco
prolina (v. cap. 28).
Disfunción ileal Rápido
La deficiencia en vitamina C causa escorbuto y pone en
Tabla 11-1 Causas de deficiencia de vitamina B12.
peligro la función inmunitaria
La deficiencia de vitamina C causa escorbuto y se relaciona con
una síntesis defectuosa del colágeno. Se caracteriza por hemo-
rragia subcutánea y en otros puntos, debilidad muscular, encías
Vitamina C blandas, hinchadas y hemorrágicas, osteoporosis, mala cura-
ción de las heridas y anemia. La osteoporosis es resultado de la
incapacidad de mantener la matriz ósea junto con una desmine-
La vitamina C es un agente reductor
ralización. Este último aspecto da lugar a la aparición de zonas
La vitamina C, el ácido ascórbico, es un nutriente esencial en de Looser en la radiografía, especialmente en las manos.
los seres humanos, los primates más evolucionados, en las Excepto en los individuos de mayor edad, la deficiencia de vita-
cobayas y en los murciélagos frugívoros. En el resto de anima- mina C no suele causar el cuadro clínico completo de escorbuto.
les existe una vía específica para su síntesis. La vía sintética y la Las formas leves de deficiencia de vitamina C son más frecuen-
estructura de la vitamina C se muestran en la figura 11-10. La tes y su manifestación incluye equimosis fáciles y formación
vitamina C es lábil: el oxígeno la destruye fácilmente, los iones de petequias (hemorragias pequeñas punteadas subcutáneas)
metálicos, el aumento de pH, el calor y la luz. La vitamina C sirve debidas al aumento de la fragilidad capilar. La función inmuni-
como agente reductor y su forma activa es el ácido ascórbico, taria también peligra en la deficiencia leve de vitamina C. Esta
que se oxida durante la transferencia de equivalentes reducto- reducción en la competencia inmunitaria ha sido el fundamento
res a ácido deshidroascórbico (que también puede actuar como de la administración de megadosis de vitamina para evitar el
 Vitaminas hidrosolubles 139

O C
_ O C
_ O C
_

_
_
HO – C – H C – OH O C O
_
O O

_
_

HO – C – H C – OH* C O
_

_
_

H–C H–C 2H H–C Fig. 11-10 Estructura y síntesis de la

_

_
HO – C – H HO – C – H HO – C – H vitamina C (ácido ascórbico). Obsérvese
que la enzima que convierte la gulono­

_
_

CH2OH CH2OH CH2OH lactona a ácido ascórbico está ausente en

Gulonolactona Ácido ascórbico Ácido dehidroascórbico el hombre, en los primates superiores, la
(*se ioniza a ascorbato) cobaya y los murciélagos frugívoros.

