HISTORIA CLÍNICA - EPICRISIS: # 1118818867
Nombre Paciente: LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN
Identificación: CC 1118844045 Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 01/01/1993 Edad: 30 Años
Teléfono: 3006353722 Dirección: CALLE 21 #12B-69
RESPONSABLE: SALUD TOTAL EPS-S H.C. URGENCIAS ENFERMEDAD GENERAL03/05/2024 [Link]
MARCELO VANGRIEKEN GONZALEZ (MEDICINA GENERAL) -REG Nro: 1118870392
MOTIVO DE CONSULTA: "TENGO DOLOR DE CABEZA Y MAREO"
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 1 HORA DE EVOLUCION DADO
POR CEFALEA DE INTENSIDAD 7/10 SEGUN ESCALA ANALOGA DE DOLOR, REFIERE NAUSEAS, NIEGA EMESIS. REFIERE TOS SECA DESDE
HACE 2 DIAS. NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA ACTUALMENTE.
REVISIÓN POR SISTEMA
SÍNTOMAS GENERALES: LO REFERIDO
ANTECEDENTES PERSONALES
MÉDICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
HÁBITOS: NIEGA
OTROS ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES FAMILIARES: NIEGA
ESTADO GENERAL AL INGRESO
MARCHA NORMAL: SI
FACIES: SIMÉTRICA
EXPRESIÓN FACIAL: DISGUSTO
BIOTIPO: NORMOLINEO
SIGNOS VITALES
LLENADO CAPILAR: > DE 2 SEGUNDOS
ESCALA DEL DOLOR: ( 7, 8 ) DOLOR MUY FUERTE
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTE
SIGNOS DESDE TRIAGE: T.A. SISTOLICA:119 T.A. DIASTOLICA:74 T.A. MEDIA:89.00
T(ºC): 38.1 FC: 117 FR: 17 Talla(cms): 170 Peso(Kg): 88.3 IMC: 23.94
Clasif: A - TRIAGE 2 SatO2(%): 97 Glasgow: 15
Atención Inicial: PTE REFIERE CEFALEA Y NAUSEAS
EXAMEN FÍSICO
PIEL, MUCOSAS Y FANERAS: INTEGRA SIN LESIONES, NO SE OBSERVA TINTE ICTÉRICO, MUCOSA ORAL HUMEDA,
HIDRATADA, OROFARINGE SIN ALTERACIONES.
CABEZA, CARA Y CUELLO: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL NO
DOLOROSO A LA PALPACION NI MOVILIZACION, NO SE PALPAN ADENOMEGALIAS NI MASAS.
TÓRAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA DE AIRE BILATERAL, RUIDOS
RESPIRATORIOS BILATERALES SIN AGREGADOS PATOLOGICOS RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS
ABDOMEN: NO DISTENDIDO, PERISTALSIS POSITIVA, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SIN EVIDENCIA
DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS.
HISTORIA CLÍNICA - EPICRISIS: # 1118818867
Nombre Paciente: LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN
Identificación: CC 1118844045 Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 01/01/1993 Edad: 30 Años
Teléfono: 3006353722 Dirección: CALLE 21 #12B-69
DORSO: NORMAL
GENITALES: NO EVALUADOS
EXTREMIDADES: SIMETRICAS Y EUTROFICAS CON LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO, SIN EDEMAS
NEUROLÓGICO: ALERTA, CONSCIENTE, ESFERA MENTAL SIN ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR 5/5, SENSIBILIDAD
SIMÉTRICA SIN ALTERACIONES, PARES CRANEALES NORMALES, LENGUAJE SIN ALTERACIONES, SIN SIGNOS MENINGEOS.
