INSPECCIÓN DE TÓRAX

Se divide en estática y dinámica, según se examine el tórax en reposo o durante

los movimientos respiratorios.

Caja Torácica
La caja torácica se encentra limitada por las costillas, con una dirección oblicua de
atrás adelante y de arriba abajo, hasta el punto de que una horizontal que pase
por la extremidad anterior del primer cartílago costal alcanza, en la espalda, el
nivel de la IV costilla.

Límite Superior
Esta formado por la horquilla esternal (anterior), el cuerpo de la vértebra torácica
(posterior) y lateralmente por la costilla y el cartílago costal correspondiente. El
plano de abertura es oblicuo hacia adelante y abajo.
Limite Inferior
El plano de la abertura inferior es oblicuo hacia atrás y abajo, y está limitado por el
cuerpo de la XII vértebra torácica, las costillas XI Y XII con sus cartílagos y el
reborde costal (cartílagos costales del VII al X). La unión de los rebordes forma el
ángulo infraesternal, cuya bisectriz es el apéndice xifoides.
Limite Anterior
Formado por el esternón y los cartílagos costales del I al VII.
Límite Posterior
Formado por lo s cuerpos vertebrales de las doce vértebras torácicas.
Limite Lateral
Formado por los cuerpos o arcos costales.

Líneas de Referencia
Mediosternal. Desciende a lo largo del eje medio del esternón, desde la fosa
yugular hasta el apéndice xifoides. Divide pared anterior del tórax en dos mitades
simétricas.
Paraesternal. Parte de la articulación esternoclavicular y sigue todo el borde
esternal.
Mamilar. Es la vertical que pasa por el pezón y, aproximadamente, a unos 10 cm
del borde esternal.
Medioclavicular. En las mujeres, por razones obvias y por ser el punto de
referencia muy variable, la línea mamilar no nos sirve; se recurre entonces a la
mediclavicular, la cual queda señalada por la vertical, que se tira desde la mitad de
la distancia entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular media a
lo largo de la clavícula, o mejor, a lo largo de la horizontal que pasa por la
articulación esternocostal.
Axilar Anterior. Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del
músculo lateral del tórax permaneciendo el brazo horizontal. Entre ambas líneas
axilares anteriores se limita la pared anterior del tórax.
Axilar Media. Desciende vertical a partir del vértice de la axila.
Axilar Posterior. Correspondiente a la dirección que cae desde el borde inferior
del músculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo. Entre la línea axilar
anterior y la posterior, se limita la pared lateral del tórax, y entre ambas líneas
axilares posteriores, la pared torácica posterior.
Vertebral. Es una vertical que sigue las apófisis espinosas de las vertebras. Se
determina marcando con el lápiz dermográfico una serie de puntos
correspondientes al vértice de cada una de las apófisis espinosas y reuniendo
después, con un trazo único.
Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno del omóplato.
Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escápula, trazada
desde la línea vertebral. Señala, al cruzar la columna vertebral, la apófisis
espinosa de T3.
Infrascapular. Es una horizontal que pasa por el ángulo inferior de la escápula,
corta la columna entre las apófisis de T7 y T8.
Basilar. Señala la base del pulmón. Corresponde a T12. Se busca, a cuatro
dedos, por debajo del ángulo de la escápula.

Basal de Mouriquand. Correspondiente al límite del fondo de saco

costodiafragmático, y es el máximo nivel alcanzado por el pulmón en la inspiración
forzada. Se obtiene uniendo con una horizontal el punto en que la XII costilla corta
la masa lumbar. Se busca haciendo inclinar al sujeto hacia delante.
De Piorry. Une la articulación esternoclavicular izquierda con la extremidad libre
de la XI costilla del mismo lado. Tiene cierto valor, para la limitación topográfica
del bazo.

Regiones del Tórax

Pared Anterior
Supraclavicular. Resulta limitada por la clavícula, el borde superior del músculo
trapecio y el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.
Suprasternal. Corresponde al borde anterior de ambos músculos
esternocleidomastoideos y al superior de la horquilla esternal. Contiene la laringe,
parte e la tráquea y la glándula tiroides.
Infraclavicular. Se encuentra comprendida entre el borde inferior de la clavícula,
el superior de la III costilla, la línea mediosternal por dentro y la axilar anterior por
fuera. Corresponde en el lado derecho a la proyección de la mayor parte del lóbulo
superior derecho, y en el izquierdo, a la mitad superior del lóbulo superior del
pulmón de este lado.
Mamaria. Está limitada, por arriba, por el borde inferior de la región Infraclavicular
y por abajo, por una horizontal trazada a la altura de la inserción esternal de la VI
costilla. En ella se encuentra la mama. En los hombres musculados, se hace
ostensible un surco que sigue el borde inferior del pectoral. Corresponde, en el
lado derecho, en su mayor parte, el lóbulo medio del pulmón derecho, y hacia
afuera y abajo, a una pequeña parte del lóbulo inferior. En el lado izquierdo,
corresponde a la porción inferior del lóbulo superior, y en su parte inferior y
externa, a una pequeña porción inferior del lóbulo inferior.
Hipocondrios (derecho e izquierdo). Entre las horizontales que corresponden a
la VI costilla por arriba y la X por abajo. Su límite externo es la línea axilar anterior,
y el interno, la línea mediosternal y reborde las falsas costillas. Contiene órganos
abdominales (hígado en el lado derecho, bazo y estomago en el izquierdo) y el
seno costodiafragmático inferior, que se halla ocupado por las bases pulmonares
durante las inspiraciones profundas.

Pared Lateral
Axilar. Está limitada por las dos líneas axilares, anterior y posterior, siendo su
limite superior el hueco axilar y el inferior, la línea de la VI costilla. Se estrecha a
medida que se asciende, a causa de los relieves que forman las masa musculares
del pectoral, por delante y del gran dorsal por detrás. Debido a que esta región se
encuentra desprovista de espesores musculares, constituye un sitio apropiado
para abordar el pulmón adyacente. Existe la posibilidad de alcanzar el II espacio
intercostal si tenemos la precaución de auscultar o percutir sobre el vértice de la
axila, haciendo que el enfermo levante el brazo y lo dirija muy hacia atrás.
Infraaxilar. Esta región situada entre el limite inferior de la anterior y el reborde de
las falsas costillas, es convexa de arriba abajo y en sentido transversal.
Corresponde a la base del pulmón derecho, y a la base del pulmón, seno
costodiafragmático, estómago y bazo en el izquierdo.

Pared Posterior.
Suprascapular. Tiene forma triangular. Esta limitada por la columna dorsal,
espina del omoplato y el borde superior del hombro por fuera. Se halla en relación
con el lóbulo superior del pulmón y con la proyección de la tráquea en su parte
interna. En ella se encuentra la llamada zona de alarma de Chauvet, uno de lo
sitios mas aptos para descubrir por auscultación el comienzo apical de la
tuberculosis pulmonar. Se encuentra a la mitad de la línea trazada desde el
espacio que existe entre las apófisis espinosas de C7 y T1 hasta la prominencia,
muy aparente y fácilmente palpable, situada hacia la parte media de la espina de
la escapula, que se conoce con el nombre de “tubérculo del trapecio”.
Escapular. Se encuentra limitada por arriba y abajo por las horizontales que
pasan por la espina y ángulo inferior de la escapula, respectivamente. Su limite
interno es el borde de la escapula y el externo la línea axilar posterior.
Escapulovertebral. Entre el borde interno de la escapula y la columna dorsal, en
la porción comprendida entre las apófisis espinosas de T3 y T7. Sus límites
superior e inferior son las horizontales que pasan por la espina y ángulo inferior de
la escápula. Está en relación con el lóbulo superior e inferior del pulmón y con el
bronquio principal.
Infrascapular. Por debajo de la horizontal que pasa por el ángulo de la escapula.
Su exploración es fácil y útil, pues abordamos directamente el lóbulo inferior del
pulmón y el fondo del saco inferior de la pleura.

Diámetros del Tórax

Transversal. Es el diámetro del tórax a nivel del punto más saliente de la cuarta
costilla. El sujeto debe estar sentado en una silla con el tronco erecto y las manos
sobre los muslos. El evaluador se posiciona de frente al sujeto, ubica el punto mas
lateral sobre la cuarta costilla con los dedos medios y luego los reemplaza con las
ramas. La orientación de las mismas es de arriba hacia abajo, en un ángulo de 30
grados con respecto al plano horizontal, evitando pectorales y latissimus dorsi. La
medición es realizada al final de la espiración normal.
Antero-posterior. Es la distancia antero-posterior entre el punto mesoesternal y
un punto sobre la apófisis espinosa, al mismo nivel que el punto mesoesternal. Se
suele usar un antropómetro de ramas curvas. El sujeto debe permanecer sentado
con el tronco erecto y el evaluador se debe ubicar sobre su lateral derecho. Una
rama del calibre pasa por sobre el hombro derecho en búsqueda de la marca
mesoesternal, sostenida por índice y pulgar derecho. La otra rama, sostenida por
índice y pulgar izquierdo es firmemente apoyado en las apófisis espinosas de las
vertebras, al mismo nivel horizontal; las ramas del antropómetro destacan sobre
dorso de antebrazos y generalmente la posición mas proximal se apoya en el tórax
del evaluador. La medición es tomada al final de la espiración normal. Se realiza a
la altura de las axilas el cual debe medir aproximadamente de 75 a 85 cm. El
índice respiratorio es la diferencia entre una inspiración y espiración máxima, lo
normal es de 5 a 10 cm.

INSPECCION
Se divide en estática y dinámica, según se examine el tórax en reposos o durante
los movimientos respiratorios.