resfriado común y también por su cometido en la prevención del función leucocitaria normal, y las concentraciones de vitamina
cáncer. Sin embargo, no existen indicios claros que apoyen estas C en los leucocitos caen vertiginosamente después del estrés
afirmaciones realizadas por primera vez por Linus Pauling en la causado por un traumatismo o una infección.
década de 1970. Ciertamente, la vitamina C es necesaria para la Los cítricos y las frutas con mucho zumo, además de los bro-
tes de vegetales, son fuentes ricas en vitamina C. No hay indicios
de que el exceso de vitamina C sea tóxico. Teóricamente, como
se metaboliza a oxalato, existe el riesgo de desarrollo de cálculos
renales de oxalato en individuos susceptibles. Sin embargo, en la
PROTEÍNAS TRANSPORTADORAS práctica esto no se ha confirmado.
DE VITAMINA B12
El factor intrínseco (FI) es una glucoproteína muy específica.
Otras proteínas fijadoras de cobalamina, las R-proteínas, segre- Suplementos de vitaminas en la dieta
gadas por las glándulas salivales y el estómago, también son
glucoproteínas y, junto con la trans-cobalamina (TC)I y III, ahora El suplemento de algunas vitaminas proporciona un claro bene-
se denominan cobalafilinas. El tercer tipo de proteína cobalá- ficio de la salud.
mica, también una glucoproteína, se denomina TCII. Las 3 cla- Las áreas en las que los beneficios del suplemento en vita-
ses de proteínas transportadoras de B12 son glucoproteínas, minas son claros incluyen el suplemento de ácido fólico en las
son cadenas sencillas de polipéptidos (340-375 residuos de mujeres embarazadas (o que están planeando un embarazo)
aminoácidos) y tienen un único lugar de unión para la cobala- para prevenir defectos en el tubo neural. La administración
mina. Sin embargo, no reaccionan de forma cruzada entre ellas de vitamina D a las personas que viven en zonas con luz solar
inmunitariamente y están codificadas por genes diferentes. escasa también ha sido beneficiosa.
Con un pH ácido, las R-proteínas captan la cobalamina con Los beneficios de los suplementos de vitamina en el cáncer
más fuerza que el FI. A diferencia del FI, normalmente son y la enfermedad cardiovascular son inciertos
degradadas por las proteinasas pancreáticas. Así, en enferme-
dades pancreáticas, donde las R-proteínas no se degradan, hay Dado que el suplemento de ácido fólico y de vitaminas B6 y B12
menos cobalamina disponible para unirse al FI, con pérdida de disminuye la concentración de homocisteína en el plasma, se
la capacidad de absorción para esta vitamina. ha sugerido que puede ser beneficioso en la prevención de la
En los estadios finales del proceso de absorción, un lugar enfermedad cardiovascular. Asimismo, ha habido sugerencias
específico en la molécula del FI se une al receptor ileal en la de que el suplemento con vitaminas A, C y E protege contra
presencia de Ca2+ y con un pH neutro. Cuando el complejo el cáncer. Algunos estudios observacionales sugerían que el
FI-B12 cruza la mucosa ileal, se suelta el FI y la B12 se transfiere a suplemento de vitaminas C y E podía ser útil también en la
la proteína de transporte plasmático TCII. Otras proteínas cap- prevención de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo,
tadoras de cobalamina, TCI y posiblemente TCIII, se encuen- los estudios prospectivos sobre esto aportan resultados con-
tran en el plasma y el hígado. En el hígado, éstas proporcionan trovertidos. Las recomendaciones de la US Preventive Services
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

formas excelentes de almacenamiento para la vitamina, una Task Force publicadas en 2003 (www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.
situación que es única para vitaminas hidrosolubles. htm) afirman que «las evidencias actuales son insuficientes
Una vez que la cobalamina está unida a TCII en la sangre para oponerse o para recomendar el uso de suplementos de
portal, desaparece del plasma en pocas horas. La principal vitaminas A, C o E, multivitaminas con ácido fólico o combi-
forma circulante es la metilcobalamina. En el hígado, la naciones antioxidantes en la prevención del cáncer o la enfer-
5’-desoxiadenosilcobalamina supone el 70% y la metilcobala- medad cardiovascular». Obsérvese que estas recomendaciones
mina, sólo el 3% de la cantidad total. no se aplican a personas con deficiencias nutricionales, muje-
El complejo TCII-cobalamina lleva cobalamina exógena a los res embarazadas y lactantes, niños, ancianos y personas con
tejidos, donde se une a receptores específicos de la superficie enfermedades crónicas.
celular. Entra a la célula por endocitosis, liberando la cobala- Como se mencionó antes, los suplementos vitamínicos a dosis
mina como hidroxicobalamina. La conversión de hidroxicobala- elevadas pueden ser dañinos: el ejemplo es la reducción del
mina a metilcobalamina tiene lugar en el citosol. Se cree que la mineral óseo, la hepatotoxicidad y la teratogenicidad asociadas
TCII también es necesaria para el suministro de vitamina B12 al con dosis elevadas de vitamina A. El suplemento de b-caroteno
sistema nervioso central. en fumadores también se sabe que es perjudicial, ya que da lugar
a un aumento en la mortalidad por cáncer pulmonar.
140 Micronutrientes: vitaminas y minerales