DIAGNÓSTICO: COMO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL SE TIENE: (R51X CEFALEA
COMO TIPO DE DIAGNOSTICO: 1 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
COMO FINALIDAD: 10 NO APLICA
COMO CAUSA EXTERNA: ENFERMEDAD GENERAL
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS:
() DENGUE A DESCARTAR
()
()
CUESTIONARIO COVID:
¿APLICA CUESTIONARIO COVID?: NO ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE 30 AÑOS CON CUADRO CLINICO
ANTERIORMENTE DESCRITO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, FEBRIL, ALGICA AL EXAMEN FISICO CON MIALGIAS, QUIEN SE INGRESA PARA
MANEJIO MEDICO Y REALIZACION DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
PLAN TERAPÉUTICO: 03/05/2024 [Link] ORDENES MEDICAS
▪ SODIO CLORURO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 500ML Cantidad:(1) ADMINISTRACION Via: INTRAVENOSA
Dosificación: 0.9 %/mL Frecuencia: INMEDIATA
▪ SODIO CLORURO 0.9% SOLUCION INYECTABLE 500ML Cantidad:(1) ADMINISTRACION Via: INTRAVENOSA
Dosificación: 0.9 %/mL Frecuencia: PASAR A 80 CC/HORA POSTERIOR A BOLO DE 500 CC
▪ HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO Cantidad:( 1)
▪ UROANALISIS Cantidad:( 1)
▪ Dengue ANTICUERPOS Ig M Cantidad:( 1)
▪ ACETAMINOFEN TABLETA 500 mg Cantidad:(2) ADMINISTRACION Via: ORAL Dosificación: 500 mg Frecuencia:1000 MG AHORA
EVOLUCION POR EVENTO
03/05/2024 [Link] MARIA ISABEL SUAREZ RUIZ (MEDICINA GENERAL) -REG Nro: 1192920881
SUBJETIVO: SE REINTERROGA PACIENTE QUIEN REFIERE CEFALEA CON INTENSIDAD 5/10 EN ESCALA ANALOGA DEL DOLOR, REFIERE
LEVE MEJORIA
OBJETIVO: .
HISTORIA CLÍNICA - EPICRISIS: # 1118818867
Nombre Paciente: LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN
Identificación: CC 1118844045 Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 01/01/1993 Edad: 30 Años
Teléfono: 3006353722 Dirección: CALLE 21 #12B-69
SIGNOS VITALES: FC:78/MIN FR:19/MIN TA:110/70MMHG
ANALISIS: PACIENTE, SIN ANTECEDENTES REFERIDOS. QUIEN INGRESA EN EL CONTEXTO DE, CEFALEA Y MAREOS POR LO QUE
SOLICITA TAC DE CRANEO
PLAN: SS: TOMOGRAFIA DE CRANEO
ORDENES MEDICAS
03/05/2024 [Link] MARIA ISABEL SUAREZ RUIZ (MEDICINA GENERAL) -REG Nro: 1192920881
LABORATORIOS E IMÁGENES DIAGNOSTICAS: 03/05/2024 [Link] ORDENES MEDICAS
▪ TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO Cantidad:( 1)
EVOLUCION MEDICA DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
03/05/2024 [Link] NATHALI PAOLA NEGRETE NAVAS (MEDICINA GENERAL) -REG Nro: 1140860988
LABORATORIOS:
Aspecto: Color: LIG TURBIO
pH: LIG TURBIO
Densidad: LIG TURBIO
Glucosa: LIG TURBIO
Proteinas: LIG TURBIO
Sangre: LIG TURBIO
Cetonas: LIG TURBIO
Bilirrubinas: LIG TURBIO
Urobilinogeno: LIG TURBIO
Acido Ascorbico: LIG TURBIO
Nitritos: LIG TURBIO
LEUCOCITOS: LIG TURBIO
Leucocitos: LIG TURBIO
Hematies: LIG TURBIO
Celulas epiteliales: LIG TURBIO
Bacterias: LIG TURBIO
Moco: LIG TURBIO
Cristales: LIG TURBIO
Cilindros: LIG TURBIO
SEDIMENTACION: LIG TURBIO
PROCEDIMIENTO: 906208 - Dengue ANTICUERPOS Ig M FECHA: 03/05/2024 [Link]
PROFESIONAL: LINDA MARIA LOPEZ FLORES DENGUE IGM: LIG TURBIO
PROCEDIMIENTO: 902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMA FECHA: 03/05/2024 [Link]
HISTORIA CLÍNICA - EPICRISIS: # 1118818867
Nombre Paciente: LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN
Identificación: CC 1118844045 Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 01/01/1993 Edad: 30 Años
Teléfono: 3006353722 Dirección: CALLE 21 #12B-69
PROFESIONAL: LINDA MARIA LOPEZ FLORES WBC: LIG TURBIO
NEU#: LIG TURBIO
LYM#: LIG TURBIO
MON#: LIG TURBIO
EOS#: LIG TURBIO
BAS#: LIG TURBIO
NEU%: LIG TURBIO
LYM%: LIG TURBIO
MON%: LIG TURBIO
EOS%: LIG TURBIO
BAS%: LIG TURBIO
RBC: LIG TURBIO
HGB: LIG TURBIO
HCT: LIG TURBIO
MCV: LIG TURBIO
MCH: LIG TURBIO
MCHC: LIG TURBIO
RDW-CV: LIG TURBIO
PLT: LIG TURBIO
MPV: LIG TURBIO
EVOLUCION POR EVENTO
03/05/2024 [Link] NATHALI PAOLA NEGRETE NAVAS (MEDICINA GENERAL) -REG Nro: 1140860988
SUBJETIVO: SE REALIZA NUEVAMENTE RONDA MEDICA EN LA CUAL EL PACIENTE REFIERE MEJORIA CLINICA
OBJETIVO: .
