TEMA 39. INSTRUMENTAL DE ENDODONCIA.

1.​ FASES DE LA ENDODONCIA.

Desinfección = Preparación biomecánica 🡪 se hacen de manera simultánea.

Importante: si no se puede realizar un aislamiento absoluto no se podrá llevar a cabo el tratamiento

de conductos.

2.​ AISLAMIENTO ABSOLUTO.

Nos permite:

-​ Trabajar en un campo quirúrgico limpio (asepsia).

-​ Prevenir accidentes por aspiración o ingestión de instrumentos o irrigantes (seguridad).

-​ Retracción y protección de los tejidos blandos (visibilidad).

-​ Comodidad del paciente (facilidad).

Según la SEE (Sociedad Europea de Endodoncia), no podemos realizar un tratamiento de conductos

sin la colocación del aislamiento absoluto. En el caso de que nos cueste orientar la fresa para realizar

la apertura cameral, en lugar de realizar un aislamiento unitario, lo realizaremos de varias piezas.

3.​ CLASIFICACIÓN ISO/FDI

•​ Grupo I: Instrumentos manuales (limas manuales).

•​ Grupo II: Instrumentos con parte activa semejante a la del grupo I, pero accionados

mecánicamente (limas rotación-alterna, rotación-continua).

•​ Grupo III: Trépanos accionados mecánicamente.

•​ Grupo IV: Materiales para la obturación.

4. INSTRUMENTOS PARA EL ACCESO CAMERAL.

 1)​ FRESA REDONDA DE DIAMANTE

-​ Alta velocidad y refrigeración.

-​ Corta tejidos duros dentarios (esmalte y dentina sana) y cerámica.

-​ Permite destechar la cámara pulpar.

-​ Hay distintos tamaños, adecuados a la anatomía dentaria.

2)​ FRESA REDONDA DE CARBURO DE TUNGSTENO

-​ Baja velocidad y refrigeración. No obstante, también existen de alta velocidad.

-​ Elimina tejido blando cariado (dentina cariada). Este tipo de fresa, al ser multihoja

va arrancando el tejido afectado.

-​ Distintos tamaños, adecuados a la anatomía dentaria. Si hay poca cantidad de tejido

cariado utilizaremos una fresa pequeña.

3)​ FRESA TRONCOCÓNICA CON PUNTA INACTIVA

-​ Alta velocidad y refrigeración.

-​ Diamante o carburo de tungsteno.

-​ Sirve para el desgaste compensatorio de las paredes camerales sin daño del suelo.

-​ Este tipo de fresa presenta una punta inactiva, la cual actúa como sistema de seguridad

que nos ayuda a no clavar la fresa en el suelo de la cámara pulpar. No lo evita si

ejercemos mucha presión o una técnica inadecuada.

4)​ FRESA PARA CORTAR METAL

-​ Alta velocidad y refrigeración.

-​ Bordes dentados.

-​ Carburo de tungsteno.

-​ Corta el metal de las coronas o de los muñones si queremos cortarlos o

desgastarlos.

-​ Si son de circonio utilizamos este tipo de fresa.

-​ Se denominan trans-metálicas porque cortan muy bien el metal.

​ 5) FRESAS DE CUELLO LARGO (LN)

-​ Baja velocidad y refrigeración. También las podemos encontrar de alta velocidad.

-​ Redonda de carburo de tugsteno o diamante y menor diámetro posible (ya que no

pretendemos desgastar mucho).

-​ Eliminan calcificaciones en la entrada del conducto.

-​ Control de avance con radiografía.

-​ Solo para aquellas cámaras que quedan profundas pero son visibles. NO para

conductos obliterados.

​ 6) INSERTOS ULTRASÓNICOS.

-​ Son insertos específicamente diseñados para endodoncias. También se emplean en otros

ámbitos de la odontología con otros diseños.

-​ Se pueden emplear sin refrigeración, pero no más de 60 segundos

(en tiempos cortos). Debido a que normalmente se utilizan con

microscopios y la refrigeración impide ver correctamente. Si las

accionamos más de 60 segundos sin refrigeración estamos

transmitiendo un calor excesivo y hay riesgo de necrosis del

ligamento periodontal.

-​ Elevado poder de corte en zonas muy delimitadas.