Es necesaria una buena luz y que las superficies objeto del examen se encuentren
completamente expuestas a la vista. La inspección debe efectuarse con el
paciente de pie, sentado o echado en la cama, si su estado es grave y no puede
incorporarse. La observación en dos o tres de estas posiciones puede reportar
ventajas.

Para los planos anterior y posterior, el enfermo tiene el tórax erguido, con los
brazos colgando pasivamente a lo largo del cuerpo; para el examen de las
regiones axilar e infraaxilar, coloca la mano sobre la nuca o cabeza, mientras
dirige el hombro hacia atrás.

El tórax normal exige una simetría de las dos mitades, tanto en su volumen como
en su conformación. La pared anterior presenta un ligero abombamiento; se
levanta desde la clavícula hasta la IV costilla y disminuye de aquí en adelante. En
la parte media del tórax aparece un surco vertical desde la articulación del mango
del manubrio esternal hasta la apófisis xifoides, y a veces otro transversal, por la
depresión del VI y VII cartílagos costales; el Angulo formado por los rebordes
costales anteriores, al encontrarse con el apéndice xifoides debe ser casi recto
(80º). Los espacios intercostales suelen ser hundidos, y en las dos terceras partes
suelen ser superiores de los individuos bien nutridos no se ven, aparecen en la
parte inferior y laterales del tórax, donde la musculatura es mas débil. A nivel de la
V costilla se encuentran los pezones; la VII costilla suele sobresalir mas que las
otras en la parte posterolateral del tórax.

Dentro de la normalidad, la forma del tórax varia en relación con los distintos tipos
constitucionales. En los asténicos, es alargado, estrecho, con las costillas oblicuas
y la X flotante, en los pícnicos, es corto y globuloso, con las costillas casi
horizontales, y en los atléticos, llama la atención el grosor de las partes
musculares y la robustez de las óseas.

DEFORMIDADES DEL TORAX

Pueden ser congénitas o adquiridas, tanto en uno como en otro caso, pueden
alcanzar el tórax en su totalidad o limitarse a una de sus partes.

Deformidades congénitas. Se conservan en un 0.06%, siendo cuatro veces as

frecuente en el sexo masculino:
1.- Tórax paralitico. Es plano, alargado, con las costillas oblicuas hacia abajo,
hombros caídos y escapulas lateralizadas y dispuestas e forma de alas, falta el
cartílago de la costilla X.

2.-Torax Acanalado. Discreto hundimiento longitudinal del esternón sin trastorno

alguno.

3.-Torax en embudo (pectus excavatum) Predomina en el sexo femenino, adopta 2

formas: una circunscrita, recta, y otra mas amplia, combinada con un tórax plano;
la retracción mas notable suele encontrarse junto al borde esternal inferior,
musculatura abdominal débil; se observan trastornos respiratorios (bronquitis,
broncopatías agudas) y circulatorias (el corazón se desplaza hacia el lado
izquierdo.

4.-Torax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a la

altura de la apéndice xifoides, por excesivo desarrollo costal.

5.-Torax piriforme. Recuerda una pera con el pedículo dirigido hacia abajo, se
observa en personas visceroptosicos con actividad diafragmática deficiente.

6.-Torax de Davies. Prominencia anterior, bilateral y simétrica, situada hacia arriba

y acompañada de una depresión costal en las regiones submamarias; se observa
en la hipertensión pulmonar hipercinetica, en estenosis mitral congénita y en el
corazón triauricular.

7.-Torax de la disostosis cleidocraneal, puede observarse la ausencia bilateral del

tercio externo de ambas clavículas, los hombros se encuentran desviados hacia
abajo, adelante y adentro, y los segmentos claviculares están hacia arriba por la
tracción de los músculos esternocleidomastoideo.

Deformidades Adquiridas. Son cada vez menos frecuentes, por la posibilidad de

prevenir las causas que las motivan:

1.-Torax en la obstrucción nasal crónica, el pulmón se ventila mal, aumentando la

presión negativa endotoracica, se observa depresión del VI y VII cartílagos
costales a causa de la tracción del diafragma.

2.-Torax raquítico. Las costillas blandas se deprimen proyectando el tórax hacia

adelante, el abdomen es voluminoso.

3.-Torax en carena (pectus carinatum), caracteriza por la protusion del esternon,

muestra un saliente angular mediano.

4.-Torax en falda. Hay estrechamiento circular a la altura de los pectorales, hay

debilidad del esqueleto toracico y retraso global de crecimiento.

5.-Torax enfisematoso. Forma globosa del torax por aumento en sus diametros
anteroposterior y transverso, rigido y en posicion inspiratoria, se le califica como
torax de tonel.
6.-Torax tuberculoso. La atrofia de las paredes blandas acentua el relieve de las
oseas y de la parrilla costal, en la espalda la escapula se dibuja con nitidez.

7.-Torax pleuritico. Suele ser unilateral, en el derrame pleural, el torax abomba por
el lado correspondiente.

8.-Torax en la atelectasia pulmonar masiva, por obstruccion neoplasica de un

bronquio, el hemitorax aparece inmovil y retraido, espacios intercostales estrechos
y peprimidos.

9.-Torax cifoscoliolico. La deformidad, sea simetrica o no, es muy patente, el torax

asi conformado predispone al enfisema toracogeno por la elevacion del diafragma
y dislocacion de los grandes vasos.

10.-Torax escafoideo. Se observa en la siringomielielia, caracterizada por el

hundimiento del esternon, acompañado de subluxacion de ambas claviculas.

11.-Torax de polichinela. Es propio de sujetos acromegalicos, hay un gran

desarrollo total, con cifosis cervicodorsal, robustismas claviculas y esternon
prominente.

12.-Torax telescopado. Propio de los sujetos con enfermedad de Paget, hay

acortamiento del torax, prominecia de las claviculas y una cifosis acentuada.

Patron de respiracion

Cuidadosamente se observan frecuencia, profundidad, ritmo y patron de los

movimientos respiratorios, teniendo presente que el paciente modifica en forma
continua la presion intratoracica para hacer que el aire fluya hacia dentro y fuera
de los alveolos pulmonares a traves de las vias aereas. Durante la inspiración
normal, el diafragma se mueve hacia abajo y la caja toracica se mueve hacia
arriba y afuera. Estos movimientos aumentan el volumen intratoracico, lo que, a su
vez, disminuye la presion intratoracica, como resultado, el aire fluye dentro de los
pulmones. La exhalacion ocurre cuando los musculos de la respiracion estan
relajados, lo cual permite que la caja toracica elastica vuelva a la posicion de
reposo. La inspiracion normalmente ocupa un periodo mas breve del ciclo
respiratorio que la espiracion, que es mas duradera, pasiva y sin esfuerzo; el flujo
de aire hacia el interior de los pulmones y hacia afuera de ellos se puede
relacionar con los cambios en la presion intratoracica.

Cada respiracion tiene volumen respiratorio en reposo de aproximadamente 600

ml de aire, por tanto, en reposo la frecuencia respiratoria de 8 a 10 respiraciones
por minuto produce recambio de 5-6 litos de aire por minuto, este volumen de aire,
volumen minuto, proporciona la cantidad de oxigeno necesaria y elimina el bioxido
de carbono producido por el metabolismo celular, la adaptacion fisiologica normal
tiende a ajustar la frecuencia y profundidad de la respiracion para minimizar la
energia requerida manteniendo el volumen minuto necesario.
Frecuencia Respiratoria

Es el numero de actos respiratorios por minuto, varian por multiples causas, entre
las que encuentran los esfuerzos fisicos, las exitaciones psiquicas, el trabajo
digestivo, el tono vegetativo del sujeto y sobre todo la edad. En condiciones
basales, la frecuencia al nacer es de 44 respiraciones por minuto, de 26
respiraciones a los 5 años, de 20 a los 15-20 años, de 18 a lños 20-25 años; de 16
respiraciones a los 25-30 años, y de 18 por encima de los 40 añ[Link] explora
colocando la mano sobre el pecho del enfermo y contando las respiraciones por
minuto, la relacion entre el ritmo de la respiracion y el del pulso es de
aproximadamente de 1 a 4.

El aumento de las necesidades respiratorias se compensa, en el sujeto normal,

acrecentando la ampllitud de los movimientos respiratorios sin modificacion
ostentible de su numero (batipnea), como es frecuente en los deportistas
entrenados, o elevando su frecuencia, caso corriente (taquipnea). Ambas
representan modalidades reactivas normales y son como la respiracion del sujeto
sano, actos inconsientes, o sea, no asociados a signos de fatiga respiratoria. Si la
demanda de oxigeno es muy acusada, estos acrecentamientos en el numero y
amplitud resusltan insuficientes y la compensaciòn, se consigue por un aumento
considerable de la frecuencia respiratoria, con conversacion de la amplitud normal
(taquipnea simple), con disminucion de dicha amplitud (respiracion superficial), o
con aumento de la amplitud (polipnea).

La disminucion de la frecuencia respiratoria se llama bradipnea, puede alcanzar

cifras muy bajas, hasta de 6 respiraciones por minuto en atletas entrenados y en
reposo. Como sea que al mismo tiempo esta aumentada la amplitud respiratoria,
es por consiguiente mas correcto hablar de bradipnea.

