HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
CLASE VIRTUAL 24/2/25
GRUPO B
Indicaciones .
1- Se te proporciona un documento de lectura el cual encierra la epidemiologia
espacial e individual, el cual deberás darle lectura.
2- Al finalizar la lectura se te darán 5 preguntas el cual debes de responder en tu
cuaderno de catedra, ya que en la clase presencial serán discutidas.
PREGUNTAS CON ANALISIS CRITICO.
1- Desde la perspectiva de la Epidemiología Espacial, analiza cómo la metodología
utilizada por John Snow en la investigación del brote de cólera en Broad Street puede
aplicarse al estudio de enfermedades emergentes en la actualidad. ¿Qué herramientas
tecnológicas actuales podrían mejorar su enfoque?
2- Si John Snow hubiese contado con sistemas modernos de información geográfica
(SIG), ¿cómo habría sido su análisis epidemiológico del brote de cólera? Justifica
cómo estas herramientas habrían impactado en la validación y aceptación de su
hipótesis.
3- Compara la Epidemiología Individual con la Epidemiología Espacial en el caso del
brote de cólera estudiado por Snow. ¿Cómo habrían cambiado sus conclusiones si
solo hubiese analizado casos individuales sin considerar la distribución geográfica de
las muertes?
4- Considerando la oposición que enfrentó John Snow por parte de la comunidad médica
y las autoridades sanitarias de su época, analiza qué factores pueden influir en la
resistencia a nuevas teorías epidemiológicas hoy en día. ¿Cómo pueden superarse
estas barreras en la implementación de políticas de salud basadas en evidencia?
5- Desde un enfoque de Epidemiología Espacial, evalúa el impacto de las condiciones
socioeconómicas y la infraestructura urbana en la propagación de enfermedades
transmisibles. Relaciona este análisis con el brote de cólera en Londres y discute qué
lecciones pueden extraerse para el control de epidemias en ciudades actuales.
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
Introducción
Si hubiese que enumerar algunas características de las personas que a lo largo de la historia
han producido los más importantes conocimientos médicos, seguramente mencionaríamos su
capacidad de observación, razonamiento lógico y una importante cuota de perseverancia.
Durante su vida, John Snow encarnó fielmente todas estas virtudes. Cercano a cumplirse 150
años de su muerte, es recordado en el mundo entero por haber sido un destacado
anestesiólogo más, sobre todo, por haber sido un brillante epidemiólogo, al punto de ser
considerado el padre de la epidemiología moderna. El presente artículo trae a la memoria
aspectos relevantes de su vida y de su vigente legado académico.
Orígenes y formación académica
John Snow nació en la ciudad de York, Inglaterra, hacia finales del invierno de 1813.
Fue el primogénito de Francis y William Snow, un matrimonio de clase media-baja. A la
edad de 14 años, con la firme intención de ser médico, se convirtió en aprendiz de William
Hardcastle, un cirujano-farmacéutico residente en Newcastle, iniciando así un estricto
período de formación de cinco años. A los 17 años, el joven Snow tuvo contacto con la
primera de una serie de epidemias de una mortífera enfer-V medad, el cólera, durante la cual
I atendió a numerosos enfermos de la aldea minera de Killings-worth, experiencia que
marcaría para siempre su trabajo como médico e investigador12.
Terminado su aprendizaje, en 1836 se trasladó a Londres y se matriculó en el Hunterian
School of Medicine (f. 1769). Durante sus años como estudiante de medicina comenzó a
mostrar un agudo sentido de observación, especialmente, en las guardias que realizaba en
el Westminster Hospital. Alarmado por las enfermedades que afectaban a los estudiantes que
practicaban autopsias en cadáveres, Snow diseñó una serie de experimentos que demostraron
la toxicidad producida por la inhalación de vapor de arsénico, metaloide utilizado para la
conservación de cadáveres.
En 1844, obtuvo su grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Londres,
estableciendo su consulta de cirujano y médico general en la céntrica zona londinense de
Soho. Siempre atraído por la investigación, estudió intensamente la respiración y la asfixia,
así como el comportamiento físico y químico de los gases, con especial énfasis en los gases
anestésicos y su aplicación a mujeres durante el parto. Para aquel entonces, la administración
de anestesia era bastante insegura debido al escaso conocimiento acerca de las propiedades
farmacológicas de los gases y su errática administración. Snow diseñó un dispositivo de
administración de éter y escribió una guía práctica para su uso, transformándose al poco
tiempo en uno de los más prestigiosos anestesiólogos del Reino Unido. Entre sus pacientes
más importantes figuró la Reina Victoria, a quien suministró analgesia con cloroformo
durante el parto del príncipe Leopoldo (1853) y de la princesa Beatriz (1856). Sin embargo,
no sería la anestesiología la disciplina que le daría un sitial en la historia de la medicina, sino
más bien un área muy diferente, la epidemiología1.