-​ Ayudan a realizar desgaste compensatorio (regulación de las paredes de la cámara), mejorar el

acceso y la localización de los conductos, eliminar pulpolitos, postes metálicos…

-​ Mejor si se emplean con magnificación.

​ 5. ACCESO CAMERAL.

1)​ Localización de la entrada de los conductos

-​ Sonda recta de endodoncia o DG16.

Cuanto más afilada mejor porque la localización de los conductos será mejor y, además, si hay

una calcificación a la entrada del conducto nos permite eliminarlo.

-​ Espejo de rodio o de visión frontal.

Es importante ver la angulación de entrada de la sonda ya que esa será la angulación que deberán
 adoptar las limas. Así mismo, si la sonda no entra adecuadamente nos indica que debemos agrandar

un poco la apertura.

2) Preparación del sistema de conductos

Limas manuales​ Fresa de Gates-Glidden​ Limas rotatorias o reciprocantes

​ 6. ALEACIONES.

1)​ Acero carbono (fresas C pilot)

-​ 2% carbono.

-​ Ventaja: Gran dureza.

-​ Desventaja: Tendencia a la corrosión y oxidación.

Actualmente están pensados para conductos muy calcificados y obliterados (no se utilizará en

otro caso).

2)​ Acero inoxidable

-​ 18% Cromo, 10% Níquel, 0,12% Carbono.

-​ Ventaja: Resistencia a la corrosión.

-​ Desventaja: Rigidez (no tanto como las anteriores), tendencia a la fractura y a la distorsión

(cuando están sometidas a excesivas fuerzas).

3)​ Níquel-Titanio

-​ 55% Níquel, 45% Titanio. Esta aleación tiene una fase cristalina que va sufriendo cambios

inducidos por temperatura y por presión.

-​ Ventaja: Memoria de forma, superelasticidad, bajo módulo elástico, muy resistente a la

corrosión, muy biocompatible.

 -​ Desventaja: Son más blandas que las anteriores por lo que presentan, menor capacidad de

corte (respecto a las de acero), no muestran signos de fatiga ( y esto es malo porque son

limas que se van a volver a utilizar, de froma que si no hy signos de que estan fatigadas, no

sabemos cuando hay que cambiarlas) , menor resistencia a la fractura por torsión.

​ 7. ESTANDARIZACIÓN DE IGLE Y LEVINE.

Fue el primer intento de estandarización de los instrumentos.

⋅​ Cada número es el diámetro de la punta del instrumento expresado en centésimas de mm (lima

de 25, tiene un diámetro de 0,25 mm en la punta).

⋅​ Diámetros de 10 a 100, en incrementos de 5 hasta diámetro de 60 y de 10 a partir de 60.

⋅​ El diámetro en la punta se denomina D1 y al final de la parte activa (final de las espiras) D2.

⋅​ Incremento constante de la conicidad en un 2%, entre D1 y D2.

⋅​ Diámetros codificados por mangos de colores.

⋅ Longitudes de 21, 25, 28, 30 y 40 mm (en este caso la longitud incluye toda la parte metálica).

​ 8. ESTANDARIZACIÓN ACTUAL.

⋅ A día de hoy son puntas no cortantes, inactivas o pasivas (las anteriores eran activas) y con

angulación de la zona de 75º (las anteriores era de 90º por lo que presentaban un ángulo más

agresivo).

⋅ El diámetro en la punta se denomina D0 y al final de la parte activa D16 (esto es debido a que la

parte activa siempre mide 16 mm).

⋅ Conicidades variadas: 2%, 4%, 6%...

⋅ Aleaciones de Ni-Ti y de acero flexible.

​ 9. LIMAS MANUALES: LONGITUD. EXAMEN

•​ 21 mm: raíces cortas.

•​ 25 mm: estándar.

•​ 28/31 mm: raíces largas (las de 31 mm están sobre todo pensadas para caninos y las de 28 mm

cada vez más están desapareciendo del mercado).

La parte activa de las limas (donde están situadas las espiras) siempre mide 16 mm.

Las que están comercializadas son las de 21 (para raíces cortas o molares superiores), las de 25
(estándar), las de 31 (para los caninos que suelen tener una longitud más extensa).

Pero da igual que sea de 21, 25… la parte activa siempre va a medir 16.