Ritmo respiratorio

Es conveniente, para evitar confusiones, al estudiar el pulso referir el ritmo

exclusivamente al tiempo. Ciclo oscilante y regular de inspiraciones y expiraciones
que es controlado por los impulsos neuronales transmitidos desde el centro
respiratorio del encéfalo a los músculos respiratorios del tórax. El patrón normal de
respiración puede alterarse por una fase espiratoria prolongada en las
enfermedades obstructivas de las vías aéreas, como el asma, la bronquitis
crónica, y el enfisema, o por la respiración de Cheyne-Stokes en enfermos con
hipertensión endocraneal o insuficiencia cardiaca. Se le llama rítmico al pulso que
se sucede a tiempos iguales y arrítmicos al que no presenta esta regularidad
cronométrica. La arritmia respiratoria consiste esencialmente en retardo del pulso
durante la espiración; algunas veces se acompaña de aceleración inspiratoria de
las pulsaciones, en estos casos la frecuencia permanece normal.

El ritmo respiratorio normal es: inspiración rápida seguida, sin pausa, de

espiración, la que se compone de dos partes: la primera rápida, la segunda de
mayor duración y lenta. La espiración va seguida sin pausa alguna de una nueva
inspiración; el ritmo respiratorio se modifica por las excitaciones psíquicas y que
es frecuente que suceda en los enfermos, por la emoción que les produce el
examen medico.

Tipos de respiración

Normal

Pueden evaluarse observando los movimientos torácicos y abdominales, en

estado normal se observan dos tipos:

1.- Toracoabdominal. Propia del sexo masculino, la contracción energética del

diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la parte inferior del tórax y el
abdomen

2.- Costar superior. Propio del sexo femenino, la acción de los mucutos de la
cintura escapular, sobre todo escalenos y esternocleidomastoideos, desplaza
hacia arriba y hacia adelante la parte superior del tórax, con un máximo nivel de la
III y IV costillas.

La respiración toracoabdominal (o masculina) se observa en la mujer con

procesos dolorosos del tórax o con signos de virilizacion; la inversión del tipo
respiratorio en el hombre, dasè en casos de afeminizacion, asma bronquial y
procesos abdominales (ascitis, peritonitis, tumor voluminoso).

Anormales.

Respiración de Cheyne-Stokes (ciclópea). Se necesita de dos factores para que

se produzca, el déficit irrigatorio cerebral y la hipoexitabilidad del centro
respiratorio, se caracteriza por una fase de apnea, de 10 a 30 segundos seguida
de una serie de respiraciones, que progresivamente van aumentando en amplitud
y frecuencia para luego volver a decrecer hasta una nueva fase apneica, y así
periódica y sucesivamente. Se presenta en insuficiencia cardiaca izquierda,
algunas neuropatías orgánicas tumorales, hipoxia cerebral o por intoxicaciones
(morfínica, barbitúrica).

Respiración grande de Kussmaul. Depende de una estimulación energética del

centro respiratorio por acidosis. Consiste en una inspiración profunda y ruidosa
seguida de una pausa, y de una espiración rápida separada por un intervalo de la
espiración que le sigue; es clásico en el coma urémico y del diabético clásico.

Respiración de Biot. Consiste en breves pausas apneicas sucesivas, si bien en

los periodos intermedios la respiración es regular y de profundidad normal, es
índice de lesión del centro respiratorio (meningitis, tumores, hematoma extradural).

Respiración paradójica. Cuando las fracturas normales son múltiples o

bilaterales, o la costilla se fractura en dos o mas puntos, o fractura del esternón, se
puede perder la estabilidad de la pared torácica con grave trastorno en la función
respiratorio, se le conoce como “volet costal”. Es una alteración respiratoria típica
de las lesiones del centro respiratorio, se caracteriza por pausas apneicas de
duración variable 5-30 segundos, intercalados por respiraciones regulares y de
igual profundidad.

Respiración Alternante. Consiste en la sucesión alternada de una respiración

grande y de otra pequeña, se observa en sujetos desnutridos o caquécticos.

Respiración en escalera. Se observa a continuación de un esfuerzo físico intenso

y prolongado, en ocasiones después de practicar la prueba de valsalva, las
respiraciones son más profundas hasta cierto límite, a partir del cual disminuye la
amplitud.

Respiración suspirosa (o disfrenica). Se caracteriza por una serie de

inspiraciones profundas seguidas de una espiración rápida, motivo de ruido
particular conocido como “suspiro”.

Respiración jadeante. Es entrecortada y teatral, la inspiración, ruidosa y rápida,

se sigue de una inspiración violenta, el sujeto esta agitado y siente que se le falla
el aire, se señala después de ejercicios físicos y de excitaciones psíquicas.

Alteraciones en la forma del tórax

Las de importancia clínica son las siguientes:

1) El diámetro anteroposterior puede estar aumentado, en proporción al

lateral. En condiciones normales la relación suele ser de aproximadamente 5:7, y
en pacientes con tórax adiposo sin enfermedades respiratorias tan baja como 1:2.
Sin embargo, en algunas personas con enfisema, ambas medidas se pueden
aproximar (tórax en tonel).En este los espacios intercostales son anchos y
ligeramente abovedados, las regiones supraclaviculares dejan de ser deprimidas
convirtiéndose en salientes, que forman los vértices pulmonares dilatados.
También se le llama “tórax inspiratorio permanente” Debe recordarse que un
incremento en el diámetro anteroposterior puede deberse a cifosis torácica sin
relación con padecimientos respiratorios. En enfisema, la deformación torácica no
es un indicio confiable de la intensidad del efecto funcional. Se ve con mayor
frecuencia en quienes han desarrollado enfermedades respiratorias crónicas
(bronquitis o asma) en etapas relativamente tempranas de su vida, por ejemplo,
antes de los 30 años de edad. Aquellos individuos en que el inicio se retrasa hasta
después de los 40 años puede progresar incluso a estadios de insuficiencia
respiratoria sin mostrar ningún aumento en el diámetro anteroposterior del tórax.
2) El tórax listico se caracteriza por la disminución de todos los dm torácicos,
se encuentra en enfermos consumidos, principalmente a causa de tuberculosis
pulmonar. También se le llama “tórax espiratorio permanente”
3) El tórax de zapatero es el que presenta una depresión en la base del
apéndice xifoides.
4) El tórax infundibular presenta una depresión en la parte anterior,
correspondiendo a toda la región esternal.
5) El tórax raquítico tiene como características las siguientes: saliente muy
marcada del esternón hacia delante que se asemeja a la parte anterior del tórax
de un pollo, abultamientos en la unión de las costillas con los cartílagos costales
que forman el rosario raquítico, ensanchamiento de la base del tórax y cifosis de la
columna dorsal.
6) El pectus carinatum (tórax de pichón) es una secuela común de
enfermedades respiratorias crónicas de la infancia. Consiste en una prominencia
localizada del esternón y de cartílagos costales vecinos, que a veces se
acompaña con retracción de las costillas formando canales horizontales simétricos
/surcos de Harrison) encima de los bordes costales, que generalmente se inviertes
en si mismos. Se piensa que en estas deformaciones resultan por repetidas
contracciones fuertes del diafragma cuando el tórax óseo esta todavía en estado
flexible. El pertus carinatum también puede ser causado por el raquitismo en las
poblaciones subalimentadas.
7) El pectus excavatum (tórax en embudo) es un efecto evolutivo en el que
hay depresión localizada en la parte inferior del esternón, o, con menor frecuencia,
a todo lo largo de este hueso y de los cartílagos costales unidos a el. Esta entidad
suele ser asintomático, pero cuando hay un grado notable, de depresión puede
comprimir el corazón entre el esternón y los cuerpos vertebrales. Esto produce
desplazamiento del choque de la punta hacia la izquierda, y en casos graves
puede haber restricción de la capacidad ventilatoria pulmonar.
8) La cifoscoliosis torácica varía en grado desde cambios menores de la
curvatura de la columna observados en muchas otras formas en personas
normales hasta deformaciones desfigurantes e incapacitantes. La escoliosis
torácica tal vez altere la posición del mediastino en relación con la pared torácica
anterior, dando como resultado que las alteraciones en la situación de la tráquea y
del latido cardiaco de la punta se atribuyan erróneamente a padecimientos
cardiacos o pulmonares. Es probable que la cifoscoliosis grave tenga efectos
profundos en la función pulmonar y aumenta el trabajo respiratorio. Muchos de
estos pacientes desarrollan en forma eventual hipoxia, hipercapnia e insuficiencia
cardiaca.
9) Las cirugías torácicas, en particular la toracoplastia, puede traer como
resultado un grado considerable de deformación torácica, de la cual la escoliosis
puede ser una manifestación secundaria importante.

Lesiones de la pared torácica: La combinación de inspección y palpación de

toda la pared torácica es esencial para localizar alteraciones que incluyen:

1) Lesiones cutáneas, por ejemplo, erupciones de piel, sarcoidosis u otros

nódulos, manchas purpúricas, cicatrices y senos con exudados.
2) Lesiones subcutáneas, por ejemplo, regiones inflamadas, nódulos de
tumores n. estáticos, neurofibromas, lipomas.
3) Enfisema subcutáneo Puede causar edema difuso de pared torácica, cuello
y, en algunos casos, cara. Esta entidad se identifica por la sensación característica
de crujido que se escucha al palpar los tejidos que contienen aire. Cuando el
enfisema subcutáneo esta localizado en la pared torácica, generalmente deriva de
un neumotórax a tensión del cual se escapa el aire por una aguja o un catéter
intercostal utilizado para descomprimir el espacio pleural. Entre otros casos el aire
expulsado de los pulmones como resultado de una rotura alveolar intersticial
escapa hacia mediastino. Por lo general, el aire pasa innocuamente hacia el cuello
y produce enfisema subcutáneo de cuello, cara y pared torácica, el cual en casos
graves puede ser muy denso, pero por si mismo no es peligroso. Cuando hay aire
en el mediastino, los ruidos cardiacos pueden ser reemplazados por un sonido
agitado, acentuado durante la sístole.
4) Anomalías vasculares, por ejemplo, telangiectasias, conductos vasculares
crecidos.
5) Prominencias localizadas y deformaciones, que afectan clavicular,
escápulas, esternón, costillas, uniones costocondrales y procesos espinosos.
6) Hipersensibilidad localizada a la palpación, por ejemplo, de una costilla
fracturada, de tumor invasor de pared torácica, de lesiones o enfermedades de la
columna o concurrente con dolor pleural o de raíz nerviosa.
7) Lesiones de mamas y crecimiento de ganglios linfáticos axilares.