Las frutas y los vegetales son las mejores fuentes de vitaminas

En los estudios clínicos mencionados antes, las vitaminas se DEFICIENCIA EN CINC
aportaban en forma pura, más que en alimentos completos;
quizá el beneficio de la complementación no sea evidente.
Un hombre de 34 años que ha precisado alimentación intrave-
Existen beneficios claros de seguir dietas ricas en vegetales y
nosa total ha estado recibiendo la misma prescripción durante
frutas, que son las fuentes más importantes de vitaminas. Sin
unos 4 meses, sin determinación de su estado en oligoelemen-
embargo, aparte de los ejemplos probados de toxicidad por
tos. Durante este tiempo ha seguido presentando pérdidas
exceso de suplementación, no hay razón para desanimar a las
gastrointestinales importantes y pirexia intermitente. Al princi-
personas para que tomen suplementos vitamínicos.
pio desarrolló un exantema en la cara, la cabeza y el cuello,
acompañado de pérdida del pelo. Al final de un período de
4 meses, presenta una deficiencia manifiesta de cinc. Se
observa un exantema difuso de tipo acneico y prácticamente
OLIGOELEMENTOS no tiene pelo. Su concentración sérica de cinc es menor de
1 mmol/l (intervalo, 9-20 mmol/l; 60-130 mg/dl).
Se requieren iones metálicos como componentes activos de
diversas proteínas Comentario. Los pacientes con enfermedades catabólicas
importantes y aumento de las pérdidas gastrointestinales
De éstos el más obvio es el hierro, que forma parte de las pro- tienen un importante aumento de los requerimientos de
teínas que intervienen en el transporte de oxígeno molecular cinc. El estado de agotamiento de cinc que ha desarrollado
(v. cap. 5). Se han encontrado otros metales esenciales para la este paciente podría agravar su enfermedad, dificultando
función biológica normal. Éstos incluyen metales de los que la curación de sus lesiones gastrointestinales, y haciéndole
previamente se pensaba que eran tóxicos; de hecho, los excesos más susceptible a la infección por alteración de su función
ambientales de los mismos son causa de toxicidad. Estos elemen- inmunitaria. En los pacientes que reciben alimentación
tos incluyen el cromo, el selenio, el manganeso, el cobre y el cinc, intravenosa se debe controlar el estado de micronutrientes
y se denominan oligoelementos esenciales. periódicamente.

Cinc
denominó acrodermatitis enteropática y las manifestaciones
El cinc es un componente de numerosas enzimas asociadas con clínicas eran lesiones cutáneas graves, diarrea y pérdida de pelo
el metabolismo de los hidratos de carbono y el metabolismo (alopecia). Su deficiencia también da lugar a alteración en el
energético, con la síntesis de proteínas y su degradación, con gusto y el olfato, además de en la curación de las heridas.
la síntesis de ácidos nucleicos y con las funciones de transporte El aumento de pérdidas de cinc tiene lugar en pacientes con
celular y de protección del daño oxidativo. La espermatogénesis quemaduras importantes y en aquellos con lesión renal. La
también es un proceso dependiente de cinc basado en el come- pérdida de cinc en la nefropatía se debe a su asociación con la
tido del metal en el metabolismo de la testosterona. Interviene albúmina plasmática y acompaña a la pérdida urinaria de pro-
en el mantenimiento de la función exocrina y endocrina del teínas. También se pueden perder cantidades sustanciales de
páncreas. Sin embargo, sus efectos se observan más claramente cinc durante la diálisis. El aumento de la síntesis de metalotio-
en el mantenimiento de la integridad cutánea y en la curación neína es parte de la respuesta metabólica al traumatismo y da
de las heridas. lugar a la reducción de la concentración sérica de cinc. Durante
La absorción de cinc de la dieta es un proceso activo y la alimentación intravenosa, en situaciones donde existe fre-
comparte los mecanismos intestinales de transporte con el cuentemente un aumento de la demanda, la insuficiencia en el
cobre y el hierro reemplazo da lugar a una deficiencia sintomática.
La medición de la concentración de cinc en el suero es
Durante la absorción, el cinc se encuentra ligado a la proteína el método habitual para determinar el estado del cinc. Sin
metalotioneína, que es rica en cisteína y que también se asocia embargo, numerosas afecciones y factores ambientales pueden
con la fijación de otros iones metálicos bivalentes, como el cobre. afectar a su concentración en el plasma, incluidos la inflama-
Su síntesis depende de la cantidad de oligoelementos presentes ción, el estrés, el cáncer, el tabaquismo, la administración de
en la dieta. Su exceso puede interferir con la absorción de cobre. esteroides y la hemólisis.
Probablemente el cinc sea el menos tóxico de los oligoelemen-
tos, pero el aumento de las dosis orales de cinc interfiere con la
absorción de cobre dando lugar a deficiencia de este último.
Cobre
La deficiencia de cinc afecta al crecimiento, a la integridad
cutánea y a la curación de las heridas El cobre elimina el superóxido y otras especies de oxígeno
reactivo
La deficiencia de cinc no es infrecuente: en niños se caracteriza
por retraso del crecimiento, lesiones cutáneas y alteración del El cobre se asocia con varias enzimas oxigenasas, incluida la
desarrollo sexual. En la década de 1970 se identificó un defecto citocromo oxidasa y la superóxido dismutasa (requiriendo tam-
hereditario específico en la absorción de cinc en el intestino; se bién esta última el cinc para su actividad). Una de las principales
 Resumen 141