Conicidad o Taper: Si la conicidad es del 2%, significa que ese instrumento va aumentando su

diámetro 2 centésimas por cada mm de longitud. EXAMEN estos ejercicios:

-​ nº 10. D0= 0,10 mm-2%- se suma 0,32- D16= 0,42 mm

-​ nº 20. D0=0,20mm-2%- se le suma 0,32- D16= 0,52 mm

Codificación ISO limas: A cada diámetro de limas le corresponde un color. Entre las 3 primeras

limas hay una diferencia de 0,02 de centésimas de mm de diámetro. La lima de mayor diámetro que

se fabrica es la 140.

-​ Lima 06 y 08 ( para conductos muy estrechos)

-​ Entre la lima del 6,8 y 10 hay un salto de 0,02 mm

-​ 15-20-25-30-25 …. va pasando de 5 en 5 y a partir del 45 se empiezan a repetir los colores.

-​ De 15 a 60 saltos de 0.05

-​ Del 60 a 140 saltos de 0.10

De Ive y Levinne, se sigue manteniendo que del 10 al 60 los incrementos son de 5 en 5 y, a partir de

60 en incrementos de 10.

Las limas manuales más clásicas son las siguientes:

Lima Sección

Lima K Cuadrangular

Ensanchador (a día de hoy no se utilizan) Triangular

Hedstrom (a día de hoy se utilizan sólo para

Circular
retratamiento)

El mango de las limas presenta una serie de formas indicativo de la sección trasversa.

La diferencia entre unas y otras es el ángulo de corte (ángulo que hacen las aristas con el eje mayor

del instrumento). En las limas K y el ensanchador, el ángulo es inferior a 40º. Esto hace que sean

menos agresivos contra la dentina.

En cambio, en las limas H ( hedstrom), el ángulo es de 70º, lo que la hace muy agresiva. Este es el

motivo por el que apenas la utilizamos para la preparación de los conductos.

Los ángulos de corte también nos obligan a hacer diferentes movimientos de limado. En el caso

de las limas K y los ensanchadores, podemos girarlos dentro del conducto (porque tienen menor

ángulo y son menos agresivos). Sin embargo, las limas H, al ser más agresivas, nos obligan a hacer

un movimiento lineal (de entrada y salida), no se utiliza para rotación, debido a que se clava y es

resistente a la torsión..

Las limas cuyo ángulo de corte es mayor de 45º no se pueden realizar movimientos rotacionales,

únicamente movimientos lineales, como son las limas Hedstrom. Si es menor de 45º si se pueden

realizar movimientos de rotación, tienen la suficiente capacidad de no partirse.

Con el paso del tiempo, se han introducido las limas K flexibles, que son una modificación de las K

(son una evolución de las limas K). Siguen siendo de acero inoxidable, pero están constituidas por un

acero más flexible (con menos cantidad de carbono). Estas limas tienen las siguientes

características:

-​ Aumento del número de estrías (por lo que se pueden retorcer más).

-​ Mayor flexibilidad.

-​ Tienen sección triangular o romboidal para disminuir la masa del metal (a pesar de que en el

mango represente un cuadrado).

-​ Diámetro de 12 a 40.

-​ Introducen diámetros intermedios desde 10 hasta 40: Golden Medium. 12, 17, 22, 27, 32, 37

(color del mango que la lima que la precede, pero el numero está impreso en dorado). Tienen el

color de la lima de diámetro anterior.

Las limas con un diámetro de 10 o inferiores, no gano nada con una aleación más flexible,

porque al tener tan poco diámetro ya son flexibles de por si, por lo que no será necesario

cambiar la aleación, aumentar el número de estrías o cambiar la sección. Lo mismo ocurre, pero,

al contrario, con las limas a partir de 45, a partir de este diámetro las limas son muy rígidas, por

lo que por mucho que cambiemos sus características no ganaremos flexibilidad. Es por ello, que

las limas K flexibles van del diámetro 12 al 40.

A partir de la lima 40,no hay limas flexibles. A partir del 40 son instrumentos rígidos, con mucho

diámetro y con una gran masa de metal, por ello no hay flexibles, porque se van a comportar

como una lima normal.

Las golden-medium son siempre k flexibles.

-​ Las limas K flexibles tienen una punta guía inactiva (de bordes suaves). Las limas K

convencionales presentaban una punta guía activa con forma de triangular de punta.

-​ Pueden estar compuestas por acero o NiTi. En las que son de NiTi, juegan con las conicidades

de 4 y 6%.