Expansión torácica máxima: Se estima colocando una cinta métrica alrededor

del tórax a nivel del pezón y registrando la máxima diferencia
inspiratoria/espiratoria en la circunferencia torácica. Hay una variación
considerable en la observación de este parámetro y no se correlaciona bien con la
capacidad vital, tal vez por que en algunos individuos la respiración es
predominantemente diafragmática. Sin embargo, una medida de mas de 5 cm. se
puede considerar normal y una de 2 cm. o menos como anormal, sin lugar a
dudas. La expansión torácica esta disminuida en casi todos los tipos de
enfermedades broncopulmonares difusas, por ejemplo, asma bronquial, enfisema
y fibrosis pulmonar y entidades que restrinjan los movimientos de las costillas,
como espondilitis anquilosante.

Manera de respirar:

 Movimientos inspiratorios alterados producidos por contracción de los

músculos cervicales, por medio de los cuales en efecto, la caja torácica es
levantada del diafragma en cada inspiración.
 Movimientos espiratorios alterados, producidos por contracciones potentes
de los músculos abdominales y el dorsal ancho. Se observan cuando la
capacidad pulmonar elástica es insuficiente para completar la expulsión del
aire alveolar, como en enfisema, o cuando existe obstrucción espiratoria del
flujo aéreo, como en asma bronquial y algunos casos de bronquitis aguda.
 El deterioro localizado del movimiento respiratorio suele ser causado por
alteraciones en el pulmón o en la pleura, e invariablemente concurre con
hallazgos anormales a la percusión y auscultación.

Tráquea:

En las personas normales se puede sentir 4 o 5cm de la parte posterior del traque,
en el cuello entre el cartílago cricoides y la escotadura supraesternal, pero en
sitios gruesos o en individuos obesos, puede estar colocada tan profundamente
que es difícil o imposible palparla.

La posición de la tráquea se determina colocando suavemente la punta del dedo

índice en la escotadura surpaesternal, en la línea media. Con esta maniobra es
posible detectar fácilmente cualquier desviación lateral de la tráquea. El
crecimiento tiroideo puede desplazar y antes de atribuirlo a una enfermedad
intratoracica hay que examinar la glándula. En pacientes con obstrucción crónica
del paso del aire hay movimiento de la tráquea hacia abajo durante la inspiración.
Esto se puede observar colocando un dedo abajo del cartílago cricoides, cuando
la distancia de la escorbatura supraesternal es posible reducirla ampliamente y el
cartílago cricoides se puede hacer hacia abajo con fuerza suficiente para
comprimir el de

Palpación:

La palpación de tórax es auxiliar útil de la inspección. Cualquier diferencia entre

las excursiones de los dos lados del tórax que se adventicias por la inspección, es
mas notable cuando se colocan las manos sobre el tórax y se ve y se siente la
diferencia en el movimiento. Para hacer esto, póngase de pie por detrás del
paciente y coloque el dedo pulgar de cada mano inmediatamente por fuera de la
apófisis espinosa de la región dorsal media. Al mismo tiempo extendiéndose las
puntas de los dedos hacia la línea auxiliar media de ambos lados. Cuando el
paciente inspira profundamente, se puede hacer valoración del grado y la simetría
de la expansión del tórax.

En pacientes con enfisema pulmonar avanzado, el pulmón esta sobredistendido

por el aire, y el tórax asume posición similar a la inspiración completa. Así pues,
puede haber poca diferencia de la circunferencia entre las posiciones de
inspiración completa y de espiración completa.

Pálpese cada costilla y todas las posiciones de la pared torácica con presión
firme. Al mismo tiempo pregúntese al paciente acerca de la presencia de dolor y
este alerta para descubrir signos de molestia. Las alteraciones músculo
esqueléticas y el dolor costal a menudo se interpreta equívocamente por parte del
paciente y del medico, como provenientes del interior del tórax. Cuando hay
infamación pleural aguda, como pleuresía o infarto pulmonar, la palpación dolor
que no ocurre cuando se aplica una presión similar a las costillas contiguas al
espacio.

Se valora la posición de la tráquea, colocando la V formada por las puntas del

pulgar y el índice de la escorbatura supraesternal y se localizan los anillos
traqueales en relación con el esternón. Una desviación de la tráquea hacia
cualquier lado es un índice sensible de desviación de las estructuras
mediastinicas, que pudo haber resultado de tumor, derrame pleural o neumotórax.
Cuando hay neumotórax (aire en cavidad torácica) por rotura de un traumatismo o
perforación de la pared torácica, puede desarrollarse presión intratoracica y
producirse neumotórax con tensión, que constituye una urgencia medica que
desvía el mediastino hacia el lado opuesto. El derrame y el empidema pleural
también empujan las estructuras mediastinicas hacia el lado opuesto. Cuando la
atelectesia, o colapso del tejido pulmonar, se debe a un tapón de moco, tumor o
cuerpo extraño que ocluye los bronquios, las estructuras mediastinicas se
desplazan hacia el lado afectado. Se debe localizar el choque de la punta del
corazón y comparar su posición con la de la tráquea como signo adicional de
cualquier desplazamiento mediastinico.

Frémito vocal:

La valoración de frito vocal es un importante procedimiento paliatorio en la

exploración del tórax. Para captar el frémito, colóquese ambas manos sobre el
tórax simétricamente, una en cada lado, y pídase al paciente repetir las palabras
uno, dos, tres con una voz profunda e intensa. Mueva sus manos a diferentes
partes del tórax, manteniéndolas colocadas en forma simétrica, y compare las
vibraciones producidas en la pared torácica por el sonido. Los cambios del
frémito, particularmente por encima de un derrame pleural, a menudo se sienten
muy claramente con el borde de la mano.

El frémito ocurre cuando las vibraciones sonoras que se originan en la laringe se

transmiten por los bronquios y hacen que los pulmones y la pared torácica vibren.
Los tonos hablados, sin embrago, deben tener la misma frecuencia fundamental
que los pulmones y la pared torácica. Este fenómeno es similar al que ocurre
cuando cierta nota producida en un piano produce vibración de un pequeño objeto
cercano. El objeto tiene la misma frecuencia fundamental que la nota. Ya que la
frecuencia de la voz en la mujer a menudo es más alta que la frecuencia
pulmonar, puede disminuir de manera importante hasta desaparecer el frémito.
En niños aunque la voz es de tonalidad alta, corresponde a la frecuencia
fundamental puede percibirse el frémito en los niños. Normalmente, la intensidad
de la vibración varían en diferentes partes del tórax, pero el frémito a menudo se
palpa mas claramente en el lado derecho. La intensidad de las vibraciones del
frémito cambiara con el grado de inflamación de pulmón.

El frémito aumenta en la consideración pulmonar, como en la neumonía, y se hace

más perceptible sobre el área condensada que sobre las demás partes del tórax.

El frémito esta disminuido o puede desaparecer, cuando un estado patológico

obstaculiza la transmisión de ondas sonoras de los pulmones a la superficie del
tórax. Las dos entidades que comúnmente disminuyen el frenito vocal son
derrame de la pleura. Una masa pulmonar infiltrante entre pulmón y pared torácica
también pueden disminuir o anular el frenito. Este esta considerablemente
disminuido, o falta de todo, en el lado afectado cuando hay atelectesia de todo un
pulmón como resultado de obstrucción bronquial, o cuando el neumotórax
unilateral produce colapso de pulmón.

Percusión.

Es la técnica que consiste en golpear ligeramente la pared torácica y percibir el

carácter de las vibraciones que escucha el oído y sienten los dedos. Se le
describe como la sensación de resistencia que captan los dedos durante la
percusión. Sobre áreas de matidez las ondas sonoras son de menor longitud y
mayor frecuencia que sobre áreas de resonancia, diferencia que se percibe
fácilmente por el sentido del tacto. El examinador experimentado suele depender
tanto de la sensación táctil como del sonido producido por percusión. La sensación
de resistencia es mayor en áreas de matidez y es máxima en áreas de macidez.
Una forma sencilla de practicar es percutir con los dedos a lo largo de una pared
de yeso. Notando el cambio de sonido y sintiendo al cruzar las columnas que
sostienen la pared.

La percusión directa es aquella en la que se golpea ligeramente la pared del tórax

con la punta del dedo medio. En la percusión mediata se colocan firmemente
sobre la pared torácica los extremos dístales de los dedos índice y medio de la
mano, y con el dedo medio de la otra mano se golpea vivamente sobre los dedos
colocados en la pared torácica. La percusión produce vibración del tórax lleno de
aire y su contenido. Los líquidos y tejidos que no contienen aire, sin embargo, no
vibran mediante el golpe percutorio ordinario, así pues, actúan como
amortiguadores que alteran la nota de la percusión.