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
Las epidemias de cólera y el surgimiento de su hipótesis
Durante el otoño de 1848, se produjo una segunda epidemia de cólera en Inglaterra, causando
gran mortalidad. Para aquel entonces, no se conocía con certeza la etiología ni el modo de
transmisión de esta enfermedad, enfrentándose dos corrientes teóricas. Por un lado estaban
los "contagio-nistas", quienes sostenían que el cólera se adquiría por el contacto con el
enfermo o con sus vestidos y pertenencias. En consecuencia, proponían medidas sanitarias
drásticas como cuarentenas de buques, encierro de los enfermos en lazaretos y la quema de
sus ropas y enceres. Por otro lado, estaban los que apoyaban la teoría "miasmática". Esta
teoría postulaba que ciertas condiciones atmosféricas, en especial los vientos, transmitían de
un lugar a otro los "miasmas": vapores tóxicos emitidos por materia en descomposición, los
cuales "transportaban" de un lugar a otro el cólera. Snow no adhería a ninguna de estas
teorías, en especial la teoría miasmática. Fiel conocedor del comportamiento físico y químico
de los gases, argumentaba su desacuerdo señalando que si la teoría miasmática fuese correcta,
los pacientes deberían presentar síntomas respiratorios producto de la inhalación de los
"miasmas" y no el característico síndrome diarreico agudo presente en el cólera. Preocupado
por la gran mortandad a consecuencia de esta devastadora enfermedad, decidió estudiar su
comportamiento epidemiológico23.
Basándose en el registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, Snow
observó que los distritos de la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos
en términos absolutos y daban cuenta de la más alta tasa de mortalidad, muy superior a la del
resto de la ciudad (8,0 y 2,4 defunciones por 1.000 habitantes, respectivamente). De igual
forma, observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para beber río
abajo del Támesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de los
habitantes de las demás zonas de Londres, quienes la obtenían de sectores menos
contaminados aguas arriba del mismo o de sus tributarios. Con estos antecedentes en mente,
Snow postuló en 1849 una innovadora hipótesis, sosteniendo que el cólera se transmitía
mediante la ingestión de una "materia mórbida" invisible al ojo humano, la cual debía actuar
a nivel de los intestinos, produciendo un síndrome diarreico agudo con deshidrata-ción
severa. Esta "materia mórbida" había de reproducirse y eliminarse a través de las
deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en aguas del Támesis. La gente, al beber el
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
agua contaminada extraída del río, ingería la "materia mórbida", cerrando así un círculo de
contagio. Snow publicó su hipótesis en un artículo titulado "On the Mode of Communication
of Cholera" (1849), sin embargo, su teoría no tuvo aceptación entre sus colegas, por el
contrario, fue duramente criticado en diversas oportunidades. La comunidad médica
mantenía firme sus creencias, especialmente la relacionada con la teoría miasmática145.
Un experimento natural a gran escala
En los años 1853 y 1854, Londres enfrentó una tercera epidemia de cólera. Para aquel
entonces, los habitantes de ciertos distritos del sur de la ciudad extraían el agua directamente
de pequeños afluentes del río Támesis o bien la obtenían a partir de numerosas bombas de
agua de uso público, abastecidas por dos compañías, Southwark and Vauxhall Water
Company y Lambeth Water Company. Por su parte, los desechos humanos eran vertidos en
improvisadas alcantarillas o directamente al río, en una época de escasa noción de higiene
ambiental. Durante la epidemia de cólera de 1848^-9, ambas compañías extraían el agua de
sectores contaminados del Támesis, presentando similar número de muertes los distritos
abastecidos por una y otra compañía. En 1853, Lambeth Water Company había trasladado
sus instalaciones río arriba, hacia un lugar de aguas impolutas, mientras que Southwark and
Vauxhall Water Company mantuvo sus instalaciones en su lugar original. Al tomar
conocimiento de este traslado, Snow se dio cuenta de que estaba frente a un experimento
natural a través del cual podría demostrar su hipótesis. La Tabla 1 resume los resultados de
su investigación (publicada en 1855), en la cual demostró que la tasa de mortalidad por cólera
en hogares abastecidos por Southwark and Vauxhall Water Company era 8,5 veces mayor a
la de hogares abastecidos por Lambeth Water Company (Tabla 1). Mientras realizaba su
investigación, Snow debió interrumpir transitoriamente sus quehaceres debido a un brote
epidémico ocurrido cerca de su lugar de trabajo, el cual se transformaría en la oportunidad
de agregar un sustrato empírico de su teoría25.