Las limas de 06, 08 y 10 se utilizan para la permeabilización de los conductos (exploración inicial).

Es el primer instrumento que utilizamos en los conductos, normalmente comenzamos por la 10, las

limas de 06 y 08 se emplean en casos especiales para conductos muy estrechos.

Van rompiendo el tejido para permitir que podamos introducir posteriormente el resto de
 instrumentos. Son limas muy finas cuya función principal es desbridar, es decir, comprobar que el

conducto está libre.

-​ Las utilizamos con un movimiento de cuarto de vuelta derecha e izquierda.

-​ Tienen un diámetro de 0.06, 0.08 y 0.10.

-​ Revelan la anatomía interna del conducto, detectando curvaturas,

obstáculos y zonas de estrechamiento. Al ser tan finas se adaptan muy

bien a la anatomía interna.

-​ Debridan el conducto (van rompiendo el tejido pulpar).

-​ Durante la instrumentación se utilizarán como limas de permeabilización apical o Patency

(para mantener la permeabilización del foramen apical).

El tercio coronal del conducto, se utilizan las fresas de Gates Glidden.

-​ Tienen una punta guía inactiva.

-​ Son rígida, se utilizan a baja velocidad y normalmente sin agua.

-​ Se utilizan en el tercio coronal/medio y en el tramo recto del conducto.

La lima Gates del 1 equivale a una lima manual de 50. Van del 1 al 6 y hay que intentar utilizar

siempre las de menor diámetro. El diámetro viene dado según el número de línea en la parte inactiva

o mango de la fresa (del 1 al 6).

GG 1 2 3 4 5 6

LM 50 70 90 110 130 150

-​ El diametro 1, corresponde a longitud manual igual a 50.

-​ Recomendado el uso de diametro 1 y 2, ya que cada vez que aumento la longitud se hacen mas frágiles

MOVIMIENTOS DE LIMADO

Los movimientos van a estar muy determinados por el tipo de lima.

1)​ Se realizarán movimientos de pulsión-tracción en el caso de las limas H, K y

Ensanchadores.

2)​ Los movimientos de ¼ cuarto de vuelta horarios-antihorarios (30-60º) se realizan con las

limas K. Con ellas exploramos los conductos avanzando lentamente. Introducimos la fresa hasta

donde se sienta una resistencia o fricción, en el momento donde haya fricción trabajamos en ese

punto produciendo un desgaste hasta que la lima vuelva a tener espacio para seguir avanzando
 (son limas que no desgastan mucho).

Este es un movimiento de colocación, colocamos la lima en cuarto de vuelta hasta que notamos

la fricción, en este punto empezamos a limar con la técnica de las fuerzas balanceadas de

Roane.

3)​ Técnica de las fuerzas balanceadas de Roane (1935) se realiza con las limas K y las limas k

flexibles. Esta técnica se basa en realizar una instrumentación con un movimiento

circunferencial homogéneo (con el movimiento de la lima, vamos recorriendo todas las paredes

hasta completar los 360º). No podemos realizar con nuestra lima un movimiento de 360º

directamente ya que quedaría enclavada y daría lugar a rotura. Movemos la lima en sentido

horario-antihorario (pero no con ¼ de vuelta).

-​ Giro de 90º en sentido horario, clavando.

-​ Giro de 270º en sentido antihorario, para desenclavar.

-​ Giro de 90º en sentido horario (para este punto no empiezo donde el principio ya que no he

realizado un giro de 360º).

-​ Giro de 270º en sentido antihorario.

-​ Finalmente retiramos.

Al final obtenemos los 360º en sentido horario.

Giramos en sentido horario y antihorario, a la vez que voy avanzando hacia el apice.

Resumen:

Limas K y K flexibles se pueden utilizar con todo tipo de movimiento. Limas

Hendstrom solo con limado lineal.

10. LOCALIZADORES ELECTRÓNICOS DE ÁPICE (L.E.A).

La resistencia eléctrica entre un electrodo colocado dentro del conducto, en contacto con el

ligamento periodontal a través del foramen, y otro colocado en la mucosa oral registra valores

consistentes.

El ligamento periodontal y el conducto no transmiten la misma corriente eléctrica.

La lima cuando sale por el formane, esfa cierra el circuito eléctrico, estableciendo un pitido continuo.