El carácter de la nota de percusión esta determinado por tres factores: capacidad

de la pared torácica para vibrar, respuesta vibratoria del pulmón y efecto
amortiguador de órganos sólidos o lesiones sólidas. Las limitaciones del método
de percusión deben ser entendidas claramente para evitar los fracasos de las
técnicas muy refinadas, de otra manera, el examinador, “percute” sus propias
ideas del tórax. Téngase presente que las lesiones que se encuentran a más de
5cm de la pared torácica o que miden menos de 2 o 3 cm. De diámetro, no alteran
la nota de percusión. El líquido libre en la cavidad pleural puede no ser advertido
por percusión a menos que el volumen exceda de 200 a 259 mililitros. Sin
embargo, el derrame pleural mínimo produce alteraciones de la percusión y el
frémito mucho antes de ser lo suficiente abundante para percibirlo en la
radiografía del tórax.

Sonidos normales de la percusión.

Resonante (claro pulmonar): La percusión del pulmón sano produce un tono

característico. La palabra resonante es un término relativo, no tiene un patrón
absoluto de referencia. Lo que en una persona es resonancia normal, en otra
puede ser anormal. En las personas que tienen tórax grueso, muscular o
abundante grasa subcutánea se produce menos resonancia que las que tienen
pared torácica delgada con músculos poco desarrollados. Incluso en varias partes
del tórax.

Mate: Una nota mate a la percusión es una cuya resonancia esta amortiguada;
cuando es completa, se dice que es un sonido apagado o macizo. A las notas
mate a veces se les llama suaves, lo que indica que no es tan intensa como un
tono resonante; además son de tonalidad más alta que la resonante y tienen
menor duración.

Timpánica: La nota timpánica de precisión posee características más musicales y,

como el nombre lo indica, parecida al sonido de un tambor, su tonalidad y timbre
son más definidos y claros que los de las notas resonante y mate. En contraste
con la nota resonante, casi no hay armónicos y la tonalidad suele ser más alta que
la resonante y tiene menor duración.

Datos Anormales de la percusión.

Hiperresonancia: A veces, en parte o en todo lado del tórax se obtiene una nota
hiperresonante, o casi timpánica. Ocurre hiperresonancia cuando el volumen del
aire del pulmón o cavidad torácica esta muy aumentado, como en el enfisema
pulmonar o neumotórax.

Matidez y macicez: Es la resonancia disminuida y resulta de un estado que

obstaculiza la producción de vibraciones normalmente resonantes en el pulmón, o
que dificulta la transmisión de estas vibraciones hacia el exterior. La consolidación
del parénquima, por lo tanto resulta de un sonido mate. Las causas más comunes
de esta son neumonía lobar y neoplasia.

Matidez movible: Se desplaza cuando el paciente cambia de posición es

considerado por muchas pruebas cruciales del líquido libre en la cavidad pleural.
Resta es un signo fidedigno de derrame pleural, el cual se presenta en casos de
insuficiencias cardiacas, enfermedad hepática o nefropatía, además, en casos de
enfermedades plurales y pulmonares. También puede indicar que la neumonía se
ha complicado con empiema.

Auscultación
Se cuenta con dos métodos para escuchar los ruidos producidos por los
pulmones. La auscultación inmediata consiste en colocar la oreja directamente
contra la pared torácica: en la auscultación mediata el examinador utiliza un
estetoscopio. También se puede dar el caso de que se efectué la auscultación sin
el estetoscopio

Sonidos auscultatorios. Son producidos por vibraciones y se clasifican como

tonos o ruidos.

 Los sonidos son producidos por oscilaciones de frecuencia uniforme, son

llamados “tonos”. La tonalidad depende de la frecuencia de la vibración. Un
ejemplo es el tono del diapasón que vibra con frecuencia regular. Tienen tres
caracteres:
1. La intensidad o densidad de un tono depende de la amplitud de sus
vibraciones.
2. La tonalidad o altura depende de la frecuencia de la vibración; cuanto
más alta sea la frecuencia, tanto más aguda será la tonalidad.
3. La calidad o timbre de un tono es una característica que no tiene
definición exacta.
 Los ruidos no tienen vibraciones rítmicas regulares, sino consiste en una
mezcla de ondas sonoras de diferente frecuencia que no tienen una tonalidad
simple y verdadera.
La facilidad con que estas vibraciones se transmiten depende de elasticidad, masa
y densidad de los medios transmisores. El hueso transmite el sonido mejor que el
tejido blando, pues posee un medio uniforme. Los sonidos pueden amplificarse
cuando son conducidos o transmitidos, por una estructura que tenga la misma
frecuencia natural de vibraciones que el sonido que transmite.

Estetoscopios. El primero fue desarrollado por Laennec. Las necesidades de la

frecuencia para escuchar los ruidos de pulmón y la pared del tórax son menos
rigurosas que los del sistema cardiovascular. Los ruidos de la respiración se
encuentran a niveles de 80 a 800 c.p.s. u la mayor parte del ruido que se transmite
al oído es menor de 500 c.p.s.

Errores frecuentes en la auscultación del tórax. El principiante tiene que

aprender distinguir ruidos importantes y no importantes, esto sólo se adquiere con
la práctica. Debe aprender a concentrar la atención en lo que escucha con el
estetoscopio y a ignorar los sonidos de la habitación. Las fuentes de error más
comunes:

1. Respirar fuertemente sobre los tubos del estetoscopio produce un rumor

suave.
2. Se debe aplicar la campana firmemente y plana sobre la pared torácica, ya
que puede resultar ruido suave, atenuado, como el que se escucha cuando
se aproxima un caracol de mar al oído. También se puede escuchar un
sonido similar si se colocan mal las piezas aurículas del estetoscopio.
Ocurre un error más común cuando la campana del estetoscopio se aplica
de manera que flota sobre la piel del tórax, puede producir sonidos que
simulan frote pleural o pericárdico.
3. Los ruidos producidos por fricción del estetoscopio sobre los pelos son
fuente común de error. Un antiguo método para evitar los sonidos
producidos por los pelos es humedecerlos con agua, jabón o vaselina y
aplanarlos contra la piel. A veces conviene afeitar el pelo en ciertas áreas.
4. Los sonidos producidos por músculos, tendones y articulaciones pueden
conducir a confusión y error. Puede ocurrir en pacientes con escalofrío o
están nerviosos, o que tienen tensos los músculos

Ruidos respiratorios normales

MURMULLO VESICULAR. Los ruidos que se escuchan en el tejido pulmonar que

funciona normalmente se llaman “murmullo vesicular” o ruidos respiratorios
vesiculares. Su tonalidad es relativamente baja, con frecuencias dominantes entre
200 y 300 ciclos por segundo y casi nula por arriba de 500 c.p.s.

Se cree que los ruidos se producen por el paso repetido del aire que entra y sale
de los alveolos al ventilarlos El período vesicular es inmediatamente después del
paso de aire hacia los alveolos. El murmullo vesicular se escucha normalmente en
la mayor parte del tórax, pero se modifican en los lugares en que la tráquea o los
grandes bronquios se acercan a la pared torácica

RESPIRACIÓN BRONQUIAL O TUBULAR. Este tipo de respiración fue descrito

primero por Laennec como:
… el ruido que la inspiración y la espiración hace audible en la laringe, tráquea y
grandes bronquios del hilo pulmonar. Este ruido, que se escucha cuando se aplica
el estetoscopio sobre la laringe o la porción cervical de la tráquea, tiene un
carácter distinto. El murmullo respiratorio, especialmente durante la inspiración, no
presenta la crepitación suave que acompaña a la aeración de los alveolos; en
cierta forma es más seco, y se percibe claramente que el aire pasa a un espacio
vacío amplio.

Los ruidos respiratorios bronquiales y traqueales son producidos por turbulencias

de aire que pasan por las paredes de los bronquios y tráquea, respectivamente.
En la respiración bronquial, la espiración es más sonora y de tonalidad más alta
que la inspiración, en contraste con el murmullo vesicular, en el cual la inspiración
es más sonora.

La respiración bronquial y broncovesicular se escucha sólo sobre tráquea,

bronquios primarios, una zona limitada del vértice derecho y el área interescapular
derecha. La causa más común de respiración bronquial anormal es la
consolidación del pulmón. La tuberculosis y la neumonía lobar son ejemplos
clásicos de enfermedades en las cuales aparecen sonidos respiratorios
bronquiales.

Ruidos anormales en los pulmones

Laennec lo describió:

“Estertor” es el nombre que se da comúnmente al ruido respiratorio intenso

causado, en los moribundos, por el aire que pasa con dificultad a través de las
secreciones que los pulmones ya no pueden expulsar. Por falta de un nombre más
genérico, tomamos la palabra en el sentido más amplio y llamamos estertores a
todos los ruidos producidos durante la respiración por el paso del aire a través de
cualquier líquido que pueda estar presente en bronquios o pulmones. Estos ruidos
también acompañan a la tos; pero siempre será más conveniente investigarlos
mediante la respiración.

ESTERTOR. El término “estertor” se emplea para descubrir los sonidos que se

originan en bronquios de pequeño calibre o alveolos. Estos se deben a la abertura
repentina de las vías aéreas en las regiones pulmonares contraídas para volumen
residual. Es importante registrar:

1. Tono (alto, medio o bajo)

2. Intensidad
3. Relación temporal con los eventos del ciclo respiratorio
4. Distribución topográfica
5. Persistencia
Los estertores pueden estar dispersos en el pulmón con bronquitis o
bronconeumonía, o estar bien localizados en una zona de neumonía lobar o
segmentaria.

RONCUS. El nombre “roncus” se aplica comúnmente a ruidos que provienen de

vías aéreas más grandes. Se ha descrito como sonido de ronquido o de matraca,
y a menudo comienza en etapa temprana del ciclo respiratorio. Pueden estar
presentes en la inspiración, la espiración o en ambas.