SIGNOS VITALES: FC:78/MIN FR:19/MIN TA:110/70MMHG
ANALISIS: PACIENTE, SIN ANTECEDENTES REFERIDOS. QUIEN INGRESA EN EL CONTEXTO DE, CEFALEA Y MAREOS, QUIEN REFIERE
MEJORIA POR LO QUE SE CONSIDERA DAR ALTA MEDICA CON FORMULA MEDICA RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, SE LE INFORMA
A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTENDER ACEPTAR
PLAN: SS: TOMOGRAFIA DE CRANEO
H.C. SALIDA
03/05/2024 NATHALI PAOLA NEGRETE NAVAS (MEDICINA GENERAL) -REG Nro: 1140860988
HISTORIA CLÍNICA - EPICRISIS: # 1118818867
Nombre Paciente: LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN
Identificación: CC 1118844045 Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 01/01/1993 Edad: 30 Años
Teléfono: 3006353722 Dirección: CALLE 21 #12B-69
OBSERVACIONES: SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
DIAGNOSTICO EGRESO: DX EGRESO (R51X) CEFALEA
DIAS DE INCAPACIDAD 1
ESTADO DE SALIDA Vivo
DESTINO DE LA URGENCIA ALTA
DIAGNOSTICOS RELACIONADOS
()
()
()
RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA CON AISLAMIENTO DOMICILIARIO
APLICA RECOMENDACIONES: NO RECOMENDACIONES: DADAS
HISTORIA CLÍNICA - EPICRISIS: # 1118818867
Nombre Paciente: LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN
Identificación: CC 1118844045 Sexo: Masculino
Fecha nacimiento: 01/01/1993 Edad: 30 Años
Teléfono: 3006353722 Dirección: CALLE 21 #12B-69
CENTRO DIAGNOSTICO DE ESPECIALISTAS CEDES LTDA
NIT 800193989-8 HABILITACIÓN 440010006502
Calle 13 # 11-75 Tel : (5) 7280717 ESTADO DESPACHADA
RIOHACHA-LA GUAJIRA
SOLICITUD DE SERVICIOS No.03-279696 - 17
Usuario LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN Identificación CC 1118844045
Edad 30 Años Emisión: 03/05/2024 15:50
Entidad SALUD TOTAL EPS-E
Diagnostico (R51X) CEFALEA
No. PROCEDIMIENTO E INDICACIONES CANTIDAD
1 (890366) -CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1
Dr(a) NATHALI NEGRETE NAVAS
MEDICINA GENERAL
Reg No 1140860988
Calle 13 No 11-75 Riohacha Tel : (5) 7280717 *** CLINICA CEDES LTDA-LA GUAJIRA
CENTRO DIAGNOSTICO DE ESPECIALISTAS CEDES LTDA
NIT 800193989-8 HABILITACIÓN 440010006502
Calle 13 # 11-75 Tel : (5) 7280717 ESTADO DESPACHADA
RIOHACHA-LA GUAJIRA
INCAPACIDAD No. 03-280002 - 10
Usuario LEONARDO DAVID JIMENEZ IGUARAN Identificación CC 1118844045
Edad 30 Años Emisión: 03/05/2024 15:50
Entidad SALUD TOTAL EPS-E
Diagnostico (R51X) CEFALEA
INCAPACIDAD DIAS TOTALES
SE GENERA INCAPACIDAD DESDE FECHA INICIO:03/05/2024 FECHA FINAL: 03/05/2024 ORIGEN INCAPACIDAD:Común 1
EMPRESA:A QUIEN LE PUEDA INTERESAR
Dr(a) NATHALI NEGRETE
NAVAS
MEDICINA GENERAL
Reg No 1140860988
Calle 13 No 11-75 Riohacha Tel : (5) 7280717 *** CLINICA CEDES LTDA-LA GUAJIRA
