TRIAGE
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO NOMBRE: FRANCISCO CHOCA REYES
SOCIAL NSS: 9204-85-2436
UFM: UMF NO. 41
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 9 TURNO: MATUTINO
DELEGACIÓN CIUDAD DE MEXICO
EDAD: 15 SEXO: Masculino
UMF 41 Fortuna FOLIO: 56042/24
Avenida Colector 15 S/n Gustavo A. Madero, Col. Calputitlán,
Gustavo A. Madero, Cp. 7370
Licencia Sanitaria No. 04AM150990009
(1) FECHA Y HORA DE LLEGADA A URGENCIAS
24 De febrero de 2025
TRIAGE
(2) FECHA Y TENSIÓ FRECUENCI FRECUENCIA TEMPERATUR PESO TALL GLUCEM ESCALA
HORA N A RESPIRATORIA A 68Kg A IA DE
INICIO TRIAGE ARTERI CARDIACA 18 rpm 36.5 °C 1.65M CAPILAR GLASGO
22/2/25 01:47 PM AL 80 lpm ts W
10/70 15
mmHg
(3) FECHA Y MOTIVO DE LA ATENCIÓN
HORA Anemia severa (sugestiva de leucemia), insuficiencia respiratoria secundaria a compromiso
TERMINO pulmonar
TRIAGE
24/2/25 12:32
PM
NIVEL DE I.ROJO II. III.AMARILLO IV. VERDE V. AZUL
GRAVEDAD NARANJA (xxx)
NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS
FECHA Y HORA 22/2/25 11:52 am
DE REGISTRO
(4) FECHA Y 24/2/25 12:47 pm
HORA DE
CONSULTA
MOTIVO DE LA Dificultad respiratoria severa, fatiga extrema, mareo.
ATENCIÓN
Paciente masculino de 15 años que acude por presentar dificultad respiratoria fatiga extrema mareo
palpitaciones episodios de síncope antecedentes de anemia severa con hemoglobina por debajo de los
RESUMEN DEL niveles normales y riesgo de progresión a leucemia si no se maneja adecuadamente refiere que ha tenido
INTERROGATOR episodios recurrentes de visión borrosa hormigueo en extremidades inferiores sudoración fría constante y
IO episodios de disnea paroxística nocturna además menciona pérdida de apetito y reducción en su peso
corporal en los últimos meses alergias no reportadas cirugías previas negadas transfusiones recientes
debido a anemia hospitalizaciones recientes sí por descompensación hábitos no reportados recientes sí
por descompensación hábitos no reportados
Consciente cooperador orientado en persona tiempo y espacio facies de cansancio extrema piel
EXPLORACIÓN notablemente pálida con signos de hipoxia leve mucosas hipo coloreadas pupilas isocóricas y normo
FISICA reactivas ruidos cardíacos rítmicos pero con bradicardia severa sin soplos murmullo vesicular disminuido
en bases pulmonares campos pulmonares con crepitantes bilaterales disminución de la saturación de
oxígeno extremidades frías con llenado capilar retardado signos de hipoperfusión generalizada debilidad
muscular generalizada disminución en la fuerza de agarre con leve temblor en manos reflejos
osteotendinosos disminuidos fatiga evidente al mínimo esfuerzo físico.
AUXILIAR DE
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO( D64.9 anemia severa J96.9 insuficiencia respiratoria no especificada R00.1 bradicardia severa riesgo de
S) progresión a leucemia en caso de falta de tratamiento oportuno síndrome de hipoperfusión generalizada
Hospitalización inmediata en unidad de cuidados intensivos con administración de oxígeno
suplementario y transfusión sanguínea urgente según niveles de hemoglobina evaluación por
hematología para determinar tratamiento adicional y administración de eritropoyetina si es
necesario soporte hemodinámico con líquidos intravenosos para prevenir hipoxia severa
monitoreo continuo de signos vitales con electrocardiograma y ecocardiografía para descartar
TRATAMIENTO otras causas de bradicardia manejo nutricional especializado para evitar pérdida de peso
progresiva y seguimiento estricto por hematología y cardiología con reevaluación periódica de
biometría hemática para vigilar progresión de la anemia 1. Hospitalización inmediata en
unidad de cuidados intensivos
2. Administración de oxígeno suplementario
3. Transfusión sanguínea urgente según niveles de hemoglobina
4. Evaluación por hematología
5. Administración de eritropoyetina en caso de indicación clínica
6. Administración de líquidos intravenosos y soporte hemodinámico para prevenir
hipoxia severa
7. Monitorización continua de signos vitales
8. Electrocardiograma y ecocardiografía para descartar otras causas de bradicardia
10. Reevaluación periódica de biometría hemática
PRONOSTICO Reservado con necesidad de seguimiento estricto y monitoreo constante para prevenir complicaciones
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evaluación hematológica frecuente para descartar progresión de la enfermedad riesgo de complicaciones
cardiovasculares en caso de persistencia de la bradicardia severa posibilidad de requerir transfusiones
recurrentes en caso de que la anemia no se controle adecuadamente necesidad de terapia farmacológica
de sostén a largo plazo en caso de persistencia de la hipoperfusión
NOMBRE Y 96154932 HERNANDEZ ESTRADA MARIA CELIA
FIRMA DEL CEDULA 5589962
MEDICO DE
BASE
NOMBRE Y HERNANDEZ ESTRADA MARIA CELIA
FIRMA DEL
MEDICO
BECARIO