SIBILANCIA. Es un sonido de tono agudo que resulta de obstrucción respiratoria.

Tiene carácter musical y ocurre en la inspiración o la espiración. La sibilancias
suelen ser más intensas y persistentes durante la espiración cuando los conductos
aéreos están funcionalmente estrechos.

ROCE PLEURAL. El roce o frote pleural se escucha mejor en la base del pulmón y
en las porciones inferiores de las líneas axilares. Es menos intenso en las paredes
superiores del pulmón, y rara vez se escucha sobre el vértice.

SIGNOS DE HAMMAN. Se trata de un ruido crujiente y crepitante que ocurre en

forma sincrónica con el latido cardiaco cuando hay enfisema intersticial que es
casado por escape de aire al tejido conectivo de los pulmones y mediastino.

Resonancia vocal. La valoración de la resonancia vocal es un procedimiento

importante de auscultación que ha sobrevivido del diagnóstico físico clásico. Es
más intenso en persona con voz grave, por lo tanto es más perceptible en
hombres que en mujeres.

AUMENTO DE LA RESONANCIA VOCAL. El sonido de la voz tiene su mayor

intensidad en lás áreas de consolidación pulmonar. Este fenómeno es conocido
como “broncofonía” o “pectoriloquia”,

La egofonía se asemeja a la pectoriloquia es el aumento de resonancia de la voz

que se percibe abajo del estetoscopio. Se puede imitar la egofonía al contar “uno,
dos, tres…” y, al seguir contando, cerrar súbitamente la nariz con los dedos. Este
cambio en forma popular es llamado “gangoso”

DISMINUCIÓN DE LA RESONANCIA VOCAL. Esta anormalidad es resultado de

los mismos estados patológicos que producen disminución del frémito vocal
(resonancia vocal) apreciado por el tacto. Entre ellos, los más comunes son:
oclusión de un bronquio, atelectasia, líquido en el tórax y engrosamiento de la
pleura.

TRASTORNOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Trastornos genéticos

Son raros los trastornos genéticos o de desarrollo que afectan al sistema

respiratorio.
Infecciones

La neumonía es una de las enfermedades mejor conocida, puede ocurrir a

cualquier edad. Entre los factores de riesgo están: debilidad general,
enfermedades intercurrentes, enfermedad pulmonar obstructiva aguda o crónica y
lesiones del epitelio traqueobronquial por inhalantes. El proceso neumónico de
exudado alveolar se presenta como respuesta a infecciones virales, bacterianas o
micóticas.

La tuberculosis pulmonar es un problema clínico que ha ocurrido con menor

frecuencia. Los signos físicos son de una infección broncopulmonar, derrame
pleural o ambos.

La tuberculosis extrapulmonar afecta al sistema linfático, huesos y articulaciones,

sistema genitourinario, pericardio, meninges o intestino y peritoneo, o puede ser
diseminada (tuberculosis miliar).

La meningitis tuberculosa se presenta a cualquier edad pero es más frecuente en

niños con la infección primaria. Los signos clínicos incluyen cefalea, irritabilidad,
cambios en la personalidad, parálisis de los nervios craneales y rigidez de nuca.

La tuberculosis peritoneal se caracteriza por fiebre, dolor abdominal y formación

gradual de líquido de ascitis.

Hay cuatro soplos: tubario, cavernoso, anfórico y pleurítico:

 El soplo tubario, es el que nos ha servido para la descripción anterior; esta

constituido por la trasmisión del soplo laríngeo a través de una condensación
pulmonar. Se llama tubario por la semejanza que tiene con el ruido que se
produce al soplar un tubo.
 Soplo cavitario, el soplo toma un timbre de oquedad, como si reprodujera el
orificio de una cavidad; esto sucede cuando hay una caverna pulmonar en
comunicación con un bronquio. El soplo se debe a la condensación pulmonar
inflamatoria que rodea l caverna.
 Soplo anfórico, cuando la cavidad que da resonancia al soplo es de
dimensiones no menores de 6 cm, y de paredes lisas y elásticas, el soplo toma un
timbre metálico, como sucede el ruido de percusión.
 Soplo pleurítico, en el límite superior de los derrames libres de la pleura, se
percibe un soplo espiratorio, de tonalidad alta, que no es otra cosa que el soplo
espiratorio laríngeo transmitido por condensación pulmonar.

Ruidos adventicios.- El murmullo vesicular y soplo laríngeo son, como hemos

dicho que se producen normalmente al paso del aire por las vías respiratorias. Los
ruidos adventicios son ruidos nuevos, agregados, anormales, que producen los
movimientos respiratorios y que acompañan al murmullo vesicular o alguna de las
variedades de soplo que hemos estudiado.

Los ruidos adventicios pueden producirse en el interior de las vías respiratorias,

desde las fosas nasales hasta los alvéolos pulmonares, o pueden producirse fuera
del aparato respiratorio, es decir, en la pleura; los primeros reciben el nombre de
estertores, los segundos los frotamientos pleurales.

Pruebas optativas
Medición del volumen pulmonar y
flujo respiratorio
Con frecuencia, la evaluación de la enfermedad respiratoria consiste en
comprobar cuánto aire pueden contener los pulmones, la cantidad que
pueden espirar y la rapidez con que pueden hacerlo. Estas mediciones se
realizan con un espirómetro, instrumento que consiste en una boquilla y
un tubo conectado a un dispositivo de registro. La persona inspira
profundamente, luego espira con fuerza y lo más rápidamente posible a
través del tubo mientras se hacen las mediciones.
El volumen de aire inspirado o espirado, así como la duración de cada
movimiento respiratorio, se registran y se analizan.

A menudo, se repiten las pruebas tras la administración de un fármaco

que dilata las vías aéreas de los pulmones (un bronco dilatador).
La medición de la capacidad pulmonar refleja el grado de rigidez o de
elasticidad de los pulmones y de la caja torácica. Estos valores son
anormalmente bajos en trastornos como la fibrosis pulmonar y las
desviaciones de la columna vertebral (cifoscoliosis).

Pruebas de flujo-volumen
Los espirómetros más modernos pueden evaluar la capacidad pulmonar y
medir el aire espirado durante una prueba de inspiración forzada. Los
registros de flujo-volumen pueden ser particularmente útiles para detectar
las alteraciones que obstruyen de modo parcial la cavidad del órgano de la
fonación (laringe) y la tráquea.

Evaluación de la fuerza muscular

Se puede medir la fuerza de los músculos respiratorios pidiendo a la
persona que inspire y espire intensamente contra un medidor de presión.
Una enfermedad que debilita los músculos, como la distrofia muscular,
dificulta la respiración, registrándose entonces unas presiones inspiratoria
y espiratoria bajas. Esta prueba ayuda también a determinar si la persona
que está conectada a un respirador artificial será capaz de respirar por sí
misma una vez que deje de utilizarlo.

Medición de la capacidad de difusión

La prueba de la capacidad de difusión del monóxido de carbono puede
determinar el grado de eficacia con que el oxígeno se transfiere desde los
alvéolos hacia el flujo sanguíneo. Dado que es difícil medir directamente
la capacidad de difusión del oxígeno, la persona inhala una pequeña
cantidad de monóxido de carbono, mantiene la respiración durante 10
segundos y a continuación espira dentro de un detector de este gas.
Con pulmones normales, el monóxido de carbono del aire inspirado se
absorbe bien. Cuando la prueba muestra lo contrario, significa que el
intercambio de oxígeno entre los pulmones y la sangre es anormal.
La capacidad de difusión anormal es característica en personas que
padecen fibrosis pulmonar, enfisema y otros trastornos que afectan a los
vasos sanguíneos de los pulmones.
Estudio del sueño

La respiración es, por lo general, automática y está controlada por los

centros cerebrales que responden a los valores de oxígeno y de anhídrido
carbónico en la sangre. Cuando se altera ese control, la respiración puede
verse interrumpida durante períodos prolongados, especialmente durante
el sueño, proceso denominado apnea del sueño. La prueba de apnea del
sueño consiste en colocar un electrodo en un dedo o en el lóbulo de una
oreja para medir el valor de la concentración de oxígeno en sangre, un
electrodo en una de las fosas nasales para medir el flujo de aire y otro
electrodo o un medidor sobre el tórax para medir los movimientos
respiratorios.

Análisis de gases en sangre arterial

Las pruebas de gases en sangre miden la concentración de oxígeno y de
anhídrido carbónico en la sangre arterial. Dicha concentración es un
indicativo importante de la función pulmonar porque muestra la capacidad
de los pulmones para proporcionar oxígeno a la sangre y extraer de ella el
anhídrido carbónico. La concentración de oxígeno se puede controlar
utilizando un electrodo colocado sobre un dedo o sobre el lóbulo de una
oreja, procedimiento llamado oximetría. Cuando una persona está
gravemente enferma o si el médico necesita además una medición del
anhídrido carbónico, se necesita una muestra de sangre. Por lo general,
esta muestra se toma de la arteria radial en la muñeca. El laboratorio
puede determinar, con esta muestra, el valor de la concentración en
sangre de oxígeno y anhídrido carbónico, al igual que la acidez. No es
posible realizar este análisis a partir de sangre extraída de una vena.