funciones del cobre, especialmente en la superóxido dismutasa, ronina 5’-desyodasa tipo I, que participa en la desyodación
pero también asociada con la proteína portadora del cobre en hepática de la tiroxina; en los animales, es un componente
el plasma, la ceruloplasmina, es la eliminación del superóxido de las proteínas musculares selenoproteína P y selenopro-
y otras especies de oxígeno reactivo. También se requiere cobre teína W. El selenio se absorbe en el intestino delgado. En la
para el entrecruzamiento del colágeno, siendo un componente circulación se encuentra ligado a proteínas y se excreta en
esencial de la lisil oxidasa. El único mecanismo de excreción del la orina.
cobre es su eliminación a través de la bilis. El selenio está presente en la dieta como selenometionina y
La absorción del cobre desde el intestino, de manera similar selenocisteína. Su contenido en los vegetales depende de su con-
al cinc, se asocia con la metalotioneína. La disponibilidad de tenido en el suelo. Sus fuentes dietéticas incluyen carnes y pes-
cobre en la dieta resulta menos afectada por los constituyentes cado (atún) y mariscos, además de cereales.
de la dieta distintos del cinc, aunque la ingestión elevada de fibra Durante la lactancia puede ser necesario aumentar la ingesta
reduce la disponibilidad, al formar un complejo con el cobre. de selenio. La enfermedad de Keshan es una miocardiopatía
En el plasma, el cobre absorbido se une a la albúmina. El com- infrecuente que responde al selenio. Esta cardiopatía es endé-
plejo cobre-albúmina se absorbe rápidamente por el hígado. mica en China, en zonas con una ingesta muy baja de selenio.
Dentro del hepatocito, el cobre se asocia con metalotioneínas, La deficiencia de selenio también puede desarrollarse durante
que también pueden unirse a cinc y cadmio. El cobre se trans- la nutrición parenteral total y puede dar lugar a dolor muscular
porta dentro del hepatocito a lugares de síntesis proteica crónico, lechos ungueales anormales y miocardiopatía. El exceso
mediante una proteína acompañante y se incorpora a la apoce- de selenio causa cirrosis hepática, esplenomegalia, hemorragia
ruloplasmina. Esta incorporación es catalizada por una ATPasa gastrointestinal y depresión.
llamada ATP7B. La ceruloplasmina se libera a la circulación.
El exceso de cobre causa cirrosis hepática
Otros metales
El cobre no suele ser tóxico cuando se toma por vía oral, pero
en grandes dosis se acumula en los tejidos. La ingestión crónica Para la función biológica normal son necesarios otros muchos
excesiva da lugar a cirrosis hepática. La toxicidad aguda se oligoelementos, como el manganeso, el molibdeno, el vanadio, el
manifiesta por hemólisis acusada y daño en las células hepáticas níquel e incluso el cadmio. Este último probablemente se conoce
y del cerebro. Esto último se ve en el defecto metabólico heredi- mejor por sus efectos tóxicos renales, que se ha visto espe-
tario autosómico dominante de la enfermedad de Wilson, en la cialmente en trabajadores de astilleros expuestos a este metal
que está alterada la capacidad del hígado para sintetizar cerulo- durante largos períodos. Sin duda, a medida que se desarrollen
plasmina. La causa son mutaciones en la codificación genética las técnicas para su aislamiento y su análisis, se conocerán otros
para la ATP7B ATPasa. El resultado es una incorporación redu- metales y otras funciones de minerales esenciales conocidos.
cida del cobre en la ceruloplasmina y su acumulación celular. El Esto dará lugar a un mejor conocimiento de la epidemiología de
exceso de apoceruloplasmina se degrada. El cobre se acumula algunas enfermedades que tienen, al menos en parte, una etio-
en tejidos como el cerebro y la córnea. Los pacientes que pre- logía medioambiental.
sentan síntomas neurológicos o cirrosis hepática tienen los ani-
llos de Kaiser-Fleischer característicos en la córnea. También es
habitual una concentración de ceruloplasmina baja y una alta
excreción urinaria de cobre (v. cuadro, p. 92). Resumen
La deficiencia de cobre es infrecuente
■ Las vitaminas funcionan fundamentalmente como cofactores
La deficiencia de cobre, que es muy poco frecuente, causa ane- de enzimas.
mia; también pueden resultar afectados la piel y el pelo. La causa ■ Las vitaminas liposolubles pueden almacenarse en el tejido
más probable de deficiencia de cobre es una ingestión reducida o adiposo, pero habitualmente sólo hay un suministro a corto
de una pérdida excesiva, por ejemplo, durante la diálisis renal. La plazo de las hidrosolubles.
deficiencia se manifiesta como una anemia hipocrómica micro- ■ Las deficiencias dietéticas de micronutrientes son más
cítica (caracterizada por eritrocitos pálidos) que es resistente a probables en grupos susceptibles con aumento de las
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la terapia con hierro. Asimismo, el número de leucocitos en la necesidades o en personas incapaces de mantener una ingesta
sangre es reducido (neutropenia) y hay una degeneración del suficiente. Los niños, las mujeres gestantes, los ancianos y
tejido vascular con hemorragia (debida a defectos en la produc- los grupos económicamente débiles son particularmente
ción de elastina y colágeno). En los casos de deficiencia acusada vulnerables.
se observan despigmentación cutánea y alteraciones en el pelo. ■ La enfermedad gastrointestinal y la cirugía gastrointestinal
son causas potenciales de deficiencias
de micronutrientes.
Selenio ■ Los suplementos de vitaminas y oligoelementos son
especialmente importantes en los pacientes que siguen dietas
artificiales y nutrición parenteral.
El selenio existe en todas las células en forma de los
■ Dado que hay controversias respecto a la ingesta de
aminoácidos selenometionina y selenocisteína
algunos suplementos vitamínicos, la recomendación más
El selenio forma parte de la glutatión peroxidasa, una enzima segura es la ingesta de frutas y verduras como fuente de
antioxidante. El selenio también forma parte de la yodoti- micronutrientes.
142 Micronutrientes: vitaminas y minerales