La bomba de agua de Broad Street
A principios de septiembre de 1854, un pequeño sector de Londres llamado Golden
Square fue escenario de un brote epidémico de cólera de inusual intensidad, costando la vida
a cerca de 500 personas en tan sólo 10 días. Como vecino del área, Snow sabía que la mayoría
de los residentes del sector extraían el agua a partir de una bomba de uso público ubicada
en Broad Street. Fiel a su hipótesis inicial, Snow planteó que el severo brote de cólera
en Golden Square se debía a la ingestión de aguas contaminadas provenientes de esta bomba
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
y se propuso, firmemente, demostrarlo. Para ello, tomó muestras de agua de la bomba
de Broad Street y de otras cuatro bombas aledañas, comparando su aspecto macroscópico y
microscópico. Encontró que el agua de la bomba de Broad Street tenía un aspecto más claro
que las demás, sin embargo, vecinos del sector le informaron que el día anterior, sus aguas
habían presentado un mal olor. Intrigado, registró los nombres y direcciones de 83 personas
fallecidas en el área a causa del cólera, basándose en sus certificados de defunción y visitó
algunas de sus casas, preguntando a sus moradores por la proveniencia del agua que habían
bebido. Prontamente, confirmó que la mayoría de los moradores se abastecían de agua
extraída de la bomba de Broad Street. Calculó la distancia entre la residencia de cada difunto
y la bomba de agua más cercana, observando que en 73 de 83 casos era la bomba de Broad
Street y que 61 de 83 difuntos bebían de sus aguas contaminadas en forma constante u
ocasional. Entusiasmado por los hallazgos de su investigación, presentó los resultados ante
la autoridad sanitaria local, quien decidió inhabilitar la bomba de Broad Street mediante la
remoción de su palanca. La inhabilitación de la bomba de agua fue una medida altamente
impopular entre los habitantes del sector, quienes no comprendían el sentido de la misma. Si
la incidencia de casos de cólera disminuía, su teoría quedaría finalmente demostrada25.
Su rigor como investigador le hizo darse cuenta que aún faltaban algunas piezas para
completar este verdadero rompecabezas epidemiológico. En su planteamiento, no hacía
juicio la ausencia de muertes entre los trabajadores de Lion Brewery -una cervecería aledaña
a la bomba de agua- al igual que el escaso número de defunciones ocurrido en una hospedería
para gente pobre, también cercana a la fuente y en la que solamente fallecieron cinco de sus
500 huéspedes. Snow averiguó que los trabajadores de la cervecería, temerosos de beber del
agua de la bomba, únicamente bebían cerveza. De igual forma, la hospedería contaba con
un arroyo privado para el suministro de agua potable, no necesitando del agua de la bomba.
Finalmente, Snow logró recabar antecedentes de algunas personas que abandonaron el sector
al inicio de la epidemia y que posteriormente fallecieron en otros puntos de la ciudad libres
de cólera, demostrando que habían bebido agua extraída de la bomba de Broad Street días
antes de morir. Todas las piezas del rompecabezas estaban en su lugar. Para ilustrar sus
hallazgos, Snow confeccionó un mapa del sector, en el cual marcó los puntos
correspondientes a defunciones por cólera y las distintas bombas de agua potable existentes,
demostrando gráficamente la relación espacial entre las muertes por cólera y la bomba
de Broad Street (Figura 1). Finalmente, el estudio de la bomba in situ demostró que 20 pies
bajo tierra, una tubería de alcantarillado pasaba a escasa distancia de la fuente de agua de la
bomba, existiendo filtraciones entre ambos cursos de agua. Las denuncias de mal olor del
agua emitidas por los vecinos tenían ahora una explicación lógica.