Exploración radiológica de tórax

Sistemáticamente, las radiografías de tórax se hacen de espaldas o de

frente, pero a veces esta perspectiva se complementa con una proyección
lateral. Las radiografías de tórax muestran bastante bien la silueta del
corazón y de los principales vasos sanguíneos, pudiendo por lo general
detectar una enfermedad grave en los pulmones, en los espacios
adyacentes y en la pared torácica, incluyendo las costillas. Por ejemplo,
las radiografías de tórax pueden mostrar claramente una neumonía,
tumores pulmonares, un colapso del pulmón (neumotórax), líquido en la
cavidad pleural (derrame pleural) y enfisema. Aunque las radiografías de
tórax rara vez proporcionan la información suficiente para determinar la
causa exacta de la alteración, sí pueden ayudar a determinar qué pruebas
complementarias se necesitan para establecer el diagnóstico.

Las exploraciones de tórax mediante la tomografía computadorizada (TC)

proporcionan mayores detalles que una radiografía corriente. En la
exploración por TC se analizan una serie de radiografías con una
computadora, que luego muestra varias proyecciones de secciones
transversales. Durante la TC se puede inyectar un colorante dentro del
flujo sanguíneo o bien ser administrado por vía oral. Este medio de
contraste ayuda a clarificar ciertas alteraciones en el tórax.

Tomografía axial computarizada

Prueba diagnóstica mas importante en patología respiratoria después de una
radiografiad simple de tórax, permite calificar el diagnostico de procesos de la
cavidad torácica, pleura, parénquima pulmonar y mediastino. Resalta
engrosamientos, cavidades, estructuras solidas y liquidas, y grado de infiltración
de procesos invasivos.
Resonancia nuclear magnética
Poco efectiva en la patología respiratoria, exceptuando aquellos casos en que las
afecciones están en la región próxima o interesan a la comuna vertebral.
Mediastinoscopia
Permite la exploración del mediastino superior con biopsia de tejidos, es útil para
el diagnostico de los tumores mediastinicos, sarcodiosis y todas las neuropatías
en las que participan los ganglios linfáticos mediastinicos.
Broncoscopia
Es el método de exploración directa del árbol bronquial mediante un broncoscopio
flexible de fibras ópticas. Esta técnica es sencilla y rápida en manos hábiles.
Precisa de anestesia local dela la faringe primero y posteriormente de la tráquea y
bronquiolos. Con la broncoscopia se estudian alteraciones de la mucosa bronquial
y traqueal, que pueden ser de orden inflamatorio (edema, congestión,
granulaciones vegetantes, ulceras, estenosis fibrosa, etc.) o del índole tumoral
(neoplasias benignas, sésiles o pediculadas o malignas con un aspecto ulcerado
vegetante o ulcero vegetante. En las neoplasias peri bronquiales, hay deformidad
del bronquio por compresión y plegamiento vertical de la mucosa.
CONTRAINDICACIONES: La caquexia afecciones cardiovasculares graves, las
supuraciones acompañadas de gran reacción neumónica, las lesiones
tuberculosas, laríngeas ulceradas, las hemoptisis recientes, la tuberculosis muy
extensa y cifoscoliosis grave.
Pleuroscopia o torascopia
Permite la exploración visual de la cavidad pleural, gracias a un aparato provisto
de un dispositivo óptico llamado pleuroscopio, el cual precisa de la existencia
previa de un neumotórax que puede ser cread artificialmente ene l momento del
examen.
Resonancia magnética
Dan imágenes muy detalladas, especialmente útiles cuando el médico
considera que puedan existir alteraciones de los vasos sanguíneos del
tórax, como un aneurisma aórtico. A diferencia de la TC, la RM no utiliza
radiación. En cambio, registra las características magnéticas de los
átomos dentro del cuerpo.

Ecografía
 Crea una imagen sobre un monitor, que se forma por la reflexión de las
ondas sonoras con determinadas partes del cuerpo. La ecografía se utiliza
con frecuencia para detectar líquidos en la cavidad pleural (espacio que
se encuentra entre las dos capas de la pleura que recubren el pulmón). Se
puede también utilizar la ecografía como guía al realizar una aspiración
del líquido con una aguja.
La exploración pulmonar con isótopos radiactivos utiliza cantidades muy
reducidas de material radiactivo de corta vida, para mostrar el flujo de aire
y de sangre a través de los pulmones.

Angiografía
Muestra con detalle el aporte de sangre a los pulmones. El medio de
contraste, un líquido radiopaco que puede verse en las radiografías, se
inyecta dentro de un vaso sanguíneo y, a continuación, se registran las
imágenes de las arterias y de las venas en los pulmones. La angiografía
se utiliza con mayor frecuencia cuando se sospecha una embolia
pulmonar, generalmente basándose en los resultados anormales de una
gammagrafía pulmonar. La angiografía de la arteria pulmonar se considera
la prueba definitiva (patrón oro) para diagnosticar y descartar la embolia
pulmonar.

Toracocentesis
La toracocentesis consiste en la extracción de una acumulación anormal
de líquido en la cavidad pleural (derrame pleural), mediante una aguja que
se introduce a través de la pared del tórax, con el objeto de analizar ese
líquido. Los dos motivos principales para realizar una toracocentesis son
el alivio del ahogo causado por la compresión del pulmón y la obtención
de una muestra de líquido para establecer el diagnóstico.
En caso de una gran acumulación de líquido que cause ahogo, se puede
extraer más líquido para permitir que el pulmón se expanda y que el
paciente respire mejor. Durante la toracocentesis, el médico puede
también inyectar ciertas sustancias dentro de la cavidad pleural para
impedir una nueva acumulación de líquido. Una vez concluido el
procedimiento, se hace una radiografía de tórax para apreciar el volumen
de líquido extraído, para tener una imagen más detallada del pulmón que
antes estaba oscurecida por el líquido y, finalmente, para asegurarse de
que el procedimiento no haya causado otras complicaciones. El riesgo de
complicaciones es bajo durante y después de la toracocentesis. A veces,
el paciente puede sentir algo de dolor cuando el pulmón se llena otra vez
de aire y se expande contra la pared torácica. También puede brevemente
sentir mareo y ahogo. Otras complicaciones posibles pueden ser un
colapso pulmonar (debido a un neumotórax), una hemorragia dentro de la
cavidad pleural o en la pared del tórax, desvanecimiento, infección,
perforación del bazo o del hígado y, en raras ocasiones, entrada
accidental de burbujas de aire en el flujo sanguíneo (émbolo de aire).

Toracotomía

La toracotomía es una intervención que consiste en abrir la pared torácica

para observar los órganos internos, obtener muestras de tejido para su
análisis y para el tratamiento de las enfermedades de los pulmones, del
corazón o de las arterias principales.

A pesar de que este procedimiento es uno de los más exactos para

evaluar las enfermedades pulmonares, se trata siempre de una
intervención quirúrgica importante y por consiguiente se practica con
menor frecuencia que otras técnicas de diagnóstico. La toracotomía se
utiliza cuando los procedimientos de toracocentesis, la broncoscopia o la
mediastinoscopia no aportan suficiente información. Es posible identificar
la causa del problema pulmonar en más del 90 por ciento de las personas
que se someten a esta intervención, porque se puede observar y
seleccionar el punto de donde se extraerá una muestra de tejido que
puede ser de tamaño importante.
La toracotomía se practica bajo anestesia general en el quirófano. Se
hace una incisión en la pared del tórax y se extraen muestras de tejido
pulmonar para su examen al microscopio. Cuando se requieren muestras
de ambos pulmones, con frecuencia es necesario separar en dos la caja
torácica. En caso de necesidad, es posible extirpar un segmento del
pulmón, un lóbulo o el pulmón completo. A continuación se introduce un
tubo torácico que se deja colocado durante 24 a 48 horas. Por lo general,
el paciente permanece hospitalizado durante varios días.

Aspiración traqueal

La aspiración se utiliza para obtener muestras de secreciones y de células

de la tráquea y de los bronquios. Esta técnica se utiliza en la obtención de
muestras para el examen al microscopio o para el cultivo de esputo.
Además, ayuda al paciente a eliminar las secreciones de las vías aéreas
cuando la tos es ineficaz.

Se conecta a una bomba de aspiración uno de los extremos de un tubo

flexible de plástico, largo y transparente. El otro extremo se pasa a través
de la nariz o de la boca hasta el interior de la tráquea. Una vez en esta
posición, se aplica una aspiración intermitente de 2 a 5 segundos cada
vez. En pacientes que tienen una abertura artificial directamente hacia el
interior de la tráquea (traqueostomía), se puede introducir el tubo
directamente en ésta.