Nos fijamos en el color y el sonido que obtenemos.

Localiza muy bien el foramen mayor, donde llegamos a la zona de ligamento periodontal. ( hemos llegado al
foramen mayor porque llega a la zona roja del aparato)
•​ Ápex (zona roja): es la zona más fiable que mide el localizador. La punta de la lima mide el

contacto con el ligamento periodontal. Hasta este punto estaríamos fuera del conducto.

•​ Una vez identificado el ápex, retrocedemos muy lentamente (ya que la punta es muy sensible)

hasta que desaparece el ápex (zona roja).

•​ Comenzamos a medir dentro del conducto.

•​ Buscamos la constricción apical, la cual nos va a determinar la longitud de trabajo ( sabemos que
hemos llegado a la constricción porque empieza a pitar el apararto).

Las ventajas de utilizar un L.E.A son las siguientes:

•​ Localizan el foramen con mayor fiabilidad que la radiografía.

•​ Se puede utilizar en pacientes embarazadas u otros pacientes en los que no es posible realizar

radiografías.

•​ Diagnóstico de perforaciones o de conductos accesorios.

•​ Nos ayuda a llegar a la conclusión de si hay algún procedimiento adhesivo.

Sin embargo, también presentan una serie de desventajas:

•​ Poco fiables en casos de ápice abierto (en dientes inmaduros). En este caso no identifica bien la

constricción apical y el ligamento periodontal, es casi una solución de continuidad.

•​ El contacto con metal da falsos positivos (ojo a la hora de hacerlo a través de una corona

metálica). Debemos tener cuidado de que la lima (electrodo dentro del conducto) no esté en

contacto con la corona.

•​ El exceso de humedad puede interferir con la lectura (agua y saliva). A día de hoy no interfiere

tanto.

•​ Limas excesivamente pequeñas en conductos muy grandes son un problema porque no

contactan con las paredes del conducto. Las limas deben generar un poco de fricción con el

conducto.

•​ Restos de gutapercha en el conducto en retratamientos (es un aislante, y por tanto, no conduce

la corriente eléctrica).

Los localizadores de ápice detectan con mayor fiabilidad el foramen mayor.

La mayoría de las marcaciones en mm de los LEAs son arbitrarias (lo que detectan con precisión es el
foramen mayor).
La exactitud de la medición depende del aparato empleado, así como del ajuste de la lima al

conducto.
​ 11. CALIBRADOR DE ENDODONCIA.
Tienen una serie de perforaciones, porque la gutapercha presenta variaciones o cierto grado de error

en el diámetro (admitidas en mercado): hay ocasiones en las que cogemos una gutapercha de 25 y

realmente no es de 25. Por tanto, siempre hay que comprobar el diámetro de la gutapercha con el

calibrador antes de obturar.

Antes de colocar los conos de gutapercha en el conducto, vamos a calibrarlo. Si la gutapercha

queda enrasada por el otro lado corresponde con el diámetro, si pasa presenta un diámetro menor y

si no llega su diámetro es mayor. Además, también podemos customizar la gutapercha cortando el

sobrante.

​ 12. REGLA DE ENDODONCIA O ENDOBLOCK.

Sirven para medir gutapercha y lima.

Con el endoblock, lo que hacemos es introducir la lima en las perforaciones, al empujar el tope de

goma, la longitud de la lima queda medida con lo mm que nos indique dicha perforación. Las

perforaciones intermedias corresponden con medio milímetro.

​ 13. JERINGA DE IRRIGACIÓN.

-​ Debemos utilizar una jeringa con aguja roscada (de no ser así, se va a salir el hipoclorito).

-​ Tipo Luer-Lock.

-​ Las agujas de endodoncia son más flexibles y tienen salida lateral, para que el hipoclorito no

vaya de frente a la zona del periápice ya que se podría extruir. Nos interesa que no genere
 demasiada presión.

-​ 23 Ga, 27 Ga, 30 Ga…

-​ Idealmente que sean agujas con salida lateral y de punta roma

-​ Imp: JERINGA ROSCADA SIEMPRE; y comprobar que la jeringa está roscada siempre, aunque la

auxiliar me la de.

Vienen clasificadas por galgas, lo cual nos indica el diámetro del interior del conducto. Cuanto menor

es el número, más grande es el diámetro de la aguja.