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
Figura 1. Mapa confeccionado por John Snow de las muertes por
cólera ocurridas en el área de Broad Street8. La bomba de
agua (pump) se ubica en la intersección de Broad y Cambridge
Street. Las barras negras corresponden a muertes. Se observan
también la cervecería (Brewery) y la hospedería (Work House).
* La fuente de este material, Wikiped¡a, explícita que el material es
de dominio público tras la muerte de su autor.
Figura 2.
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
Tras la inhabilitación de la polémica bomba, se observó una reducción en la incidencia y
mortalidad por cólera, sin embargo, esto no fue suficiente para controlar el brote epidémico.
Lamentablemente, la incredulidad de las autoridades sanitarias -quienes apoyaban la teoría
miasmática- y la presión popular fue más fuerte, habilitándose nuevamente su uso. Snow
intentó hasta su muerte en 1858 convencer a la comunidad médica que el cólera se transmitía
mediante la ingestión de una "materia mórbida" presente en las aguas contaminadas del río
Támesis, pero sus esfuerzos fueron infructuosos. Su teoría debió esperar la cuarta epidemia
de cólera de Londres, ocurrida en 1866, para ser finalmente aceptada. Al poco tiempo,
experimentos realizados por Louis Pasteur demostraron que son microorganismos presentes
en el ambiente (y no "miasmas") los causantes de las enfermedades transmisibles. Casi tres
décadas después de la muerte de Snow, Robert Koch aisló y cultivó el Vibrio cholerae, la
"materia mórbida" a la cual recurrentemente se refería Snow, dándole total crédito a su
hipótesis. Estudios contemporáneos en los que se aplicaron técnicas de regresión logística a
los datos registrados en 1853 demostraron que el planteamiento de Snow siempre estuvo en
lo cierto124"6.
El padre de la epidemiología moderna
En Londres, hoy en día es posible encontrar una réplica de la bomba de agua de Broad
Street (actualmente Broadwick Street). Cercano a ella se ubica el John Snow Pub, cuyo
nombre recuerda a este médico, anestesiólogo y epidemiólogo, paradojal-mente abstemio.
Anualmente, la John Snow Society1 rinde un homenaje a su persona, retirando y
reposicionando la palanca de la bomba de agua, como una forma de recordar los múltiples
desafíos que enfrenta continuamente la Salud Pública alrededor del mundo. Sin disponer de
un cuerpo de conocimientos microbiológicos y epidemiológicos como el existente hoy en
día, Snow apeló a sus mejores virtudes -un agudo sentido de observación, razonamiento
lógico y perseverancia- para caracterizar un problema de salud, desafiando a la comunidad
médica y a la autoridad sanitaria, pensando únicamente en el bienestar de la comunidad. Con
justa razón John Snow es considerado el padre de la epidemiología moderna, ejemplo del
espíritu que todo médico investigador debe poseer.
Referencias
1.- Ramsay M. John Snow, MD: anaesthesist to the Queen of England and pioneer
epidemiologist. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006; 19: 24-8.
2.- Newsom S W B. Pioneers in infection control: John Snow, Henry Whitehead, the Broad
Street pump, and the beginnings of geographical epidemiology. J Hosp Infect 2006; 64: 210-
6.
3.- Doval H. John Show y la epidemia de cólera en Londres en 1854. Revista Argentina de
Cardiología 2003; 71: 463-7.
4.- Bingham P, Verlander N Q, Cheal M J. John Snow, William Farr and the 1849 outbreak
of cholera that affected London: a reworking of the data highlights the importance of the
water supply. Public Health 2004; 118: 387-94.
HISTORIA DE JHON SNOW
INICIO DE LA EPIDEMILOGIA Y EPIDEMILOGIA ESPACIAL E INDIVIDUAL
5.- Brody H, Russell M, Vintén-Johansen P, Paneth N, Rachman S. Map-making and myth-
making in Broad Street: the London cholera epidemic, 1854. Lancet 2000; 356: 64-8.
6.- Freirichs R R. John Snow. Los Angeles:UCLA Department of Epidemiology, School of
Public Health. Disponible en [Link]. [Link]/epi/[Link] [consultado el 17/01/ 07].
7.- John Snow Society. Home page. Disponible en [Link] [consultado el
17/01/07].
8.- John Snow (physician). [Link]
org/wiki/John_Snow_(physician) [consultado el 02/03/07].
Correspondencia a: Jaime Cerda Lorca jcerdal@[Link]