Pruebas cutáneas
Nos son útiles para el diagnóstico etiológico de diversos procesos respiratorios:
Reacción de medel_ mantoux
Consiste en la inyección intradérmica de .1 ml de una solución de tuberculina
antigua de Koch, a diversas disoluciones. Si la reacción es positiva, se forma un
infiltrado palpable al cabo de 2-4 días a veces con fenómenos tóxicos generales
(fiebre, malestar general, astenia), la reacción negativa se presenta en:
1. Aquellos vírgenes de todo contagio o en pleno periodo de incubación.
2. En los que se han curado por completo a través de la destrucción total del
bacilo.
 3. Portadores de bacilos e incluso de lesiones tuberculosas activas.
Test de kwein
Se inyecta en la dermis una papilla de tejido sarcoidotico, y la toma de una
muestra, después de algunas semanas el punto inyectado muestra una reacción
nodular del epitelio.
Exámenes de laboratorio
Se suelen analizar los esputos, el líquido pleural (previa toracocentesis) y la
sangre en sus aspectos morfológico y químico.
Examen del líquido pleural:
Se obtiene por medio de la punción pleural que salvo contraindicaciones
(síndrome hemorrágico, tratamiento anticoagulante) es obligada a la menor
sospecha de derrame.
*Jadeos en la respiración forzada
Son aquellos sonidos musicales que se producen al paso del aire a través de los
bronquios estrechos. Es invariablemente más fuerte durante la espiración y con
frecuencia se limita esa fase del ciclo respiratorio. Casi siempre es más notable en
la respiración profunda, y en ocasiones solo se escucha cuando aumenta la
profundidad de la respiración. Algunos individuos con estridor pueden definirlo
como jadeo. Debe tenerse cuidado para distinguir entre estos dos sonidos ya que
por lo general, el estridor es causado por obstrucción local de una vía respiratoria
mayor por un tumor o inhalación de un cuerpo extraño, en este caso se requiere
de investigación y tratamiento urgentes.
Estertores pulmonares
Son ruidos anómalos que acompañan a los ruidos respiratorios propiamente
dichos, modificados o no en sus caracteres. Unos se originan en los bronquios o
en el pulmón (estertores pulmonares) y otros en la cavidad pleural. (Frotes
pleurales)
1. ESTERTOR TRAQUEAL: Producido por las secreciones acumuladas en los
bronquios gruesos, tráquea y laringe, y que el paciente a causa de su estado es
incapaz de eliminar. Cuando es muy intenso, motiva a un ruido brusco,
desapacible, confuso, llamado”zurrido” audible a distancia.
2. ESTERTORES RONCOS O SIBILANTES: Estos estertores, impropiamente
denominados secos, traducen la estenosis parcial del árbol traqueo bronquial en
alguna parte de su trayecto, ya sea por mucosidades espesas, espasmo de la
musculatura bronquial y edema de la mucosa, como en el asma.
Los roncos son estertores de tonalidad grave y se originan en los bronquios
grandes o en la traqueal. Cubren los dos tiempos de la respiración, con ligero
predominio respiratorio, se propagan a distancia y se modifican con la tos, pueden
acompañarse de una sensación táctil de fremito. Los estertores sibilantes o
piantes son de tonalidad aguda, se originan en los bronquios de pequeño tamaño.
3. ESTERTOR CREPITANTE.: Se manifiesta al oído como una serie de
crepitaciones breves, finas e iguales, que parecen proyectarse en racimo sobre la
oreja al final de la inspiración. Han sido comparados al ruido que produce el frote
de un mechón de cabellos cerca de la oreja.
El valor semiológico de este estertor es considerable, señala la presencia de una
alveolitis fibronoleucocitaria, el alveolo, humedecido y colapsado por el proceso
inflamatorio que lo circunda se despega bruscamente al final de la inspiración. Hay
una gran diferencia entre el estertor crepitante y las crepitaciones y los ruidos
adventicios.
4. ESTERTOR SUBCREPITANTE: Se trata de un estertor húmedo, comparado en
pequeñísimas vesículas removidas por el aire, el cual se percibe durante toda la
fase respiratoria a diferencia del estertor crepitante solo audible al final de la
inspiración. Se modifica con la tos que lo pone de manifestó o lo hace desaparecer
momentáneamente. Su causa reside en la inflamación de la envoltura de los
últimos bronquiolos. La mucosa bronquial tumefacta y atónica contiene exudados
que adhieren y aun obturan sus paredes despegándose cuando son atravesados
por el aire. Cuando se ausculta se debe referir a vesículas de tamaño pequeño,
mediano y grande, hablamos de estertores de pequeñas medianas o grandes
burbujas.
5. CRUJIDOS: Por su timbre especial han sido comparados al ruido de agitar las
cascaras de nueces o resquebrajar madera muy seca parecen constituidos por
burbujas más o manos grandes. Aparecen en aéreas circunscritas y se
caracterizan por su estabilidad y por aparecer durante la inspiración después de
los esfuerzos de la tos. Se atribuyeron a la presencia de una ulceración en la
caverna, con secreción muy viscosa, rodeada por parénquima pulmonar
condensado. Los crujidos húmedos en oposición a los anteriores o crujidos secos,
se producen cuando la condensación pulmonar es poco acentuada. A veces los
crujidos se vuelven confluentes. Deben diferenciarse de los falsos chasquidos
originados en los músculos, tendones y aponeurosis.
6. ESTERTORES CAVERNOSOS. Se producen en un bronquio de cierto tamaño
(bronquiectasias) o en una cavidad. Dan la impresión grosera de burbujas.
Cuando se asientan en una cavidad de paredes induradas, son constantes y a
veces adquieren un timbre metálico. Un grado más avanzado lo presente el
gorgoteo cavitario constituido por burbujas constantes muy grandes, confluentes,
perceptibles en los dos tiempos de la respiración remedando el ruido ocasionado
por una jeringa que a un mismo tiempo expulsa aire y agua. Estas burbujas nacen
del propio bronquio de desagüe.
Resonancia vocal
Se explora auscultando el tórax de un sujeto que habla repitiendo con igual
intensidad y lentamente una palabra rica en consonantes. En un sujeto sano la
auscultación de la voz, en todas las regiones en las que se percibe el murmullo
vesicular, da una sensación sonora poco intensa, confusa, como un eco borroso,
que no permite distinguir las silabas. Es llamada broncofonía normal o fisiológica,
más fuerte en las personas de tórax delgado que en algunas gruesas y
musculosas, y en aquellas con voz robusta.
1. Broncofonía: (SIN EPITETO) la voz llega al oído más intenso y resonante que
en circunstancias normales, pero sin poder reconocer con claridad las palabras.
Parece como si nos hablasen o gritaran de lejos. Se encuentra en zonas de
condensación pulmonar. Es muy patente en el periodo de condensación de la
neumonía llamándose tubarica por acompañar y parecerse por su timbre al soplo
tubarico. En las infiltraciones tuberculosas ulceradas, puede tomar un timbre
cavernoso (broncofonía cavitaria).
2. Plectoriloquia: como la anterior, se encuentra en las zonas de condensación
pulmonar, se diferencia de la broncofonía, en que se reconocen con claridad las
palabras. Al que ausculta le parece que es el tórax del enfermo quien le habla
directamente al oído
3. Plectoriloquia afona: consiste en que la voz cuchicheada llega a nuestro oído
articulada limpiamente, en contraste con lo que ocurre en los sujetos sanos, en
quienes se percibe como un débil ruido confuso, incaracterizado que no permite
distinguir las palabras ni silabas. Diríase que el enfermo habla en voz baja en
nuestro oído. Suele observarse en la mayoría de de las condensaciones
pulmonares, incluso antes de que se altere la transmisión de la voz normal, y en la
pleuritis seca. En las cavernas de gran tamaño y paredes lisas toma un timbre
cavitario y en el neumotórax a gran tensión anafórico.
Las anomalías de la voz cuchicheada son mas valiosas para el diagnostico de los
pequeños derrames pleurales que la presencia de matidez y ambas que el
examen radiológico. Permite diferenciar con facilidad la matidez por derrame
debida a una paquipleuritis, que produce disminución de la sonoridad percutora,
pero sin alteración de la voz cuchicheada.
4. Egofonía: Consiste en una modificación particular de la voz transmitida.
Adquiere un timbre especial, agrio, estridente, una tonalidad aguda y presenta un
carácter tembloroso como por sacudidas.
*Auscultación de la egofonía
Puede imitarse contando “uno, dos, tres…” y mientras se sigue contando cerrar
súbitamente la nariz apretándola entre los dedos. Este cambio en una calidad
nasal acentuada, se asemeja a la alteración de la resonancia vocal cuando el
fonendoscopio pasa a una zona donde se percibe egofonía se advierte más hacia
el vértice, siempre correspondiendo al nivel superior del derrame. En los derrames
muy copiosos, puede desaparecer, para volverse a oír al resorberse (egofonía de
retorno) en las cortico pleuritis, la egofonía se da con menos pureza y asociada a
la broncofonía constituyendo la llamada “ego broncofonía”
*Auscultación del roce pleural
Durante los movimientos respiratorios se produce normalmente, un deslizamiento
entre las dos hojas la visceral y la parietal de la pleura; cuando este endotelio se
encuentra despulido a causa de algún proceso inflamatorio, se origina un ruido
que se llama frotamiento pleural. El frotamiento pleural típico es un ruido de
carácter acústico muy seco y se le ha comparado al que produce el rechinido de
un cuero nuevo por lo que se le conoce también con el nombre de ruido de cuero
nuevo que le dio Laennec.
Puede oírse durante los dos tiempos da la respiración, pero es mas frecuente
durante la espiración. Algunas veces es lo suficientemente intenso para producir
una vibración palpable.
La significación clínica del frotamiento pleural es la existencia de un proceso
flegmasico que ha invadido o despulido el endotelio pleural es por lo tanto
indispensable diferenciar bien un frotamiento pleural de cualquier variedad de
estertor, puesto que tienen significación clínica enteramente diferente. Para hacer
esta diferenciación el clínico se debe basar en los siguientes datos:
Los frotamientos pleurales se oyen más superficiales que los estertores, ya que se
producen en las partes externas.
El sitio en que se oyen frotamientos es doloroso espontáneamente a la presión.
Si al auscultar se hace ligera presión, los frotamientos pleurales aumentan de
intensidad, puesto que la presión pone en mas intimo contacto las hojas pleurales,
los estertores no varían al hacer presión sobre la zona que se ausculta.
Cuando se hace respirar profundamente a los enfermos, o mejor al toser, los
estertores varían o desaparecen, los frotamientos pleurales permanecen fijos. La
causa de la variación o desaparición de los estertores es, que los movimientos
respiratorios intensos y muy especialmente la tos, limpian de secreciones las vías
respiratorias, lo que atrae por consecuencia la modificación o desaparición del
ruido adventicio.
BIBLIOGRAFIA

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