Fairfield KM, Fletcher RH. Vitamins for chronic disease prevention in adults:
scientific review. JAMA 2002;287:3116–3126.
APRENDIZAJE ACTIVO Ferenci P. Diagnosis and current therapy of Wilson’s disease. Aliment Pharmacol
Therapeut 2004;19:157–165.
Fletcher RH, Fairfield KM. Vitamins for chronic disease prevention in adults:
1. Compare y contraste las deficiencias de vitamina B12 y clinical applications. JAMA 2002;287:3127–3129.
ácido fólico. Jones G. Eating fruit and vegetables. BMJ 2003;326:888.
Lucock M. Is folic acid the ultimate functional food component for disease
2. ¿Cuándo un aumento de la ingesta de un nutriente
prevention? BMJ 2004;328:211–214.
o de energía puede precipitar deficiencias de vitaminas? Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food
3. ¿Es inocuo un suplemento de vitamina A? Policy. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom
4. Describa la importancia clínica del cobre. London: TSO, 2003.
5. ¿Qué vitaminas intervienen en el desarrollo de la
hiperhomocisteinemia?

Páginas web
National Guideline Clearinghouse: www.guideline.gov
Lecturas recomendadas US Preventive Services Task Force: http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm

Asplund K. Antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular disease: a

systematic review. J Int Med 2002;251:372–392.
El-Youssef M. Wilson disease. Mayo Clin Proc 2003;78:1126–1136.